Y khoa Tây Nguyên Y khoa Tây Nguyên
HÀNH CHÍNH:
1. Tên môn học: Nhi cơ sở
2. Tên bài học: ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
3. Bài giảng: Lý thuyết
4. Đối tượng: Sinh viên Y4 + CT3
5. Thời gian: 1 tiết
6. Địa điểm: Giảng đương
Mục tiêu:
1. Nêu được đặc điểm tuần hoàn bào thai và sự thích nghi của hệ tuần hoàn sau khi trẻ ra đời.
2. Trình bày được đặc điểm giải phẫu của tim và mạch máu ở trẻ em.
3. Đánh giá được những chỉ số huyết động cơ bản bình thương ở trẻ em.
1. ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN BÀO THAI VÀ SƠ SINH SAU ĐẺ
1.1. Tuần hoàn bào thai
Tim và mạch máu có nguồn gốc từ trung mô. Ngày thứ 22 của phôi, tim đã bắt đầu co bóp.
Ở bào thai, thất phải và thất trái tồn tại vòng tuần hoàn song song, khác hẳn với trẻ sơ sinh và người trưởng thành là vòng tuần hoàn liên tục. Trong bào thai sự trao đổi khí và chất dinh dưỡng được thực hiện bởi rau thai. Phổi không đảm nhiệm chức năng trao đổi khí và mạch máu ở phổi co nhỏ. Đối với bào thai các cấu trúc tim mạch duy nhất rất quan trọng để duy trì tuần hoàn song song là: ống tĩnh mạch, lỗ bầu dục và ống động mạch.
Sự tuần hoàn máu ở thai được thực hiện qua rau thai. Thai nhận máu có oxy qua tĩnh mạch rốn có độ bão hòa oxy khoảng 80%. Khi tới gan máu ấy được trộn lẫn với máu đã giảm bão hoà oxy từ hệ tĩnh mạch cửa tới gan. Từ gan, máu đã được trộn lẫn ấy được dẫn trực tiếp tới tĩnh mạch chủ dưới qua ống Arantius. Ở đoạn gần tim của tĩnh mạch chủ dưới, có sự pha trộn máu lần thứ 2 giữa máu này với máu từ chi dưới, thận và từ vùng đáy chậu tới.
Tĩnh mạch chủ dưới dẫn máu tới tâm nhĩ phải. Tại đây ngoài tĩnh mạch chủ dưới, còn có tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vành đổ vào. Từ tâm nhĩ phải, máu có 2 con đường tiếp tục đi: một là tới tâm thất phải qua van 3 lá, hai là đi qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) để sang tâm nhĩ trái. Vì lỗ bầu dục nằm đối diện với lỗ tĩnh mạch chủ dưới, nên khoảng 1/3 lượng máu từ tĩnh mạch này tới tâm nhĩ phải, sẽ chảy thẳng qua lỗ bầu dục để sang tâm nhĩ trái và pha trộn với máu tĩnh mạch phổi đã mất bão hòa oxy trước khi đổ xuống thất trái. 2/3 lượng máu còn lại của tĩnh mạch chủ dưới sẽ trộn lẫn với máu đã mất bão hòa oxy từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch vành trước khi đổ xuống thất phải. Như vậy có sự pha trộn máu lần thứ 3 tại 2 tâm nhĩ.
Máu rời tâm thất phải vào động mạch phổi (ĐMP). Vì phổi chưa đảm trách chức năng hô hấp, lòng phế nang chưa giãn, thành của các ĐMP còn dày, lòng của chúng hẹp, áp lực trong các ĐMP lớn. Do đó phần lớn máu trong ĐMP sẽ đi qua ống động mạch để vào động mạch chủ (ĐMC) xuống và trộn lẫn với một phần còn lại của máu từ quai ĐMC đến, tức là máu từ tâm thất trái tới. Ðó là sự pha trộn máu lần thứ 4. Kết quả là ĐMC xuống mang một phần lớn máu dành cho sự tuần hoàn phổi. Từ ĐMC xuống, một phần máu được phân bố cho các tạng, một phần được dẫn đi bởi động mạch rốn để tới rau.
Những điểm cần chú ý ở tuần hoàn thai:
Áp lực trong nhĩ phải lớn hơn nhĩ trái giúp máu chảy qua lỗ Botal vào nhĩ trái. Áp lực máu trong tâm thất trái và phải cũng như trong ĐMC và ĐMP ngang bằng nhau giúp cho máu trong 2 động mạch này cùng chảy vào ĐMC xuống theo 1 hướng.
Cung lượng tim trong thất phải lớn gấp đôi trong thất trái nên thất phải làm việc nhiều hơn thất trái gây ra hiện tượng dày thất phải sinh lý.
Thất trái chứa máu có độ bão hòa cao (65%) cung cấp máu cho động mạch vành, động mạch cánh tay đầu và động mạch dưới đòn trái. Máu của thất phải có độ bão hòa oxy thấp hơn (55%) qua ống động mạch đi nuôi các tạng khác.
