[Tài liệu] Bệnh xuất huyết não, màng não ở trẻ em

HÀNH CHÍNH:

1. Tên môn học: Nhi cơ sở

2. Tên bài học: BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO, MÀNG NÃO Ở TRẺ EM

3. Bài giảng: Lý thuyết

4. Đối tượng: Sinh viên Y4 + CT3

5. Thời gian: 1 tiết

6. Địa điểm: Giảng đương

MỤC TIÊU

1. Liệt kê các nguyên nhân gây xuất huyết não, màng não (XHNMN) theo lứa tuổi.

2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng XHNMN.

3. Trình bày các nguyên tắc điều trị bệnh.

1. ĐẠI CƯƠNG

XHNMN ở trẻ em có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải. Các nguyên nhân bẩm sinh thường do dị dạng động mạch, tĩnh mạch.

Các nguyên nhân mắc phải bao gồm các biến chứng mạch máu não do các bệnh nhiễm khuẩn, chấn thương, các bệnh hệ thống và các thể tạng dễ chảy máu, trong đó có các bệnh rối loạn cẩm máu hay gặp ở trẻ em.

Nguyên nhân thiếu Vitamin K là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất. Xảy ra từ 2 tuần đến 6 tháng sau sinh, thường gặp nhất là khoảng thời gian từ 2 tuần đến 2 tháng. Xảy ra ở trẻ đủ tháng, khỏe mạnh, không có tiền căn bệnh về máu, không có tiền căn sang chấn sản khoa, bú mẹ hoàn toàn và không chích dự phòng vitamin K lúc sanh.

Xuất huyết có thể xảy ra trong nhu mô não, não thất hay trong một hoặc nhiều màng bao não (dưới màng nhện, màng cứng, ngoài màng cứng) gây nên tỉ lệ tử vong và di chứng vĩnh viễn cao.

2. DỊCH TỄ HỌC

– Tần suất mắc bệnh XHNMN: Tần suất mắc bệnh cao ở các quốc gia chưa sử dụng vitamine K phòng ngừa thường qui cho tất cả các trẻ sau sinh. Tỉ lệ này là 1/4500 trẻ ở Nhật (1982), 1/1200 ở Thái lan (1987) và tỉ lệ này giảm hẳn ở cả 2 quốc gia trên khi vitamine K phòng ngừa được sử dụng thường qui cho trẻ sau sinh.

– Tỉ lệ nam/nữ: Việt Nam: nam/nữ: 3/1 (BVNĐ 1), Thái Lan: nam/nữ: 2,7/1, Nhật: nam/nữ: 2/1. Điều này có thể do Androgen làm tăng biến dưỡng vitamin K hoặc hoạt động như Wafarin đã làm gia tăng tình trạng thiếu vitamin K vốn dĩ đã thấp ở trẻ sơ sinh.

– Chế độ dinh dưỡng: bệnh của trẻ bú mẹ hoàn toàn mà không sử dụng vitamin K phòng ngừa lúc sinh.

– Thời gian mắc bệnh: thường xảy ra từ 2 tuần đến 6 tháng, tần suất cao nhất từ 2 tuần đến 2 tháng.

3. BỆNH NGUYÊN

3.1. Ở trẻ sơ sinh

– Chấn thương sản khoa do thai quá to so với khung chậu người mẹ, ngôi thai bất lợi, dây rau quấn cổ gây đẻ khó.

– Thời gian chuyển dạ kéo dài

– Đẻ quá nhanh, đẻ phải can thiệp forcep, giác hút…

– Vỡ ối sớm

– Thai già tháng cũng là yếu tố nguy cơ, do suy thoái bánh rau dẫn đến thiếu oxy cho thai.

– Đặc điểm của hệ cầm máu ở trẻ sơ sinh chưa hoàn chỉnh, cấu tạo thành mạch còn mỏng, đám rối quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não nên dễ chảy máu.

– Tổn thương thiếu oxy do rối loạn tuần hoàn, suy hô hấp sơ sinh

– Giảm tỉ lệ prothrombin ngay ngày đầu và ngày thứ ba – thứ năm sau đẻ do thiếu vitamin K

– Sử dụng các dung dịch ưu trương, dung dịch natri bicarbonate trong hồi sức sơ sinh quá liều.

