Tràn dịch màng ngoài tim – Siêu âm bệnh tràn dịch tim

Viêm màng ngoài tim thường có tràn dịch màng ngoài tim kèm theo, vì thế trong nhiều trường hợp người ta thường đồng nhất hai khái niệm này là một. Bệnh có thể cấp tính, bán cấp và mạn tính. Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim không khó với siêu âm, tuy nhiên để xác định nguyên nhân lại là vấn đề khá phức tạp và thậm chí nhiều khi không thực hiện được. Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tràn dịch màng ngoài tim, sau đây là một số nguyên nhân chính:
– Do lao
– Do virút, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng
– Do các bệnh ác tính của tim hoặc từ nơi khác di căn vào tim
– Điều trị bằng phương pháp xạ trị
– Tăng u rê máu
– Dị ứng
– Hội chứng suy giảm miễn dịch ( AIDS )
– Một số trường hợp bệnh khớp
– Nhồi máu cơ tim cấp
– Đột quị
– Sau phẫu thuật và can thiệp tim mạch
– Bệnh chất tạo keo ( lupus ban đỏ )
– Tách thành động mạch chủ
– Không rõ nguyên nhân
Bình thường giữa hai lá màng ngoài tim có một lớp dịch mỏng, lượng dịch này cho phép các lá màng ngoài tim trợt lên nhau dễ dàng trong khi tim co bóp. Bằng siêu âm tim chúng ta có thể quan sát được lớp dịch này, một số nghiên cứu đã chứng minh chỉ tăng số lượng dịch lên từ 5- 10ml đã có thể thấy trên siêu âm, vì thế có thể coi siêu âm tim là phương tiện tốt nhất, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài ra siêu âm tim còn cho biết tràn dịch khu trú hay toàn bộ màng ngoài tim, giúp ớc tính số lượng dịch và trong một chừng mực nào đo nó còn có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán nguyên nhân và hớng dẫn chọc hút dịch để điều trị. Chính vì vậy đứng trước một bệnh nhân nghi có tràn dịch màng ngoài tim siêu âm tim cần xác định:
– Có tràn dịch màng ngoài tim hay không.
– Ước tính số lượng dịch.
– Phát hiện các dấu hiệu để hớng tới chẩn đoán nguyên nhân.
– Đánh giá những hậu quả của tràn dịch như: các dấu hiệu ép tim, viêm màng ngoài tim co thắt…
1. Siêu âm trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim.
1.1 Chẩn đoán quyết định.
1.1.1 Siêu âm 2D
– Trên hình ảnh siêu âm 2D qua thành ngực chúng ta có thể nhìn thấy một lớp rỗng âm ( không có hình ảnh phản hồi âm ) giữa 2 lá thành và lá tạng của màng ngoài tim qua các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng tim, đó chính là lớp dịch màng ngoài tim, chiều dày của lớp dịch này thay đổi theo sự co bóp của tim, nó dày lên trong kỳ tâm thu và mỏng đi khi tâm trương. Thông thường lớp dịch chỉ thấy ở thành trước thất phải, nhĩ phải và thành sau thất trái, rất ít khi thấy phía sau nhĩ trái, trừ trường hợp lượng dịch quá nhiều.
– Hình ảnh tim chuyển động như “mền mại” hơn, thậm chí khi tràn dịch mức độ nhiều tim như “ bơi ” trong nớc. Mỏn tim là phần chuyển động nhiều nhất, còn nền tim hầu như cố định.

[​IMG]Hình ảnh siêu âm 2D của tràn dịch màng ngoài tim

– Trong một số trường hợp thấy sợi tơ huyết trong khoang màng ngoài tim, có thể thấy dịch trong đồng nhất, thường gặp trong tràn dịch do lao, do vi rut, do các bệnh chất tạo keo…Dịch có chứa các phần tử nhỏ lơ lửng, di động theo chuyển động của tim, hay gặp trong tràn dịch do bệnh lý ác tính, do nhiễm khuẩn.
– Cũng trên siêu âm 2D chúng ta phân biệt được tràn dịch toàn bộ khoang màng ngoài tim hay chỉ khu trú ở một vị trí nhất định
– Đánh giá vận động của các vùng cơ tim, của thất phải, nhĩ phải để tìm kiếm dấu hiệu ép tim.
– Kiểm tra tĩnh mạch chủ dới, tĩnh mạch trên gan để xác định tình trạng tăng áp lực của hệ thống này trong suy tim phải.
1.1.2 Siêu âm TM
– Khi cắt qua trục dài cạnh ức trái qua, thấy lớp dịch ở phía thành trước thất phải và thành sau thất trái, chiều dày lớp dịch tăng lên trong kỳ tâm thu và giảm đi trong kỳ tâm trương.
– Đo chiều dày của màng ngoài tim ở các vị trí khác nhau để chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.
– Đánh giá vận động của vách liên thất và các vùng thất trái, thất phải.

[​IMG]
Hình ảnh siêu âm TM của tràn dịch màng ngoài tim

1.1.3 Siêu âm Doppler.
– Trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim siêu âm Doppler chỉ có vai trò đánh giá tình trạng ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt.
– Thông thường Doppler xung đo dòng chảy qua van 2 lá, 3 lá, tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch trên gan, chủ dới để xác định các tình trạng này.
1.2 Ước tính số lượng dịch
Trên siêu âm 2D và TM chúng ta có thể ớc tính được số lượng dịch màng ngoài tim, tuy nhiên cho đến nay đã có nhiều công thức đã được đề ra cho mục đích này, Nhưng vẫn không có một phương pháp nào hoàn hảo và đạt độ chính xác tuyệt đối. Chính vì vậy ớc tính số lượng dịch màng ngoài tim chỉ có ý nghĩa tương đối, mà đôi khi phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiêm của người làm siêu âm, bởi vì kích thớc tim mỗi bệnh nhân khác nhau, mặt khác t thế tim và lượng dịch ở các vị trí khác nhau trong khoang màng tim cũng không hoàn toàn giống nhau, ngoài ra còn phụ thuộc vào các mặt cắt của người làm siêu âm nên đôi khi kinh nghiệm lại có ý nghĩa tốt. Tuy nhiên cần khẳng định số lượng dịch không phải là yếu tố quyết định đến tiên lượng bệnh. Nhiều bệnh nhân thường có tâm lý rất coi trọng yếu tố này, Nhưng thực tế nguyên nhân gây tràn dịch và tốc độ hình thành dịch mới là vấn đề cần quan tâm hơn. Đồng thời cũng không nên đồng nghĩa số lượng dịch mà siêu âm ớc lượng với lượng dịch được hút ra dới hớng dẫn của siêu âm, bởi vì trong thực hành lâm sàng không bao giờ hút hết được dịch màng ngoài tim. Chính vì tính chất tương đối của phương pháp nên chúng tôi giới thiệu một số cách tính thông thường của các tác giả để tham khảo.
1.2.1 Ước lượng có tính chất tương đối.
– Bình thường chỉ có thể nhìn thấy một lớp dịch rất mỏng ở thành sau thất trái trong kỳ tâm thu.
– Khi chiều dày lớp dịch đo trong kỳ tâm thu phía thành sau thất trái < 1cm, tương ứng với lượng dịch < 100ml.
– Khi chiều dày lớp dịch từ 1-2 cm tương ứng lượng dịch < 500ml.
– Khi chiều dày lớp dịch > 2cm , lượng dịch >500ml
Hoặc căn cứ vào chiều dày lớp dịch phía thành sau thất trái trong kỳ tâm trương
– Khi < 1cm tương ứng với lượng dịch < 300ml
– Khi 1- 2cm tương ứng với lượng dịch 300- 700ml
– Khi > 2cm tương ứng với > 700ml
1.2.3 Ước tính cụ thể số lượng dịch.
– Chúng ta có thể tính lượng dịch trên siêu âm 2D qua mặt cắt 4 buồng tim và trục ngắn liên sờn IV-V cạnh ức trái qua vùng nền tim. Bằng cách tính thể tích theo phương pháp Simpson, hay phương pháp tính thể tích của hình E-lip đối với mặt cắt 4 buồng và hình cầu đối với mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái. Tính thể tích của hình khối lớn ( bao gồm cả lớp dịch và tim ) rồi trừ đi thể tích của tim.
VPF = V – v ( ml )
Tuy nhiên cần phải nhắc lại rằng dù tính bằng phương pháp nào thì việc ớc lượng cũng chỉ là bán định lượng, hay nói cách khác nó chỉ có ý nghĩa tương đối và người kiểm tra càng có kinh nghiệm thì việc ớc lượng càng chính xác hơn, mặc dù điều này cũng không quan trọng lắm.
1.2 Chẩn đoán phân biệt
– Lớp mỡ màng ngoài tim hay gặp nằm ở thành trước thất phải cũng dễ nhầm là tràn dịch màng ngoài tim, Nhưng nếu điều chỉnh “Gain” một cách có kinh nghiệm chúng ta có thể phân biệt được dễ dàng. Mặt khác trong trường hợp này chuyển động của tim vẫn bình thường, không “ mền mại ” như bơi trong nớc.
– Một số trường hợp bệnh lý khác tuy ít gặp, Nhưng cũng có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán với tràn dịch khu trú màng ngoài tim như: Các khối u giảm âm, u tuyến ức, lỗ bầu dục Morgagni.
– Tràn dịch màng phổi trái, nhất là khi tràn dịch mức độ nhiều, nó sẽ áp sát màng tim nên dễ nhầm lẫn, để phân biệt chúng ta cần quan sát vận động của tim, vì nếu tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn như thế tim đã vận động kiểu lắc l. Hơn nữa trên siêu âm TM chúng ta vẫn nhìn thấy màng ngoài tim bình thường ở phía thành sau thất trái. Tràn dịch màng phổi trái thường nằm sau thất trái, nhĩ trái. Trong tràn dịch màng ngoài tim, lượng dịch không thay đổi theo hô hấp, trong khi đó tràn dịch màng phổi trái lượng dịch thay đổi theo nhịp thở.
Chú ý:
– Siêu âm Doppler chỉ có ý nghĩa trong đánh giá dòng chảy qua van để xác định tình trạng ép tim.
– Siêu âm với dò thực quản có thể có ích trong một số trường hợp, xác định tràn dịch khu trú, hoặc máu tụ sau can thiệp mạch, những kén màng ngoài tim, nhất là ở phía tim phải.
– Không phải nhất thiết các trường hợp viêm màng ngoài tim đều có tràn dịch, mà có những thể “viêm màng ngoài tim khô” ( dry pericarditis )
– Khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhiều những chẩn đoán sa van tim ( bao gồm van 2 lá, 3 lá, động mạch chủ, động mạch phổi ), các vận động nghịch thường của thành thất trái, các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi có thể không chính xác, do đó những chẩn đoán này nên xác định lại sau khi đã chọc hút dịch màng ngoài tim.
– Khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ ít có thể chỉ khu trú ở thành trước nhĩ phải, vì áp lực nhĩ phải nhỏ nhất nên dễ nhìn thấy dịch, các mặt cắt 4 buồng tim dớc mũi ức, trục dài cạnh ức trái liên sờn IV-V cũng là những mặt cắt có thể quan sát dịch màng ngoài tim mức độ ít tương đối dễ dàng.
2. ép tim.
ép tim là tình trạng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim, do tràn dịch màng ngoài tim gây ra, làm tăng áp lực trong buồng tim, gây hạn chế đổ đầy tâm thất trong kỳ tâm trương và giảm cung lượng tim. Trong hội chứng ép tim, số lượng dịch nhiều khi không phải là vấn đề quyết định, mà tốc độ hình thành dịch quan trọng hơn. Chính vì vậy nhiều trường hợp bệnh nhân chỉ có lượng dịch 300- 400ml đã bị ép tim, Nhưng có người 700-800ml vẫn không có dấu hiệu ép tim.
Những nguyên nhân gây ép tim thường gặp theo Terry Raynolds:
– Bệnh lý ác tính ( 32% )
– Không rõ nguyên nhân ( 14% )
– Urê máu cao ( 9% )
– Nhồi máu cơ tim cấp có dùng thuốc chống đông ( 7,5% )
– Do nhiễm khuẩn ( 7,5% )
– Do lao ( 5% )
– Do chiếu xạ ( 4% )
– Do tách thành động mạch chủ ( 4% )…
ép tim là một tình trạng cấp cứu khẩn cấp vì nếu không điều trị kịp thời có thể gây hậu quả nặng nề do rối loạn huyết động gây ra. ép tim trong nhiều trường hợp không phải do số lượng dịch mà do tốc độ hình thành dịch quyết định. Chẩn đoán ép tim có thể dựa vào lâm sàng, điện tim, siêu âm, X quang, thông tim, trong đó siêu âm đóng vai trò quan trọng vì cho chẩn đoán nhanh chóng, chính xác. Một số dấu hiệu chính của siêu âm trong ép tim như sau:
2.1 Siêu âm TM
– Xác định có tràn dịch màng ngoài tim
– Dấu hiệu ép tim phải ( RVIDd <= 7mm )
– Dấu ấn sớm tâm thu của màng ngoài tim lên thành trước thất phải
– RVIDd tăng lên khi hít vào, thường khoảng 10mm .Trong khi đó LVIDd giảm đi, trung bình cũng khoản 10mm. Hay nói cách khác đường kính thất trái, thất phải thay đổi theo nhịp hô hấp, nếu chúng ta ghi một đoạn dài điều này có thể nhận thấy một cách dễ dàng.
– Dốc EF van 2 lá giảm ( thường < 50mm/s )
– Giảm D-E của van 2 lá ( trung bình 6mm )
– Van 2 lá mở chậm khi hít vào
– Van động mạch chủ cũng giảm biên độ mở và thời gian tống máu thất trái cũng giảm trong thì thở vào.
– Vận động tâm trương thành sau thất trái tăng lên ( bình thường 1-7mm ).
2.2 Siêu âm 2D
– Tràn dịch màng ngoài tim, thường là với số lượng nhiều
– Hình ảnh tim bơi trong nớc
– Trong giai đoạn tiền tâm thu nhĩ phải xẹp lại ( > 30% )
– Thất phải xẹp trong đầu tâm trương ( thành tự do thất phải vẫn bị vận động vào trong buồng thất ít nhất 0,05 giây sau khi bắt đầu mở van 2 lá )
– Nhĩ trái cũng bị xẹp cuối tâm trương, hoặc đầu tâm thu.
– Vách liên thất vận động về phía thất trái trong kỳ hít vào, vách liên nhĩ cũng vận động về phía nhĩ trái
– Tĩnh mạch chủ dới giãn và ít thay đổi kích thớc theo nhịp hô hấp ( bình thường sự thay đổi này > 50% )
– Tĩnh mạch chủ trên cũng giãn
2.3 Siêu âm Doppler
– Hình ảnh đặc hiệu của hội chứng ép tim là vận tốc đỉnh sóng E (VE ) và tích phân thời gian, tốc độ sóng E ( VTIE ) qua cả van 2 lá và 3 lá đều thay đổi theo chu kỳ hô hấp. Khi hít vào VE qua van 2 lá giảm, VE qua van 3 lá tăng, Ngược lại khi thở ra VE qua van 2 lá tăng, qua van 3 lá lại giảm. Sự thay đổi này thường > 25% giá trị của chúng.
– VA và VTIA qua van 2 lá giảm khi hít vào và tăng khi thở ra. Nhưng tính chung lại tỷ lệ VE/ VA và VTIE/VTIA giảm khi hít vào và tăng khi thở ra.
– Tương tự như vậy Vmax qua van động mạch phổi và van động mạch chủ cũng bị thay đổi theo nhịp hô hấp. Khi hít vào Vmax qua van động mạch phổi tăng, khi thở ra giảm , Ngược lại Vmax qua van động mạch chủ tăng khi thở ra và giảm khi hít vào.
– Tĩnh mạch phổi giảm tốc độ khi hít vào và tăng khi thở ra ( cả vận tốc đỉnh và tích phân thời gian, tốc độ sóng )
– Dòng chảy tâm thu chiếm chủ yếu trong tĩnh mạch chủ trên.
– Mở thông lỗ bầu dục với shunt phải – trái.
– IVRT tăng khi hít vào, trong khi đó ET lại giảm khi hít vào.
– Thể tích nhát bóp ( Strock Volume- SV ) thất trái cũng tăng khi thở ra và giảm khi hít vào.
– Các dòng chảy tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dới cũng thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
– Những dấu hiệu trên sẽ thay đổi nhanh chóng sau khi chọc hút dịch màng ngoài tim, nếu không thay đổi nhiều có thể là viêm màng ngoài tim co thắt.
2.4 Siêu âm thực quản
– Sử dụng trong các trường hợp siêu âm qua thành ngực không nhìn rõ.
– Có thể dẫn đường cho chọc hút dịch màng ngoài tim trong những trường hợp cần thiết.
– Đặc biệt cần thiết đối với trường hợp tràn dịch khu trú hoặc máu tụ màng ngoài tim sau các can thiệp tim mạch.
Chú ý : Bình thường áp lực trong màng ngoài tim thấp hơn trong tĩnh mạch trung ương và nhĩ phải 3 – 5 mmHg, khi tràn dịch màng ngoài tim nhiều hoặc tốc độ nhanh làm áp lực này tăng lên, có khi vợt cả áp lực trong nhĩ phải và gây lên ép tim. Căn cứ vào áp lực trong màng ngoài tim người ta chia thành 3 mức độ của trạng thái ép tim.
– Độ 1. Khi áp lực trong màng ngoài tim cha vợt quá áp lực trong nhĩ phải.
– Độ 2. Khi áp lực này đã lớn hơn áp lực trong nhĩ phải, Nhưng cha vợt quá áp lực rìa mao mạch phổi.
– Độ 3. khi áp lực trong màng ngoài tim đã vợt quá áp lực rìa mao mạch phổi.
Trong một số trường hợp áp lực màng ngoài tim chỉ tăng ở mức độ vừa phải Nhưng vẫn xảy ra dấu hiệu ép tim, như khi bệnh nhân có mất máu, mất nớc nhiều kèm theo.
3. Viêm màng ngoài tim co thắt
Là tình trạng dày lên và xơ hoá màng ngoài tim, gây cản trở đổ đầy tâm trương thất trái. Thường là hậu quả của tràn dịch màng ngoài tim kéo dài và không được điều trị đúng đắn, do đó nguyên nhân của viêm màng ngoài tim co thắt cũng giống như trong tràn dịch màng ngoài tim nói chung. Trong thực tế nhiều bệnh nhân không biết tiền sử tràn dịch màng ngoài tim trước đó, nên phần nhiều viêm màng ngoài tim co thắt được cho là không rõ nguyên nhân.
Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng, X quang, siêu âm, điện tim, thông tim…trong đó siêu âm có vai trò rất quan trọng. Tuy vậy trong một số trường hợp việc chẩn đoán không phải luôn luôn dễ dàng, nhiều khi phải sử dụng nhiều phương pháp, kể cả thông tim, cộng hưởng từ mới có thể chẩn đoán được.
3.1 Siêu âm TM
– Màng ngoài tim dày, trong khi kích thớc và chiều dày thành thất trái vẫn trong giới hạn bình thường. Chức năng tâm thu thất trái có thể bị ảnh hưởng nhẹ.
– Dấu hiệu “đường ray” của màng ngoài tim thường nhìn thấy ở thành sau thất trái, vùng mỏn tim. Đó là những đường thẳng song song do màng ngoài tim dày lên tạo thành.
– Vách liên thất có thể vận động không bình thường ( đảo nghịch vận động, giảm hay không vận động ), hoặc trong đầu tâm trương vận động về phía buồng thất trái, sau đó mới vận động về phía thất phải như bình thường.
– Thành sau thất trái giãn nhanh ở giai đoạn đầu tâm trương, sau đó di động hầu như nằm ngang từ giữa tâm trương đến cuối tâm trương.
– Dốc EF lá trước van 2 lá giảm.
– Van động mạch phổi mở sớm trong kỳ tâm trương. Sóng a của van động mạch phổi tăng biên độ khi hít vào.
3.2 Siêu âm 2D
– Màng ngoài tim tăng sáng và dày hơn bình thường.Thông thường những dấu hiệu này được quan sát trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái, 4 buồng tim, dới mũi ức…màng ngoài tim thường chỉ dày lên ở phía tâm thất, rất ít khi lan tới phía tâm nhĩ. Siêu âm 2D cần mô tả chi tiết vị trí, độ dày của từng vùng quan sát được để giúp cho chỉ định ngoại khoa chính xác hơn.Tuy nhiên cần lu ý đo độ dày màng ngoài tim không phải lúc nào cũng đạt độ chính xác so với thực tế.
– Về kích thớc các buồng tim, thất trái thường ít thay đổi, Nhưng nhĩ trái hay bị giãn do cản trở đổ đầy thất trái trong kỳ tâm trương.
– Dấu hiệu vách liên thất bị phình lên trong khi hít vào. Vách liên nhĩ vận động về phía nhĩ trái trong khi hít vào.
– Giảm vận động của một số vùng thất trái, nhất là vùng mỏn tim, thành bên.
– Giãn tĩnh mạch chủ dới, tĩnh mạch trên gan và các tĩnh mạch này ít thay đổi kích thớc trong chu kỳ hô hấp. Nếu dùng dung dịch cản âm sẽ thấy dấu hiệu chảy Ngược chất cản âm vào tĩnh mạch chủ dới, tĩnh mạch trên gan trong kỳ tâm trương.
– Chức năng tâm thu của thất trái, thất phải thường vẫn duy trì.
– Giảm góc giữa thành sau thất trái với thành sau nhĩ trái, do màng ngoài tim dày và cứng.
– Gan to, lách to và nhiều khi có dịch cổ trớng trong ổ bụng.
3.3 Siêu âm Doppler
– Thay đổi ( > 25% ) Sóng E qua van 2 lá và 3 lá theo chu kỳ hô hấp tương tự như trong ép tim kể cả tốc độ đỉnh sóng E và tích phân thời gian tốc độ sóng E, Nhưng tốc độ sóng A thường ít thay đổi và tỷ lệ VE/VA bình thường.
– IVRT tăng lên khoảng 20% trong khi hít vào so với khi thở ra, trong khi đó DT giảm trong thì hít vào.
– Tăng tốc độ đỉnh, tích phân thời gian, tốc độ sóng phụt Ngược của hở van 3 lá trong khi hít vào.
– Đối với dòng chảy tĩnh mạch phổi cũng có những thay đổi liên quan đến hô hấp. Tỷ lệ S / D tăng từ 65% trở lên khi hít vào so với khi thở ra, do tốc độ sóng D giảm khi hít vào và tăng khi thở ra ( thường > 40% ). Tốc độ và thời gian sóng a của tĩnh mạch phổi cũng giảm khi hít vào và tăng khi thở ra.
– Dòng chảy tĩnh mạch trên gan cũng thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
Chú ý:
– Viêm màng ngoài tim co thắt là là ví dụ điển hình của suy tim do rối loạn chức năng tâm trương gây nên.
– Viêm màng ngoài tim co thắt có thể cùng một lúc có tràn dịch màng ngoài tim kèm theo, siêu âm tim có thể phân biệt được tình trạng này.
– Siêu âm thực quản có thể có ích trong việc đo đạc chiều dày màng ngoài tim và xác định dòng chảy của tĩnh mạch phổi trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.
– Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt bằng phẫu thuật là một khó khăn với tỷ lệ tử vong vào khoảng 5- 15%.

About Đào Thị Thanh Hiền

Check Also

Bài tập Chẩn đoán hình ảnh

Bài tập Chẩn đoán hình ảnh Link download: https://docs.google.com/document/d/1JozW-menj7L_mODcNwRg8Q9O0aS77yBa/edit Xem trước:

 

slot gacor

slot88

https://fatamorgana.co.id/

slot gacor

slot777

https://descubripunilla.com

https://season8.org

https://oooms.org/

https://jumpyplace.org/

situs slot gacor

slot gacor

info slot gacor

https://diafrica.org/

https://diafrica.org/

http://diafrica.org/

https://advy.ac.id/

slot

slot gacor

slot online

https://instiper.ac.id/

slot gacor

slot online

slot

situs slot gacor

https://kyani.ac.id/

slot gacor

https://pelitanusa.ac.id

slot gacor

https://lsgi.org/

https://lsgi.org/

https://lullabies-of-europe.org/

https://saint-lazarus.org/

https://gregkeyes.com/

slot gacor

slot

slot88

slot online

slot besar

slot88

slot online

slot

slot88

slot gacor

slot hoki

slot gacor

slot gacor

slot88

slot

slot gacor

slot77

slot gacor

slot gacor

slot-gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

rtp live

slot online

info slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot777

slot777

slot777

slot88

rtp slot

slot gacor

slot88

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot online

slot

rtp slot

slot gacor

slot

slot online

slot gacor

slot online

slot

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot

slot maxwin

slot88

slot gacor

slot

slot online

slot

slot gacor

slot gacor

slot

slot online

slot

slot gacor

slot777

slot gacor

slot gacor

slot88

slot online

slot88

slot gacor

slot

slot88

slot gacor

slot online

slot88

slot gacor

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot tergacor

slot dana

slot dana

slot

slot gacor

slot online

slot gacor

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor

slot online

slot777

slot gacor

https://perfilman.perpusnas.go.id/slot-gacor/

slot online

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot

slot online

slot gacor

slot

slot online

slot online

slot

slot gacor

slot gacor

slot88

http://bkddiklat.boalemokab.go.id/slot-gacor/

http://book.iaincurup.ac.id/slot-gacor/

slot gacor

slot online

slot777

slot

https://cms-dev.nyfw.com/

https://dpmptsp.jabarprov.go.id/slot-gacor/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/situs-slot-gacor/

slot gacor

slot gacor hari ini

link slot gacor

situs slot gacor

https://sipsakato.sumbarprov.go.id/slot-gacor/

slot gacor

https://www.pasca.unr.ac.id/slot88/

slot gacor

slot88

slot online

slot

https://on0373.iss.it/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/login/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/slot-gacor/

slot88

https://disdik.pemkomedan.go.id/slot-gacor/

https://instiper.ac.id/slot88/

slot88

slot-gacor

slot online

slot gacor hari ini

slot gacor

slot gacor hari ini

https://samdalang.malangkota.go.id/nyoba/slot-gacor/

slot gacor

slot online

slot

situs slot gacor

https://ojs.ubharajaya.ac.id/docs/-/

https://perfilman.perpusnas.go.id/slot/

slot88

slot online

slot gacor

slot online

slot gacor

slot

slot

slot gacor

slot gacor terbaru

slot gacor

slot pulsa

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot gacor terpercaya

slot gacor hari ini

slot88

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot online

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot gacor

situs slot gacor

https://ukm-futsal.upr.ac.id/assets/slot-gacor/

https://ukm-futsal.upr.ac.id/slot-dana/

https://ukm-futsal.upr.ac.id/assets/slot-gacor-hari-ini/

slot gacor

slot online

slot gacor

slot gacor

slot88

slot gacor

https://bkd.bantenprov.go.id/bkdlama/

slot pulsa

slot gacor

slot online

rtp slot gacor

slot deposit dana

slot gacor

https://human.udru.ac.th/site/togel-100perak/

slot maxwin

slot gacor

slot777

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot dana

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor