Y khoa Tây Nguyên Y khoa Tây Nguyên
Câu 1: Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa
1. Các điều kiện cần có của 1 đường khâu tốt :- Đường khâu phải kín, trung bình 1cm 3 mũi- Đường khâu phải chắc, không bục chỉ. Phụ thuộc vào:+ Tình trạng nuôi dưỡng của thành ruột .+ Tình trạng nhiễm trùng của phẫu thuật+ Kĩ thuật khâu của KTV và kim chỉ sử dụng* Các kiểu khâu:- Khâu vắt:+ Ưu điểm :Nhanh , kín , áp lực dàn đều trên đường khâu+ Nhược điểm:Rối loạn tưới máu của tổ chức gây phù nề, dễ làm hẹp khẩu kính, chặt quáà hoại tử , lỏng quá à chảy máu- Khâu mũi rời :+ Ưu điểm:Đường khâu mềm mại, co dãn dễ dàng, không làm hẹp khẩu kính ống tiêu hóa, ít gâu phù nề ở đường khâu, khâu dễ ở 2 khẩu kính của ruột to nhỏ khác nhau, khâu được ở phẫu trường hẹp và sâu+ Nhược điểm:Mất nhiều thời gian, áp lực không dàn đều2. Các phương pháp khâu nối ống tiêu hóa :* Phương pháp khâu 1 lớp: là 1 lần khâu- Khâu cầm máu bằng các mũi chữ X- Khâu mũi rời- Khâu lớp cơ và lớp dưới niêm mạc- Niêm mạc lộn vào trong* Phương pháp khâu 2 lớp: là 2 lần khâu- Lớp 1: Khâu toàn thể , xuyên qua 4 lớp của ống tiêu hóa có tác dụng nối liền 2 mép và cầm máu- Lớp 2 : Khâu thanh cơ. Tác dụng vùi lớp khâu toàn thể+ Ưu điểm:Đường khâu kín, khâu nhanh nếu là khâu vắt, không đòi hỏi nhiều về kĩ thuật+ Nhược điểm:Dày cộm phù nề nhiều, dễ làm hẹp khẩu kính ống tiêu hóa, dễ nhiễm khuẩn ở khe giữa 2 đường khâu
Câu 2: Kỹ thuật cắt nối ruột
1. Cắt bỏ 1 đoạn ruột* Chỉ định :- Các vết rách ngang hoặc dọc quá to không khâu được- Nhiều vết thương liền nhau trên cùng 1 đoạn ruột- Tổn thuong mạch máu mạc treo dẫn đến hoại tử hoặc thiểu dưỡng ruột- Các loại u ở ruột hoặc mạc treo có liên quan đến ruột* Kĩ thuật:- Dùng 2 Clamp kẹp vuông góc với trục của ruột- Cắt mạc treo ruột: cắt 1 đoạn ruột ngắn thì cắt mạc treo theo bờ của ruột, cắt 1 đoạn ruột dài thì cắt mạc treo theo hình tam giác đỉnh về phía mạc treo, đáy về phía bờ của ruột2. Nối ruột tận – tận: Là nối 2 mặt tận với nhau- Đặt 2 Clamp kẹp ruột song song với nhau khâu 2 mũi ở 2 đầu làm cơ sở ,- Khâu mép sau trước bằng các mũi chỉ rời, cắt chỉ mép sau, tiếp tục khâu mép trước* Ưu điểm :Hợp sinh lí , lưu thông tiêu hóa tốt* Nhược điểm:Khẩu kính của ruột phải bằng nhauChú ý : không làm hẹp khẩu kính của ruột3. Nối bên – bên: Là nối 2 mặt bên của ruột với nhau,Mở 1 lỗ thông ở 2 bờ tự do của ruộtNhư nối: Dạ dày – Hỗng tràng, Hỗng – Hồi tràng, Hồi – Đại tràng+ Ưu điểm:Dễ thực hiện, làm được ở các ống tiêu hóa to nhỏ khác nhau, độ rộng của miệng nối tùy ý, thủ thuật đơn giản+ Nhược điểm:Đường đi không sinh lí, dễ tạo thành túi cùng, phải đóng 2 đầu ruột * Kĩ thuật đóng đầu ruột trên kẹp nghiền MayO: Dùng kẹp này kẹp ruột, cắt đầu ruột sát với kẹp nghiền, làm 1 đường khâu vắt trên kẹp nghiền, buộc 2 đầu chỉ lại với nhau, làm 1 mũi khâu hình túi vùi đường khâu trên .4.Nốitận – bên:Nối mặt tận với mặt bên , phải đóng 1 đầu ruột
Câu 3: Kỹ thuật phẫu thuật thoát vị bẹn
I. Phân loại thoát vị bẹn : có 3 loại+ Thoát vị xiên ngoài: Ở hố bẹn ngoài, ở ngoài động mạch thượng vị, bao thoát vị nằng trong bao xơ chungChia làm 2 loại là: Thoát vị bẩm sinh và Thoát vị mắc phải
Ø Thoát vị bẩm sinh: do tồn tại của ống phúc tinh macjbao thoát vị nằm trong bao xơ chung, thường gặp ở trẻ em, mổ ít tái phát
Ø Thoái vị mắc phải: do thành bụng yếu có thể gặp ở 3 vị trí thẳng, xiên ngoài, xiên trong. Là thoát viij gặp ở người lớn và thường gặp xiên ngoài.
+ Thoát vị thẳng: Ở hố bẹn giữa, nằm giữa động mạch thượng vị và động mạch rốn. Bao thoát vị biệt lập với thừng tinh+ Thoát vị xiên trong: Vị trí ở giữa thừng xơ của động mạch rốn và dây chằng u rắcII. Các thì kỹ thuật1. Thì 1 :+ Rạch da dài 10cm bắt đầu từ gai mu theo đường phân giác tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi.+ Rạch cơ chéo to dùng 2 kẹp Kocher kẹp vào 2 mép kéo ra 2 phía.2. Thì 2 : Tìm và rạch bao thoát vị:+ Dùng Farabeuf kéo gân kết hợp lên trên, thấy bao xơ chung xuất hiện+ Rạch bao xơ chung, tiếp tục làm nếp phúc mạc để mở bao thoát vị cho đến cổ bao,+ Đẩy ruột và mạc nối ( nếu có) vào trong ổ bụng qua lỗ thoát vị, đặt 1 Metcher để không cho ruột rơi xuống dưới.+ Tách bao thoát vị khỏi bao xơ chung bằng cách :Dùng ngón trỏ của bàn tay trái cho vào đáy của bao thoát vị, ngón tay trỏ của bàn tay phải quấn gạc đẩy bao thoát vị tách khỏi bao xơ chung và các thành phần trong bao xơ chung.* Chú ý: Không làm tổn thương các thành phần trong bao xơ chung, tĩnh mạch thừng tinh.3. Thì 3 : Cắt và thắt bao thoát vị :+ Sau khi đã tách xong bao thoát vị đến cổ bao dùng 1 sợi chỉ để thắt bao thoát vị ngay lỗ bẹn trong và cắt bao thoát vị ở phía dưới hay treo cổ bao thoát vị vào gân kết hợp.4. Thì 4 : Khâu phục hồi thành bụng.+ Theo 2 phương pháp: trước thừng tinh và sau thừng tinh, chủ yếu là khâu gân kết hợp với cung đùi.* Phương pháp khâu trước thừng tinh:Khâu bình diện bờ sau của cung đùi với gân kết hợp đây là thì quan trọng, khâu bằng các mũi chỉ rời, sau đó khâu bình diện thứ 2 cơ chéo to với cơ chéo to.* Phương pháp khâu sau thừng tinh :Dùng Farabeuf kéo nhẹ thừng tinh ra trước luồn chỉ khâu cung đùi với gân kết hợp. Sau đó tiếp tục khâu bình diện thứ 2 cơ chéo to với cơ chéo to.III. Thoát vị bẩm sinh
Các thì phẫu thuật giống như trên, chỉ cần tách và mở bao thoát vị đến cổ bao, đẩy ruột lên trên. Khâu cổ bao thoát vị lại hoặc lộn 2 mép bao thoát vị ở gần cổ đóng phần mềm
IV. Thoát vị bẹn nghẹt
Rạch da, cơ, bao xơ xung quanh như trên. Khi mở bao thoát vị chú ý không làm tổn thương các quai ruột vì các quai ruột căng phồng có dịch xuất tiết làm nếp phúc mạc. Để mở bao thoát vị dung fngosn tay cái và ngón 2-3 có đệm gạc, giữ toàn bộ thành phần thoát vị, tay phải của phẫu thuật viên dùng dao lật ngửa lên phía trên cắt vòng xơ cổ bao thoát vị. Kiểm tra toàn bộ thành phần trong bao thoát vị nếu có tổn thương thì xử lý. Các thì khác cũng mổ tương tự như thoát vị bẹn thường
V. Tai biến, biến chứng
– Tổn thương động mạch đùi
– Tổn thương thừng tinh
– Rạch vào ruột trong khi mổ bao thoát vị
– Gây tụ máu, u máu sau khi mổ
– Nhiễm trùng
Câu 4: Kỹ thuật nối dạ dày – hỗng tràng
Nối dạ dày – hỗng tràng là làm 1 miệng nối ở dd với hỗng tràng tạo 1 đường lưu thông tiêu hóa mới trực tiếp từ dạ dày sang hỗng tràng, không qua môn vị tá tràng trong trường hợp hẹp môn vị mà không đủ điều kiện để cắt dạ dày.I. Chỉ định:+ Hẹp môn vị do K hoặc lý do nào đó nhưng không cắt dạ dày được.+ Hẹp môn vị do loét mà tình trạng toàn thân hoặc tổn thương tại chỗ không cho phép cắt dạ dày an toàn+ Cắt dây thần kinh X mà không tạo hình môn vị được+ Khâu lỗ thủng gây chít hẹp môn vị hoặc hành tá tràng không có điều kiện tạo hình môn vịII. Nguyên tắc:+ Đoạn hỗng tràng định nối phải ngắn nhất , trực tiếp và gần dạ dày nhất+ Miệng nối phải ở chỗ thấp nhất của dạ dày+ Lưu thông của đoạn tá tràng phải qua được dạ dày để trung hòa được dịch vị ở dạ dàyIII. Các kiểu nối:1. Nối dạ dày hỗng tràng xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt sau dạ dày.2. Nối dạ dày hỗng tràng xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt trước dạ dày.3. Nối dạ dày hỗng tràng không xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt sau dạ dày.4. Nối dạ dày hỗng tràng không xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt trước dạ dày.IV. Các thì kỹ thuật : Nối dạ dày hỗng tràng xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt sau dạ dày:Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa
Thì 1:+ Mở ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn+ Dùng Farabeuf kéo thành bụng về 2 phía kiểm tra dạ dày và các tổn thương2. Thì 2 : Tìm quai hỗng tràng đầu tiên+ Đưa mạc nối lớn lên trên, PTV và người phụ căng đại tràng ngang+ PTV dùng 1 ngón tay luồn nhẹ theo mặt dưới MTĐTN xuống tận gốc sang trái cột sống móc lên quai ruột đầu tiên : 1 đầu thì cố định đó là gốc Treiz, 1 đầu di động+ Chọn chỗ định nối cách góc Treiz 8cm đính 1 sợi chỉ làm mốc.3. Thì 3: Tìm mặt sau dạ dày+ Đưa mạc nối lớn về phía lồng ngực+ Nâng đại tràng ngang lên tìm chỗ vô mạch của mạc treo đại tràng , rạch 1 đường dài 8-10cm+ Qua lỗ mở mạc treo đại tràng vào hậu cung mạc nối dung 2 kẹp Shaput cặp vào mặt sau dạ dày chỗ định nối : 2 kẹp Shaput cách nhau 8cm , cách bờ cong lớn 1,5cm , sát môn vị+ Dùng 2 Clamp kẹp dạ dày ở 2 đầu Shaput+ Dùng 2 Shaput kẹp quai hỗng tràng nơi sợi chỉ làm mốc , 2 kẹp cách nhau 8cm dùng Clam kẹp ruột ở 2 đầu Shaput4. Thì 4: Bên- Bên hai lớp+ Đặt 2 Clam song song với nhau , khâu đính cố định 2 đầu định nối với nhau+ Khâu 1 đường khâu vắt thanh cơ mép sau bằng chỉ không tiêu từ A đến B và gói chỉ vào gạc+ Dùng dao rạch dạ dày và hổng tràng dài 5-6cm ,cách đường khâu thanh cơ mỗi bên 0,5cm , cách 2 đầu mỗi bên 0,5cm+ Khâu 1 đường khâu vắt toàn thể : Mép sau từ A à B rồi tiếp tục khâu mép trước từ B à A bằng chỉ Catgut+ Lấy chỉ gói trong gạc tiếp tục khâu thanh cơ mép trước từ Bà A vùi đường khâu toàn thể+ Khâu đính lỗ mở mạc treo vào dạ dày trên miệng nối , kéo mạc nối và đại tràng vào ổ bụng rối đống ổ bụng 2 lớpV. Tai biến và biến chứng:+ Tổn thương động mạch mạc treo đại tràng ngang gây hoại tử đại tràng rất nguy hiểm+ Chảy máu miệng nối : biểu hiện : nôn ra máu hoặc hút dịch dạ dày có máu+ Bục miệng nối , tắc miệng nối+ Loét miệng nối , hội chứng quai đến
Câu 5: Kỹ thuật mở khí quản
1. Chỉ định :+ Trở ngại đường hô hấp trên do các nguyên nhân làm cản trở thông khí từ mũi tới thanh hầu: Vết thương vùng mũi, vết thương thanh quản,Dị vật đường KQ, Bệnh bạch hầu …+ Những tổn thương ảnh hưởng tới trung khu hô hấp. Làm sự thông khí bị ảnh hưởng. Các biến chứng sau mổ như u não, Chấn thương sọ não, mê sâu, các trường hợp viêm màng não nặng ảnh hưởng tới nhịp hô hấp với sự xuất tiết đờm dãi.+ Một số phẫu thuật lồng ngực làm ảnh hưởng tới các cơ hô hấp và sự co giãn của phế nang như: Cắt đoạn phổi, Bóc tách màng phổi. Sau 1 số phẫu thuật ở lồng ngực và trung thất, cơn viêm cấp trong giãn phế quản gây ngạt thở nặng.
Ngoài ra người ta còn áp dụng mở khí quản để dự phòng trong trường hợp di chuyển xa tiên lượng sự ngạt thở có thể xảy ra, hoặc để chuẩn bị cho 1 phẫu thuật lớn như nối u hạ họngII. Kỹ thuật :1. Dụng cụ: Ngoài các dụng cụ thông thường còn cần có Ca-nuyn.2. Chuẩn bị:Tư thế bệnh nhân:+ Bệnh nhân nằm ngữa, kê gối ở cổ và ở vai, để cổ ngửa+ Trong trường hợp cấp cứu ít khi gây tê, trong điều kiện cho phép cò thể gây tê tại chỗ.+ Phẫu thuật viên đứng ở bên phải, người phụ đứng ở phía trên đầu bệnh nhân3. Các thì phẫu thuật:a. Thì 1:+ Rạch da dài 3-5cm, đường rạch bắt đầu từ bớ dưới sụn nhẫn.+ PTV lấy ngón tay cái và ngón tay giữa của bàn tay trái giữ lấy sụn nhẫn , ngón trỏ để ở dưới vòng sụn để làm mốc.+ Rạch các lớp cân cổ: Cân cổ nông, cân cổ giữa, qua các lớp cân ta thấy các vòng sụn khí quản xuất hiện . Banh rộng vết mổb. Thì 2: Rạch khí quản :+ Ngón tay trỏ trong quá trình mổ luôn luôn đưa đường không rời khí quản.+ Đường rạch bắt đầu từ sụn thứ 2, chọc sâu 5mm, kéo dài 1,5cm, khi không khí vào tạo ra 1 tiếng rít làm cho bệnh nhân có phản xạ ho hắt ra, nên để tránh đờm giãi bắn ra phải dùng ngón trỏ để bịt đường rạch khí quản lại. Gặp eo tuyến giáp đẩy xuống dưới hoặc kẹp cắt giữa hai kẹp Kocher.c. Thì 3 : Lắp Ca-nuyn:+ Trong trường hợp có banh 3 cạnh cho vào vết rạch khí quản để lắp Ca-nuyn vào.+ Trường hợp không có banh 3 cạnh, người ta lắp nòng Ca-nuyn vào vỏ Ca-nuyn, sau đó tỳ mép phải của đường rạch, nâng mép trái lên rồi dựng đứng Ca-nuyn và đẩy Ca-nuyn xuống dưới. Rút nòng ra khỏi vỏ, lắp vào trong vỏ thêm 1 vỏ nhỏ hơn, lấy máy hút qua ca-nuyn để hút đờm giãi.d. Thì 4 : Khâu da:+ Khâu bớt đường rạch da, cố định Ca-nuyn bằng cách buộc ra phía sau cổ hoặc khâu vào da bên cạnh cổ.
Thay đổi kỹ thuật
Có tác giả thay đổi đường rạch khí quản nhằm mục đích cho canuyn vào dễ dàng hoặc đường khí quản không trùng với đường rạch da như: đường rạch vòng tròn, rạch chữ U, rạch chữ thập.4. Chăm sóc
Đảm bảo sự thông khí hằng ngày tốt bằng cách hút đờn dãi cho bệnh nhân, trong trường hợp đờm đặc có thể bơm 3-5ml huyết thanh có pha kháng sinh, khaonrg 1-2’ sau sẽ hút đờm dãi, cho bệnh nhân nằm tư thế fowler.
Ø Để bệnh nhân trong phòng ấm thích hợp khoảng 15-20 độ, đắp gạc lên canuyn có tẩm dầu gommenolee
Ø Chống nhiễm trùng và chống loét tại chỗ cũng như loét toàn thân: cho các loại kháng sinh (dựa vào kháng sinh đồ). Tùy theo nguyên nhân và kết quả điều trị mà rút canuyn. Thông thường ngày thứ 7 rút canuyn; chống loét tại chỗ bằng cách thay băng sạch, chống loét toàn thân bằng cách vệ sinh và trở lật người bệnh nhân luôn.