3.2. Ở trẻ còn bú

– Giảm tỉ lệ prothrombin do thiếu vitamin K, là yếu tố cân thiết tham gia tạo nên các yếu tố đông máu II, VII, IX, X.

– Một số yếu tố nguy cơ: bệnh thường xảy ra ở trẻ từ 2 tuần đến 3 tháng, con trai hay mắc bệnh, trẻ khỏe mạnh, trẻ được nuôi sữa mẹ, người mẹ khỏe mạnh, ăn uống kiêng khem.

– Các nguyên nhân khác:

o Viêm gan virus

o Dị dạng đường mật bẩm sinh, kén ống mật chủ

o Xơ gan

o Hội chứng kém hấp thu

o Xơ nang tụy tạng

o Không có betalipoprotein máu

o Tiêu chảy kéo dài

o Sử dụng các thuốc chống đông máu

o Các bệnh nhiễm khuẩn nặng, sử dụng kháng sinh dài ngày.

– Một số nguyên nhân rất hiếm gặp: bệnh chảy máu do giảm tiểu cầu tiên phát hoặc thứ phát, bệnh ưa chảy máu, nhiễm khuẩn nặng gây rối loan cầm máu, dị dạng mạch máu não, chấn thương sọ não…

3.3. Ở trẻ lớn

– Dị dạng mạch máu, 80% trường hợp do vỡ túi phòng động mạch, thông động – tĩnh mạch.

– Chấn thương sọ não

– Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, bệnh bạch cầu cấp.

– Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm màng não, viêm não.

– U thần kinh đệm di căn.

– U mạch, đám rối mạch mạc.

– Lupus ban đỏ rải rác, viêm quanh mạch nút.

– Xơ gan, suy thận.

– Ngộ độc rượu, amphetamine…

4. LÂM SÀNG

– Bệnh thường khởi phát đột ngột, diễn tiến rất nhanh đến tình trạng suy sụp toàn thân, từ vài phút đến vài ngày tùy theo mức độ xuất huyết não màng não.

– Trước khi có đợt xuất huyết cấp, trẻ thường có những biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu như: ọc sữa nhiều, bú kém hoặc bỏ bú, bức rứt, khóc thét…

– Dù xuất huyết ở đâu, trên lâm sàng XHNMN có hai hội chứng sau:

4.1.Hội chứng thiếu máu cấp

– Da xanh, niêm nhợt.

– Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt:

o Trẻ 1-12 tháng: HAmax < 70 mmHg

o Trẻ từ 1-10 tuổi: HAmax < 70 mmHg + (2 x tuổi)

o Trẻ >10 tuổi : HAmax < 90 mmHg

– Thở nhanh, tím môi và đầu chi.

– Thiểu niệu, vô niệu:

o Thiểu niệu: <0,5ml/kg/giờ (ở trẻ em <300ml/ngày)

o Vô niệu: < 1ml/kg/ngày.

4.2.Hội chứng tăng áp lực nội sọ

– Thần kinh

+ Tri giác thay đổi: lừ đừ, ngủ li bì, lơ mơ hoặc bức rức, khóc thét khi bồng bế trẻ.

+ Giảm hoặc tăng trương lực cơ.

+ Co giật: co gồng khu trú hoặc toàn thân.

+ Sụp mí mắt, đồng tử giãn không đều 2 bên, phản xạ ánh sáng giảm.

+ Thóp phồng căng.

+ Rối loạn điều hòa thân nhiệt. Sốt cao có thể gặp trong trường hợp tổn thương não nặng do xuất huyết.

Trường hợp nặng:

+ Hôn mê

+ Bệnh nhi có tư thế mất não: co cứng liên tục, gồng cơ, bàn tay nắm chặt xoay trong, cẳng tay duỗi, gồng và duỗi toàn thân.

+ Đồng tử giãn không còn phản xạ

+ Liệt mềm 4 chi.

– Hô hấp

+ Rối loạn nhịp thở, rên rỉ tím tái từng cơn.