1.2. Tuần hoàn sau sinh
Khi trẻ ra đời sự tuần hoàn có những biến đổi quan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn rau mất đi.
Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, lòng các mao mạch máu trong phổi cũng giãn ra, sức cản các ĐMP giảm xuống đột ngột tới trị số rất thấp do đó áp lực máu trong ĐMP cũng như trong tâm thất và tâm nhĩ phải giảm đi. Vì dây rốn bị bị cắt nên một lưới mao mạch rộng lớn của rau trước kia nhận phần lớn máu từ ĐMC thai cũng mất đi làm áp lực máu trong ĐMC cũng như trong thất trái và nhĩ trái tăng lên. Kết quả là áp lực trong tâm nhĩ trái của trẻ mới ra đời cao hơn nhĩ phải làm vách liên nhĩ tiên phát bị đẩy về phía vách thứ phát để khép lối thông liên nhĩ. Về mặt giải phẫu, sự bịt lối thông này chỉ bắt đầu xảy ra vào khoảng giữa tuần thứ 6 và tuần thứ 10 sau khi trẻ ra đời.
Sự giảm áp lực máu trong ĐMP làm ngừng sự lưu thông máu qua ống động mạch. Ðồng thời lớp cơ trơn của thành ống động mạch co lại làm hẹp lòng ống. Lớp áo trong của ống động mạch cũng tăng sinh để bịt ống lại. Sự bịt ống về mặt giải phẫu phải sau 3-4 tháng sau khi trẻ ra đời mới hoàn thành, ống động mạch sẽ biến thành dây chằng động mạch.
Ðộng mạch rốn sau 2-3 tháng sẽ xơ hoá biến thành dây treo bàng quang. Tĩnh mạch rốn và ống Arantius sẽ biến thành thành dây chằng tròn của gan.
Sự khác biệt cơ bản giữa tuần hoàn sơ sinh và trẻ lơn bao gồm:
Shunt trái – phải hoặc phải – trái có thể tồn tại qua lỗ bầu dục.
Khi có bệnh tim – phổi, ống động mạch tiếp tục tồn tại với shunt trái – phải, phải – trái, 2 chiều.
Mạch máu phổi sơ sinh co mạnh khi thiếu oxy, tăng thông khí, toan máu.
Độ dày thành thất trái và phải ở trẻ sơ sinh tương đương nhau.
Sơ sinh tiêu thụ oxy cao hơn liên quan đến cung lượng tim tăng.
2. ÐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THỂ SINH LÝ CỦA TIM VÀ MẠCH MÁU
Tim và mạch máu ở trẻ nhỏ có nhiều đặc điểm khác với người lớn. Khi trẻ 12 tuổi trở đi thì cấu tạo và chức năng tim mạch giống với người lớn.
2.1. Tim
2.1.1. Vị trí:
– Những tháng đầu: tim nằm ngang do cơ hoành cao. Khi này mỏm tim ở khoang liên sườn 4 trái, 1-2 cm ngoài đường vú trái.
– 1 tuổi: chéo nghiêng, do trẻ biết đi. Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, 1 cm ngoài đường vú trái.
– 4 tuổi: thẳng như người lớn, do lồng ngực phát triển và cơ hoành hạ thấp.
2.1.2. Trọng lượng:
– Ở trẻ sơ sinh trọng lượng tim bằng 0,9% trọng lượng cơ thể, người lớn bằng 0,5%.
– Tim phát triển nhanh trong 2 năm đầu và trong lứa tuổi dậy thì, sau đó phát triển chậm dần:
Mới đẻ : 20-25 gram.
Gấp 2 lúc 6 tháng.
Gấp 3 lúc 1-2 tuổi.
Gấp 4 lúc 5 tuổi.
Gấp 6 lần lúc 10 tuổi.
Gấp 11 lần lúc 16 tuổi.
2.1.3. Hình thể:
– Tim trẻ sơ sinh hơi tròn, sau đó phát triển để bề dài > bề ngang.
– Thành tâm thất phải phát triển chậm hơn thất trái, tỷ lệ bề dày lớn nhất của thành tâm thất trái/tâm thất phải:
Tuổi
Tỉ lệ
Thai nhi 7 tháng
1:1
Sơ sinh
1,4:1
4 tháng
2:1
15 tuổi
2,8:1
2.1.4. Cấu tạo mô học của cơ tim:
Cơ tim trẻ em mỏng và ngắn hơn ở người lớn, các thớ cơ nằm sát nhau, mô liên kết ở giữa các thớ cơ và mô đàn hồi phát triển kém. Sợi cơ có nhiều nhân tròn. Tuổi càng lớn số sợi cơ tim càng giảm, trái lại sợi cơ và nhân to thêm, mô liên kết phát triển nhiều hơn, do đó các sợi cơ lại tách rời nhau ra. Cơ tim trẻ em có nhiều mạch máu đảm bảo việc dinh dưỡng tốt cho tim.
2.1.5. Diện tim đối với lồng ngực theo tuổi:
Lứa tuổi
0-1 tuổi
2-7 tuổi
7-12 tuổi
Mỏm tim
1-2 cm ngoài đường vú trái, khoang liên sườn IV
1 cm ngoài đường vú trái, khoang liên sườn V
Trên, trong đường vú trái, khoang liên sườn V
Diện đục tuyệt đối
Bờ trên
Xương sườn III
Liên sườn III
Xương sườn III
Bờ trái
Giữa đường vú trái và đường cạnh ức
Bờ phải
Đường cạnh ức trái
Đường kính ngang
2-3 cm
4 cm
5 cm
Diện đục tương đối
Bờ trên
Xương sườn III
Liên sườn III
Xương sườn III
Bờ trái
1-2 cm đường vú trái
Trên đường vú trái, khoang liên sườn V
Bờ phải
Giữa đường ức và cạnh ức phải
Đường cạnh ức phải
0,5-1 cm ngoài đường cạnh ức phải
Đường kính ngang
6-9 cm
8-12 cm
9-14 cm
– Ứng dụng lâm sàng:
+ Diện đục tuyệt đối: chọc dò màng ngoài tim.
+ Diện đục tương đối, X quang lồng ngực: giúp xác định tim to, bị đẩy hoặc bị kéo lệch.
2.1.6. Các vị trí van tim:
– Ổ van ĐMC: gồm 2 ổ, ổ ở gian sườn 2 cạnh ức phải và ổ gian sườn 3 cạnh ức trái.
– Ổ van ĐMP : ở gian sườn 2 cạnh ức trái.
– Ổ van 3 lá : ở phần dưới xương ức.
– Ổ van 2 lá : ở gian sườn 5 trái trên đường trung đòn.
2.2. Mạch máu:
Ở trẻ nhỏ, kích thước động mạch tương đối lơn hơn người lớn. Trẻ sơ sinh đường kính động mạch bằng tĩnh mạch. Càng lớn lên, tĩnh mạch càng phát triển nhanh hơn động mạch, ở người lớn lòng tĩnh mạch rộng gấp 2 động mạch.
– Tỷ lệ đường kính động mạch chủ /động mạch phổi thay đổi theo tuổi.
+ < 10 tuổi: động mạch phổi > động mạch chủ.
+ 10-12 tuổi: động mạch phổi = động mạch chủ.
+ Dậy thì: động mạch phổi < động mạch chủ.
– Hệ mao mạch ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: phong phú và rộng hơn người lớn do nhu cầu dưỡng khí cao, phát triển nhất trong 2 năm đầu và tuổi dậy thì.
3. CÁC CHỈ SỐ CƠ BẢN VỀ HUYẾT ĐỘNG
3.1. Tiếng tim:
– Tiêng tim được hình thành bởi hiện tượng đóng các van. Tiếng T1 do đóng van nhĩ thất. Tiếng T2 do đóng van tổ chim.
– Trẻ em: tiếng tim nghe rõ và ngắn hơn ở người lớn.
+ Ở mỏm tim: T1 luôn nghe rõ hơn T2
+ Ở đáy tim tùy vào độ tuổi : <1 tuổi tiếng T1rõ hơn ; 12 – 18 tháng T1 nghe bằng T2 ; >18 tháng T2 rõ hơn T1.
– Sự thay đổi bất thường của tiếng T2 rất có giá trị trong việc đánh giá áp lực động mạch phổi trên lâm sàng.
– Trẻ sơ sinh: do thời kỳ tâm thu và tâm trương ngắn nên tiếng tim nghe như nhịp tim thai.
3.2. Mạch:
– Trẻ càng nhỏ, mạch càng nhanh, càng dễ thay đổi (do kích thích, khóc, gắng sức, sốt…). Vì nhu cầu chuyển hóa cơ bản của trẻ em cao hơn người lớn và hệ giao cảm chưa trưởng thành
– Cần lấy mạch lúc ngủ, yên tĩnh, gắng sức, lấy cả 1 phút.
3.3. Huyết áp động mạch:
– Huyết áp thay đôi theo lứa tuổi và liên quan đến chiều cao, cân nặng. Trẻ càng nhỏ huyết áp động mạch càng thấp.
– Huyết áp ở trẻ em thấp hơn người lớn do lòng mạch ở trẻ em tương đối rộng hơn, trương lực thành mạch thấp hơn.
– Huyết áp tối đa (HATÐ):
+ Sơ sinh = 75 mmHg
+ 3-12 tháng: 75-80 mmHg.
+ Trên 1 tuổi: tính theo công thức Molchanov: HATÐ = 80 + 2n (n = số tuổi).
– Huyết áp tối thiểu (HATT): HATT = HATÐ/2 + 10 – 15 mmHg.
3.4. Khối lượng tuần hoàn:
– Sơ sinh: 110-150 ml/kg.
– < 1 tuổi: 75-100 ml/kg.
– > 7 tuổi: 50-90 ml/kg.