5. Tai biến và biến chứng:+ Đường rạch xiên sang mặt bên+ Chọc thủng thực quản do không làm điểm tỳ để làm mốc+ Chảy máu: Trong khi mở khí quản có chãy máu có thể cho ca-nuyn to hơn nếu không khâu cầm máu+ Ngạt thở do tắt đờm giãi+ Tràn khí và máu vào vùng trung thất trong trường hợp mở khí quản thấp+ Nhiễm trùng kéo dài có thể làm hẹp khí quản do đờm đọng ở các góc chết….
+ trong những năm gần đây người ta nói nhiều tới rò rỉ khí – thực quản sau khi mở khí quản, chảy máu do loét, rò thân ĐM cánh tay đầu, chảy máu do loét tại chỗ của khí quản
Câu 6: Kỹ thuật mổ ruột thừa
I. Kỹ thuật mổ viêm ruột thừa đến sớm
Phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ đứng bên đối diện, gây mê hoặc gây tê1. Thì 1: Mở ổ bụng:+ Dùng dao rạch đường vuông góc với đường gai chậu trước trên bên phải đến rốn ở 1/3 ngoài (đường Macburney)+ Rạch và tách cơ chéo lớn, người phụ dùng farabeuf banh rộng vết mổ , tách cơ chéo bé, cơ ngang bụng, trong cùng là phúc mạc.+ PTV dùng kẹp phẫu tích, người phụ cầm Kocher nâng phúc mạc, cắt phúc mạc, dùng Farabeuf banh rộng vết mổ (dài 6-8cm)2. Thì 2 tìm ruột thừa:+ Phẫu thuật viên dùng Metcher đẩy ruột non về phía trái, thấy manh tràng có dải cơ dọc, lần xuống dưới thấy ruột thừa.+ Dùng Kocher kéo ruột thừa ra ngoài.3. Thì 3: Kẹp và cắt động mạch mạc treo ruột thừa:+ PTV dùng Kocher chọc thủng mạc treo sát gốc ruột thừa, người phụ dùng Kocher kẹp 2 sợi chỉ đưa vào: 1 sợi buộc sát gốc ruột thừa, 1 sợi buộc động mạch mạc treo ruột thừa.+ Dùng Kocher kẹp phần ngoài ruột thừa cắt mạc treo và động mạch ruột thừa4. Thì 4: Nâng ruột thừa lên:PTV khâu một mũi hình túi quanh gốc ruột thừa5. Thì 5: Cắt gốc ruột thừa:Dùng dao tẩm cồn iode cắt ruột thừa, thắt mũi khâu hình túi lại vùi mỏm cắt vào manh tràng.6. Thì 6: Kiểm tra 70cm hồi tràng:Nếu có túi thừa Meckell không, nếu có thì xử trí sau đó lau sạch ổ bụng.7. Thì 7: Đóng ổ bụng:- Khâu phúc mạc (lộn ra ngoài, khâu vắt, rời hoặc hình túi)- Khâu cơ ngang với cơ chéo bé một lớp- Khâu cơ chéo lớn – Khâu da* Chú ý: Trong trường hợp ruột thừa quặt ngược sau manh tràng: Sau khi tìm được gốc ruột thừa,thắt động mạch mạc treo ruột thừa, thắt gốc ruột thừa, cắt gốc ruột thừa và động mạch, bóc tách từ gốc đến ngọn (cắt ruột thừa ngược dòng)
8. Tai biến
– Chảy máu do tuột chỉ buộc động mạch mạc treo ruột thừa
– Chọc thủng manh tràng
– Rò manh tràng
II. Biến chứng của viêm ruột thừa đến muộn
a. Đám quánh ruột thừa:
Do phản ứng bảo vệ của cơ thể mạc nối đến bao quanh ruột thừa , không can thiệp bằng phẫu thuật đợi tan đám quánh mới mổ
b. Áp xe ruột thừa
Ø Áp xe ruột thừa: tùy theo vị trí ổ áp xe, chọc hút vào ổ áp xe để chẩn đoán xác định. Mổ rộng ổ áp xe dẫn lưu mủ ra ngoài, không tìm và cắt ruột thừa ngay khi dẫn lưu áp xe, đặt ống dẫn lưu, dẫn lưu mủ ra ngoài
Ø Nếu áp xe ở vùng thắt lưng: đường rạch dài 10cm cách mào chậu 2cm, buộc cắt các mạch máu ở sâu mở ổ áp xe dẫn lưu
Ø Áp xe ở vùng chậu hông bé: thụt tháo, đặt thông tiểu, dẫn lưu theo đường trực tràng
c. Ruột thừa vỡ: Gây viêm phúc mạc toàn thể. Mở bụng đường trắng giữa dưới rốn, xử lí ruột thừa, rửa sạch ổ bụng đặt dẫn lưu ở túi cùng douglas. Đóng thành bụng.
Câu 7: Phương pháp xử lý vết thương mạch máu
* Có 2 phương pháp : Thắt mạch máu và khâu phục hồi lưu thông mạch máu .I. Thắt mạch máu:+ Ưu điểm – Cầm máu được ngay không chảy máu thứ phát hay tắt mạch như trong khâu phục hồi lưu thông mạch máu.- Tiến hành lại nhanh chóng, không đòi hỏi kỹ thuật và trang bị phức tạp, ai cũng làm được cả ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhất là đối với mạch máu nhỏ.+ Nhược điểm :- Chỉ áp dụng được ở những cùng có nhiều nghành bên , vòng nối , đoạn cuối của chi1. Những điểm lưu ý:+ Tách bỏ lớp vỏ ngoài để tránh xung dẫn truyền về vận mạch. Trước khi thắt và cắt giữa 2 nút chỉ nên để mỏm của đầu mạch máu dài.+ Chọn điểm thắt để tránh vùng nguy hiểm trong điều kiện cho phép về giải phẩu.+ Nút thắt phải được khâu cài với tổ chức xung quanh để làm điểm tựa tránh máu chảy thứ phát.II. Khâu phục hồi lưu thông mạch máuNgười ta chỉ tiến hành khâu mạch máu ở những nơi có trang bị tốt và điều kiện kỹ thuật cho phép.1. Nguyên tắc:+ Đường khâu phải khép kín+ Không làm hẹp khẩu kính của mạch máu+ Đường khâu phải để lớp nội mạc lộn ra ngoài, tránh tắc mạch.2. Điều kiện khâu phục hồi:- Vết thương đến sớm, tương đối sạch, không bị nhiễm trùng.- Các trang bị và điều kiện kỹ thuật cho phép, nhất là có bác sỹ chuyên ngành làm.3. Cách thức tiến hành làm: Có 3 cách:* Khâu mạch máu: Đối với mạch máu lớn, tổn thương 1 phần, rách gọn và sạch. Khâu bằng mũi rời hoặc mũi chữ U. Nhưng phải đảm bảo nguyên tắc nói trên.* Nối mạch máu- Mạch máu đứt hoàn toàn hay tổn thương nham nhở cần cắt bỏ để nối- Khâu các điểm mốc của 2 mép rồi ghép 2 đầu vào nhau để khâu cho đều
Ngoài ra, yêu cầu về kỹ thuật sau khi cắt lọc xong, kéo 2 đầu mạch tránh bị căng để tránh bục đường khâu. Gặp khi mạch máu bị căng ta tiến hành ghép mạch máu* Ghép mạch máu :- Tổn thương hai đầu quá xa nhau- Chất liệu để ghép : Các tĩnh mạch tự thân của bệnh nhân , Các động mạch dự trữ để ghép , ống nhân tạo : Silicone , Dacron ..
Kỹ thuật khâu bằng tay hoặc bằng máy. Để đảm bảo độ chính xác khi khâu người ta sử dụng kính hiển vi
1. Chăm sóc sau mổ
– Chống nhiễm trùng: dùng các thuốc kháng sinh đặc hiệu để chống nhiễm trùng, tránh bục miệng nối và gây cháy máu thứ phát hoặc tắc mạch
– Chống tắc mạch và co thắt mạch: bằng các thuốc đặc hiệu của chúng
Biến chứng- Tắc mạch: Thường do nhiễm trùng hoặc kỹ thuật khâu không tốt làm hẹp lòng mạch- Chảy máu thứ phát do bục miệng nối- Cắt cụt: Sau khi nối bị tắc; nhất là vòng nối kém ở những nơi có nhiều nguy hiểm như ống Hunte, vùng khoeo…
Câu 8: Cắt cụt và tháo khớp để hở
I. Chỉ định :- Chi bị dập nát nhiều, nguyên nhân chính của sốc chấn thương, mà:+ Khả năng điều trị bảo tồn mong manh.+ Việc hồi sinh đã tiến hành nhưng không có kết quả
Trong trường hợp trên, cắt cụt chi cấp cứu là 1 biện pháp tích cực để điều trị sốc, hy vọng cứu sống được BN- Chi bị thương có huỷ hoại tổ chức rộng đang bị nhiễm trùng- Khi bị chấn thương nặng, bẩn, khả năng nhiễm trùng không loại trừ được sau khi cắt cụt- Nặng hơn và cấp cứu hơn là trường hợp hoại thư sinh hơi.