+ Cơn ngừng thở > 15 giây (thở không đều)

– Tim mạch

+ Rối loạn nhịp tim.

+ HA hạ, kẹp.

5. CẬN LÂM SÀNG

5.1. Huyết học

– Hct giảm, HC giảm.

– Thời gian prothrombine (TQ) kéo dài

– Test thromboplastine (TCK) kéo dài

– Tỉ lệ Prothrombin giảm.

5.2. Sinh hóa

– Toan chuyển hóa, PO2 giảm, PCO2 tăng

– Đường máu giảm.

– Bilirubine gián tiếp/ máu tăng đưa đến vàng da.

5.3. Chọc dò dịch não tủy

Trước đây chọc dò dịch não tủy là xét nghiệm thường quy để chẩn đoán XHNMN. Chọc dò dịch não tủy chỉ có thể phát hiện xuất huyết nhiều dưới màng nhện và loại trừ chẩn đoán viêm màng não mũ. Ngày nay, xét nghiệm này được hạn chế đến mức tối đa và dần được thay thế bằng các xét nghiệm ít xâm lấn hơn.

5.4.Chụp não cắt lớp điện toán (CT brain scanning)

Chẩn đoán rất chính xác XHNMN. Ngay cả khi trên lâm sàng không có triệu chứng. CT có thể đánh giá lượng xuất huyết, vị trí, não thất có bị giãn hay không.

5.5. Siêu âm xuyên thóp (Transfontanel Ultrasonography – US)

– Phương pháp này được xem là vô hại đối với trẻ sơ sinh, không cần dùng thuốc an thần hay gây mê, thực hiện được nhiều nơi kể cả ngay giường bệnh và cũng không tiếp xúc với tia xạ nhiều như trong CT.

– Trong XHNMN sơ sinh, siêu âm vừa có giá trị trong chẩn đoán, vừa có giá trị trong tiên lượng tử vong và di chứng. Tuy nhiên siêu âm vẫn có thể không phát hiện được vị trí XHNMN khi có xuất huyết trong nhu mô não.

Phân độ XHNMN dựa trên siêu âm

(Lu-Ann Papile 1978)

XHNMN nhẹ:

– Độ I: Chỉ xuất huyết ở vùng mô đệm sinh sản

– Độ II: Xuất huyết trong não thất, không giãn não thất

XHNMN trung bình :

– Độ III: Xuất huyết trong não thất, có giãn não thất

XHNMN nặng:

– Độ IV: Xuất huyết trong não thất và nhu mô não

Hiện nay US và CT là 2 phương tiện được sử dụng rông rãi để chẩn đoán xác định XHNMN.

6. CHẨN ĐOÁN: Tiền căn mẹ – con + lâm sàng + cận lâm sàng

ĐẶC TÍNH

XHNMN

Nhẹ hoặc trung bình

XHNMN

Nặng

1

Tuổi

2 tuần- 2 tháng

2

Bú sữa mẹ

+++

3

Dự phòng

Vitamine K lúc sinh

Không

4

Triệu chứng khởi phát

Bú kém hay bỏ bú

Bứt rứt , khóc thét

5

Tri giác

– Tỉnh , lừ đừ , ngủ lịm

– Không co giật hoặc co giật nhẹ

– Diễn tiến đột ngột vào hôn mê nhanh.

– Co giật liên tục kiểu mất não.

– Dấu hiệu TK: đồng tử giãn không đều, PXAS giảm hoặc mất

6

Hô hấp

Không suy hô hấp

Có SHH ( cơn ngưng thở)

7

Thóp

Không phồng hoặc phồng nhẹ, vừa.

Căng phồng

8

Thiếu máu

Triệu chứng lâm sàng kín đáo

Xanh tái , gan to

9

Siêu âm

XHNMN độ I,II, II

XHNMN độ IV

10

CLS

Giảm phức hợp Prothrombin

PT,PTT kéo dài ,TT bình thường

11

Điều trị

Đáp ứng

7. ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời XHMNM là một vấn đề tối quan trọng, bởi vì bất kỳ một sự chậm trễ nào cũng có thể đưa đến tử vong và di chứng nặng nề

Nguyên tắc chung:

– Điều trị đặc hiệu.

