Tài liệu – Bệnh Án Tiền Phẫu

I. Hành chính

1.Họ tên BN: Lê Thị T 2.Tuổi:1951 3. Giới: Nữ

4.Nghề nghiệp: Nội trợ

5.Địa chỉ: Tây Ninh

6.NV ngày: 11/3/2009

II. Phần chuyên môn:
1. Lí do nhập viện: khối u thượng vị

2. Bệnh sử

– Cách NV 2 tháng: BN ăn cơm thì bị nghẹn, cảm giác bị chẹn ở ngực khi nuốt thức ăn, BN đi loanh quanh trong nhà khoảng 5 – 10 phút thì hết nghẹn.

– Cách NV 50 ngày, BN vẫn nuốt nghẹn thức ăn đặc (cơm), vừa nuốt vào là ói ra liền, BN ói thức ăn không có máu, ói xong cảm thấy khỏe.

– Cách NV 40 ngày, BN chuyển qua ăn cháo đặc

– Cách NV 1 tháng, BN ăn cháo đặc cũng bị nghẹn và ói, ói thức ăn không lẫn máu, BN phải ăn chậm và ăn từng chút (dùng muỗng cà phê để ăn)

– Cách NV 2 tuần, BN chuyển qua ăn cháo lõang. Cùng lúc này BN thấy đau âm ỉ vùng thượng vị, cơn đau có cường độ nhẹ, đau không lan, cơn đau xuất hiện khi đói, giảm đau sau ăn. Sau khoảng 2h, BN cảm thấy đói lại, cơn đau lại xuất hiện với tính chất như trên. BN đi khám BS tư được chẩn đóan: Bệnh l‎y dạ dày (?) được điều trị thuốc uống (?) thấy không giảm đau.

– Cách NV 10 ngày, đau thượng vị tăng lên, BN đau âm ỉ liên tục cả ngày, khoảng 4 – 5h chiều thì đau nhói lên, đau không lan, sau ăn thì giảm bớt đau, đến 2 – 3h sáng thì đột ngột đau nhói lại, kéo dài khoảng 1h thì đau âm ỉ lại. Khi đau nhiều, BN sờ lên thượng vị thấy có 1 cục u, kích thước (?) ấn đau nhiều.

– Cách NV 7 ngày, BN đi khám Hòa Hảo được chẩn đoán: K dạ dày.

– Ngày NV, BN tiếp tục nuốt nghẹ, đau âm ỉ vùng thượng vị ” NV BV Bình Dân.

– Trong 2 tháng, BN sụt 8kg (trước 59kg, hiện nay nặng 51kg), đi cầu bình thường, mỗi lần đi có phân đặc lẫn với phân lỏng nước, màu vàng, không có máu, không có cảm giác đau buốt khi đi cầu. Đi tiểu bình thường, không chán ăn, không đầy bụng khó tiêu, không có cảm giác sôi bụng.

* Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

– BN vẫn còn đau bụng âm ỉ, vẫn ăn cháo loãng, ăn chậm, ăn từng chút, vẫn sờ thấy khối u

– Không đau ngực, không khó thở.

– Đi tiểu bình thường.

3. Tiền căn

* Bệnh lý

– Tăng huyết áp (3 năm nay, HA max = 210mmHg, điều trị đầy đủ.)

– Không ĐTĐ, không bệnh l‎y tim mạch, không bệnh phổi, không bệnh ly gan thận.

– Chưa có tiền sử ngọai khoa.

– Không dị ứng thuốc, thức ăn.

– PARA 6 – 0 – 0 – 6. Mãn kinh lúc 46tuổi.

* Thói quen

– Không hút thuốc

– Không uống rượu bia

* Gia đình: chưa ghi nhận bệnh l‎y bất thường, không có ai bị ung thư, bệnh tim mạch, lao phổi

4. Khám lâm sàng: 9h ngày 12/3/2009

Sinh hiệu:

Mạch: 86lần/phút; Huyết áp: 130/80mmHg; To: 36,8oC, NT 20 l/ph

* Triệu chứng toàn thân

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– Tổng trạng trung bình (BMI = 19.9)

– Da xanh, niêm nhạt. Móng hồng nhạt, còn bóng.

– Kết mạc mắt không vàng.

– Không dấu xuất huyết da niêm.

– Không phù

– Hạch ngoại vi (hạch thượng đòn, hạch bẹn, hạch nách) không sờ chạm,

– Ko sao mạch, ko tuần hoàn bàng hệ

* Đầu mặt cổ

– Lưỡi dơ, còn gai

– Tuyến giáp, tuyến mang tai không to

– TM cổ không nổi ở tư thế 45o

* Lồng ngực

Cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u sẹo bất thường

* Phổi

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong

– Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có rale bất thường

* Tim mạch

– Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, không có ổ đập bất thường

– Không có rung miu

– Tần số 86lần/phút, không âm thổi, T1, T2 đều rõ, không tiếng tim bất thường

– Mạch bắt đều, đối xứng 2 bên, Nhịp tim trùng với nhịp mạch.

* Bụng

– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo bất thường, không tuần hoàn bàng hệ

– Bụng mềm, ấn đau thượng vị hơi lệch (T), Gan lách không sờ chạm, bờ trên gan ở khoang liên sườn 6 đường trung đòn phải, cao khoảng 12cm

– Sờ thấy 1 khối u tròn vùng thượng vị hơi lệch (T), bề mặt trơn láng, giới hạn rõ, mật độ chắc, kích thước 3x5cm, chỉ di động xuống dưới khi BN hít sâu

– Gõ trong

– Nhu động ruột 3lần/phút, không âm thổi ở ĐM chủ bụng

* Tiết niệu

– Cầu bàng quang (-), không có điểm đau niệu quản

– Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

* Thần kinh – Cơ xương khớp

– hông dấu thần kinh khu trú

– Vận động không giới hạn, sức cơ 5/5, Cột sống không biến dạng

– Không sưng đau khớp.

5.Tóm tắt bệnh án:

– BN nữ, 58 tuổi, NV vì khối u vùng thượng vị

– TCCN:

+ Cách NV 2 tháng: nuốt nghẹn tăng dần kèm ói thức ăn.

+ Cách NV 2 tuần: đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan.

+ Cách NV 10 ngày: đau âm ỉ tăng lên, thỉnh thoảng đau nhói. Sờ thấy khối u thượng vị, ấn đau.

+ Sụt 8kg trong 2 tháng. RL tính chất phân

– TCTT:

+ Da xanh, niêm nhạt, móng hồng nhạt

+ Hạch ngoại vi (-)

+ Khám bụng: khối u tròn vùng thượng vị lệch (T), bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ, kích thước # 3x5cm, di động xuống dưới khi hít sâu

6. Đặt vấn đề:

HC thiếu máu

Nuốt nghẹn tăng dần + Ói ngay sau khi nuốt

Khối u thượng vị lệch (T)

Sụt cân

Rối loạn tính chất phân

7. Biện luận lâm sàng:

– BN có khối u ở bụng, thiếu máu, sụt cân => nghĩ nhiều tới ung thư 1 tạng trong ổ bụng.

– Khối u nằm ở thượng vị hơi lệch trái, di động xuống dưới khi hít sâu => các u ở tạng có thể nghĩ đến: dạ dày, gan (T), đầu tụy, đại tràng ngang.

– BN không có vàng da, vàng mắt, nước tiểu không sậm màu => không có dấu hiện chèn ép đường mật nghi do u đầu tụy hay u gan

– BN có triệu chứng nuốt nghẹn => có thể là ung thư dạ dày vùng tâm vị làm hẹp tâm vị gây triệu chứng nuốt nghẹn. Nhưng sờ thấy khối u ở vùng thượng vị lệch (T) nên nghĩ nhiều đến K vùng thân vị di căn thực quản gây nuốt nghẹn, hoặc có thể là K thực quản di căn dạ dày (vùng thân vị)

– Tuy nhiên, BN lại có thay đổi tính chất phân nên không thể loại trừ K đại tràng ngang di căn dạ dày, thực quản hoặc K dạ dày di căn thực quản và đại tràng ngang.

8. Chẩn đoán:
– Chẩn đoán sơ bộ: K dạ dày di căn thực quản và đại tràng ngang

– Chẩn đoán phân biệt:

K thực quản xâm lấn xuống dạ dày

K đại tràng ngang xâm lấn dạ dày (vùng thân vị)

K đại tràng ngang xâm lấn dạ dày, thực quả

9. Cận lầm sàng:
– Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu

XN sinh hóa máu (men gan, Bil (TP, TT, GT), amylase)

Siêu âm bụng

Chụp dạ dày cản quang

Tumor Markers (AFP, CEA, CA 19.9)

CT scan

Nội soi tiêu hóa trên

Nội soi tiêu hóa dưới

Tổng phân tích nước tiểu

ECG

XQ ngực thẳng

– Cận lâm sàng đã có:

* Công thức máu

WBC 8.5 k/uL

Neu 5,57 k/uL 65.5%N

Lym 2,25 k/uL 26.5%L

Mono 0.419 k/uL 4.93%M

Eos 0.238 k/uL 2.8%E

Baso 0,026 k/uL 0.309%B DFLT(NLMEB)

RBC 3.83M/Ul (4.04 – 6.13)

Hgb 12.2 g/dL

Hct 35.3% (37.7 – 48)

MCV 92.1fL

MCH 31.9pg (27 – 31.2)

MCHC 34,6 g/dL

RDW 14.9%

PLT 308 k/uL

* Sinh hóa máu

Urea 3,4mmol/L

Glucose 4,1mmol/L

Creatinin 60 umol/L

Protein Total 63g/L

HbsAg (-)

HIV (-)

CA 19.9 0 U/mL

CEA 1.42 ng/mL

* Siêu âm bụng

Thâm nhiễm dày vách bao tử d = 10mm, phản âm kém, lan 1/3 dưới thực quản, có hạch bờ cong nhỏ 7 – 8 mm

Kết luận: Thâm nhiễm vách dạ dày lan 1/3 dưới thực quản + hạch bờ cong nhỏ

* Chụp dạ dày cản quang

Tổn thương thâm nhiễm cứng toàn bộ dạ dày và 1/3 dưới thực quản

* XQ dạ dày – thực quản

Theo dõi u phình vị xâm lấn tâm vị gây hẹp và làm dãn thực quản đọan trên chỗ hẹp

* Nội soi TQ – DD – TT

Thực quản: niêm mạc bình thường

Dạ dày: toàn bộ niêm mạc dạ dày thâm nhễim cứng teo hẹp lại. Soi tới hang môn vị bình thường, không thấy hẹp môn vị.

Tá tràng: không thấy tổn thương, có dịch mật

Kết luận: U thân dạ dày (tip Linitis Lastique)

* Tổng phân tích nước tiểu

Leu 2+ (75leu/uL) Blood (-)

Nitrit (-) SG 1,025

Urobilinogen (-) Ketones +++ (300mg/dL)

Protein (-) Bil + (1mg/dL)

pH 5 Glucose (-)

* ECG

Dày thất (T), tăng gánh thất (T).

Theo dõi thiểu năng vành

* Siêu âm tim

Bệnh tim do THA và TMCB.

Thất (T) dày nhẹ, bảo tồn chức năng tâm thu

Hở van 2 lá ¼, hở van ĐMC 2/4

XQ ngực thẳng: Tim phổi bình thường

10. Chẩn đoán xác định:

K dạ dày xâm lấn thực quản và đại tràng ngang trên BN THA, hở van 2 lá và van ĐMC.

About Nguyễn Ngọc Khánh Huyền

Check Also

Tổng quan cơ bản về xạ trị chữa bệnh ung thư

1.Các nguyên tắc xạ trị trong ung thư : các nguyên tắc chung trong việc …