Cắt cụt trong các trường hợp trên là để loại trừ, khống chế nhiễm trùng và để đề phòng và điều trị sốcII. Kỹ thuật :1. Yêu cầu kĩ thuật+ Nhanh chóng ,nhẹ nhàng,đơn giản+ Mỏm cụt giữ được càng, dài càng tốt để khi sửa lại có điều kiện chọn được chiều dài có lợi.+ Cắt cụt ngang khoanh giò là kiểu cắt cụt phổ biến nhất.
2. Cắt cụt cấp cứu để hở ngang kiểu khoanh giò+ Đặt garo phía trên chỗ sẽ cắt cụt. Trường hợp bệnh nhân đưa đến cấp cứu đã có garo thì đặt thêm 1 garo thứ 2 và tiến hành cắt cụt giữa 2 garo+ Cắt da và cân kiểu vòng tròn+ Khi da đã co cắt cơ ngay ở mép thẳng với trục của xương. Vì lớp cơ nông có nhiều hơn lớp cơ sâu nên phải cắt cơ nhẹ nhàng, từ từ từng lớp sao cho các cơ có đủ thời gian co rút, để cuối cùng cả lớp nông và lớp sâu co về cùng trên một tiết diện+ Cắt màng xương theo vòng tròn nơi định cưa xương bằng dao sắc. Róc màng xương ở phần dưới. Cưa xương thấp hơn chỗ cắt màng xương 5mm+ Tìm thắt các mạch máu+ Đối với các dây thần kinh lớn thì phải tiên Novocain 1% trước khi phẫu tích và cắt lên cao+ Hậu phẫu: Phải kéo liên tục phần mềm của mỏm cụt để đề phòng da co rút ngắn lại bằng dính dán vào mặt ngoài của mỏm cụt hoặc bằng các mũi chỉ khâu vào mép da của mỏm cụt3. Thay đổi và kỹ thuậta. Cắt vạt da bầu dục để hở:- Những trường hợp chiều dài mỏm cụt đã ngắn nhưng thương tổn phần mềm cho phép ta có thể cắt da theo vạt bầu dục để về sau có 1 vạt da có ích cho việc sửa lại mỏm cụt ở thì 2. Nhưng cũng thấy rõ bất lợi của vạt da này là hạn chế việc dẫn lưu nên có thể lộn ngược vạc da lên mỏm cụt, nhưng phải lưu ý đừng gập thành góc làm ảnh hưởng đến nuôi dưỡng
– Kỹ thuật: cắt da và cân theo vạt bầu dục: cưa trên trước, cưa dưới sau hoặc ngược lại tùy thuộc vào tình trạng thương tổn tại chỗ. Lóc da và cân từ cực thấp kéo lộn lên cao.
Cắt cơ và xương như kỹ thuật cắt kiểu khoanh giò.b. Cắt vạt da không điển hình để hở :- Lợi dụng vạt da lành còn lại ở vùng cắt cụt để sửa lại mỏm cụt về sau. Vạt da được sử dụng có thể có hình dáng bất kì nhưng có giá trị trong việc sửa lại mỏm cụt, tránh được 1 thủ thuật ghép da có cuống toàn phần từ xa đến.
– Cắt cơ và cưa xương như phần trên
– Sau khi cắt xongg khâu dính vạt da lên trên, lộn lớp mỡ ra ngoài để đảm bảo cho việc dẫn lưu được tốt.4. Sửa lại mỏm cụt để hở:Sửa lại càng sớm càng tốt khi BN có đủ kiện sau đây :+ Toàn thân ổn định, tình trạng chung tương đối khá là đ.kiện để chống đỡ nhiễm trùng và lành được vết khâu+ Tổn thương tại chỗ ổn định, hết phù nề, da lành lặn, không viêm da, không có vẩy, đầu mỏm cụt có tổ chức hạt đỏ tươi+ Sửa mỏm cụt: Nếu mỏm cụt dài thì tốt nhất là cắt cụt lại theo kỹ thuật cắt cụt đóng kín để đạt được chiều dài lý tưởng+ Nếu chiều dài mỏm cụt đã ngắn, việc cắt ngắn thêm xương là rất hạn chế, phải thận trọng cân nhắc – chỉ nên khâu da. Nếu thiếu da thì chuyển vạt da hoặc vá da có cuống từ xa đến
Câu 9: Cắt cụt và tháo khớp đóng kín
I. Kiến thức cơ bản trong kỹ thuật cắt cụt chi đóng kín:1. Phải mổ thật vô trùng
Ngày trước mổ, bệnh nhân được tắm rửa kỹ toàn thân và tại chỗ. Ngày hôm sau mổ phải khử trùng kỹ vùng mổ.2. Đặt garo:Đặt garo phía trên để mổ xẻ được sạch, dễ thấy lại tiết kiệm được máu cho bệnh nhân+ Nếu cắt cụt chi vì bệnh mạch máu ngoại biên thì garo có thể gây tai biến nên chống chỉ định+ Để tiết kiệm máu trước khi đặt garo nâng cao đều chi 150 để dồn máu về trung tâm. Đối với các trường hợp lớn như khớp háng, khớp vai tốt nhất là thắt buộc các mạch máu lớn 2 ngày trước khi mổ3. Xử trí da:Yêu cầu quan trọng là mỏm cụt được da che phủ tốt, da phải lành lặn, được nuôi dương tốt có cảm giác bình thường+ Vạt da bao gồm lớp mỡ dưới da và có khi cả lớp cân nông. Khi lớp mỡ dày quá thì chỉ cần lấy một lớp mỏng.+ Tránh để sẹo vào chỗ tỳ, tựa của các mỏm cụt lên chi giả. Sẹo ở đáy mỏm cụt không được đi qua xương. Để tránh dính vào đầu xương có thể để sẹo lệch ra phía sau hoặc phía trước nên thường dung hai vạt trước sau không bằng nhau.+ Tính chiều dài của vạt da: Tổng chiều dài hai vạt da bằng 3R ( R là bán kính trước sau của đoạn chi nơi cưa xương) là đủ. Như vậy tương đương với một nửa chu vi (2πR/2) và do đó 3R# πR4. Xử trí cơ:Cắt gọn từng nhát, nhẹ nhàng không gây đụng giập và nham nhở để tránh nhiễm trùng và hiện tượng xơ hóa ảnh hưởng đến tính đàn hồi và sinh lực của cơ về sau.+ Phải tính sao cho lớp cơ nông và cơ sau sau khi cắt xong thì sẽ co về ngang với mức của xương. Các cơ sâu bám ở đầu xương thì phải khâu vào màng xương tạo cho cơ có một chỗ bám tận mới để vận động và điều khiển mỏm cụt .5. Cưa xương:Dùng vén cơ Percy vén cơ lên về phía gốc chi. Dùng dao cắt gọn màng xương; róc màng xương về phía ngoài biên. Cưa xương thấp hơn mép màng xương 5mm6. Xử trí mạch máu:Đối với các mạch máu lớn buộc hai nút cagut. Các mạch máu nhỏ buộc một nút . Cắt ngang với tầm cưa xương7. Xử trí thần kinh:Nhẹ nhàng phẫu tích lên cao, buộc một nút chỉ lanh và cắt ở dưới nút bằng giao sắc, phẫu tích lên cao nhằm mục đích vùi sâu mỏm cụt thần kinh trong tổ chức lành, tránh được u thần kinh chồi ra và đầu dây thần kinh dính vào sẹo. đối với các thần kinh lớn trước khi kéo phẫu tích cần phóng bế bằng Novocain 1% để tránh phản xạ. Theo cổ điển còn tiêm cồn 900 vào đầu dây thần kinh để đốt các trụ trục thần kinh8. Bỏ garo: Cầm máu, điều trỉnh lại mỏm cụt9. Khâu kín mỏm cụt có đặt hai ống dẫn lưu ra hai bên mỏm cụtII. Hậu phẫu:1. Băng ép mỏm cụt : có tác dụng : cầm máu và chống phù nề. Các vòng băng, ép từ đỉnh mỏm cụt ngược dần lên thì tốt. Ngược lại chỉ quấn chặt được mấy vòng ở xa đỉnh mỏm cụt thì sẽ cản trở tuần hoàn sẽ gây phù nề, máu tụ và dễ bụt đường khâu da.2. Dự phòng tư thế xấu : Sau mổ bệnh nhân thích để chi ở tư thế chùn cho đỡ đau. Các tư thế đó sẽ dẫn đến co rút cơ làm co gấp các khớp, nhất là ở chi dưới các tư thế đó sẽ làm cản trở lắp chi giả.
Trong thời gian chưa có chi giả cần lưu ý tránh các tư thế xấu cho mỏm cụt, làm co rút cơ thêm, cụ thể như:+ Đối với mỏm cụt đùi tránh mọi tư thế làm gấp và dãn khớp háng+ Đối với mỏm cụt cẳng chân tránh mọi tư thế làm gấp khớp gối+ Đối với mỏm cụt cẳng tay tránh tư thế làm gấp khớp khuỷuCó thể bất động tạm thời bằng bột để cho khớp ở trên và mỏm cụt duỗi 180 độ3. Ống dẫn lưu để sâu, sát xương, hút liên tục, rút vào ngày 3 hoặc 4 vì xương rỉ máu lâu hơn phần mềm4. Thể dục mỏm cụt và dây sẹo: Nếu không có nhiễm trùng thì sau ngày 5 có thể cho mỏm cụt tập vận động, tập lên gân các cơ quanh mỏm cụt, tập gấp duỗi nhẹ các khớp để chống co rút cơ và cũng làm giảm phù nề. sau khi cắt chỉ phải day để chống sẹo dính5. Lắp chân, tay giả tạm thời: Khi vết mổ liền da nên lắp sớm chân tay giả tạm thời để cho mỏm cụt thích nghi sớm và thể dục liệu pháp chống teo cơ,chống co rút, chống phù nề. sử dụng chi giả tạm thời là biện pháp thể dục tích cực và hợp lý nhất
Nếu diễn biến của mỏm cụt tốt, việc luyện tập được thường xuyên thì khoảng sau hai tháng sau mổ thì hiện tượng phù nề sẽ hết hoàn toàn. Đó là thời gian trung bình để làm chi giả chính thức
Câu 10: Mở và đóng thành bụng
I. Mở bụng
1. Đặc điểm của một đường rạch nối
– Đường đó đi đến các tạng cần can thiệp
– Đường rạch đó ít làm tổn thương đến các mạch máu, thần kinh, cơ
– Đường rạch đó có điều kiện để mở rộng thêm
– Đường rạch sau khi phẩu thuật phải đảm bảo chắc, sẹo đẹp
2. Các loại đường rạch
a. Đường trắng giữa
Gồm: trên rốn, dưới rốn, trên và dưới rốn.
– Đường này ít làm tổn thương mạch máu, thần kinh, cơ. Đường mổ trên rốn vào để cắt dạ dày, 1 phần tá tràng, tụy, khâu gan, cắt lách, ống mật chủ
– Đường dưới rốn vào bàng quang, tử cung, 1 phần ruột non, đại tràng
– Đường trên và dưới rốn để kiểm tra toàn bộ ổ bụng
b. Các đường rạch chéo
– Rạch từ trong ra ngoài: phải cắt cơ, mạch máu, thần kinh
+ Đường rạch hạ sườn phải để phẫu thuật gan
+ Đường rạch hạ sườn trái để phẩu thuật lách
– Rạch từ ngoài vào trong:
+ Đường rạch hố chậu phải (Đường Macburney) đi vào ruột thừa
+ Đường rạch hố chậu trái vào đại W
c. Các đường rạch thẳng bờ ngoài cơ thẳng to
d. Các đường rạch ngang: ít sử dụng
Tóm lại: ở vị trí của mỗi tạng có 1 đường rạch tương ứng
MỔ BỤNG THEO ĐƯỜNG TRẮNG GIỮA TRÊN RỐN
1. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối ở lưng
2. Phẫu thuật viên
Đứng bên phải nạn nhân, người phụ đứng bên đối diện, người thứ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên
3. Vệ sinh bệnh nhân, gây mê hoặc gây tê
4. Kỹ thuật
v Thì 1: Rạch da đường bắt đầu từ mũi ức theo đường trắng giữa đến rốn lúc khởi đầu và kết thúc dựng đứng mũi dao.
v Thì 2: Rạch cân theo đường rạch da.
v Thì 3: Mở phúc mạc: Người phụ dùng kocher, phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích nâng phúc mạc lên dùng dao rạch 3-5cm. Phẫu thuật viên và người phụ lấy ngón tay trỏ nâng phúc mạc lên trên dùng kéo cắt xuống phía dưới. Phẫu thuật viên dùng ngón trỏ và ngón trỏ nâng phúc mạc lên dùng kéo cắt.
ĐÓNG THÀNH BỤNG
Theo phương pháp: 1 lớp, 2 lớp, 3 lớp
– Đóng thành bụng 1 lớp: gồm da, cân, cơ, phúc mạc làm 1 lớp khâu bằng chỉ kim loại hoặc chỉ peclon.
– Đóng thành bụng 2 lớp: thường là đường giữa trên rốn
Ø Lớp 1: khâu cân cơ, phúc mạc
Ø Lớp 2: khâu da
– Đóng thành bụng 3 lớp:
Ø Lớp 1: Khâu phúc mạc bằng chỉ catgut (chỉ tiêu)
Ø Lớp 2: Khâu cân cơ bằng chỉ peclon (chỉ không tiêu)
Ø Lớp 3: Khâu chỉ không tiêu (lin, lụa, nilon)
Câu 11: Bộc lộ động mạch
1. Chỉ định
Ø Để xử trí thương tổn của mạch máu trong chấn thương
Ø Để xử trí các di chứng của thương tổn mạch máu như phồng động mạch, phồng động tĩnh mạch….
Ø Để xử trí các trường hợp tắc mạch, do huyết khối, do viêm tắc khu trú
Ø Để cắt màng lưới thần kinh giao cảm quanh động mạch
Ø Để cầm máu tạm thời ở phía trên khi tiến hành 1 phẫu thuật ở 1 vùng sâu có thể gặp tai biến chảy máu trong vùng mổ
2. Những điểm cơ bản trong bộc lộ động mạch
a. Về giải phẩu
– ĐM có nơi bắt nguồn, 1 đường đi và nơi cùng; đường định hướng là đường đi của động mạch. Dựa trên đường định hướng để có đường rạch da vào động mạch thuận lợi không bị lạc và ít nguy hiểm
– Dựa trên các mốc, các liên quan trực tiếp với động mạch ta tuần tự lần tới ĐM 1 cách dễ dàng và ít nguy hiểm. Các mốc có thể là cơ (cơ tùy hành) lá cân, dây TK… Thông thường 1 ĐM bao giờ cũng có cơ tùy hành, là mốc quý nhất, cơ này có thể theo suốt ĐM dọc đường đi hoặc có khi chỉ qua 1 quãng của ĐM.
– Một ĐM lớn thông thường là trục của bó mạch TK
Khi bộc lộ, tiến hành các thao tác cần chú ý để tránh các TM bị chọc thủng cũng như các dây TK dễ bị kích thích.
Các nghành bên và các vòng nối của ĐM giúp ta hiểu được sự tái lập màng tuần hoàn bàng hệ sau ki vòng tuần hoàn bị tắt. Không nắm được điều này có khi làm 1 việc mù quáng, không tránh được vùng nguy hiểm, không chọn được nơi an toàn để thắt ĐM.
b. Cấu trúc của động mạch: ĐM có 3 lớp:
– Lớp vỏ áo hay ngoại mạc: lớp này mỏng, chủ yếu tổ chức xơ và màng lưới thần kinh giao cảm. Rất dễ bóc tách khỏi lớp áo giữa. Khi ĐM bị cắt đứt các lớp áo giữa và trong co chụm nhiều. Lớp ngoài có ít nên bao trùm lên 2 lớp kia. Trong phẫu thuật khâu mạch máu không chú ý bóc tách lớp áo vỏ để nó lẫn vào trong đường khâu thì đó là 1 nguyên nhân gây huyết khối. Trong thủ thuật thắt ĐM phải thắt ở dưới lớp áo vỏ để không thắt vào mạng lưới TK giao cảm, các mô trung gian, các TM và TK đi kèm ĐM.
– Lớp áo giữa gồm các thớ cơ, là lớp dày nhất của thành mạch. Khi mạch máu bị cắt đứt lớp này bị co chun lại, thu hẹp khẩu kính đầu mạch máu bị đứt, hạn chế được sự chảy máu hay cầm máu lại được tạo điều kiện cho sự hình thành máu cục bịt kín đoạn mạch
– Lớp áo trong này lát ở trong lòng mạch. Trong chấn thương lớp này dễ bị thương tổn sẽ tạo điều kiện cho việc hình thành huyết khối làm tắc ĐM, nên khi có nghi ngờ phải mở ĐM để thăm dò
3. Kỹ thuật bộc lộ động mạch
Tuy mỗi ĐM có những đặc điểm riêng về giải phẫu, nhưng để bộc lộ bất kỳ ĐM nào cũng phải đi những bước giống nhau:
– Kẻ đường định hướng của ĐM
– Rạch da cân theo trục đường định hướng
– Tùy cơ tùy hành, các mốc để lần tới ĐM
– Bộc lộ là tách trần ĐM
Câu 12: Bộc lộ động mạch cảnh
1. Đại cương:
² Các ĐM chạy dọc theo 1 máng ở vùng cổ trước bên. Đường định hướng của ĐM là đường nối liền từ khớp ức đòn đến mỏm xương chủm, tương ứng với bờ trước cơ ức- đòn – chủm, cơ tùy hành ĐM
² ĐM cảnh gốc ở cổ đi từ khớp ức đòn theo hướng mỏm xương chủm để đi lên, khi đến bờ sụn giáp, ĐM phình ra thành “hành cảnh” và chia thành 2 nghành cùng: ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài
² Vòng nối của ĐM cảnh ngoài rất phong phú nên thắt ĐM này ít nguy hiểm (thắt ở quãng giữa 2 nghành bên ĐM giáp trạng trên & ĐM lưỡi)
² Theo tài liệu Liên Xô cũ, tỷ lệ tử vong khi thắt ĐM cảnh là khoảng 30%
2. Nguyên tắc thắt động mạch cảnh gốc:
Ø Lúc bóc trần ĐM bao giờ cũng phải cắt đứt hẳn các bao mạch để cắt đứt các thớ giao cảm, làm cho ĐM giãn nở để bù đắp cho sự tuần hoàn não
Ø Phải buộc rất chậm, từ từ, ít nhất là 10’. Plama chủ trương dùng các dải cân để buộc từ từ cho đến khi ĐM ở phần trên không đập nữa thì thôi
Khi ĐM cảnh gốc bị thắt, ĐM cảnh ngoài sẽ nhận máu qua các vòng nối để rồi lội ngược dòng về ĐM cảnh gốc đưa tới ĐM cảnh trong. Khi ĐM cảnh trong bị thắt thì nguồn máu này không còn nữa, bởi thế thắt ĐM cảnh trong nguy hiểm hơn thắt ĐM cảnh gốc
3. Chỉ định:
– Vết thương động mạch ở vùng đầu mặt cổ.
– Chảy máu mũi, chảy máu sau cắt amydal kéo dài sau khi đã sử dụng các biện pháp cầm máu thông thường không có kết quả, chảy máu trong ung thư miệng lưỡi.
– Thắt dự phòng trong các phẫu thuật lớn ở đầu mặt cổ: Phẫu thuật cắt bỏ xương hàm trên, cắt ung thư lưỡi, ung thư tuyến mang tai, u xơ vòm mũi họng…
4. Kỹ thuật:
4.1. Chuẩn bị dụng cụ:
Gồm bộ phẫu thuật phần mềm: dao mổ, kéo thẳng, kéo cong, banh Farabeuf, bóc tách, ống thông lòng máng, kẹp Kocher có mấu và không có mấu, dụng cụ luồn chỉ.
4.2. Vô cảm:Gây tê khu vực.Gây mê.
4.4. Kỹ thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, cổ hơi duỗi, có lót gối dưới vai, mặt quay sang bên đối diện.Thầy thuốc đứng bên mổ, phụ mổ đứng đối diện.
Thì 1: Rạch da theo bờ trước cơ ức đòn chũm, dài 8- 10 cm, bắt đầu phía trên ở sau góc xương hàm 1cm phía dưới tới ngang sụn nhẫn.
Dưới lớp da sẽ cắt cơ bám da cổ, có thể gặp TM cảnh ngoài, có thể kéo ra hoặc cắt, nhận rõ cơ ức – đòn – chũm.
Thì 2: Rạch bao cơ ức- đòn – chũm, tìm bờ trước của cơ để bóc tách mặt sau cơ rồi ding Farabeuf kéo ra ngoài sẽ gặp tĩnh mạch cảnh trong, dùng Farabeuf thứ 2 móc kéo góc trên của đường mổ để tìm cơ nhị thân.
Thì 3: Tìm cứ điểm chuẩn, tam giác Farabeuf được tạo bởi tĩnh mạch cảnh ở phía sau, chạc ba tĩnh mạch giáp lưỡi mặt ở phía dưới, cơ nhị thân ở phía trên. Dây 12 nằm vắt ngang sát động mạch cảnh ngoài và động mạch này nằm trong tam giác Farabeuf.
Thì 4: Tìm bộc lộ đông mạch cảnh ngoài, sau khi xác định vị trí động mạch, ding bóc tách bộc lộ bờ trước của tĩnh mạch cảnh, bóc vén tĩnh mạch giáp lưỡi mặt để bộc lộ động mạch cảnh ngoài với những đặc điểm:
+ Có nhịp đập
+ Có nhánh bên: Động mạch giáp, động mạnh lưỡi, động mạch mặt.
Thì 5: Thắt động mạch: tách trần và bộc lộ động mạch với các nhánh, dùng cái luồn chỉ cong luồn dưới động mạch từ sau ra trrước và thắt giữa động giáp và động mạch lưỡi (chú ý thắt 2 chỉ).
Thì 6: Khâu vết mổ hai lớp, sâu bằng chỉ catgut và nông bằng chỉ lin. Có thể đặt dẫn lưu hoặc không.
5. Hậu phẫu.
– Kháng sinh.
– Cắt chỉ sau 7-10 ngày.
Câu 13: Cắt cụt đùi
1. Chiều dài của mỏm cụtChiều dài lý tưởng của mỏm cụt đùi là điểm giữa đùi đến chỗ nối 1/3 giữa và dưới. Tính từ bờ trên mấu chuyển lớn xuống thì chiều dài đó khoảng 25cm- 30cm. Cắt cụt cao hơn mỏm cụt càng ngắn thì việc lắp chi giả sẽ khó hơn, chức năng cũng sẽ kém đi. Từ 1/3 trên trở lên cần phải tiết kiệm xương cũng như phần mềm, để tang them chiều dài cho mỏm cụt khi cần thiết vá da mà không cắt ngắn bớt xương vẫn còn hơn là tháo khớp hang về chân giả thì bất kỳ mỏm cụt nào, ngay cả tháo khớp hang cũng đều lắp được chi giả, tất nhiên chất lượng chân giả không phải như nhau.Kỹ thuật cắt cụt đùi giữa 1/3 giữa2. Đường rạch daRạch da vạt trước bắt đầu từ một điểm trên đường giữa mặt trong đùi cao hơn 5 cưa xương 2cm; rạch xuống dưới, ra trước vòng lên trên để có chiều dài cụt bằng 2R tiếp tục đi ra mặt ngoài đùi, lên trên kết thúc ở điểm đối xứng với điểm đầu của đường rạch.Rạch nối hai điểm đối xứng đó để có vạt da tương tự ở phía sau, có độ dài R. Lóc 3 vạt da có cả cân lên trên ngang với tầm cưa xương.3. Xử trí cơ: Cắt ngang các cơ ở vạt trước, rồi vạt sau, thấp hơn mức của xương 1,5cm. Để khi cắt xong cơ co về ngang tầm của xương.Nếu muốn dùng lớp cân- cơ mỏng để bọc đầu mỏm cụt thì cắt cơ tứ đầu theo đường rạch da, sau đó, bóc một lớp cơ dày độ khoảng 1,5cm theo bề rộng của vạt da trước, vạt phía sau cũng làm tương tự. Các phần còn lại thì cắt thấp hơn mức cơ xương 1,5cmNếu dùng cơ độn đầu mỏm cụt thì cắt cơ ở mép đá đã co rút theo hướng chéo 45 độ về phía gốc chỉ để đến chỗ định cưa xương.4. Cưa xương:Dùng đĩa vén cơ Percy vén gọn cơ lên trên. Cắt màng xương vòng quanh xương. Bóc màng xương về phía dưới. Đặc điểm của xương đùi là có đường ráp ở phía sau; khúc chi bị cắt bỏ lại nặng nên khi cưa có 2 điều kiện phải lưu ý:- Thoạt tiên cưa thấp hơn ở màng xương 5mm từ trước ra sau, đến khi sắp đứt đổi hướng từ trong ra ngoài.- Trợ thủ thứ hai phải đỡ lấy đầu chi, để tránh mẻ xước đầu xương, nguyên nhân gây ra gai sẹo ở đầu xương.5. Xử trí mạch máu thần kinhTìm bó mạch đùi nông ở trong ống Hunter. Buộc riêng động mạch, tĩnh mạch bằng hai nút chỉ catgut chrome hoặc bằng một mũi catgut và 1 sởi chỉ lanh khâu xuyên mạch ở phía dưới.Tìm dây thần kinh hông to ở phía trước khối cơ ụ ngồi cẳng chân (cơ bán gân, bán mạc) nhẹ nhàng phẫu tích lên thật cao sau khi đã phong bế Novocain 1%. Buộc chỉ lanh và dùng dao cắt gọn thần kinh để mỏm cụt thần kinh tụt sâu vào trong lớp cơ.6. Điều chỉnh lại mỏm cụtTháo garo, tiếp tục cầm máu sửa lại các vạt cơ và vạt da sau khi đã ướm thử7. Khâu mỏm cụtCác lớp cơ sâu ở vùng này đã bám vào xương, không cần thiết phải khâu; khâu lớp cơ nông vào lớp sâu. Nếu dùng cơ độn ở đầu mỏm cụt thỉ khâu theo từng lớp, khâu các cơ phía trước vào cơ phía sau. Nhất thiết phải đặt ống dẫn lưu; đặt 2 ống cao su sát xương, mỗi chiếc dẫn lưu ra mỗi góc của vạt da. Trưởng hợp dùng cơ độn mỏm cụt thì 1 ống cao su đặt sát xương, 1 ống đặt dưới da. Khâu da bằng các mũi rời.8. Săn sóc sau mổ:
Giống như trong cắt cụt cẳng chân. Chú ý hồi sinh chống sốc.
Câu 14: Mở thông bàng quang
1. Chỉ định
Mở thông bàng quang trong trường hợp cần thiết, bệnh nhân không tự tiểu được thường do 1 số nguyên nhân:
– Đứt niệu đạo
– Sỏi bàng quang kẹt ở cổ bàng quang, ở niệu đạo
– U xơ tiền liệt tuyến
– Ung thư cổ bàng quang
– Hẹp tắc niệu đạo
– Tổn thương TKTW ở tủy sống
– Tổn thương ngoại vi (hội chứng đuôi ngựa)
– Mở thông bàng quang còn được áp dụng cho 1 số trường hợp để chuẩn bị cho 1 thủ thuật tiếp theo
2. Kỹ thuật
Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng ở bên trái, người phụ đứng ở bên đối diện.
Sát trùng vùng mổ, gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống hoặc gây mê
Các thì phẫu thuật:
a. Thì 1
Rạch thành bụng: rạch da bắt đầu từ bờ trên khớp mu theo đường trắng giữa dài 6-8cm, tách giữa 2 cơ thẳng to thấy cân rốn trước bàng quang. Mở cân rốn trước bàng quang, dùng ngón trỏ quấn gạc đẩy cân rốn trước bàng quang lên phía trên cùng với túi cùng phúc mạc, dùng metcher chèn và farabeuf kéo lên trên.
b. Thì 2
Tìm bàng quang: nhận biết bàng quang bởi 2 TM trước bàng quang, các thớ cơ dọc và độ rắn chắc của bàng quang hoặc dùng bơm tiêm chọc hút có nước tiểu
c. Thì 3
Mở bàng quang: dùng 2 kẹp shaput hoặc khâu 2 sợi chỉ ở mặt trước bàng quang kéo bàng quang sát trước thành bụng, dao rạch vào bàng quang dài 3-4cm, dùng máy để hút hết nước tiểu
d. Thì 4
Đánh giá và giải quyết tổn thương: phẫu thuật viên dùng ngón trỏ tay phải cho vào bàng quang lấy sỏi, kiểm tra niêm mạc, cổ bàng quang và các tổn thương ở bàng quang, khâu tổn thương ở bàng quang…
e. Thì 5: Khâu bàng quang:
– Bàng quang không nhiễm trùng, nước tiểu trong, niêm mạc bàng quang bình thường: Khâu bàng quang mũi rời bằng chỉ catgut, đặt sonde niệu đạo dẫn lưu nước tiểu
– Bàng quang bị nhiễm trùng, nước tiểu đục, niêm mạc bàng quang phù nề hoặc có các tổn thương ở bàng quang hoặc các bệnh lý với chỉ định mở thông bàng quang để dẫn lưu thì đặt 1 sonde pezze qua vết mổ bàng quang, khâu vết mổ bàng quang bằng chỉ mũi rời.
– Khâu dính bàng quang bằng vào các lớp cơ của thành bụng, đặt ống dẫn lưu vào khoang Retzius, khâu các lớp lại với nhau, khâu da.
3. Tai biến
Mở nhầm vào phúc mạc xử trí khâu lại trước khi mở bàng quang
– Nhiễm trùng khoang retzius
– Rò kéo dài
Chăm sóc sau mổ: Nối ống dẫn lưu vào túi chất dẻo hoặc lọ thủy tinh. Nếu có chảy máu hoặc có mủ thì súc rửa hàng ngày. Thông thường rút ống dẫn lưu sau 7-8 ngày.
Câu 15: Mở màng phổi
1. Chỉ định:Mở màng phổi nhằm các mục đích sau:- Dẫn lưu mủ trong viêm màng phổi mủ, dẫn lưu máu trong chấn thương và vết thương lồng ngực.- Hút hơi cho phổi nở ra trong tràn khí màng phổi, để giúp cho lổ thủng có thể tự bịt lại được và tránh được các túi cặn màng phổi sau này.- Hiện nay nhờ có kháng sinh nên chỉ định của thủ thuật mở màng phổi thu hẹp lại rất nhiều.2. Nguyên tắc chung cho các loại mở màng phổi:- Chuẩn bị bệnh nhân: Tốt nhất là chụp hoặc chiếu phổi để biết rõ túi mủ và mốc định mở màng phổi, chọc hút thăm dò trước, phải làm ở phòng mổ.- Chọn nơi mở màng phổi: Theo cổ điển, mở màng phổi phải chọn ở chỗ thấp nhất, vì mủ và máu ứ đọng ở chỗ thấp nhất, như vậy dẫn lưu mới tốt.- Hiện nay người ta đã biết áp dụng lực hít vào và thở ra, có tác dụng như một cái bơm, có thể đẩy mủ ra ngoài. Trong quá trình dẫn lưu ở màng phổi thu hẹp, màng phổi dính lại làm cho ống cao su bị gập, do đó chỗ dẫn lưu thấp nhất lúc ban đầu tốt, về sau trở nên xấu ( chỗ thấp nhất là khoảng liên sườn X và XI ở sau lưng)- Nhưng hiện nay người ta thường chọn điểm giao nhau khoảng liên sườn thứ VIII và lại.3. Kỹ thuật:Có 2 loại mở màng phổi:a. Mở màng phổi qua khoảng liên sườnb. Mở màng phổi có cắt xương sườn- Ngoài ra còn có loại mở màng phổi rộng cắt nhiều xương sườn, loại này vừa dẫn lưu vừa có tính chất thăm dò.3.1. Mởmàng phổi tối thiểu- Dụng cụ: Troca là 1 ống kim loại gồm 4 cỡ đường kính 7, 8, 10, 12mm, có 1 cái nòng bằng kim loại đầu hình tròn hơi tù để không làm thủng phổi khi chọc dò
+ 1 ống dẫn lưu bằng cao su, xông nelaton, hoặc xông Pezzer…
+ 1 dây cao su dài 1m
+ 1 lọ thủy tinh có chia độ từ 500-1000ml
– Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi quay lưng về phía phẫu thuật viên
– Trừ đau bằng gây tê novocain 0,5%
– Các thì tiến hành:* Thì 1: Gầy tê và rạch da dài 1cm, chọc troca qua khoảng liên sườn, để tránh các mạch máu và thần kinh, khi cầm trô ca vừa chọc vừa xoay, để khỏi chọc xuyên vào trong ngực.* Thì 2: Luồn ống dẫn lưu vào ổ màng phổi lấy 1 kẹp kocher kẹp đầu ngoài ống dẫn lưu, sau đó luồn qua trô ca vào trong ổ màng phổi, rút từ từ trocar a và lấy kẹp ống cao su sát da, đồng thời mở kẹp Kocher ở ngoài rút hẳn trocar a* Thì 3: Khâu cố định ống cao su bằng sợi chỉ lanh và khâu phần mềm thành ngực lại.- Thay đổi kỹ thuật: Nếu không có troca, sau khi gây tê dung dao rạch từ từ qua da và cơ, đi sát bờ trên của xương sườn vào ổ màng phổi, qua đó dung kẹp Kocher cong cặp ống dẫn lưu đẩy vào ổ màng phổi ( còn các động tác khâu làm như trên).3.2. Mở màng phổi có cắt đoạn xương sườn- ÁP dụng trong các trường hợp có mủ đặc vón lại, qua khoảng liên sườn không thể dẫn lưu được.Kỹ thuật: Sau khi cắt đoạn xương sườn 3-5cmRạch màng phổi ngay trên đoạn xương sườn đã cắt, dung kẹp Kocher banh rộng vết rạch, hoặc cho một ngón tay trỏ vào lấp mủ đọng, sau đó đặt ống dẫn lưu to, khâu kín các lớp cơ da và cố định ống dẫn lưu bằng các mũi chỉ lanh.4. Hệ thống dẫn lưu
15-20’ hút 1 lần với áp lực vừa phải, hoặc dẫn lưu vào bình nước qua hệ thống kín
5. Chăm sóc sau khi dẫn lưu
v Nằm theo tư thế nửa nằm nửa ngồi
v Theo dõi lượng mủ, máu ra hàng ngày
v Tập cho bệnh nhân thổi ống cao su để phổi nở ra
v Khi mủ và máu hết chảy, toàn thân tốt sẽ hết sốt, lúc đó rút ống dẫn lưu ra, băng chặt vết thương lại
Câu 16: Cắt đoạn xương sườn
1. Chỉ định:- Là giai đoạn đầu tiên để tiến hành các thủ thuật trong lồng ngực- Trong trường hợp thủ thuật về thận khó, ta có thể cắt 1 đến 2 xương sườn XII, XII.2. Kỹ thuật:*Thì 1: Rạch các phần mềm- Đường rạch dài khoảng 3cm- 10cm song song hướng đi của các xương sườn, dài hay ngắn thay đổi tùy theo của thủ thuật.- Nếu cắt nhiều xương sườn cùng một lúc ta có thể rạch da thành một vạt phần mềm, hình thể thay đổi tùy theo số lượng các xương sườn định cắt.* Thì 2: Tách màng sườn ra khỏi xương sườn.a. Rạch màng xươngTa dùng ngón trỏ và ngón cái của tay trái, cố định bờ trên và bờ dưới của xương sườn, dùng dao rạch dung đường chính giữa mặt ngoài của xương sườn, rạch màng xương theo đúng chiều dài đoạn xương định cắt.b. Tách màng xươngTách mặt ngoài của màng xương, ta dùng tuốt sườn thẳng doujin tách nhẹ từ sau ra trước ra sau để lộ hẳn 2 mép của màng xương cho đến tận bờ trên và bờ dưới của xương sườnc. Tách bờ trên và bờ dưới của màng xươngLấy một cái tuốt sườn doujin cong tách bờ trên và bờ dưới của xương sườn, chú ý hướng đi của cơ liên sườn.- Bờ trên của xương tách từ sau ra trước- Bờ dưới của xương tách từ trước ra sau- Trong các thao tác phải làm nhẹ nhàng, không để cho tuốt sườn trượt vào trong làm rách màng phổid. Tách mặt sau của màng xương sườn- Dùng một cái tuốt sườn cong, tách mặt sau của xương sườn từ 1-2cm, đầu của cái tuốt sườn sát với mặt xương để khỏi chạm vào màng phổi- Sau đó ta luồn một cái tuốt sườn Doyen ôm lấy xương sườn từ từ lách nhẹ nhàng ra phía trước, rồi từ trước ra sau để bóc tách màng xương sườn rời khỏi mặt trong rất dễ dàng, không gây tổn thương đến mạch máu và TK.* Thì 3: Cắt xương sườn: Dùng dao cắt sườn, khi tách màng xương đến đâu cắt xương sườn đến đó, cắt phía sau rồi đến cắt phía trước, đường cắt vuông góc với trục của xương sườn.* Cần chú ý: Khi rạch màng xương, bóc tách màng xương thường hay chảy máu, dùng huyết thanh ấm oxy già đắp vào đoạn xương sườn đã cắt đoạn sau ít phút máu cầm lại. Nếu còn chảy khâu cầm máu.
ĐẠI CƯƠNG VỀ CẮT CỤT CHI
1. Yêu cầu
Không chỉ loại bỏ 1 đoạn chi mang bệnh có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân, hoặc chi bị dị dạng làm cản trở sinh hoạt của chủ chi mà còn có yêu cầu quan trọng hơn nữa là tạo điều kiện cho bệnh nhân mang được chi giả hoạt động tốt, trở lại cuộc sống lao động càng binfht hường càng tốt.
Một mỏm cụt tốt phải đảm bào:
Ø Mỏm cụt phải lành lặn nghĩa là được nuôi dưỡng tốt, không đau, cảm giác bình thường; sẹo nhỏ, không dính, di động tốt, cơ khỏe, săn chắc, teo ít, khớp phía trên hoạt động tốt. Khi mỏm cụt xấu, không mang được chi giả cần phải sửa lại.
Ø Mỏm cụt có chiều dài thích đáng là mỏm cụt có cánh tay đòn đủ khỏe, sử dụng chi giả không bị vướng, không bị hạn chế. Phụ thuộc vào vị trí, tình trạng tổn thương của chi nên không phải lúc nào phẫu thuật viên cũng chọn được chiều dài lý tưởng, nhưng vẫn phải lắp và sử dụng chi giả thì gọi là chiều dài có ích. Khi mỏm cụt quá ngắn hoặc quá dài làm cản trở lắp và sử dụng chi giả thì gọi là chiều dài khó sử dụng.
2. Kỹ thuật cắt cụt ngoài tình trạng thương tổn, bệnh tật còn phụ thuộc vào 1 số yếu tố khác:
– Lứa tuổi: cắt cụt ở trẻ con, ở người già
– Loại bệnh yêu cầu cắt cụt chi
– Hoàn cảnh KT-XH, điều kiện sinh hoạt tương lai cũng như nguyện vọng của bệnh nhân để chỉ định, lựa chọn vị trí cắt cụt và chi tiết về kỹ thuật.
3. Phân loại
v Cắt cụt cấp cứu để hở: yêu cầu ca phẫu thuật là để cứu sống tính mạng bệnh nhân. Bắt buộc phẫu thuật viên phải tiến hành nhanh và đơn giản. Yêu cầu mỏm cụt mang được chi giả trở thành thứ yếu, sẽ hoàn chỉnh được khi tại chỗ cũng như toàn thân bệnh nhân đã ổn định
v Cắt cụt đóng kín: được thực hiện theo kế hoạch, tiến hành thận trọng có cân nhắc, có tính chính xác, đảm bảo các tiêu chuẩn để lắp chi giả
4. Sinh lý của mỏm cụt
v Thay đổi của da:
ü Hiện tượng co rút: ngay khi ta cắt đứt da đã thấy da co rút về chiều dài, độ co rút này phụ thuộc vào từng vùng. Vùng da mỏng, di động sẽ co rút nhiều hơn ở mặt ngoài, mặt duỗi.
ü Hiện tượng rối loạn dinh dưỡng: bao giờ cũng có phù nề, bắt đầu từ ngày 1 và cao nhất ở ngày 3, rồi giảm dần và tiến tới lành sẹo. Diễn biến bất thường sẽ xảy ra khi đường khâu căng, da bị đụng dập. Hoặc thiếu sự chăm sóc tình trạng phù nề sẽ kéo dài làm da bị biến đổi màu sắc, nặng hơn sẽ dẫn tới loét.
v Cơ: Hiện tượng co rút xảy ra sớm cũng như ở da. Cơ nào bám vào thân xương sẽ bị co rút ít, vì vậy cơ ở nông co rút nhiều hơn cơ ở sâu. Thời gian đầu có hiện tượng phù nề và rối loạn dinh dưỡng như ở da. Khi hiện tượng phù nề giảm thì thấy rõ hiện tượng teo cơ. Nếu do chấn thương gây đụng dập trước trong mổ thì có thể dẫn tới hiện tượng xơ hóa làm giảm tính đàn hồi và sinh lực của cơ.
v Mạch máu: Các mạch máu teo nhỏ dần do đó ảnh hưởng đến việc tưới máu nuôi dưỡng mỏm cụt
v Thần kinh: Da, cơ, mạch máu đều bị co ngắn teo nhỏ; ngược lại trụ trục thần kinh thì mọc dài ra. Nếu xử trí không tốt có thể xuất hiện u thần kinh về sau gây đau cho mỏm cụt
v Xương: ở người đã hết tuổi trưởng thành trong tuần đầu tiên sẽ xuất hiện hiện tượng mất chất vô ở mỏm cụt xương, dần dần trở nên xốp và teo nhỏ. Ở trẻ con xương vẫn tiếp tục phát triển về chiều dài. Đến lúc xương chòi ra ngoài phải sửa lại mỏm cụt=>tiết kiệm phần mềm
5. Dụng cụ riêng trong cắt cụt
ü Dao: Loại dao từ 15-20cm, 1 con dao có sóng dày, khỏe để tháo khớp nhất là khớp nhỏ
ü Cưa: cưa các xương nhỏ. Cưa khung khỏe hơn để cưa các xương lớn
ü Kìm cắt xương, gặm xương: cắt các xương nhỏ hoặc gặm sửa đầu xương
ü Róc xương và nạo xương
ü Dũa
ü Đĩa vén cơ percy, hoặc 1 vuông vải có 2-3 dải
Những điều cơ bàn để xử lý vết thương mạch máu
1. Đường rạch để đi vào mạch máu
Trong trường hợp cho phép thì rạch theo đường định hướng của ĐM đi. Khi tổn thương quá rộng thì đường rạch phải dựa vào mối liên quan về phẫu tích trên đường định hướng để tìm ĐM, ĐM bị đứt bị co lại tụt vào trong sâu, đường rạch cũng cần phải tôn trọng các nghành bên và nghành nối gây ảnh hưởng tới chức năng phía dưới của chi.
2. Giải quyết tổn thương phần mềm
Phải tiến hành cắt lọc hết tổ chức dập nát của phần mềm như da và cơ. Đối với da, nếu thiếu da thì về sau tiến hành ghép da, hoặc để đảm bảo cho lưu thông mạch máu tốt cần được quay vạt da (nhưng vẫn phải đảm bảo nguyên tắc vết thương hở không khâu kín). Đối với cơ cũng phải lấy hết tổ chức mùn nát, thường thì người ta cắt cho đến lúc rớm máu là được. Nếu điều kiện cho phép thì làm điềm sinh lý cơ khi hở sẽ giải quyết được khâu da ở thì 2: khâu hoặc ghép da
3. Kiểm tra nhận xét thương tổn để có thái độ xử trí
Mạch máu có thể bị thương tổn dưới dạng đứt 1 phần hay đứt toàn phần. Nếu không xử trí sẽ dẫn tới tử vong. Nếu được sơ cứu tốt như: gảo băng ép, thì kết quả phẫu thuật sẽ tốt. Cũng có khi được tự cầm máu bởi các cục máu đông ở những mạch máu trung bình và nhỏ, nhất là những nơi có phần cơ dày che phủ. Thương tổn cũng có thể ở dạng đụng dập, ảnh hưởng tới lớp nội mạc gây co thắt mạch hoặc tắc mạch.