– Điều trị hỗ trợ.

– Làm chỗ chảy máu không lan rộng và thành lập sang thương mới

7.1. Điều trị đặc hiệu: Tùy vào nguyên nhân

– Do thiếu vitamin K: Vitamin K 5 mg liều duy nhất cho mọi cân nặng TM hay TB.

– Dị dạng mạch máu ở trẻ lớn: Can thiệp trực tiếp dị dạng và loại bỏ bằng đặt kẹp thắt cổ túi phồng. Đối với các dị dạng thông động – tinh mạch, các dị dạng ở vỏ não có thể cắt bỏ hoàn toàn. Các dị dạng ở trong sâu dùng phương pháp gây tắc một số mạch nuôi. Thắt động mạch ít có hiệu quả

7.2. Điều trị hỗ trợ

7.2.1. Chống thiếu máu:

Truyền máu:

+ Cho tất cả trẻ có Hct < 30%

+ Chọn máu tươi toàn phần

+ Lượng 10 – 20 ml/kg,

+ Kiểm tra Hct sau truyền máu.

Lượng máu truyền tính theo công thức:

V = cân nặng (kg) x 80 x (Hct muốn đạt – Hct đo được)/Hct chai máu

Nếu không thiếu máu: truyền huyết tương tươi.

Khảo sát tình trạng đông máu, nếu cần thiết truyền đúng yếu tố khiếm khuyết.

7.2.2. Chống phù não:

– Thông khí tốt, hút đàm nhớt, đặt NKQ giúp thở sớm bằng oxy.

– Nằm đầu cao 300.

– Giảm lượng nước nhập trong 2 ngày đầu, lượng nước nhập chỉ cần đạt đến 50 – 75% nhu cầu. Đến ngày thứ 3, lượng nước trở về bình thường.

– Thuốc chống phù não: lợi tiểu, manitol…

o Mannitol 20% liều 0,5g/kg, 40-60 giọt/phút

o Truyền bù dịch muối sau khi truyền Mannitol.

7.2.3. Chống co giật:

– Chống co giật bằng Phenobarbital: 15-20 mg/kg truyền TM trong 30 phút, sau đó duy trì 5 mg/kg/ngày dùng 1 lần.

– Thời gian điều trị tối đa 1 tuần. Nếu chưa khống chế được co giật,

cần phải hội chẩn bác sĩ nội thần kinh.

7.2.4. Điều trị khác:

– Hạn chế xoay trở trong 2 ngày đầu.

– Vật lý‎ trị liệu: ngay từ ngày thứ 3 hoặc khi trẻ đã ổn định.

– Vitamin E: liều 25 – 50 đv/ngày, trong 2 tuần. Vitamin E có tác

dụng dọn sạch các gốc tự do trong giai đoạn sớm của tổn thương nhu mô não làm cho vết thương không lan rộng.

– Điều chỉnh các rối loạn đi kèm: toan kiềm, đường huyết, điện giải…

– Dinh dưỡng: sữa mẹ.

– Kháng sinh điều trị nhiễm trùng đi kèm

– Theo dõi và chăm sóc dinh dưỡng:

+ Vòng đầu mỗi ngày

+ Sự phát triển tâm thần vận động của trẻ sau xuất viện: mỗi 3

tháng trong năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ 2 nhằm theo dõi di chứng và biến chứng muộn.

8. DI CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG

Với CT Scanning, người ta đã quan sát được XHNMN ở vùng mô đệm sinh sản xảy ra khá thường xuyên ở trẻ nhẹ ký, trẻ đủ tháng nơi xuất huyết thường ở màng nhện.

8.1.Biến chứng

– Nhũn não chất trắng quanh não thất

– Nang não

8.2.Di chứng

8.2.1. Di chứng sớm

– Trong tuần lễ đầu tiên, nguy cơ giãn não thất rất cao sau XHNMN, do đó cần kiểm tra theo dõi sát để xử trí ngay.

– Trẻ cũng có nhiều khả năng bị não úng thủy sau XHNMN do 2 cơ chế:

+ Nghẽn não thất ở lổ Monro do tụ máu.

+ Viêm màng nuôi gây cản trở sự hấp thu dịch não tủy.

8.2.2. Di chứng muộn

Trẻ hôn mê > 24 giờ khi bị XHNMN thường bị di chứng thần kinh vĩnh viễn:

– Rối loạn vận động: giảm trương lực cơ, co cứng cơ, liệt cứng tứ chi, co giật.

– Rối loạn cảm giác: điếc, mù.

– Trí thông minh giảm.

9. PHÒNG BỆNH

* Cấp 0:

– Khi mẹ mang thai: phải khám thai định kỳ giúp mẹ và thai phát triển tốt (đủ cân, đủ tháng sanh).

– Nuôi con bằng sữa mẹ, mẹ không ăn kiêng, tuyên truyền giáo dục kiến thức cho mẹ, kêu gọi các ban ngành hợp tác bằng thông tin giáo dục y tế …

* Cấp 1: Tránh sanh ngạt → thiếu O2, toan chuyển hóa, tránh sang chấn sản khoa, chỉ định thủ thuật, can thiệp đúng và cẩn thận.

– Phòng cho mẹ và con: uống hoặc chích vitamin K.

– Hướng dẫn cho bà mẹ cách dinh dưỡng không ăn kiêng nhất là kiêng dầu mỡ, nên ăn nhiều thức ăn giàu năng lượng, vitamin như rau xanh, đậu, trứng, cá…

– Liều phòng cho trẻ mới đẻ 1 liều vitamin K1: uống 2 mg hoặc 1 mg tiêm bắp bằng cách cho tất cả trẻ mới đẻ 1 liều vitamin K sẽ hạn chế được chảy máu nặng trong vòng 6 giờ đầu sau khi sanh, góp phần giảm tử vong và hạn chế tàn tật cho trẻ em.

– Vitamin K1 uống 2 mg hiệu quả giống liều tiêm bắp 1mg trong việc ngăn ngừa XHNMN cổ điển và XHNMN muộn.

– Cần phải có chính sách bắt buộc sử dụng vitamin K1 phòng ngừa cho tất cả trẻ mới sinh. Tầm quan trọng quốc gia chiến lược phòng ngừa vitamine K.

Liều vitamin K1 sẽ được nhắc lại khi trẻ mắc những bệnh sau:

– Tiêu chảy mãn.

– Sử dụng kháng sinh kéo dài.

– Kém hấp thu.

– Nghẽn tắc đường mật.

– Phẫu thuật ruột.

– Bệnh Coeliac.

– Kém dinh dưỡng hay trẻ không dùng thức ăn bổ sung theo tuổi.

* Cấp II: Khi trẻ bị XHNMN phải phát hiện sớm và khẩn truơng điều trị kịp thời theo phác đồ.

* Cấp III: Điều trị di chứng và phục hồi chức năng, vật lý trị liệu cho trẻ.

Tái khám định kỳ 3, 6, 9, 12 tháng trong năm đầu tiên, sau đó giảm dần trong các năm tiếp theo, Theo dõi di chứng bại não điều trị sớm càng tốt tránh nguy cơ di chứng muộn theo dõi sự phát triển tâm thần vận động của trẻ theo biểu đồ, VLTL được hợp tác với gia đình và nhân viên y tế phối hợp chặt chẽ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng Nhi Khoa tập 1, Bộ môn Nhi trường Đại Học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học, năm 2013.

2. Bài giảng Nhi Khoa tập 1, Bộ môn Nhi trường Đại Học Y Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y Học chi nhánh TP HCM, năm 2013.

3. Cấp cứu hồi sức nhi & sơ sinh sau đại học, Bộ môn Nhi trường Đại Học Y Thành phố Hồ Chí Minh năm 2002.

4. Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi Đồng I, Nhà xuất bản Y hoc năm 2013.

5. Handbook IMCI: Integrated Management of Childhood Illness, WHO/FCH/CAH/00, năm 2000.

6. Kế hoạch bài giảng bộ môn Nhi. Dự án Việt Nam – Hà Lan 1999.

7. Janet S. Soul (2008), “Intracranial hemorrhage and periventricular leukomalacia”, Manual of Neonatal care, 6th edition, Lippincott Williams and Wilkins, p 499 – 518.

About Trần Huỳnh Thanh Nhật

Check Also

ĐẶC ĐIỂM BÌNH THƯỜNG CỦA TRẺ EM

ĐẶC ĐIỂM BÌNH THƯỜNG CỦA TRẺ EM https://docs.google.com/document/d/148-3h9gUafnNGECyxZVlbMxWiOEmLqbY/edit

 

slot gacor

slot88

https://fatamorgana.co.id/

slot gacor

slot777

https://descubripunilla.com

https://season8.org

https://oooms.org/

https://jumpyplace.org/

situs slot gacor

slot gacor

info slot gacor

https://diafrica.org/

https://diafrica.org/

http://diafrica.org/

https://advy.ac.id/

slot

slot gacor

slot online

https://instiper.ac.id/

slot gacor

slot online

slot

situs slot gacor

https://kyani.ac.id/

slot gacor

https://pelitanusa.ac.id

slot gacor

https://lsgi.org/

https://lsgi.org/

https://lullabies-of-europe.org/

https://saint-lazarus.org/

https://gregkeyes.com/

slot gacor

slot

slot88

slot online

slot besar

slot88

slot online

slot

slot88

slot gacor

slot hoki

slot gacor

slot gacor

slot88

slot

slot gacor

slot77

slot gacor

slot gacor

slot-gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

rtp live

slot online

info slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot777

slot777

slot777

slot88

rtp slot

slot gacor

slot88

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot online

slot

rtp slot

slot gacor

slot

slot online

slot gacor

slot online

slot

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot

slot maxwin

slot88

slot gacor

slot

slot online

slot

slot gacor

slot gacor

slot

slot online

slot

slot gacor

slot777

slot gacor

slot gacor

slot88

slot online

slot88

slot gacor

slot

slot88

slot gacor

slot online

slot88

slot gacor

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot tergacor

slot dana

slot dana

slot

slot gacor

slot online

slot gacor

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor

slot online

slot777

slot gacor

https://perfilman.perpusnas.go.id/slot-gacor/

slot online

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot

slot online

slot gacor

slot

slot online

slot online

slot

slot gacor

slot gacor

slot88

http://bkddiklat.boalemokab.go.id/slot-gacor/

http://book.iaincurup.ac.id/slot-gacor/

slot gacor

slot online

slot777

slot

https://cms-dev.nyfw.com/

https://dpmptsp.jabarprov.go.id/slot-gacor/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/situs-slot-gacor/

slot gacor

slot gacor hari ini

link slot gacor

situs slot gacor

https://sipsakato.sumbarprov.go.id/slot-gacor/

slot gacor

https://www.pasca.unr.ac.id/slot88/

slot gacor

slot88

slot online

slot

https://on0373.iss.it/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/login/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/slot-gacor/

slot88

https://disdik.pemkomedan.go.id/slot-gacor/

https://instiper.ac.id/slot88/

slot88

slot-gacor

slot online

slot gacor hari ini

slot gacor

slot gacor hari ini

https://samdalang.malangkota.go.id/nyoba/slot-gacor/

slot gacor

slot online

slot

situs slot gacor

https://ojs.ubharajaya.ac.id/docs/-/

https://perfilman.perpusnas.go.id/slot/

slot88

slot online

slot gacor

slot online

slot gacor

slot

slot

slot gacor

slot gacor terbaru

slot gacor

slot pulsa

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot gacor terpercaya

slot gacor hari ini

slot88

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot online

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot gacor

situs slot gacor

https://ukm-futsal.upr.ac.id/assets/slot-gacor/

https://ukm-futsal.upr.ac.id/slot-dana/

https://ukm-futsal.upr.ac.id/assets/slot-gacor-hari-ini/

slot gacor

slot online

slot gacor

slot gacor

slot88

slot gacor

https://bkd.bantenprov.go.id/bkdlama/

slot pulsa

slot gacor

slot online

rtp slot gacor

slot deposit dana

slot gacor

https://human.udru.ac.th/site/togel-100perak/

slot maxwin

slot gacor

slot777

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot dana

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor