Ngoại cơ sở: Cách làm bệnh án hậu phẫu (Tham khảo)

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ – chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương pháp làm một bệnh án hậu phẫu như sau:
1. Hành chính:
2. Hỏi bệnh:
2.1. Lý do vào viện: Giống bệnh án tiền phẫu.
2.2. Bệnh sử: Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ ( những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau:
– Quá trình trước mổ: Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ
– Quá trình trong mổ ( phần này hỏi phẫu thuật viên)
• Mổ phiên hay mổ cấp cứu.
• Ngày giờ mổ.
• Phương pháp vô cảm
• Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử láy
• Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật – nếu có)
– Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhât)
• Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật.
• Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.
Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đế trước thời điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
• Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)
• Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo)
• Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
• Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?
• Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng
• Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
• diền biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.
• Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).
3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật.
4. Khám thực thể:
– Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?
– Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu
– Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu
– Chú ý: khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không?
5. Chẩn đoán sơ bộ: Như bệnh án tiền phẫu.
6. Cận lâm sàng:
– Như bệnh án tiền phẫu.
– Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ.
7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
– Bệnh nhân nam/nữ, tuổi
– Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.
– Lý do vào viện
– Chẩn đoán trước mổ
– Chẩn đoán phẫu thuật
– Phương pháp xử trí
– Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:
• Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính.
• Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu
• Tiền sử bệnh (nếu có)
8. Chẩn đoán:
– Sau mổ gì? xử trí như thế nào? Ngày thứ mấy ? (sau mổ cắt ¾ dạ dày, ung thư hay u, ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng)
– Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì?
9. Điều trị: chú ý đến chăm sóc sau mổ, hướng điều trị tiếp, đề phòng biến chứng sau mổ
10. Tiên lượng: như bệnh án tiền phẫu
11. Phòng bệnh: như bệnh án tiền phẫu.
#ecomedic
#visuckhoecongdong