Y khoa Tây Nguyên Y khoa Tây Nguyên
Câu 1: Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa?
1. Các điều kiện cần có của 1 đường khâu tốt
1) Đường khâu phải kín, trung bình 1 cm 3 mũi
2) Đường khâu phải chắc, không bị bục chỉ
Phụ thuộc vào:
– Tình trạng nuôi dưỡng ở thành ruột
– Tình trạng nhiễm trùng của phẫu thuật
– Kỹ thuật khâu của phẫu thuật viên và kim chỉ sử dụng
2. Các kiểu khâu
Khâu vắt
Khâu mũi rời
Ưu điểm
Nhanh, kín, áp lực dàn đều trên đường khâu
– Ít gây phù nề
– Không làm hẹp khẩu kính. Dễ khâu dù khẩu kính khác nhau
– Đường khâu mềm mại, co giãn dễ dàng
– Khâu được ở phẫu trường hẹp và sâu
Nhược điểm
– Dễ gây phù nề
– Dễ làm hẹp khẩu kính
– Chặt quá gây hoại tử, lỏng quá gây chảy máu
Mất nhiều thời gian, áp lực không dàn đều
3. Các phương pháp khâu nối ống tiêu hóa
1) Phương pháp khâu một lớp: là 1 lần khâu
– Khâu cầm máu trước bằng các mũi chữ X
– Khâu mũi rời
– Khâu lớp cơ và lớp dưới niêm mạc
– Niêm mạc lộn vào trong
2) Phương pháp khâu hai lớp: là 2 lần khâu
– Lớp một: khâu toàn thể, xuyên qua 4 lớp của ống tiêu hóa: có tác dụng nối liền 2 mép và cầm máu
– Lớp hai: khâu thanh cơ: có tác dụng vùi lớp khâu toàn thể
Ưu điểm: nhanh (nếu là khâu vắt), kín, ko đòi hỏi nhiều về kỹ thuật
Nhược điểm:
+ Dễ gây phù nề
+ Dễ làm hẹp khẩu kính
+ Dễ nhiễm trùng ở khe giữa 2 đường khâu
Câu 2: Các phương pháp khâu nối ruột?
1. Cắt bỏ một đoạn ruột
– Chỉ định:
+ Các vết rách ngang hoặc dọc quá to không khâu được
+ Nhiều vết thương liền nhau trên cùng 1 đoạn ruột
+ Tổn thương ĐM mạc treo dẫn đến hoại tử hoặc thiểu dưỡng ruột
+ Các loại u ở ruột hoặc mạc treo có liên quan đến ruột
– Kỹ thuật:
1) Dùng 2 clamp kẹp vuông góc với trục của ruột
2) Cắt mạc treo ruột:
+ Cắt 1 đoạn ruột ngắn thì cắt mạc treo theo bờ của ruột
+ Cắt 1 đoạn ruột dài thì cắt mạc treo theo hình tam giác (đỉnh về phía mạc treo, đáy về phía bờ của ruột)
2. Nối ruột tận – tận
– Là nối 2 mặt tận với nhau:
1) Dùng 2 clamp kẹp ruột song song với nhau
2) Khâu 2 mũi ở 2 đầu làm cơ sở
3) Khâu mép sau trước bằng các mũi chỉ rời
4) Cắt chỉ mép sau, tiếp tục khâu mép trước
– Ưu điểm: đường đi hợp sinh lý
– Nhược điểm: khẩu kính của ruột phải bằng nhau
– Chú ý: không làm hẹp khẩu kính của ruột
3. Nối ruột bên – bên
– Là nối 2 mặt bên với nhau, mở 1 lỗ thông ở 2 bờ tự do của ruột
– Như nối:
+ Dạ dày – hỗng tràng
+ Hỗng tràng – hồi tràng
+ Hồi tràng – đại tràng
– Ưu điểm:
+ Khẩu kính của ruột có thể khác nhau
+ Độ rộng của miệng nối tùy ý
+ Thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện
– Nhược điểm: đường đi không sinh lý, dễ tạo thành túi cùng, phải đóng 2 đầu ruột
Kỹ thuật đóng đầu ruột trên kẹp nghiền Mayo:
Dùng kẹp này kẹp ruột, cắt đầu ruột sát với kẹp nghiền, làm 1 đường khâu vắt trên kẹp nghiền, buộc chỉ, làm 1 mũi khâu hình túi vùi đường khâu trên
4. Nối ruột tận – bên: là nối mặt tận với mặt bên, phải đóng 1 đầu ruột
Câu 3: Kỹ thuật phẫu thuật thoát vị bẹn?
1. Các thì kỹ thuật
– Thì 1:
+ Rạch da dài 10 cm bắt đầu từ gai mu theo đường phân giác tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi
+ Rạch cơ chéo lớn, dùng kocher kẹp vào 2 mép kéo ra 2 phía
– Thì 2: tìm và rạch bao thoát vị
+ Dùng farabeuf kéo gân kết hợp lên trên, thấy bao xơ chung xuất hiện, rạch bao xơ chung, làm nếp phúc mạc để mở bao thoát vị cho đến cổ bao, đẩy ruột và mạc nối (nếu có) vào trong ổ bụng, qua lỗ thoát vị đặt 1 metcher để không cho ruột rơi xuống
+ Tách bao thoát vị khỏi bao xơ chung bằng cách dùng ngón trỏ của bàn tay trái cho vào đáy của bao thoát vị, ngón trỏ của bàn tay phải quấn gạc đẩy bao thoát vị tách khỏi bao xơ chung và các thành phần trong bao xơ chung. Chú ý: không làm tổn thương các thành phần trong bao xơ chung, tĩnh mạch thừng tinh
– Thì 3: thắt và cắt bao thoát vị
Dùng 1 sợi chỉ thắt bao thoát vị ngay lỗ bẹn trong và cắt bao thoát vị ở phía dưới hoặc treo cổ bao thoát vị vào gân kết hợp
– Thì 4: khâu phục hồi thành bụng
Theo 2 phương pháp: trước thừng tinh và sau thừng tinh, chủ yếu là khâu gân kết hợp với cung đùi
+ PP khâu trước thừng tinh: khâu bình diện bờ sau của cung đùi với gân kết hợp (đây là thì quan trọng, khâu mũi rời), sau đó khâu bình diện thứ 2 (cơ chéo lớn với cơ chéo lớn)
+ PP khâu sau thừng tinh (PP Bassini): dùng farabeuf kéo nhẹ thừng tinh ra trước, luồn chỉ khâu cung đùi với gân kết hợp, sau đó khâu bình diện thứ 2 (cơ chéo lớn với cơ chéo lớn)
2. Đối với thoát vị bẹn bẩm sinh
Các thì kỹ thuật giống như trên, chỉ cần khâu cổ bao thoát vị hoặc lộn 2 mép bao thoát vị ở gần cổ
3. Đối với thoát vị bẹn nghẹt
1) Rạch da, cơ và bao xơ chung như trên
2) Làm nếp phúc mạc để mở bao thoát vị (chú ý ko làm tổn thương các quai ruột vì có dịch xuất tiết)
3) Dùng ngón 1, 2, 3 của bàn tay trái (có đệm gạc) giữ toàn bộ thành phần thoát vị, tay phải dùng dao lật ngửa lên trên, cắt vòng xơ cổ bao thoát vị
4) Kiểm tra toàn bộ thành phần trong bao thoát vị, nếu có tổn thương thì xử trí
5) Các thì khác tương tự
4. Tai biến
– Tổn thương ĐM đùi
– Tổn thương thừng tinh
– Rạch vào ruột trong khi mở bao thoát vị
– Tụ máu sau mổ
– Nhiễm trùng
Câu 4: Kỹ thuật nối dạ dày – hỗng tràng?
– Có 4 kiểu nối:
+ Nối dạ dày – hỗng tràng xuyên qua mạc treo ĐTN vào mặt sau dạ dày
+ Nối dạ dày – hỗng tràng xuyên qua mạc treo ĐTN vào mặt trước dạ dày
+ Nối dạ dày – hỗng tràng qua mặt trước ĐTN vào mặt sau dạ dày
+ Nối dạ dày – hỗng tràng qua mặt trước ĐTN vào mặt trước dạ dày
– Muốn đảm bảo sự lưu thông tốt từ dạ dày qua hỗng tràng cần chú ý:
+ Đoạn hỗng tràng định nối phải ngắn nhất, trực tiếp và gần dạ dày nhất
+ Miệng nối phải ở nơi thấp nhất của dạ dày
+ Lưu thông của tá tràng phải qua được dạ dày để trung hòa dịch vị ở dạ dày
1. Chỉ định
1) Hẹp môn vị do ung thư
2) Hẹp môn vị do loét mà tình trạng toàn thân hoặc tổn thương tại chỗ không cho phép cắt dạ dày an toàn
3) Cắt dây thần kinh X mà không tạo hình môn vị được
4) Khâu lỗ thủng gây chít hẹp môn vị hoặc hành tá tràng mà không có điều kiện tạo hình môn vị
2. Kỹ thuật nối dạ dày – hỗng tràng xuyên qua mạc treo ĐTN vào mặt sau dạ dày
– Thì 1: rạch da theo đường trắng giữa trên rốn, dùng farabeuf kéo về 2 phía
– Thì 2: tìm quai hỗng tràng đầu tiên
1) Phẫu thuật viên dùng bàn tay trái, người phụ dùng bàn tay phải nâng ĐTN lên
2) Phẫu thuật viên dùng ngón trỏ của bàn tay phải lần theo rễ mạc treo ĐTN đến sát cột sống bên trái, móc lên quai ruột đầu tiên: 1 đầu dính chặt, 1 đầu di động (tương ứng với góc treitz)
3) Chọn chỗ định nối cách góc treitz 8 cm (đính 1 sợi chỉ làm mốc)
– Thì 3: tìm mặt sau dạ dày
1) Đưa mạc nối lớn trải về phía lồng ngực, nâng ĐTN lên, tìm chỗ vô mạch của mạc treo ĐTN rạch 1 đường dài 8-10 cm
2) Qua lỗ mở mạc treo vào hậu cung mạc nối: dùng 2 kẹp chaput kẹp vào mặt sau dạ dày kéo ra, 2 kẹp chaput cách nhau 8 cm, cách bờ cong lớn 1.5 cm và sát môn vị, dùng clamp kẹp dạ dày ở 2 đầu chaput
3) Dùng 2 kẹp chaput kẹp vào quai ruột, 2 kẹp chaput cách nhau 8 cm, dùng clamp kẹp quai ruột ở 2 đầu chaput
– Thì 4: nối bên – bên 2 lớp
1) Đặt 2 clamp song song với nhau, khâu đính 2 đầu định nối, làm 1 đường khâu vắt thanh cơ mép sau từ A đến B, gói kim chỉ vào gạc
2) Rạch dạ dày và hỗng tràng dài 5-6 cm cách đường khâu thanh cơ mỗi bên 0.5 cm, cách 2 đầu mỗi bên 0.5 cm
3) Làm 1 đường khâu vắt toàn thể: mép sau từ A đến B rồi tiếp tục khâu mép trước từ B về A
4) Lấy kim chỉ gói trong gạc tiếp tục khâu thanh cơ mép trước từ B về A: vùi đường khâu toàn thể
5) Khâu đính lỗ mở mạc treo vào dạ dày, đóng bụng
3. Tai biến
– Tổn thương ĐM mạc treo
– Chảy máu miệng nối, bục miệng nối, tắc miệng nối, loét miệng nối
– Hội chứng quai đến
Câu 5: Kỹ thuật mở khí quản?
1. Chỉ định
1) Trở ngại đường hô hấp trên: vết thương vùng mũi, dị vật, bệnh bạch hầu
2) Các tổn thương ảnh hưởng tới TT hô hấp: u não, chấn thương sọ não, viêm màng não
3) 1 số phẫu thuật lồng ngực làm ảnh hưởng tới các cơ hô hấp và sự co giãn của phế nang: cắt 1 đoạn phổi, bóc tách màng phổi
4) Dự phòng trong trường hợp di chuyển xa (tiên lượng sự ngạt thở có thể xảy ra) hoặc chuẩn bị cho 1 phẫu thuật lớn (u hạ họng)
2. Kỹ thuật
1) Dụng cụ: các dụng cụ thông thường + canul Krishaber hoặc canul Sjoberg
2) Chuẩn bị:
– Trường hợp cấp cứu -> ít khi gây tê, trường hợp cho phép -> có thể gây tê tại chỗ
– Bệnh nhân: kê gối ở cổ và vai, ngửa cổ
– Phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ đứng phía trên đầu BN
3) Các thì phẫu thuật trong mở khí quản cao:
– Thì 1:
+ Rạch da dài 3-5 cm, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn. Phẫu thuật viên dùng ngón 1, 3 của bàn tay trái giữ lấy sụn nhẫn, ngón 2 tỳ dưới vòng sụn để làm mốc
+ Rạch các lớp cân cổ (nông, giữa), qua các lớp cân thấy các vòng sụn khí quản xuất hiện. Banh rộng vết mổ
– Thì 2: rạch khí quản
+ Ngón 2 trong quá trình mổ luôn đưa đường không rời khí quản
+ Đường rạch bắt đầu từ sụn thứ 2, chọc sâu 5 mm, kéo dài 1.5 cm
– Thì 3: lắp canul Krishaber
+ Trường hợp có banh 3 cành -> cho vào vết rạch để lắp canul vào, trường hợp không có banh 3 cành -> lắp nòng canul vào vỏ canul
+ Tỳ mép phải, nâng mép trái đường rạch lên rồi dựng đứng canul, đẩy canul xuống dưới, rút nòng ra khỏi vỏ, lắp vào trong vỏ thêm 1 vỏ nhỏ hơn
– Thì 4: khâu da
Khâu bớt đường rạch da, cố định canul = cách buộc ra phía sau cổ hoặc khâu vào da bên cạnh cổ
4) Thay đổi kỹ thuật:
Thay đổi đường rạch khí quản để lắp canul vào dễ dàng hoặc đường rạch khí quản không trùng với đường rạch da: rạch vòng tròn, rạch chữ U, rạch chữ thập
3. Chăm sóc
– Hút đờm dãi cho BN
– Để BN trong phòng ấm thích hợp (15-20oC), đắp gạc lên canul có tẩm dầu gomenol
– Chống nhiễm trùng (kháng sinh), chống loét tại chỗ (thay băng sạch), chống loét toàn thân (vệ sinh và trở lật người)
– Tùy theo nguyên nhân và kết quả điều trị để rút canul (thường là ngày thứ 7)
4. Tai biến
1) Đường rạch xiên ngang 1 bên, chọc thủng thực quản
2) Chảy máu, ngạt thở, tràn khí và máu vào trung thất (mở khí quản thấp)
3) Nhiễm trùng
4) Rò khí quản, thực quản, thân ĐM cánh tay đầu
Câu 6: Các thì kỹ thuật mổ ruột thừa?
1) Chuẩn bị:
– BN nằm hơi nghiêng về bên trái, phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ đứng bên đối diện
– Vệ sinh vùng mổ, gây tê hoặc gây mê
2) Các thì kỹ thuật:
– Thì 1: rạch thành bụng
+ Rạch 1 đường vuông góc với đường nối gai chậu trước trên đến rốn ở 1/3 ngoài (đường Mac Burney)
+ Rạch và tách cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cơ ngang bụng, trong cùng là phúc mạc. Dùng farabeuf banh rộng vết mổ
+ Phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích, người phụ dùng kocher: nâng và cắt phúc mạc. Dùng farabeuf banh rộng vết mổ
– Thì 2: tìm ruột thừa
Phẫu thuật viên dùng metcher đẩy ruột non về bên trái thì thấy manh tràng có dải cơ dọc, lần xuống dưới tìm thấy ruột thừa, dùng kocher kéo ruột thừa ra ngoài
– Thì 3: kẹp + cắt mạc treo và ĐM ruột thừa
+ Phẫu thuật viên dùng kocher chọc thủng mạc treo sát gốc ruột thừa, người phụ dùng kocher kẹp 2 sợi chỉ đưa vào: 1 sợi buộc sát gốc ruột thừa, 1 sợi buộc ĐM ruột thừa
+ Phẫu thuật viên dùng kocher kẹp phần ngoài ruột thừa, cắt mạc treo và ĐM ruột thừa
– Thì 4: phẫu thuật viên nâng ruột thừa lên và làm 1 mũi khâu hình túi quanh gốc ruột thừa
– Thì 5: cắt gốc ruột thừa
Dùng dao tẩm cồn iod cắt gốc ruột thừa, thắt mũi khâu hình túi để vùi mỏm cắt
– Thì 6: kiểm tra 70 cm hồi tràng có túi thừa meckel hay không (nếu có thì xử trí)
– Thì 7: đóng bụng
+ Khâu phúc mạc (lộn ra ngoài, khâu vắt, khâu mũi rời hoặc khâu hình túi)
+ Khâu cơ ngang bụng với cơ chéo bé
+ Khâu cơ chéo lớn
+ Khâu da
– Chú ý: nếu ruột thừa nằm sau manh tràng thì cắt ruột thừa ngược dòng
3) Tai biến:
– Chảy máu
– Chọc thủng manh tràng, rò manh tràng
Câu 7: Phương pháp xử trí vết thương mạch máu?
1. Thắt mạch máu
– Được áp dụng ở những vùng có nhiều ngành bên, ngành nối (nhất là đoạn cuối của chi) hoặc tổn thương phần mềm quá lớn
– Ưu điểm:
+ Cầm máu được ngay
+ Không chảy máu thứ phát hay tắc mạch
+ Tiến hành nhanh chóng
+ Không đòi hỏi kỹ thuật và trang thiết bị phức tạp
– Chú ý:
1) Tách bỏ lớp áo ngoài để tránh dẫn truyền xung TK về vận mạch. Trước khi thắt và cắt, nên để mỏm của đầu mạch máu dài
2) Chọn điểm thắt phù hợp về giải phẫu (tránh vùng nguy hiểm)
3) Nút thắt phải được khâu đính với tổ chức xung quanh để làm điểm tựa, tránh chảy máu thứ phát
2. Khâu phục hồi lưu thông mạch máu
– Nguyên tắc:
1) Đường khâu phải kín
2) Đường khâu phải để lớp nội mạc lộn ra ngoài, tránh tắc mạch
3) Không làm hẹp khẩu kính mạch máu
4) Để tránh làm tổn thương nội mạc, người ta bơm vào đầu mạch máu huyết thanh sinh lý có pha heparin
– Điều kiện khâu phục hồi:
+ Vết thương đến sớm, tương đối sạch, không bị nhiễm trùng
+ Trang thiết bị và điều kiện kỹ thuật cho phép, có BS chuyên ngành làm
– Cách thức tiến hành: có 3 cách:
1) Khâu mạch máu:
+ Đối với những mạch máu lớn, tổn thương 1 phần, rách gọn và sạch
+ Khâu mũi rời hoặc mũi chữ U
2) Nối mạch máu:
+ Vết thương đứt hoàn toàn hoặc tổn thương nham nhở cần cắt lọc để nối
+ Khâu các điểm mốc của 2 mép rồi ghép 2 đầu vào nhau để khâu cho đều
+ Kéo 2 đầu mạch máu tránh bị căng để ko làm bục đường khâu
3) Ghép mạch máu:
+ Trong trường hợp tổn thương 2 đầu quá xa sau khi đã tiến hành cắt lọc
+ Chất liệu để ghép:
(+) Các TM tự thân: tuy không bị loại bỏ nhưng dễ gây tắc mạch, chỉ có thể ghép 1 đoạn ngắn
(+) Các ĐM dự trữ của nạn nhân chết trước 6h (bảo quản = dd merthiolat 5% ở – 4oC)
(+) Các ống nhân tạo được trung tính hóa như silicon, dacron…
+ Kỹ thuật: khâu = tay hoặc = máy, để đảm bảo độ chính xác cao: người ta sử dụng kính hiển vi
Câu 8: Cắt cụt và tháo khớp để hở?
1. Chỉ định
1) Chi bị dập nát nhiều, mà:
– Khả năng điều trị bảo tồn mong manh
– Việc hồi sinh đã tiến hành nhưng không có kết quả
2) Chi bị thương, hủy hoại tổ chức rộng lớn + nhiễm trùng (chấn thương nặng + bẩn -> khả năng nhiễm trùng ko loại trừ được sau khi cắt cụt)
3) Nặng hơn và cấp cứu hơn là trường hợp hoại thư sinh hơi
2. Kỹ thuật
1) Yêu cầu kỹ thuật:
– Nhanh chóng, nhẹ nhàng, đơn giản
– Mỏm cụt giữ được càng dài càng tốt
2) Kỹ thuật cắt cụt để hở kiểu khoanh giò (kiểu phổ biến nhất):
– Đặt garo phía trên nơi định cắt cụt. Trường hợp BN đã có garo thì đặt thêm 1 garo thứ 2 và tiến hành cắt cụt giữa 2 garo
– Cắt da và cân theo vạt hình tròn
– Khi da đã co, cắt cơ ngay mép da thẳng góc với trục của xương. Vì lớp cơ nông co nhiều hơn lớp cơ sâu nên phải cắt từ từ từng lớp sao cho các cơ có đủ thời gian co rút => để cuối cùng cả 2 lớp cơ co về trên cùng 1 thiết diện
– Cắt màng xương, róc màng xương phần dưới
– Cưa xương thấp hơn nơi cắt màng xương 5 mm
– Tìm và thắt các mạch máu
– Đối với các dây TK lớn thì phải tiêm novocain 1% trước khi cắt
– Hậu phẫu: kéo liên tục phần mềm -> đề phòng da co rút ngắn lại = băng dính dán vào mặt ngoài mỏm cụt hoặc = các mũi chỉ khâu vào mép da của mỏm cụt
3) Thay đổi kỹ thuật:
– Cắt vạt da bầu dục để hở:
+ Cắt da và cân theo vạt bầu dục: cực trên trước, cực dưới sau hoặc ngược lại. Lóc da và cân từ cực dưới lên cực trên. Cắt cơ và xương như trên
+ Sau khi cắt xong: lộn ngược vạt da lên trên (nhưng ko gập thành góc) để đảm bảo dẫn lưu
– Cắt vạt da không điển hình để hở:
+ Lợi dụng vạt da lành còn lại ở vùng cắt cụt để sửa lại mỏm cụt về sau
+ Cắt da và cân theo vạt bất kỳ. Cắt cơ và xương như trên
+ Sau khi cắt xong: lộn ngược vạt da lên trên (nhưng ko gập thành góc) để đảm bảo dẫn lưu
3. Sửa lại mỏm cụt để hở: càng sớm càng tốt khi BN có đủ các điều kiện sau:
1) Toàn thân ổn định, tình trạng chung tương đối khá
2) Tổn thương tại chỗ ổn định, hết phù nề, da lành lặn, không có vẩy, đầu mỏm cụt có tổ chức hạt đỏ tươi
3) Sửa lại mỏm cụt như thế nào:
– Nếu mỏm cụt dài: cắt ngắn lại theo kỹ thuật cắt cụt đóng kín để đạt được chiều dài lý tưởng
– Nếu mỏm cụt ngắn: việc cắt ngắn là rất hạn chế, chỉ nên khâu da
Câu 9: Cắt cụt và tháo khớp đóng kín?
1) Phải mổ thật vô trùng:
– Ngày trước mổ: tắm rửa kỹ toàn thân và tại chỗ
– Ngày hôm mổ: khử trùng kỹ vùng mổ
2) Đặt garo phía trên để: mổ sạch, dễ thấy, tiết kiệm máu cho BN
– Chống chỉ định với bệnh mạch máu ngoại biên (vì có thể gây tai biến)
– Để tiết kiệm máu, trước khi đặt garo: nâng cao đầu chi 15o để dồn máu về trung tâm. Trong trường hợp tháo khớp háng, khớp vai: cần thắt các mạch máu lớn 2 ngày trước khi mổ
3) Xử trí da: da phải lành lặn, được nuôi dưỡng tốt, có cảm giác bình thường
– Vạt da che phủ bao gồm lớp mỡ và có khi cả lớp cân nông, nếu lớp mỡ quá dày thì chỉ cần lấy 1 lớp mỏng
+ Tránh để sẹo vào nơi tỳ, tựa của mỏm cụt lên chi giả
+ Sẹo ở đáy mỏm cụt không được đi qua xương
– Tính chiều dài của vạt da: vừa đủ, khi khâu chỉ hơi căng
+ Chiều dài vạt da được tính từ mức cưa xương, tổng chiều dài của 2 vạt da phụ thuộc vào kỹ thuật cắt cụt
+ Tổng chiều dài của 2 vạt da = 3R (R là bán kính trước sau của đoạn chi nơi cưa xương) là đủ (tương đương với 1 nửa chu vi là пR) nên có thể áp dụng như sau:
(+) Đo chu vi nơi cưa xương, nếu sử dụng 2 vạt da = nhau thì chiều dài mỗi vạt da là 1/4 chu vi
(+) Tổng chiều dài của 2 vạt da không thay đổi nên ta có thể chủ động chọn vị trí cho đường khâu da nằm lệch ra sau hay trước bằng cách tăng chiều dài vạt trước thì giảm chiều dài vạt sau
(+) Nếu dùng cơ độn thì tổng chiều dài của 2 vạt da = 4R
4) Xử trí cơ: cắt gọn từng nhát, nhẹ nhàng, không gây đụng dập để tránh nhiễm trùng và xơ hóa -> ảnh hưởng đến tính đàn hồi và sinh lực của cơ về sau
– Tính sao cho lớp cơ nông và lớp cơ sâu sau khi cắt xong sẽ co về ngang mức cưa xương
– Lớp cơ sâu khâu vào màng xương (là nơi bám tận mới để vận động và điều khiển mỏm cụt). Lớp cơ nông khâu vào lớp cơ sâu
– Nếu dùng cơ độn thì cắt cơ ngang mức da co rút (theo hướng chếch 45o về gốc chi)
5) Cưa xương:
– Dùng đĩa vén cơ percy vén cơ về gốc chi. Cắt màng xương, róc màng xương về phía dưới
– Cưa xương thấp hơn nơi cắt màng xương 5 mm
6) Xử trí mạch máu: đối với mạch máu lớn -> buộc 2 nút catgut, đối với mạch máu nhỏ -> buộc 1 nút catgut. Cắt ngang mức cưa xương
7) Xử trí thần kinh:
– Nhẹ nhàng phẫu tích lên cao, buộc 1 nút chỉ lanh và cắt ở dưới nút chỉ -> nhằm vùi sâu mỏm cụt TK trong tổ chức lành
– Đối với các dây TK lớn thì phải tiêm novocain 1% trước khi cắt
8) Điều chỉnh lại mỏm cụt: tháo garo, cầm máu
9) Khâu kín mỏm cụt, đặt 2 ống dẫn lưu ra 2 bên mỏm cụt
Câu 10: Kỹ thuật cắt cụt đùi 1/3 giữa?
1) Đường rạch da:
– Rạch da vạt trước bắt đầu từ 1 điểm trên đường giữa mặt trong đùi cao hơn mức cưa xương 2 cm, rạch xuống dưới, ra trước, vòng lên trên để có chiều dài cụt = 2R. Tiếp tục đi ra mặt ngoài đùi, lên trên, kết thúc ở điểm đối xứng với điểm bắt đầu
– Rạch nối 2 điểm đối xứng đó để có vạt da tương tự ở phía sau. Lóc da và cân lên trên ngang mức cưa xương
2) Xử trí cơ:
– Cắt ngang các cơ ở vạt trước, rồi vạt sau, thấp hơn mức cưa xương 1.5 cm
– Nếu muốn dùng 1 lớp cơ mỏng để bọc đầu mỏm cụt thì cắt cơ tứ đầu đùi theo đường rạch da, sau đó bóc 1 lớp cơ dày 1.5 cm theo bề rộng của vạt da trước, vạt da sau cũng làm tương tự
– Nếu dùng cơ độn thì cắt cơ ngang mức da co rút (theo hướng chếch 45o về gốc chi)
3) Cưa xương:
– Dùng đĩa vén cơ percy vén cơ về gốc chi. Cắt màng xương, róc màng xương về phía dưới
– Đặc điểm của xương đùi là có đường ráp ở sau, khúc chi bị cắt bỏ lại nặng nên khi cưa xương cần lưu ý 2 điều:
+ Cưa xương thấp hơn nơi cắt màng xương 5 mm từ trước ra sau, đến khi sắp đứt -> đổi hướng từ trong ra ngoài
+ Trợ thủ thứ 2 phải đỡ đầu chi để tránh mẻ đầu xương
4) Xử trí mạch máu, thần kinh:
– Tìm bó mạch đùi nông trong ống Hunter. Buộc riêng ĐM, TM = 2 nút catgut hoặc = 1 mũi catgut và 1 mũi chỉ lanh khâu xuyên mạch ở phía dưới
– Tìm dây TK hông to ở phía trước khối cơ ụ ngồi cẳng chân (cơ bán gân, bán màng), nhẹ nhàng phẫu tích lên cao sau khi tiêm novocain 1%, buộc 1 nút chỉ lanh và cắt ở dưới nút chỉ -> nhằm vùi sâu mỏm cụt TK trong tổ chức lành
5) Điều chỉnh lại mỏm cụt: tháo garo, cầm máu
6) Khâu mỏm cụt:
– Lớp cơ sâu đã bám vào xương -> không cần thiết phải khâu
– Khâu lớp cơ nông vào lớp cơ sâu
– Nếu dùng cơ độn thì khâu theo từng lớp, khâu các cơ phía trước với các cơ phía sau
– Nhất thiết phải đặt ống dẫn lưu (đặt 2 ống sát xương). Nếu dùng cơ độn: 1 ống đặt sát xương, 1 ống đặt dưới da
– Khâu da
Câu 11: Kỹ thuật mở thông bàng quang?
1. Chỉ định
– Sỏi bàng quang kẹt ở cổ bàng quang và niệu đạo
– Ung thư cổ bàng quang, đứt niệu đạo, hẹp niệu đạo
– U xơ TLT
– Tổn thương TKTW, TK ngoại biên
– Chuẩn bị cho 1 thủ thuật tiếp theo
2. Chuẩn bị
– BN nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên đối diện
– Vệ sinh vùng mổ, gây tê hoặc gây mê
3. Các thì kỹ thuật
– Thì 1: rạch thành bụng
1) Rạch da bắt đầu từ bờ trên khớp mu theo đường trắng giữa dài 6-8 cm
2) Tách giữa 2 cơ thẳng to thấy cân rốn trước bàng quang, mở cân rốn, đẩy cân rốn lên trên với túi cùng
3) Dùng metcher và farabeuf kéo phúc mạc lên trên
– Thì 2: tìm bàng quang
Nhận biết bàng quang bởi 2 TM trước bàng quang, các thớ cơ dọc và độ rắn chắc của bàng quang hoặc dùng bơm kim tiêm chọc hút thì có nước tiểu
– Thì 3: mở bàng quang
Dùng 2 kẹp chaput hoặc khâu 2 sợi chỉ ở mặt trước bàng quang, kéo bàng quang sát với thành bụng, rạch vào bàng quang dài 3-4 cm, dùng máy hút hết nước tiểu
– Thì 4: đánh giá và giải quyết tổn thương
Phẫu thuật viên dùng ngón trỏ của bàn tay phải cho vào bàng quang lấy sỏi, kiểm tra niêm mạc, cổ bàng quang và các tổn thương ở bàng quang, khâu tổn thương ở bàng quang…
– Thì 5: khâu bàng quang
+ Bàng quang ko nhiễm trùng, nước tiểu trong, niêm mạc bình thường: khâu mũi rời vết mổ, đặt 1 sonde niệu đạo dẫn lưu nước tiểu
+ Bàng quang bị nhiễm trùng, nước tiểu đục, niêm mạc phù nề: đặt 1 sonde pezze qua vết mổ vào bàng quang, khâu mũi rời vết mổ
+ Khâu đính bàng quang vào các lớp cơ của thành bụng, đặt ống dẫn lưu vào khoang Retzius, đóng bụng
4. Tai biến
– Mở nhầm vào phúc mạc
– Nhiễm trùng khoang Retzius
Câu 12: Cắt đoạn xương sườn?
1. Chỉ định
– Là giai đoạn đầu tiên để tiến hành các thủ thuật trong lồng ngực
– Trong trường hợp thủ thuật về thận khó: ta có thể cắt 1-2 xương sườn (XI, XII)
2. Các thì kỹ thuật
– Thì 1: rạch phần mềm
+ Đường rạch dài 3-10 cm, song song với hướng đi của xương sườn
+ Nếu cắt nhiều xương sườn cùng lúc: ta có thể rạch thành 1 vạt phần mềm, hình thể thay đổi tùy theo số lượng xương sườn định cắt
– Thì 2: tách màng xương ra khỏi xương sườn
1) Rạch màng xương:
+ Dùng ngón 1, 2 của bàn tay trái: cố định bờ trên và bờ dưới xương sườn
+ Rạch màng xương theo đường chính giữa mặt ngoài xương sườn + đúng chiều dài đoạn xương định cắt
2) Tách mặt ngoài màng xương:
Dùng tuốt sườn thẳng tách nhẹ từ sau ra trước, từ trước ra sau cho đến tận bờ trên và bờ dưới xương sườn
3) Tách bờ trên và bờ dưới màng xương:
+ Dùng tuốt sườn cong (chú ý hướng đi của cơ liên sườn)
+ Bờ trên: tách từ sau ra trước
+ Bờ dưới: tách từ trước ra sau
+ Thao tác nhẹ nhàng, không để tuốt sườn trượt vào trong làm rách màng phổi
4) Tách mặt trong màng xương:
+ Dùng tuốt sườn cong (tách từ 1-2 cm)
+ Sau đó dùng tuốt sườn Doyen: tách nhẹ từ sau ra trước, từ trước ra sau để màng xương rời khỏi mặt trong dễ dàng, không làm tổn thương mạch máu và thần kinh
– Thì 3: cắt xương sườn
Dùng dao cắt sườn, khi tách màng xương đến đâu thì cắt xương sườn đến đó, cắt phía sau rồi đến phía trước, đường cắt vuông góc với trục của xương sườn
Chú ý: khi rạch và tách màng xương thường hay chảy máu: dùng huyết thanh ấm + oxy già đắp vào đoạn xương sườn định cắt, sau ít phút thì máu cầm lại, nếu máu còn chảy thì khâu cầm máu
Câu 13: Mở bụng theo đường trắng giữa trên rốn?
1) Chuẩn bị:
– BN nằm ngửa, kê gối ở lưng, phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ đứng bên đối diện, người thứ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên
– Vệ sinh vùng mổ, gây tê hoặc gây mê
2) Các thì kỹ thuật:
– Thì 1: rạch da
Đường rạch bắt đầu từ mũi ức theo đường trắng giữa đến rốn, lúc khởi đầu và kết thúc dựng đứng mũi dao
– Thì 2: rạch cân theo đường rạch da
– Thì 3: mở phúc mạc
+ Phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích, người phụ dùng kocher: nâng và rạch phúc mạc dài 3-5 cm
+ Mở rộng phúc mạc lên trên: phẫu thuật viên + người phụ dùng ngón trỏ của bàn tay trái nâng phúc mạc lên rồi dùng kéo cắt
+ Mở rộng phúc mạc xuống dưới: phẫu thuật viên dùng ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay trái nâng phúc mạc lên rồi dùng kéo cắt
Câu 14: Đóng thành bụng?
Theo phương pháp một lớp, hai lớp, ba lớp:
1 lớp
Khâu da, cân, cơ, phúc mạc = chỉ kim loại hoặc chỉ perlon
2 lớp
Thường ở đường trắng giữa trên rốn
+ Lớp 1: khâu cân, cơ, phúc mạc
+ Lớp 2: khâu da
3 lớp
+ Lớp một: khâu phúc mạc = chỉ catgut (chỉ tự tiêu)
+ Lớp hai: khâu cân, cơ bằng chỉ perlon (chỉ không tiêu)
+ Lớp ba: khâu da bằng chỉ không tiêu (lin, lụa, nilon)
Câu 15: Trình bày các phẫu thuật trên ống tiêu hóa?
1. Khâu các lỗ thủng ruột
1) Lỗ thủng nhỏ: bờ gọn, sạch -> làm 1 mũi khâu hình túi
2) Lỗ thủng vừa:
– Khâu mũi chữ X
– Khâu vùi = mũi khâu hình túi
3) Lỗ thủng to: khâu mũi rời vuông góc với trục của ruột
4) Vết rách ruột: nếu vết rách có bờ nham nhở thì xén mép cho gọn, làm 2 mũi khâu cơ sở, căng ngang vết rách để khâu kín theo chiều ngang (biến dọc thành ngang)
2. Các phương pháp khâu nối ruột: câu 2
Câu 16: Đại cương về cắt cụt chi?
1) Yêu cầu: loại bỏ 1 đoạn chi mang bệnh, chi có dị dạng, tạo điều kiện cho BN mang được chi giả hoạt động tốt. 2 điều kiện của 1 mỏm cụt tốt (để sử dụng chi giả):
– Mỏm cụt phải lành lặn, không đau, sẹo nhỏ, khớp phía trên hoạt động tốt
– Mỏm cụt có chiều dài thích đáng là mỏm cụt có cánh tay đòn đủ khỏe, sử dụng chi giả không bị hạn chế (gọi là chiều dài lý tưởng). Mỏm cụt ko có chiều dài lý tưởng nhưng lắp và sử dụng được chi giả (gọi là chiều dài có ích). Khi mỏm cụt ngắn quá hoặc dài quá làm cản trở lắp và sử dụng chi giả (gọi là chiều dài khó sử dụng)
2) Kỹ thuật cắt cụt còn phụ thuộc vào:
– Tuổi
– Loại bệnh
– Hoàn cảnh kinh tế xã hội, điều kiện sinh hoạt tương lai, nguyện vọng của BN
3) Phân loại: 2 loại
– Cắt cụt để hở: chủ yếu là cứu sống tính mạng BN, phẫu thuật phải được tiến hành nhanh và đơn giản, yêu cầu lắp được chi giả trở thành thứ yếu
– Cắt cụt đóng kín: được thực hiện theo kế hoạch, tiến hành thận trọng, tính toán chính xác, đảm bảo các tiêu chuẩn để lắp chi giả
4) Sinh lý của mỏm cụt:
– Da:
+ Hiện tượng co rút: xảy ra sớm, chiều dài co rút phụ thuộc vào từng vùng
+ Hiện tượng rối loạn dinh dưỡng: phù nề trong thời gian đầu, sau đó giảm đi và tiến tới lành sẹo. Nếu da bị đụng dập hoặc thiếu sự chăm sóc: phù nề kéo dài làm da biến đổi màu sắc, nặng hơn sẽ dẫn tới loét
– Cơ:
+ Hiện tượng co rút: xảy ra sớm, lớp cơ nông co nhiều hơn lớp cơ sâu
+ Hiện tượng rối loạn dinh dưỡng: phù nề trong thời gian đầu, sau đó giảm đi (thấy rõ hiện tượng teo cơ). Nếu cơ bị đụng dập thì có thể dẫn tới xơ hóa
– Mạch máu: teo nhỏ dần làm ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng mỏm cụt
– Thần kinh: các trụ trục TK mọc dài ra, nếu xử trí không tốt: về sau có thể xuất hiện u TK -> gây đau cho mỏm cụt
– Xương:
+ Ở người trưởng thành: xương mất vôi, dần trở nên xốp và teo nhỏ
+ Ở trẻ con: xương vẫn tiếp tục phát triển về chiều dài -> chòi ra ngoài và phải sửa lại mỏm cụt
5) Dụng cụ riêng trong cắt cụt:
– Dao: 1 dao dài 15-20 cm + 1 dao có sống dày để tháo khớp
– Cưa: cưa con để cưa các xương nhỏ, cưa khung để cưa các xương lớn
– Kìm gặm xương: cắt các xương nhỏ hoặc sửa đầu xương
– Róc xương và nạo xương
– Rũa
– Đĩa vén cơ percy hoặc 1 vuông vải có 2-3 dải
Câu 17: Trình bày những điều cơ bản để xử trí vết thương mạch máu?
1. Đường rạch da vào ĐM
– Trong trường hợp cho phép: rạch theo đường định hướng của ĐM
– Khi tổn thương quá rộng: đường rạch phải dựa vào mối liên quan về giải phẫu trên đường định hướng để tìm ĐM (ĐM bị đứt, co lại và tụt vào sâu bên trong)
– Đường rạch phải tôn trọng các ngành bên và ngành nối ảnh hưởng đến chức năng phía dưới của chi
2. Giải quyết tổn thương phần mềm: cắt lọc hết tổ chức dập nát
– Đối với da: nếu thiếu da thì về sau ghép da, để đảm bảo lưu thông mạch máu tốt cần được quay vạt da (theo nguyên tắc vết thương hở ko khâu kín)
– Đối với cơ: cắt lọc hết tổ chức dập nát (cho đến khi rớm máu là được), nếu cho phép: làm điện sinh lý cơ (khi cơ co giật là đến tổ chức lành), lấy hết các dị vật gần mạch máu. Chú ý: luôn để da hở và giải quyết ở thì 2: khâu hoặc ghép da
3. Kiểm tra, nhận xét tổn thương để có thái độ xử trí
– Mạch máu có thể bị đứt 1 phần hay toàn phần: nếu ko sơ cứu sẽ dẫn tới tử vong, nếu được sơ cứu tốt (garo, băng ép) thì kết quả phẫu thuật sẽ tốt. Có khi tự cầm máu được nhờ các cục máu đông (ở những mạch máu TB và nhỏ, nhất là những nơi có lớp cơ dày che phủ)
– Khi tổn thương ở dạng đụng dập: ảnh hưởng đến lớp nội mạc gây co thắt hoặc tắc mạch
Câu 18: Chỉ định và những điểm cơ bản trong bộc lộ động mạch?
1. Chỉ định bộc lộ ĐM
– Để xử trí các tổn thương mạch máu
– Để xử trí các di chứng của tổn thương mạch máu: phình động tĩnh mạch…
– Để xử trí các trường hợp tắc mạch
– Để cắt mạng lưới TK giao cảm quanh ĐM
– Để cầm máu tạm thời phía trên khi tiến hành 1 thủ thuật (ở vùng sâu) gặp tai biến chảy máu
2. Những điểm cơ bản trong bộc lộ ĐM
1) Về giải phẫu:
– ĐM có nguyên ủy, đường đi và tận cùng, đường định hướng là đường đi của ĐM. Dựa trên đường định hướng để có đường rạch da vào ĐM thuận lợi, không bị lạc và ít nguy hiểm
– Dựa trên các mốc, các liên quan mật thiết với ĐM: ta tuần tự lần tới ĐM. Thường thì 1 ĐM bao giờ cũng có cơ tùy hành (mốc quý nhất)
– 1 ĐM lớn thường là trục của 1 bó mạch TK. Khi bộc lộ: các thao tác tránh làm ảnh hưởng đến TK và TM
– Các ngành bên và ngành nối của ĐM giúp ta hiểu được sự tái lập tuần hoàn bàng hệ sau khi ĐM bị thắt
2) Cấu trúc của ĐM: gồm 3 lớp áo
– Lớp áo ngoài: gồm tổ chức xơ và mạng lưới TK giao cảm
+ Khi ĐM bị cắt đứt: lớp áo ngoài co ít nên bao trùm lên 2 lớp còn lại
+ Trong thủ thuật khâu ĐM: nếu để lớp áo ngoài lộn vào trong đường khâu thì sẽ gây huyết khối
+ Trong thủ thuật thắt ĐM: phải thắt ở dưới lớp áo ngoài
– Lớp áo giữa: gồm các thớ cơ
Khi ĐM bị cắt đứt: lớp áo giữa co lại, thu hẹp khẩu kính -> tạo điều kiện cho sự hình thành các cục máu đông bịt kín ĐM
– Lớp áo trong:
Khi chấn thương: lớp áo trong dễ bị tổn thương, hình thành huyết khối làm tắc ĐM
3) Kỹ thuật bộc lộ ĐM: tuy mỗi ĐM có những đặc điểm riêng về giải phẫu, nhưng để bộc lộ bất kỳ 1 ĐM nào cũng phải đi những bước giống nhau:
– Kẻ đường định hướng của ĐM
– Rạch da và cân theo trục của đường định hướng
– Tùy theo cơ tùy hành và các mốc để lần tới ĐM
– Bộc lộ và tách trần ĐM
Câu 19: Mở màng phổi?
1. Chỉ định
– Dẫn lưu mủ (viêm màng phổi mủ) và máu (chấn thương lồng ngực)
– Dẫn lưu khí (TKMP)
2. Nguyên tắc
– Chuẩn bị BN: chụp phổi, chọc hút thăm dò trước
– Chọn vị trí mở màng phổi: điểm giao nhau giữa khoang liên sườn 8 và đường nách giữa
3. Kỹ thuật
1) Mở màng phổi tối thiểu:
– Dụng cụ:
+ Trôca
+ 1 ống dẫn lưu bằng cao su, sonde nelaton
+ 1 dây cao su dài 1 m
+ 1 lọ thủy tinh có chia độ từ 500 ml đến 1 lit
– Tư thế BN: ngồi quay lưng về phía phẫu thuật viên
– Các thì kỹ thuật:
+ Thì 1: gây tê, rạch da dài 1 cm, chọc trôca qua KLS (vừa chọc vừa xoay)
+ Thì 2: lấy kocher kẹp ống dẫn lưu rồi luồn qua trôca vào trong khoang màng phổi. Rút từ từ trôca ra ngoài
+ Thì 3: khâu cố định ống dẫn lưu (= chỉ lanh), khâu phần mềm
– Thay đổi kỹ thuật: nếu ko có trôca, dùng dao rạch từ từ qua da và cơ, đi sát bờ trên của xương sườn vào trong KMP rồi lấy kocher cong kẹp ống dẫn lưu đưa vào
2) Mở màng phổi có cắt đoạn xương sườn:
– Chỉ định: khi có mủ đặc, ko dẫn lưu được qua KLS
– Kỹ thuật:
+ Cắt đoạn xương sườn 3-5 cm
+ Rạch màng phổi -> dùng kocher banh rộng vết rạch hoặc dùng ngón tay trỏ lấy mủ đọng -> đặt ống dẫn lưu to -> khâu cố định ống dẫn lưu (= chỉ lanh), khâu phần mềm
Câu 20: Kỹ thuật bộc lộ ĐM cảnh?
1. Chuẩn bị
– BN nằm ngửa và quay đầu sang bên đối diện, phẫu thuật viên đứng bên cần bộc lộ, người phụ đứng bên đối diện
– Vệ sinh vùng mổ, gây tê hoặc gây mê
2. Kỹ thuật
– Xác định đường rạch da: dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, từ hõm ức tới xương chũm
– Rạch da theo đường đã xác định
– Gặp TM cảnh ngoài: thắt và cắt
– Gặp cân cổ nông: mở cân cổ nông
– Vén cơ ức đòn chũm ra ngoài sẽ thấy cân cổ giữa
– Mở cân cổ giữa sẽ thấy cơ 2 thân và TM cảnh trong
– Thắt và cắt TM giáp lưỡi mặt (nhánh của TM cảnh trong), vén TM cảnh trong ra ngoài sẽ thấy ĐM cảnh chung
– Phẫu tích lên cao sẽ thấy nơi chia đôi của ĐM cảnh chung: ĐM cảnh ngoài nằm phía trước trong và chia nhánh
