Đề cương Ngoại cơ sở, K14 (Tham khảo)

Câu 1: Trình bày triệu chứng và biến chứng vết thương phần mềm?

Câu 2: Trình bày định nghĩa và phân loại vết thương phần mềm?

Câu 3: Trình bày các giai đoạn và điều trị bỏng?

Câu 4: Trình bày các giai đoạn của mê?

Câu 5: Trình bày cách phân loại viêm phúc mạc

Câu 6: Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phúc mạc

Câu 7: Trình bày cách phân biệt viêm phúc mạc với hội chứng chảy máu trong ổ bụng với tắc ruột cơ học

Câu 8: Trình bày triệu chứng cơ năng thường gặp của khám hậu môn trực tràng

Câu 9: Trình bày các triệu chứng thực thể khi khám hậu môn trực tràng?

Câu 10: Trình bày cận lâm sàng cần thiết khi khám hậu môn trực tràng

Câu 11: Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng

Câu 12: Cơ chế chấn thương cột sống:

Câu 13: Phân tích 3 giai đoạn diễn tiến của bong gân về mặt sinh lý bệnh

Câu 14: Điều trị bong gân:

Câu 15: Trình bày phân loại theo Gustilo và chỉ số chấn thương trong gãy xương hở?

Câu 16: phân loai bỏng theo chiều sâu và diện tích ?

Câu 17: Trình bày các nguyên nhân và phân loại bỏng theo quy luật số 9(Wallace)

Câu 18: Biến chứng của gây tê

Câu 19: Trình bày sinh học vết thương và sự liền vết thương:

Câu 20: Các thương tổn thứ phát gây tổn thương não theo cơ chế nào? Các yếu tố nguy cơ ở BN chấn thương sọ não?

Câu 21: mô tả các nghiệm pháp hay dấu hiệu trong khám bụng ngoại khoa? Giải thích các ứng dụng?

Câu 22: Hãy nêu các nội dung chuẩn bị BN trước mổ; Y nghĩa của việc chuẩn bị này.

Câu 23: Trình bày chăm sóc BN sau mổ tại phòng hậu phẩu?Câu 24: Trình bày triệu chứng và biến chứng gãy xương hở?

CÂU 25: Triệu chứng lâm sàng hội chứng tắc mật

CÂU 26: Trình bày nguyên nhân gây tắc mật thường gặp .

CÂU 27: Trình bày triệu chứng lâm sàng hội chứng tắc ruột.

Câu 28: Trình bày triệu chứng cận lâm sàng hội chứng tắc ruột.

Câu 29: Trình bày định nghĩa, nguyên nhân chảy máu trong.

Câu 30: Trình bày triệu chứng lâm sàng hội chứng chảy máu trong.

Câu 31: Trình bày hội chứng bàng quang kích thích va hội chứng tắc nghẽn:

Câu 32: Trình bày các CLS trong thăm khám hệ tiết niệu sinh dục?

Câu 33: Trình bày triệu chứng và xử lý tràn khí màng phổi?

Câu 34: Trình bày định nghĩa, triệu chứng và hậu quả của mảng sườn di động?

Câu 35: Trình bày triệu chứng và nguyên nhân gãy xương?

Câu 36: Trình bày các di lệch trong gãy xương và nêu các biến chứng trong gãy xương?

Câu 37: (các dấu hiệu)Trình bày động tác “sờ” trong thăm khám bụng ngoại khoa? Trình bày các triệu chứng thu được khi sờ nắn trong quá trình khám bụng ở ngoại khoa?

Câu 38: Trình bày các biến chứng của gây mê?

Câu 39: Trình bày cách phân khu vùng bụng và các điểm đau ở thành bụng?

Câu 40: Trình bày các triệu chứng thu được khi nhìn trong quá trình khám bụng ngoại khoa?

Câu 41: Trình bày các rối loạn tiểu tiện khi khám hệ tiết niệu?

Câu 42: Trình bày cách khám thận to và các điểm niệu quản?

Câu 43: Trình bày phương pháp tiệt khuẩn bằng biện pháp hóa học?

Câu 44: Trình bày sinh lý bệnh và biến chứng của tắc ruột

Câu 45: Trình bày giải phẩu bệnh và chuẩn đoán gãy xương hở?

Câu 46: trình bày triệu chứng và hậu quả của tràn máu màng phổi

Câu 47: Trình bày cách khám tri giác và các tổn thương trong chấn thương sọ nảo?

Câu 48: Trình bày cơ chế khám chấn thương sọ não?

Câu 49: Trình bày triệu chứng và biến chứng trong gãy xương?

Câu 50: Phân biệt giữa liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn?Câu 1: Trình bày triệu chứng và biến chứng vết thương phần mềm?

A. TRIỆU CHỨNG

I.Đến sớm

1.Toàn thân:Thường không có dấu hiệu gì đặc biệt. Một số trường hợp sốc do mất máu, do đau gặp trong trường bị lóc da rộng, có tổn thương phối hợp.

2. Cơ năng: -Đau rát tại vết thương, đau giảm khi được cố định.

– Giảm cơ năng nhất là vết thương ở vùng khớp (cổ tay, cổ chân).

3. Thực thể: Đa dạng:

– Vết thương sắc gọn có máu chảy qua vết thương hoặc đã ngừng chảy.

-Vết thương dập nát có dị vật tại vết thương.

– Vết thương phần mền có thể phối hợp với đứt mạch máu, đứt thần kinh, gãy xương, tổn thương khớp.

II. Đến muộn

1.Toàn thân: Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

2. Cơ năng:- Đau nhức tại vết thương

-Giảm hoặc mất cơ năng chi.

3. Thực thể: Có hai khả năng: – Vết thương sưng, nóng, đỏ, đau.

– Vết thương có dịch mủ, mùi hôi.

* Khi khám cần xác định:- Thời gian bị vết thương

– Nguyên nhân, tác nhân gây vết thương.

– Môi trường xung quanh sạch hay bẩn.

– Được sơ cứu như thế nào.

– Vị trí kích thước của vết thương, vết thương sạch hay bẩn.

B. BIẾN CHỨNG :

1. Chảy máu :

– Máu tụ ứ đọng tại vết thương và ứ đọng dưới cân gây chèn ép dân đến tình trạng thiếu oxy máu tại vết thương gây hậu quả nhiễm trùng, vết thương khó lành.

– Nếu máu mất nhiều sẽ có khả năng gây choáng chấn thương.

2. Nhiễm trùng: Vết thương nhiễm trùng phụ thuộc vào các điều kiện sau đây:

– Sự kiện của vi khuẩn

– Điều kiện tại chỗ của vết thương và toàn thân người bệnh

nếu vết thương dập nát càng nhiều thì mức độ nhiễm trùng càng cao .

– Sức đề kháng cơ thể yếu mức độ nhiễm trùng càng cao .

* Biểu hiện: – Sưng, nóng đỏ tại vết thương

– Sốt

– Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng

3. Khuyết mất mô: Các mô hoại tử dập nát tự tiêu hủy gây nên tình trạng khuyết mất mô tại vết thương

Câu 2: Trình bày định nghĩa và phân loại vết thương phần mềm?

I. Định nghĩa:

– Vết thương phần mềm là những thương tích gây tổn thương da, môliên kết dưới da, cân và cơ.

– Vết thương phần mềm có thể chỉ là những vết thương cắt gọn, cũng có thể là các vết thương giập nát

– Vết thương phần mềm chiếm 1 tỉ lệ cao trong số các vết thương nói chung. Trong chấn thương gãy xương việc đánh giá và phân loại gãy xương (hở và kín) đều cần có sự đánh giá xác định tổn thương mô mềm

– Xử lí tốt vết thương phần mềm là điều kiện căn bản đầu tiên góp phần điều trị tốt các vết thương ngoại khoa, nhất là trong chấn thương chỉnh hình

II. Nguyên nhân và phân loại: tuỳ theo vết thương ta có thể phân làm 4 loại sau:

1. Các vết đâm chọc nhỏ(vết thương loại 1)

* Nguyên nhân: Thường do các vật sắc nhọn: kim đâm, mảnh ống tiêm, răng súc vật cắn…..

* Tổn thương: tổn thương giải phẩu kg đáng kể. Tùy theo chiều dài của vật nhọn gây thương tích mà có thể tổn thương đi sâu vào các tổ chức mô mềm gây ra sự lan truyền nhiễm trùng từ ngoài vào các lớp mỡ, cơ khoang kín

* Nguy cơ: Nguy cơ chính là nhiễm trùng mức độ ít. Ngoài ra còn có thể đau nhức, nhiễm trùng uốn ván, nguy cơ lây nhiễm HIV

2. Các vết cắt gọn (vết thương loại 2)

* Nguyên nhân: Tác nhân gây ra là các vật sắc bén như dao, máy cắt công nghiệp, mảnh kính, tôn…

* Tổn thương: Tổn thương giải phẩu ở mức độ đáng kể, thường khu trú. Vết thương có thể rộng và sâu, tổn thương dưới da và cơ gây ra sự chảy máu vết thương

* Nguy cơ: Ngoài những nguy cơ như vết thương đâm chọc nhỏ, còn có 4 vấn đề đặt ra:

– Cấp cứu: Phải làm ngừng chảy máu

– Chẩn đoán: Phải liệt kê đầy đủ các mô bị tổn thương

– Điều trị: Phải phục hồi kể cả giải phẩu và chức năng

– Theo dõi: Tránh phù nề và nhiễm trùng vết thương

3. Vết thương tróc da

* Nguyên nhân: Do một va chạm móc vào da hoặc 1 mảng da bị tróc ra hoàn toàn khỏi cơ thể do tai nạn giảo thông hoặc tai nạn lao động gây ra

* Tổn thương: Vùng tổn thương thường gặp là da đầu, lưng và tứ chi. Thương tổn chỉ là da và mô dưới da, nhưng cũng có khi tới cơ và màng xương

* Nguy cơ:

– Nhiễm trùng cao

– Hoại tử da và tổ chức dưới da

– Choáng chấn thương

4. Vết thương giập nát (vết thương loại 3)

* Nguyên nhân: Thường gặp trong tai nạn lao động, tai nạn giao thông, chiến tranh

* Tổn thương: Tổn thương giải phẩu trầm trọng: thường kèm theo các tổn thương khác như gãy xương, mạch máu, thần kinh

* Nguy cơ

– Choáng chấn thương

– Nhiễm trung nặng

– Tắc mạch máu do mỡ

– Nguy cơ có thể mất chi hoặc liên quan tính mạng người bệnh

Câu 19: Trình bày sinh học vết thương và sự liền vết thương

Quá trình hoại tử, phân giải và quá trình phục hồi mô mới là 2 quá trình tác động lẫn nhau trong bất kỳ loại vết thương nào

1. Qúa trình hoại tử và phân giải

l Giai đoạn tự tiêu hủy

Trong những phút đầu khi bị thương da rách chảy máu, tức thì có sự tác động trở lại vết thương làm giảm bớt đi lượng máu mất nhờ 2 cơ chế:

Ø Những mạch máu co lại và ổn định nội mô. Mạch máu co lại, cơ co rút bởi tác động của thromboxane (TXA2) và tác động thứ phát của thần kinh nội tiết, đau được hình thành ở bề mặt của vết thương gây ra tăng tiết catecholamine. Cân bằng nội mô đạt được bởi tiểu cầu kết hợp với fibrin đóng cục trong thành mạch vừng vết thương do tác động của TXA2, adnosine diphosphate (ADP) và yếu tố thứ XII

Ø Sự phân hủy fibrin là 1 quá trình sinh lý bình thường, nó ngăn cản sự đóng cục lan rộng và sự hình thành huyết khối quá mức.

l Giai đoạn tự làm sạch vết thương

Sau co mạch là hoạt động dãn mạch của hầu hết các mạch máu nhỏ, đây là kết quả của nhiều tác động của điều hòa thể dịch. Trong giai đoạn này có đầy đủ triệu chứng cổ điển của viêm: sưng, nóng, đỏ, đau. Đau là kết quả của prostaglandin sản sinh ra, nóng và đỏ do tốc độ mạch máu tăng lên và sự tăng sinh mạch máu, sưng là hậu quả của sự tăng tính thấm của tế bào gây phù nề cùng với sự nhiễm khuẩn gây ra.

2. Qúa trình phục hồi tạo mô mới

Điều kiện quyết định để lành hoàn toàn vết thương là có đầy đủ oxygen hóa, chức năng chuyển hóa của tế bào tốt và vết thương sạch không có vi khuẩn nhiễm bệnh.

l Quá trình lành vết thương được diễn ra dưới 3 hình thức

Ø Tạo mô hạt mới: quá trình này hình thành bởi sự hoạt hóa và nhập cư của nguyên bào sợi, sự phân giải và hình thành protein, sự phân giải và hình thành collagen và fibronectin, đồng thời với sự phân giải là sự tạo lập mạch máu tăng sinh do các mao mạch nội mô bắt đầu nảy nở. Các mô hạt lành mạnh, sạch có màu đỏ tươi có kích thước bằng đầu đinh ghim đến hạt đậu xanh, còn các mô hạt viêm nhiễm có màu xám xanh. Mô hạt lấp đầy vùng khuyết mất mô đồng thời tạo hàng rào ngăn cản vi khuẩn và bao phủ bảo vệ thần kinh, mạch máu, gân và xương bị lộ

Ø Co rút thu hẹp vết thương, thu nhỏ bớt diện tích vết thương khoảng 50-90% diện tích ban đầu tùy theo mức độ và vùng vết thương

Ø Lớp biểu mô phủ kín vết thương khi đã được lấp đầy mô hạt. Một vết thương có mô hạt sạch phủ đầy thì mỗi ngày thu hẹp lại và liền lại được từ 1-2mm theo đường kính dài nhất. Như vậy có thể ước đoán thời gian liền tự nhiên của vết thương theo công thức allgower:

T=D:K

Trong đó: T: time liền vết thương(ngày)

D: đường kính vết thương(mm)

K: hằng số =1 or 2

l Nếu 2 mép vết thương được khâu áp khít vào nhau và liền dính với rất ít mô mới tạo nên thì gọi là liền vết thương kỳ đầu

Nếu vết thương được để hở ngay từ đầu hoặc do nhiễm trùng mà bị toát lại thì sự liền vết thương sẽ trải qua giai đoạn xuất tiết và nhìn thấy rõ sẹo mới hình thành, ta gọi là liền vết thương kỳ 2

Vết thương liền kỳ đầu sẽ tránh khỏi 1 số di chứng tại chỗ (sẹo co dúm, lâu liền, dễ loét…) song muốn khâu kín mà đạt được liền kỳ đầu thì phải bảo đảm cắt lọc đúng quy cách, vết thương khâu kín không căng da và không bị nhiễm trùng

Tất cả các trường hợp vết thương nghi ngại có nhiễm trùng hoặc không có đủ điều kiện chống nhiễm trùng chắc chắn (như phải xử trí hàng loạt, tai nạn bom đạn, phương tiện khử trùng kém….) thì sau khi cắt lọc nên để hở, khi không còn nhiễm trùng sẽ khâu kỳ 2 sớm

3. Những điều kiện ảnh hưởng đến sự liên kết vết thương

Có 1 số yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương và kết quả của lành vết thương sớm

l Bệnh nhân

– Người có tuổi (>60 tuổi)

– Người có đường huyết cao

– Người có ure huyết cao

l Tác nhân hóa học và phóng xạ

– Người có dùng thuốc corticoid và các chất độc hại tế bào (như thuốc trị ung thư), sẽ làm giảm khả năng miễn dịch, giảm khả năng của đại thực bào và giảm bớt sự tổng hợp collagen

– Người đang điều trị bệnh bằng tia phóng xạ, sự bức xạ tỏa ra làm cho tế bào bị hoại tử, tạo cho vết thương lâu lành

l Tác nhân quan trọng nhất là giảm áp lực oxy trong tổ chức mô. Nó là hậu quả của việc giảm lưu lượng máu kéo dài do chấn thương, do chèn ép khoang, do thiếu lượng oxy hít vào hoặc những lý do khác như mô bị phù nề do truyền dịch…

Thiếu oxy ảnh hưởng lớn đến hoạt động của đại thực bào, vết thương khó tránh khỏi nguy cơ nhiễm trùng và lành kỳ 2Câu 3: Trình bày các giai đoạn và điều trị bỏng?

I. Các giai đoạn của bỏng :
1. Giai đoạn 1 (sốc bỏng): Kéo dài 1 – 2 ngày

* Nguyên nhân và cơ chế: Do đau và do thoát mất huyết tương.

* Biểu hiện:

– Lâm sàng bằng mạch nhanh, huyết áp giảm.

– Máu cô đặc, biểu hiện bằng kết quả xét nghiệm máu:

+ Hồng cầu tăng 10-15 triệu/mm3

+ Hct tăng

+ Hb tăng có khi đến 120%.

+ Bạch cầutăng 10000-20000/mm3.

– Đái ít, có khi dẫn đến vô niệu.

– Rối loạn chuyển hoá:

+ Nhiễm acid máu

+ dự trữ kiềm giảm.

+ Giảm albumin máu, protein máu thấp.

2. Giai đoạn 2 (nhiễm độc huyết cấp): Xảy ra và kéo dài từ ngày 4-12

* Nguyên nhân và cơ chế:

– Hấp thụ các chất độc phóng thích ra từ tổ chức bị huỹ hoại.

– Do độc tố của vi trùng.

– Hậu quả của rối loạn bệnh lý ở gan, thận

* Biểu hiện:

– Sốt cao, mạch nhanh,

– Thần kinh kích thích hay ức chế biểu hiện mất ngủ, nói nhảm, kém ăn.

3. Giai đoạn 3 ( nhiễm trùng nhiễm độc ): Ngày 12 trở đi

* Cơ chế:Nhiễm trùng mủ ở vết bỏng,làm nhiễm độc tố của vi trùng, nhiễm độc các chất hoại tử và bẩn.

* Biểu hiện:

– Sốt cao dao động kéo dài, suy kiệt.

– Có thể có biến chứng :viêm phổi, viêm thận, chảy máu tiêu hoá, suy gan

4. Giao đoạn 4 (phục hồi):biểu hiện

– Các chỗ bỏng lành sẹo

– Các rối loạn chức năng của cơ quan nội tạng hồi phục dần

II. Điều trị :

1. Cấp cứu bệnh nhân ở tuyến trước: 4 nguyên tắc

– Thủ tiêu nguyên nhân gây bỏng, trung hòa hay vô hiệu hóa các chất gây bỏng (hóa chất)

– Tránh gây đau đớn hoặc tổn thương thêm.

– Băng bảo vệ dự phòng nhiễm trùng.

– Phòng và chống sốc bỏng

Cụ thể là:

– Cứu nạn nhân khỏi đám cháy, dập tắt quần áo đang cháy, đắp nước hoặc rửa nhiều nước đối với bỏng do hóa chất

– Băng vô trùng vết bỏng

– Nếu bỏng nhiều nên bọc bệnh nhân bằng vải sạch, tránh vỡ các nốt phồng nước

– Uống nước trà đường

– Truyền dịch

2. Cấp cứu ở y tế huyện: truyền dịch

– Kháng sinh

– Tiêm phòng uốn ván

– Tiêm thuốc giảm đau

3. Điều trị thực thụ ở tuyến sau

3.1. Điều trị sốc bỏng:nếu bỏng nặng có sốc phải điều trị tích cực

+ Làm ngay các xét nghiệm:Hồng cầu, Hct, bạch cầu, Hb; đo áp lực TM trung tâm (CVP): Đặt 1 ống thông vào bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu/giờ, cân nặng bệnh nhân, theo dõi DHST

+ Chống đau đớn:

Morphin 0,01g tiêm dưới da hay tiêm bắp

Cho hỗn hợp: dolargan 0,1g; pipolphen 0,025g; atropin 1/4mg; nước cất vừa đủ 10ml.

Tiêm chia 2-3 lần, tiêm TM hay tiêm bắp, mỗi lần 1ml

+ Truyền dịch theo công thức Evan-Brooke

Công thức Evan-Brooke:

0,5ml x % diện tích x cân nặng = dung dịch keo (Plasma. Dextran hay máu)

1,5ml x % diện tích x cân nặng = dung dịch điện giải gồm NaCl 9‰, Lactat Ringer

Cộng với 2000ml dung dịch glucose 5%.

* Ngày đầu: 8h đầu: ½ khối lượng dịch truyền.

16h sau: ½ khối lượng dịch truyền.

* Ngày thứ 2: Cho truyền bằng ½ hay ¾ khối lượng ngày đầu.

* Chú ý: Nếu bỏng trên 50% vẫn tính diện tích như 50%.

3.2.Điều trị bỏng nhẹ:chủ yếu điều trị tại chỗ bỏng bằng

– Thuốc giảm đau

– Rửa, băng vô trùng vết bỏng.

– Thuốc kháng sinh.

– Tiêm phòng uốn ván.

– Sinh tố.

3.3.Điều trị tiếp tục:

– Chống nhiễm trùng bằng thuốc kháng sinh

– Sinh tố

– Chăm sóc vết bỏng: thay băng,cắt lọc hoại tử, ghép da sớm là biện pháp tích cực trong chữa bỏng hiện đại. Rửa-băng vô trùng

– Nuôi dưỡng chăm sóc: chiếm vai trò rất quan trọng, ăn khẩu phần có đầy đủ chất bổ và giàu năng lượng 3000-4000calo, nhiều đạm, nhiều vitamin và dễ hấp thụ

– Công tác điều dưỡng cần phải chú ý: ngừa biến chứng hẹp hay dính cho bỏng ỡ những vùng vận động như khớp (khuỷu, gối, bàn tay…) và các lỗ tự nhiên ( mũi, mắt, hậu môn)

Câu 16:phân loai bỏng theo chiều sâu và diện tích ?

1. Phân loại theo độ sâu:

– Độ I: Còn gọi là bỏng thượng bì: da đỏ, đau rát

– Độ II: Bỏng lớp biểu bì. Nốt phồng nước trên nền da đỏ, sờ vào nền đỏ rất đau. Huyết tương tách lớp đáy và lớp gai ra

– Độ III: Chia làm 2 mức độ

+ IIIa: tổn thương không hoàn toàn lớp da, tổn thương biểu bì toàn bộ, 1 phần trung bì còn sót lại các đám tế bào biểu mô tuyến và đáy lông biểu hiện nốt phồng nước, đáy nốt phồng trắng bệch, sờ vào không đau hoặc đau ít

+ III b: Hoại tử toàn bộ lớp da, da xám tái nhợt nhạt màu đá cẩm thạch, mất cảm giác.

– Độ IV:hoại tử da và cân cơ dưới da, có khi đến xươngdưới 2 hình thái là hoại tử ướt và hoại tử khô

.Hoại tử khô: chắc, khô, đen hoặc vàng sẫm, lõm hơn da lành

. Hoại tử ướt: màu trắng bệch đỏ xám, như đá hoa, tro xám. Tan rữa và rụng từ ngày 15-20

Mất toàn bộ cảm giác, thấy rõ các động mạch dưới da bị đông tắc

2. Phân loại theo diện tích:

* Lê Thế Trung

– 1%: Gan bàn tay, Mu bàn tay, Mặt trước cổ, Bộ phận sinh dục ngoài, Tầng sinh môn

– 3%: Mặt, đầu (phần có tóc), Cẳng tay, cách tay, Bàn chân

– 18%: Bụng-ngực, Lưng, 2 mông, Một chi dưới

* Quy luật số 9 ( Wallace): Ước lượng gan bàn tay là 1%: – Đầu mặt cổ 9%

– Một chi trên 9%

– Một chi dưới 18%

– Vùng sinh dục ngoài : 1%

– Thân mặt trước hoặc thân mặt sau: 18%

Câu 17:Trình bày các nguyên nhân và phân loại bỏng theo quy luật số 9(Wallace)

I. Nguyên nhân

Bốn tác nhân chính : sức nóng , điện , bức xạ , hóa chất
1. Bỏng do sức nóng: hay gặp nhất chiếm 84® 93% chia làm 2 nhóm

+ Bỏng do sức nóng khô: Như do lửa cháy, nhiệt độ có khi rất cao như cháy khí axetylen lên đến 2127 độ C. Nếu bỏng do cháy nhà, cháy kho chứa, người bị bỏng có thể bị nhiễm độc các khí như Co, NH3, acid nitric. Bỏng do các vật nóng chảy như kim loại nóng chảy trong luyện kim gây nên bỏng

+ Bỏng do sức nóng ướt: Nhiệt độ gây bỏng thường không cao như nước sôi, dầu mỡ. Tuy nhiệt độ không cao nhưng sức nóng kéo dài lên da nên sức nóng ướt cũng gây bỏng sâu. Bỏng do các nồi hấp, nồi súp de thường gây bỏng cả đường hô hấp

2. Bỏng do luồng điện: Mức độ tổn thương do điện lực, điện thế, điểm vào và ra của luồng điện, điện trở của mô tổ chức, thời gian bị, khu vực cơ thể chịu ảnh hưởng của luồng điện dẫn truyền. Tổn thương tại chổ của bỏng điện thường bị bỏng sâu (tới cơ, xương…) Tổn thương toàn thân thường gặp là: choáng điện, ngừng tim, ngừng hô hấp. Bỏng điện có thể do luồng điện có hiệu điện thế thông thường(<1000V) hoặc do luồng điện có hiệu điện thế cao (>1000V), sét đánh cũng là 1 loại bỏng điện.

3. Bỏng do hóa chất:

Bao gồm các chất oxy hoá (KMnO4…), chất khử oxy (HCl, HNO3…), chất gặm mòn (phenolphosphor…), chất kiềm mạnh (KOH, NaOH…).

Tổn thương bỏng do hóa chất phụ thuộc vào loại hóa chất, nồng độ chất đó và thời gian hóa chất lưu lại trên da và niêm mạc. Bỏng do hóa chất thường gặp: bỏng da, bỏng mắt, bỏng thực quản….Phosphor trắng ngoài gây cháy còn độc

4. Bỏng bức xạ

Gồm nhiều loại như tia hồng ngoại, tử ngoại, lade, tia gamma.

Tổn thương bỏng phụ thuộc vào loại tia, mật độ chùm tia, khoảng cách từ nguồn tia đến da, thời gian tác dụng. Bỏng nắng cũng là 1 loại bỏng do bức xạ ánh sáng gây ra.

Câu 4: Trình bày các giai đoạn của mê?

I. Giai đoạn I : (quên & giảm đau) : Từ lúc bắt đầu sử dụng thuốc mê tới lúc mất ý thức – hơi thở yên tĩnh, tuy nhiên đôi khi không đều, & các phản xạ vẫn còn hiện diện.

II. Giai đoạn II: (mê sảng hoặc kích thích): Từ lúc mất ý thức cho đến lúc mê hoàn toàn

Trong giai đoạn này BN có thể cử động chân tay, nói huyên thuyên không mạch lạc, nín thở, hoặc trở nên quá khích, nôn mửa rất nguy hiểm do hít vào chất nôn. Tránh gây kích thích ở giai đoạn này; cần nhanh chóng đưa BN qua giai đoạn III.

III. Giai đoạn III: (mê phẫu thuật): Bắt đầu từ khi thở đều (một cách cân đối) & mất hoàn toàn tri giác cho đến khi có dấu hiệu đầu tiên của suy hô hấp & tuần hoàn – giai đoạn này được chia ra bốn mức độ:

1. Mức độ 1: – Mất tất cả những cử động & hít thở trở nên cân đối (như máy).

– Mất phản xạ mi mắt, nhưng nhãn cầu còn hoạt động rõ.

– Phản xạ họng hầu mất, nhưng phản xạ thanh quản & phúc mạc vẫn còn, trương lực cơ bụng có thể đánh giá thông qua trương lực của cơ ngoại nhãn cầu.

2. Mức độ 2: – Nhãn cầu cố định chính giữa, kết mạc mất sáng (đục),

– Cơ liên sườn giảm bớt hđ. Hơi thở vẫn còn cân đối, dung tích lưu thông (tidal) giảm bớt, và không thay đổi nhịp hoặc biên độ khi rạch da. Đặt nội khí quản không còn gây ra co thắt thanh quản.

3. Mức độ 3: – Xuất hiện liệt cơ liên sườn, chỉ còn hô hấp bằng cơ hoành.

– Đồng tử không phản ứng với ánh sáng nữa, & toàn bộ các cơ giãn hoàn toàn.

4. Mức độ 4: Mê sâu hoàn toàn, ngừng tự thở & mất cảm giác.

IV. Giai đoạn IV: (gần chết) với nhiều dấu hiệu nguy hiểmnhư :

– Đồng tử giãn rộng tối đa

– Da lạnh với màu xám tro

– Huyết áp tụt thường không đo được, mạch quay rất yếu hoặc không bắt được. Ngừng tim sắp xảy ra – cần giảm bớt thuốc mê ngay, thông khí phổi bằng tay với 100% oxy, & thay khí liên tục trong bóng bóp (liên tục làm rỗng bóng)…

Câu 18: Biến chứng của gây tê

I. Phản ứng thường gặp

1. Biến chứng thần kinh trung ương

2. Thình lình, co giật, lơ mơ hoặc hôn mê

3. Biến chứng hô hấp

4. Ngưng thở: thuốc tê bám vào dây thần kinh

5. Biến chứng tuần hoàn

6. Trụy mạch, trụy tim

II. Ngăn ngừa tai biến:

– Dùng lượng thuốc ít nhất mà đủ đạt yêu cầu tốt nhất

– Cùng 1 lượng thuốc tê, tiêm nhiều lần nguy hại hơn 1 lần

– Tiêm từ từ,đề phòng tiêm vào mạch máu

– Dùng cẩn thận Epinephrin

Câu 38: Trình bày các biến chứng của gây mê?

I. Các biến chứng trong thời kỳ tiền mê:

– Tiền mê nhằm mục đích giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoặc mất lo lắng, sợ hãi, gây ngủ, gây quên, giảm đau và giảm tiết dịch, giảm được liều lượng thuốc mê, thuốc giãn cơ, đề phòng các biến chứng do dị ứng và hội chứng Mendelson. Tuy nhiên bên cạnh đó ở giai đoạn này cũng có thể có các biến chứng chủ yếu là do các tác dụng phụ của thuốc nhất là họ Morphin như suy hô hấp, buồn nôn và nôn, tăng tiết Histamin, có thể gây tụt huyết áp nếu giảm thể tích tuần hoàn.

– Đề phòng cần theo dõi sát các bệnh nhân được tiền mê, không bao giờ để bệnh nhân đã tiền mê ở một mình, bồi phụ thể tích tuần hoàn cho các trường hợp thiếu hụt trước khi tiền mê.

II. Các biến chứng trong thời kỳ khởi mê:

-Tai biến do đặt nội khí quản

-Co thắt thanh-khí-phế quản

-Nôn, trào ngược

-Hạ huyết áp, trụy tim mạch

-Tăng huyết áp

-Rối loạn nhịp tim

-Nhịp chậm xoang

-Nhịp nhanh xoang

-Ngoại tâm thu

-Sai lệch vị trí của ống nội khí quản

-Tăng CO2 máu (ưu thán)

-Tràn khí màng phổi

-Co thắt phế quản

-Các biến chứng về tuần hoàn

III. Các biến chứng trong thời kỳ thoát mê:

-Suy hô hấp

-Co thắt thanh khí phế quản

-Tăng huyết áp và mạch nhanh

-Xẹp phổi

-Tắc nghẽn đường hô hấp trên

-Phù thanh môn cấp

Câu 43: Trình bày phương pháp tiệt khuẩn bằng biện pháp hóa học?

1. Hình thức tiệt khuẩn bằng cách dùng các chất hóa học có tác dụng diệt khuẩn hoặc kìm khuẩn, hình thức tiệt khuẩn này được áp dụng rộng rãi cho cả con người và vật dụng, môi trường.

2. Hóa chất tiệt khuẩn:

– Ở người được gọi là chất sát trùng hoặc thuốc kháng sinh. Chất sát trùng là thuốc dùng để tiệt trùng cho ngoài da và vết thương, thuốc kháng sinh là thuốc có khả năng tiệt trùng nhưng có thể đưa được vào trong cơ thể con người qua đường tiêm chích hoặc đường uống.

– Dùng cho vật dụng được gọi là chất tẩy uế.

Khi chọn hóa chất tiệt khuẩn dùng cho người phải đảm bảo hai yêu cầu: thuốc không gây hại hoặc ít gây hại cho tại chỗ hoặc toàn thân, thuốc có khả năng diệt vi khuẩn tốt.

3. Tác dụng của các phương thức tiệt khuẩn: tùy thuộc vào cấu trúc hóa học và đặc tính lý hóa của từng chất. Những cơ chế tác động căn bản của các phương pháp tiệt khuẩn bằng hoá học hiện đang sử dụng là oxy hóa, đông albumin, làm vỡ màng hay vách của vi khuẩn, chiếm chỗ tác dụng của một số chất quan trọng trong quá trình chuyển hóa của vi khuẩn… Hậu quả cuối cùng là làm chết vi khuẩn (tác dụng diệt khuẩn) hoặc kìm hãm sự phát triển và sinh sản của vi khuẩn (tác dụng kìm khuẩn).

*Một số chất sát trùng thông dụng:

Nhóm Halogen:

– Cloramin B có tác dụng diệt khuẩn và mất mùi.Trong y học thường dùng:

+ dung dịch 0.5% dùng để ngâm tay

+ dung dịch 1%-2% để rửa vết thương

+ có thể dùng dung dịch 2% để tiệt khuẩn các vật dụng không phải là kim loại

– Các hợp chất có iod: cồn iod là loại thông dụng nhất hiện nay dùng để khử khuẩn vùng mổ, mép vết thương… Có tác dụng diệt khuẩn mạnh nhưng một số người có thể bị p.ứng viêm da do dị ứng với iod.

Nhóm oxy hóa:

– Dung dịch oxy già chứa 3% H2O2 trong nước, là dung dịch tiệt khuẩn nhẹ nhưng tạo điều kiện không thuận lợi cho sự phát triển của VK kỵ khí và VK hoại thư sinh hơi. Ngoài ra, dung dịch oxy già còn sủi bọt mạnh khi cho vào vết thương nên còn có tác dụng đẩy ra ngoài những chất hoại tử, máu cục và mủ…

– Thuốc tím: dung dịch chứa KMnO4, có tác dụng oxy hóa và làm mất mùi.

+ Dung dịch 0.05%-0.1% để rửa vết thương

+ dung dịch 0.01%-0.1% dùng để súc miệng và họng

+ dung dịch 2%-5% dùng để bôi các vết loét do tác dụng làm săn da của nó.

Nhóm có muối kim loại nặng:

– Loại có thủy ngân: dùng để sát khuẩn vùng mổ và bôi lên các vết thương nông, diện hẹp.

– Loại có chứa bạc: nitrat bạc với nồng độ thấp 1%-2% có tác dụng làm săn da và chống viêm. Với đậm độ cao 5%-10% có khả năng làm cháy các mô. Dung dịch nitrat bạc có tính tiệt khuẩn mạnh.

Nhóm cồn:

– Cồn etylic ở thị trường thường dùng dưới hai loại cồn 700 có tác dụng sát khuẩn và cồn 900 có tác dụng làm săn cứng.

– Cồn được sử dụng trong y khoa đã hàng chục năm nay để tiệt khuẩn và làm săn da vết mổ, tay phẫu thuật viên, ngoài ra nó còn được dùng tiệt khuẩn cả dụng cụ.

Nhóm Aldehyd:

– Formon hay Formandehyd là dung dịch rất độc dùng để tiệt khuẩn dụng cụ, gants, ống dẫn lưu và cố định các mẫu sinh thiết rất tốt.

– Phenol: dung dịch 2%-3% cũng để dùng tiệt khuẩn dụng cụ, gants, ống dẫn lưu. Với nồng cao có thể gây bỏng da và niêm mạc.

Nhóm có chứa chất màu:xanh methylen cũng có tác dụng tiệt khuẩn và làm săn da, được dùng cho những trường hợp bị viêm da có mủ hoặc dùng làm dung dịch rửa đường niệu…

Câu 5: Trình bày cách phân loại viêm phúc mạc

Có nhiều cách để phân biệt.

A. PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN

1. Viêm phúc mạc tiên phát: là loại nhiễm trùng trực tiếp của phúc mạc từđường máu, đường bạch mạch do liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, trực khuẩn lao.

2. Viêm phúc mạc thứ phát:

a) Bệnh lý

– Thủng hay vỡ đường tiêu hoá: hay gặp nhất là thủng ổ loét dạ dày tá tràng hoặclà do hoại tử ruột hay thủng hồi tràng trong bệnh thương hàn.

– Thủng đường mật do viêm túi mật hoại tử, thủng ống mật chủ trong nhiễmtrùng đường mật do sỏi ống mật chủ

– Vỡ một ổ áp xe, một bọc mủ, một ổ nhiễm trùng trong xoang bụng như viêmphúc mạc do viêm ruột thừa vỡ mủ, viêm mủ vòi trứng, áp xe tai vòi, áp xe gan, áp xedưới hoành v. v…

b) Chấn thương hay vết thương bụng

– Chấn thương bụng (do ngã cao,do té xe,do vật cứng đập vào)có thể làm vỡruột non, vỡ bàng quang …

– Vết thương bụng (do mảnh bom, mảnh đạn, vật nhọn sắc) có thể làm thủng bấtcứ tạng nào trên đường đi của tác nhân gây vết thương.

c) Phẫu thuật

– Mọi đường khâu, miệng nối ở đường tiêu hoá, ở đường mật, trong tuần lễđầu sau mổ đều có ít nhiều khả năng bục chỉ, dịch tiêu hoá hay dịch mật theo chỗ hởtràn vào xoang bụng gây viêm phúc mạc.

– VPM còn có thể do sót mủ trong xoang bụng mà trong lần mổ trước lấy khônghết hay do nhiễm trùng xoang bụng vì không tuân thủ triệt để các khâu vô trùng trongphẫu thuật .

B. PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ LAN TRÀN CỦA THƯƠNG TỔN.

1. VPM toàn thể

Gọi là VPM toàn thể khi mủ và dịch bẩn lan tràn khắp cả bụng trên lẫn bụngdưới (cũng có thể mủ và dịch bẩn nhiều ở bụng dưới , ít ở bụng trên).

2. VPM khu trú

Gọi là VPM khu trú khi mủ chỉ có ở một vùng nào đó của xoang bụng. Mủ khutrú ở hố chậu phải khi ruột thừa viêm mủ vỡ hay khu trú ở tiểu khung khi viêm mủ vòitrứng vỡ… VPM khu trú có thể trở thành VPM toàn thể khi mủ từ một nơi lan trànsang vùng khác của xoang bụng.

Áp xe dưới hoành, áp xe hậu cung mạc nối, áp xe túi cùng Douglas là một loạiVPM khu trú nhưng ở đây ổ mủ được bao bọc bởi một vách dầy ngăn cách rõ rệt vớichung quanh.

C. PHÂN LOẠI THEO DIỄN BIẾN

1. VPM cấp tính: Là loại có diễn biến nhanh chóng, hàng giờ hay hàng ngày.nếu không được khẩn trương điều trị cấp cứu, bệnh nhân sẽ chết trong vòng 4-5 ngàytrong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc.

2. VPM mạn tính: Có diễn biến nhiều tháng có khi nhiều năm. Ví dụ VPM dolao (lao phúc mạc)

D. PHÂN LOẠI THEO TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1. VPM do vi khuẩn

– Vi khuẩn gây VPM tiên phát thường gặp là liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, trựckhuẩn lao.

– Vi khuẩn gặp trong VPM thứ phát là các vi khuẩn đường ruột như trực tràngColi, proteus,Pseudomonas, Kleb – siella v. v… và các vi khuẩn kỵ khí.

2. VPM hoá học

Thường gặp là VPM do thủng ổ loét dạ dày tá tràng trong giai đoạn sớm. Trongnhững giờ đầu sau khi thủng, dịch trong xoang bụng không có vi khuẩn, lúc này phúcmạc bị kích thích bởi acid chlorhydric có nhiều trong dịch vị. Sau 6-12 giờ VPM hoáhọc sẽ trở thành VPM nhiễm trùng.Viêm tụy cấp cũng là một loại VPM hoá học.Câu 6: Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phúc mạc

A. LÂM SÀNG

VPM có nhiều loại, mỗi loại có một bệnh cảnhlâm sàng khác nhau. VPM tiên phát ít gặp, thường gặp trong lâm sàng hàng ngày làVPM thứ phát. Hội chứng VPM bao gồm các triệu chứng của loại VPM toàn thể cấptính sau đây:

I. Triệu chứng cơ năng

1. Đau bụng.

Đau bụng là triệu chứng bao gồm, cũng có khi là lý do đưa bệnh nhân tới bệnhviện.

Đau khắp toàn thể bụng nhưng hỏi kỹ bệnh nhân có thể cho biết nơi đau nhiềunhất. Vị trí đau lúc bệnh khởi đầu và nơi đau nhiều nhất hiện tại giúp chẩn đoánnguyên nhân của VPM. Vd: ở hố chậu phải nghĩ đến nguyên nhân viêm ruột thừa, ởmạng sờn và dưới mạng sườn phải nghĩ đến bệnh lý của gan và đường dẫn mật.

Đau TN0, đau nhiều và đau liên tục. Mỗi khi cử động tăng lên nên BN nằm im không dám cử động không dám ho mạnh, không dám thở sâu. Khi xoay trởngười, khi di chuyển phải rất từ từ, nhẹ nhàng.

Tính chất đau giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở bụng. tắc ruột đautừng cơn rõ rệt, sỏi ống mật chủ đau lăn lộn, kêu la v. v…

2. Nôn ói

Nôn ói là triệu chứng thường có trong VPM. Trong VPM nôn không nhiều, lúcđầu nôn khan, nôn do phúc mạc bị kích thích. Về sau, khi bệnh nhân đến trễ, ruộtkhông còn khả năng co bóp vì nằm trong một xoang bụng đầy mủ và dịch bẩn, dịchtrong lòng ruột ứ đọng lại nhiều, lúc đó bệnh nhân cũng nôn nhiều. Vì vậy trongnhiều trường hợp đã chẩn đoán lầm một VPM với một tắc ruột.

3. Bí trung và đại tiện

Bí trung và đại tiện cũng thường gặp như nôn ói, thường bao giờ cũng có trong VPM, nhất là VPM đến trễ.

Bí trung tiện trong VPM không hoàn toàn và không rõ rệt như trong tắc ruột cơhọc. Có thể thỉnh thoảng bệnh nhân vẫn còn có trung tiện nhưng chỉ chút ít và yếu ớt.

Trong tắc ruột sau khi có trung tiện thì các rối loạn được thu xếp, bệnh nhân trở lạitrạng thái bình thường hay gần bình thường.

Trong VPM, sau khi có trung tiện bệnhnhân cảm thấy dễ chịu, đỡ đau đôi chút, rồi chỉ nhiều phút sau lại đau trở lại như cũ.

II. Triệu chứng thực thể

1. Nhìn:

Thường thấy bụng trướng, mức độ trướng ít hay nhiều là tuỳ thuộc vào thời gianđến bệnh viện của bệnh nhân, lúc mới đầu bụng trướng ít nhưng sau vài ngày bụngtrướng nhiều có khi trướng căng. Trướng bụng làm bệnh nhân khó thở, nhất là ở trẻem, thành bụng mỏng nên nhiều khi thấy rõ quai rõ nổi trên thành bụng. Bụng trướnglà vì các quai ruột non bị giãn to do liệt.

Đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện, trướng bụng cũng là các triệu chứng của tắcruột cơ học, vì vậy nhiều lần rất khó chẩn đoán phân biệt một VPM với một tắc ruộtcơ học. Trong VPM bao giờ cũng có tắc ruột nhưng tắc ruột trong VPM là tắc ruột cơnăng do ruột bị liệt.

Ở những thanh niên khoẻ mạnh, khi thủng dạ dày thấy bụng phẳng, nằm imkhông di động theo nhịp thở (bụng không thở), các thớ cơ nổi rõ.

2. Sờ nắn:

Hai triệu chứng bao giờ cũng có trong VPM là:- Co cứng thành bụng

– Cảm ứng phúc mạc

Mức độ thể hiện của hai triệu chứng này thay đổi tuỳ theo nguyên nhân củaVPM, tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, tuỳ theo già hay trẻ, tuỳ theo nam haynữ, tuỳ theo béo mập có thành bụng dày hay gầy ốm có thành bụng mỏng.

a) Co cứng thành bụng

Để bệnh nhân trong tư thế thoải mái nhất: nằm ngửa, gối cao, 2 chân co, 2 bànchân đặt trên mặt giường, 2 tay xuôi sát thân mình. Để lộ hoàn toàn vùng bụng, áokéo trên vú, quần xuống quá nếp bẹn, Thầy thuốc ngồi trên ghế đặt bên phảigiường bệnh nhân, vừa khám vừa hỏi chuyện bệnhnhân.

Hỏi bệnh nhân nơi nào đau nhiều nhất, bảo bệnh nhân cố gắng thở đều và thở sâuđể làm cho thành bụng mềm.

Bằng cả 4 ngón tay (2,3,4,5) ấn nhẹ nhàng trên thành bụng bắt đầu từ chỗ đau ítđi dần sang các vùng khác của thành bụng (thường là bắt đầu từ hố chậu trái). Mọiđộng tác thô bạo, đột ngột, bệnh nhân không được báo trước sẽ gây nên những cocứng giả tạo.

Co cứng thành bụng rõ nhất ở bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng đến sớm trongvòng 12 giờ đầu, lúc này phúc mạc bị kích thích bởi tính acid của dịch, bụng cứng như gỗ, ngay cả nhìn cũng thấy.

Trong nhữngtrường hợp khác, co cứng thành bụng ở mức độ nhẹ hơn. Tuy vậy thường cũng dễdàng nhận biết, sờ nắn thấy ở giữa bụng các thớ của cơ thẳng bụng ở hai bên là các thớ của cơ chéo ngoài.

Co cứng bao giờ cũng kèm theo đau khi ấn. Co cứng thànhbụng trong VPM là co cứng thật sự. Co cứng thường xuyên và khách quan. Khi thành bụng co cứng không rõ thìphải ấn rất nhẹ nhàng và so sánh hai bên bụng.

Cần phân biệt với phản ứng tự vệ: làkhi ấn nhự nhàng từ từ, từ nông vào sâu, lúc đầu thấy bụng mềm nhưng ấn sâu hơnnữa tới một mức nào đó thấy bệnh nhân kêu đau và thành bụng co cứng lại, ngăn cảnkhông cho tay thầy thuốc tiến sâu hơn nữa vì ấn sâu sẽ làm đau tăng thêm. Nếu lại sờnắn nhẹ nhàng, thấy bụng mềm trở lại.

Co cứng nhiều ít khác nhau tuỳ từng vùng vàthường là toàn thể thành bụng, còn phản ứng tự vệ thường chỉ có ở một vùng khu trúnào đó của thành bụng.

Co cứng là biểu hiện lâm sàng của một phúc mạc viêm. Phảnứng tự vệ là biểu hiện một thương tổn (thường là viêm nhiễm) của một tạng nào đótrong xoang bụng như ổ loét dạ dày tá tràng đang trong cơn đau cấp tính, viêm túimật, áp xe gan…

b) Cảm ứng phúc mạc

Trong giai đoạn sớm của VPM, triệu chứng co cứng thành bụng nổi bật. Về sau,bụng mỗi lúc một chướng, các cơ thành bụng bớt co cứng dần và thay vào đó là triệuchứng cảm ứng phúc mạc.

Dùng đầu ngón tay ấn từ từ nhẹ nhàng trên thành bụng, đến một mức nào đó (lúcphúc mạc thành bụng trước bị đụng chạm) bệnh nhân đau chói nhăn mặt. Trẻ emthường túm lấy tay hay gạt tay thầy thuốc ra không cho khám tiếp.

Cảm ứng phúc mạc còn có thể phát hiện bằng cách ấn đầu ngón trỏ từ từ sâu dần,bệnh nhân không thấy đau nhiều nhưng khi buông tay đột ngột bệnh nhân đau chói rõrệt (Dấu hiệu Blumberg).

Bệnh nhân VPM đến càng trễ dấu hiệu cảm ứng phúc mạc càng rõ rệt. VPM ở trẻem, ở người già yếu, BN suy kiệt, triệu chứng cảm ứng phúc mạc thường rõrệt hơn triệu chứng co cứng thành bụng.

3. Gõ:

Để bệnh nhân nằm hơi nghiêng phải, gõ ở hông phải, hoặc để bệnh nhân nằmnghiêng trái, gõ ở hông trái sẽ nghe thấy tiếng đục: đục ở vùng thấp.

Đục vùng thấp là triệu chứng tốt chứng tỏ có dịch trong xoang bụng nhưngchỉ tìm khi các triệu chứng co cứng và cảm ứng không rõ rệt.

Để bệnh nhân nằm đầu cao (tư thế Fowler), trường hợp trong xoang bụng có hơi,hơi sẽ dồn lên phía trên cao xen giữa thành bụng trước và gan làm cho mất vùng đụctrước gan.

Mất vùng đục trước gan là triệu chứng tốt cho chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng(70-80% bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng có triệu chứng mất vùng đục trước gan).

4. Nghe:

Không nghe âm ruột hay chỉ nghe thưa thớt do ruột bị liệt không co bóp hay chỉco bóp rất yếu ớt. Triệu chứng này ít có giá trị trong chẩn đoán.

5. Thăm trực tràng (hay thăm â m đ ạ o ở phụ nữ đã có gia đình).

Thăm trực tràng là động tác bắt buộc cho mọi trường hợp VPM, nhất là khi cáctriệu chứng ở thành bụng không rõ rệt hay không đầy đủ.

Thăm trực tràng cho phépđụng chạm rất gần tới phúc mạc của túi cùng Douglas.Trường hợp túi cùng Douglas có máu, có mủ, có dịch bẩn ấn vào thành trướctrực tràng rất đau: tiếng kêu Douglas.

Ngoài ra còn có thể thấy túi cùng Douglasphồng lên.

6. Chọc dò xoang bụng

Chọc dò xoang bụng là phương tiện chẩn đoán sau khi mà các phương pháp trênkhông đủ để quyết định chẩn đoán.

Bằng kim to và dài chọc ở vùng thấp (nơi gõ thấy đục) thường ở hông phải và hốchậu phải hay hông trái và hố chậu trái, sẽ hút được mủ hoặc dịch bẩn. Xét nghiệmdịch hút: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ, nếu cần thiết phân tích thành phần để xácđịnh nguyên nhân của VPM.

III. Triệu chứng toàn thân

1. Toàn thân biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng.

– Vẻ mặt lo âu, hốc hác, mắt trũng và thâm quầng, môi khô, lưỡi dơ, thở nhanhnông, cánh mũi phập phồng. tất cả họp lại thành “nét mặt của người VPM”

– Thân nhiệt bao giờ cũng cao, nhiệt độ 39-39,5-400C.

2. Nếu bệnh nhân đến trễ sau vài ngày, tình trạng rất nặng, biểu hiện một tìnhtrạng nhiễm độc:

– Bệnh nhân lơ mơ, lúc ngủ lúc thức, nửa tỉnh nửa mê, nói lảm nhảm.

– Mạch nhanh nhỏ khó bắt có khi không có mạch. Huyết áp tụt, kẹp, có khikhông huyết áp. Bệnh nhân trong tình trạng sốc.

– Thường có thiểu niệu, nước tiểu thẫm màu, muộn nữa có vô niệu.

B. CẬN LÂM SÀNG

I. Triệu chứng về xét nghiệm

– CTM: số lượng bạch cầu tăng cao: bình thường 5–9 nghìn/mm3 lên tới 15–20 nghìn/mm3hay hơn nữa. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tínhtăng cao, từ 65 – 70% lên tới 85 – 95%.

– Trên điện giải đồ thấy có rối loạn trầm trọng của các điện giải Na+, Cl-, K+, vàdự trữ kiềm.

– Ở những bệnh nhân đến trễ khi chức năng bài thải đã bị ảnh hưởng, thấy:

+ Urêmáu tăng cao: bình thường là 25 – 30mg/100ml có thể tăng lên 100 – 300mg/100ml.

+ Lượng urê đào thải 24 giờ giảm thấp.

Urê máu và urênước tiểu là những yếu tố quan trọng đánh giá tiên lượng bênh. Khi urê máu tăng caodần, urê nước tiểu giảm dần hầu như không tránh khỏi tử vong, ngược lại khi urê máugiảm dần và urê nước tiểu tăng dần kèm với số lượng nước tiểu ngày một nhiều sẽ dầndần tới khỏi.

II. Triệu chứng X-quang: Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng. Nếu bệnh nhân yếu, mạch huyết ápkhông tốt, chụp tư thế Fowler hay ở tư thế nằm nghiêng trái.

– Có thể thấy liềm hơi dưới cơ hoành hay một hai bên khi VPM do thủng dạ dàytá tràng hay do thủng ruột non. 80% bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng có liềm hơi dướicơ hoành.

– Bụng mờ đều.

– Thành các quai ruột dầy lên do có dịch xen kẽ nằm giữa hai quai ruột sát kề bênnhau.

– Các quai ruột giãn to chứa nhiều hơi do có tình trạng tắc ruột cơ năng.

– Đường sáng 2 bên thành bụng mất đi hoặc bị ngắt quãng (dấu hiệu Laurell).

TÓM LẠI: VPM toàn thể thứ phát là biến chứng của nhiều bệnh do rất nhiềunguyên nhân gây nên. Bên cạnh các trường hợp cótriệu chứng điển hình, có những trường hợp triệu chứng kín đáo, mơ hồ, khó chẩnđoán. Nếu bỏ sót một trường hợp VPM không được điều trị cấp cứukhông thể tránh khỏi tử vong trong vòng vài ba ngày.Câu 29: Trình bày định nghĩa,nguyên nhân chảy máu trong.

1.Định nghĩa :

Chảy máu trong là chảy máu trong các khoang tự nhiên nhưng không chảy ra ngoài. Trường hợp tràn máu màng ngoài tim không gây hội chứng chảy máu trong mà gây hội chứng chèn ép tim cấp.

2. Nguyên nhân :

a. Do vỡ các tạng đặc : do chấn thương hoặc bệnh lý

– Tạng trong ổ phúc mạc : gan, lách, tuỵ.

– Tạng ngoài phúc mạc + rách phúc mạc : thận.

b.Do tổn thương mạch máu : do chấn thương hoặc bệnh lý.

– Thành bụng ( không tổn thương toàn bộ các lớp thành bụng)

– Mạch mạc treo, mạc nối.

– Chữa ngoài tử cung vỡ.

– Vỡ túi phồng động mạch.

– Tổn thương các mạch máu lớn trong ổ bụng.

c.Chảy máu trong khoang màng phổi

– Do tổn thương mạch máu liên sườn.

– Do tổn thương nhu mô phổi.

– Do tổn thương mạch máu trung thất vỡ vào màng phổi

Câu 30: Trình bày triệu chứng lâm sàng hội chứng chảy máu trong.

Triệu chứng toàn thân :

– Da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt.

– Nặng hơn bệnh nhân có thể vật vã, giãy dụa, hốt hoảng hoặc nằm im, thờ ơ, đáp ứng chậm.

– Tứ chi lạnh, có thể nổi vân tím.

– Mạch nhanh nhỏ khó bắt hoặc không bắt được, huyết áp hạ hoặc kẹt, có khi không đo được.

b. Triệu chứng thực thể

v Chảy máu trong ổ bụng

– Nhìn : bụng chướng do liệt ruột.

– Sờ : có cảm ứng phúc mạc, ít khi gặp co cứng thực sự như viêm phúc mạc

– Gõ : nếu ít dịch có thể gõ đục vùng thấp, dịch lượng vừa gõ đục hình nan hoa, dịch nhiều có thể gõ đục toàn bụng

– Thăm trực tràng, â m đ ạ o : túi cùng Douglas căng đau. Đây là triệu chứng rất có giá trị.

– Dấu hiệu Kehr : bệnh nhân nằm ngữa đầu thấp, nếu ổ bụng có máu thì máu sẽ dồn phía dưới cơ hoành, kích thích thần kinh hoành gây đau vai thường là vai trái.

– Chọc dò ổ bụng : thường chọc tại bốn điểm giao nhau của các đường phân chia vùng bụng hoặc hai điểm giữa bờ ngoài cơ thẳng to. Sau khi gây tê chỗ định chọc, dùng bơm tiêm dài và to chọc vào thành bụng. Khi kim đã qua phúc mạc vừa đẩy nhẹ bơm tiêm vừa hút. Chọc dò được gọi là dương tính khi hút ra máu không đông. Nếu ổ bụng ít máu hút không ra, ta bơm vào qua kim chọc dò 500ml NaCl 0,90/0 sau đó hút ra dịch có màu đỏ nhạt, nếu nghi ngờ có thể quay ly tâm đếm số lượng hồng cầu. Chọc rữa ổ bụng dương tính khi hồng cầu >100000/mm3, bạch cầu trên 1000/mm3.

v Chảy máu trong khoang màng phổi

– Bệnh nhân có thể khó thở, tức ngực.

– Có hội chứng ba giảm ( rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)

– Chọc dò màng phổi : bệnh nhân nằm đầu cao hoặc ngồi nếu được, dùng kim to gắn bơm tiêm, chọc bờ trên xương sườn khoang gian sườn 6 đường nách giữa, khi kim qua thành ngực ta dùng bơm tiêm hút, chọc dò dương tính khi có máu không đông.

CÂU 27: Trình bày triệu chứng lâm sàng hội chứng tắc ruột.

1.Triệu chứng toàn thân

-Hầu hết bệnh nhân có tình trạng mất nước do nôn, do ứ trong xoang bụng, do ứ tronglòng ruột.

-Sốt nhẹ do mất nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc.

2.Triệu chứng cơ năng

-Đau bụng : Đau bụng bao giờ cũng là triệu chứng khởi phát của bệnh. Tính chất đautrong tắc ruột là đau bụng thành cơn. Cơn đau có thể đột ngột, dữ dội. Bắt đầu từ rốnhoặc mạn sườn và nhanh chóng lan toả khắp ổ bụng. Hỏi kỹ tính chất đau có thể giúphướng tới căn nguyên gây tắc.

+ Trong tắc ruột do bít: đau thường thành cơn điển hình, ngoài cơn khôngđau hoặc đau nhẹ.

+ Trong xoắn ruột:đau khởi phát đột ngột, dữ dội như xoắn vặn, đau liên tục,không thành cơn, lan ra sau lưng hoặc vùng thắt lưng, không có tư thế giảm đau.

-Nôn : Nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi.

Lúc đầu, nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân.

Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nôn nhiều và sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.

-Bí trung đại tiện : Bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giờ. Bí đạitiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đàothải các chất bã và phân dưới chổ tắc. Nhưng dù có đại tiện nhưng không làm hết đauhay giảm cơn đau bụng.

3.Triệu chứng thực thể

Nhìn : Bụng chướng bao giờ cũng có, tuỳ vị trí tắc cao hay thấp mà bụng chướngnhiều hay ít. Nếu tắc ruột do xoắn thấy bụng chướng lệch.

-Quai ruột nổi : ở bệnh nhân có thành bụng mỏng, trong cơn đau có thể thấy các quairuột nổi rõ. Đây là triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán.

-Dấu hiệu rắn bò: trong cơn đau ta nhìn thấy sóng nhu động của các quai ruột dichuyển từ chỗ này đến chỗ khác. Muốn thấy rõ ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Đâylà triệu chứng thực thể quan trọng nhất.

-Có thể thấy sẹo mổ cũ trên thành bụng, đây là gợi ý cho chẩn đoán tắc ruột sau mổ

-Có thể thấy các thoát vị thành bụng.

Sờ :Có thể sờ thấy u, dị vật, búi giun…Khi bệnh nhân đến muộn, ruột đã hoại tử gâyviêm phúc mạc thì có đầy đủ triệu chứng của viêm phúc mạc

-Thăm trực tràng bong trực tràng rống là triệu chứng thường gặp. Máu dính theo găngtrong lồng ruột hay khối u ruột. thăm trực tràng là phương phát tốt nhất để phát hiệnkhối ung thư trực tràng ở thấp gây tắc ruột.

Gõ : gõ vang vì các quai ruột giãn chướng đầy hơi.

Nghe : trong cơn đau nghe trên thành bụng thấy tiếng réo của ruột mạnh hơn, nhiềuhơn và âm sắc cao hơn. Nghe rất cần thiết khi cần phân biệt tắc ruột cơ học và tắcruột cơ năng.Câu 28: Trình bày triệu chứng cận lâm sàng hội chứng tắc ruột.

1. Chụp X Quang bụng không chuẩn bị :

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quantrọng không những giúp chẩn đoán tắc ruột mà còn giúp xác định vị trí và cơ chế tắc.

-Tắc ruột non : có nhiều mức nước hơi tập trung giữa bụng, kích thước nhỏ, vòmthấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.

-Tắc đại tràng : có ít mức nước hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, nằm ở rìa ổbụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.

-Trong tắc ruột cơ năng:cả ruột non và đại tràng đều giãn, chủ yếuchứ hơi, ít khicó mức nước hơi.

2. Chụp đại tràng cản quang

-Chỉ định trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ có tắc ở đại tràng.Trong trường hợp manh trang giãn to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp đạitràng có thuốc cản quang hoà trong nước.Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghingờ có thủng ruột.

-Chụp khung đại tràng có cản quang trước hết xác định vị trí tắc và có thể xác địnhđược nguyên nhân tắc.

+ Trong tắc đại tràng sigma, thuốc cản quang dừng lại ở trựctràng và có hình mỏ chim.

+ Trong tắc đại tràng do đạI tràng có thuốc u, thuốc cảnquang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhở.

+ Trong lồng ruột, có hình đáychén, hình càng cua, hình đinh ba, hình huy chương.

3. Chụp lưu thông ruột non

Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặtống thông xuống tá tràng và bơm 40-100ml thuốc cản quang hoà tan trong nước, theodõi sự lưu thông của ruột non trong vòng 4-24h và cứ 30phút chụp một phim.

Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ được tắc ở đại tràng. Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được các quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định được vị trí trắc và nguyên nhân tắc.

4. Siêu âm :

Siêu âm ổ bụng thấy quai ruột giãn chứa nhiều dịch, có dấu hiệu máy giặt do dịch di chuyển tới lui trong lòng ruột.

Trong giai đoạn đầu khi ruột chưa giãn siêu âm có thể phát hiện một số nguyên nhân tắc như lồng ruột, khối u, áp xe trong ổ bụng…

5. Các xét nghiệm máu và sinh hoá :

Có giá trị đánh giá tình trạng toàn thân bệnh nhân, giúp cho công tác hồi sức và điều chỉnh các rối loạn sinh lý của tắc ruột

6. Xét nghiệm máu :

Hồng cầu tăng, Hct tăng do mất nước, máu bị cô đặc. Bạch cầu tăng do nhiễm trùng.

Rối loạn điện giải : Na + , K + ,Cl – giảm do nôn nhiều. Urê và Creatinin máu tăng khi bệnh nhân đến muộn, chức năng lọc của thận bị ảnh hưởng.

Câu 44: Trình bày sinh lý bệnh và biến chứng của tắc ruột?

1. Tắc ruột do bít:

– Trong tắc ở ruột non: ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chổ tắc xảy ra rất nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng rất mạnh ở đoạn ruột trên chổ tắc nhằm thắng sự cản trở, các sóng nhu động đó gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành bụng. Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương.

– Ruột trên chổ tắc giãn dần lên do chứa hơi và dịch. Trên 70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào phần còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đường tiêu hoá, ruột bài tiêt trung bình là 6L/24h. sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dung dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dung dịch trong lòng ruột.

– Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể làm giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan.

– Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cho thấy có hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn, máu cố đặc với hematocrit, protid mác tăng cao.

– Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong lòng ruột chứa nhiều Na+. K+,Cl – máu thường giảm do trong dịch nôn có chứa nhiều K+, Cl-. K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi tế bào thành ruột hoại tử, giải phóng ra nhiều K+. Ure, creatinin máu thường cao do có hiện tượng suy thận chức năng và nhanh chóng hồi phục nếu được hồi sức tốt.

– Rối loạn thăng bằng kiềm toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc CHO3- từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K+ máu cao. Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng tới cơ chế bù.

– Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.

– Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xảy ra như trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn. Hiện tương tăng sóng nhu động trên chỗ tắc ít gặp, ruột giãn to, chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện tượng lên men của vi khuẩn ở đại tràng. Nếu van bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch và hơi trên chỗ tắc, dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này tự chủ, đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn. Áp lục cao nhất ở manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất. Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng.

2. T ắc ruột do thắt nghẹt:

– Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xảy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do có chế thắt nghẹt. Các rối loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yêú là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt lại gây ra.

– Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng, trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men. Sự ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột bị xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột bị xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ, sự tăng sinh của vi khuẩn trong quai ruột bị hoại tử do ứ trệ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của vi khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc. Ở đây nội độc tố của vi khuẩn được hấp thu. Do đó cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với giảm khối lượng tuần hoàn. Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột này bị thiếu máu nuôi dưỡng và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

– Trong trường hợp lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và hậu quả tại chỗ là chảy máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột.

3. Tắc ruột do liệt ruột.

Trong tắc ruột ruột cơ năng do liệt ruột mà các nguyên nhân là các bệnh cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay đổi tuỳ theo từng nguyên nhân đó. Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả của tắc ruột tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn. Ruột chướng rất sớm và nhiều, chướng hơi là chính. Ít khi có nôn vì ruột không có nhu động. Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột được bảo tồn lâu hơn. Do vậy, các hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ xảy ra muộn.

Câu 7: Trình bày cách phân biệt viêm phúc mạc với hội chứng chảy máu trong ổ bụng với tắc ruột cơ học

Viêm phúc mạc

Chảy máu ổ bụng

Tắc ruột cơ học

Triệu chứng cơ năng

– Đau bụng: Liên tục dữ dội bệnh nhân nằm im không dám thay đổi tư thế không dám thở mạnh , ho

– Nôn: Nhưng không nôn nhiều như tắc ruột sau nôn BN không đỡ đau

– Bí trúng đại tiện: Không rõ ràng BN vẫn có thể trung đại tiện được

– Da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt,chóng mặt.

– Nặng hơn, bệnh nhân có thể vật vã, hốt hoảng hoặc thờ ơ, đáp ứng chậm.

– Tứ chi lạnh, có thể nổi vân tím.

– Mạch nhanh nhỏ, khó bắt hoặc không bắt được, huyết áp hạ hoặc kẹp, có khi không đo được

+ Đau bụng thành cơn mỗi cơn đau kéo dài khoảng 30 giây cách nhau vài ba phút trong tắc ruột nôn , 15-20 phút trong tắc đại tràng

+ Nôn: Tùy theo vị trí tắc :tắc càng cao nôn càng sớm, nhiều và ngược lại

Triệu chứng toàn thân

Hội chứng đáp ứng việm toàn thân: sốt cao, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác

– Hầu hết BN có tình trạng mất nước do nôn, ứ trong xoang bụng, lòng ruột

– Sốt nhẹ do mất nước và nhiễm trùng do dịch ứ đọng trên chổ tắc

T.c thực thể

Nhìn

Bụng chướng , bụng ít di động theo nhịp thở

Bụng chướng do liệt ruột

-Bụng chướng.

– Quai ruột nổi.

– Dấu hiệu rắn bò.

– Có thể thấy sẹo mổ cũ trên thành bụng.

– Có thể thấy các thoát vị thành bụng

Sờ

Bụng gồng cứng(bụng cứng như gỗ)đau rất nhiều , Cảm ứng phúc mạc , Phản ứng thành bụng hoặc Phản ứng dội khắp bụng

Có cảm ứng phúc mạc, ít khi gặp co cứng thực sự như viêm phúc mạc.

– Có thể sờ thấy u, dị vật, búi giun…

– Khi ruột đã hoại tử à viêm phúc mạc.

Gõ

Gõ ( hạn chế gõ ): Vang vùng cao đục vùng thấp

Nếu ít dịch có thể gõ đục vùng thấp, dịch lượng vừa gõ đục hình nan hoa, dịch nhiều có thể gõ đục toàn bụng.

Gõ vang vì các quai ruột giãn chướng đầy hơi.

Nghe

Âm ruột chậm phát triển , về cường độ và tần số

Trong cơn đau nghe trên thành bụng thấy tiếng réo của ruột mạnh hơn, nhiều hơn và âm sắc cao hơn. Nghe rất cần thiết khi cần phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng

Thăm TT-AĐ

Túi cùng Douglas căng , ấn đau

Túi cùng Douglas căng đau, đây là triệu chứng rất có giá trị.

Thăm trực tràng là phương phát tốt nhất để phát hiện khối ung thư trực tràng ở thấp gây tắc ruột.

CLS

X-quang

bụng không chuẩn bị

– Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành : thủng tạng rỗng

– Có thể thấy ổ bụng mờ , mất khoảng sáng 2 bên thành bụng

tràn máu ổ bụng

+ Tắc ruột non :có nhiều mức nước hơi tập trung giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang.

+ Tắc đại tràng : có ít mức nước hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, nằm ở rìa ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột.

+ Trong tắc ruột cơ năng, cả ruột non và đại tràng đều giãn, chứa hơi là chủ yếu, ít khi có mức nước hơi.

Siêu âm

Có dịch trong ổ bụng , thành ruột dày …

thấy dịch tự do

+ Có dấu hiệu máy giặt do dịch di chuyển tới lui trong lòng ruột.

+ Siêu âm có thể phát hiện 1 số nguyên nhân tắc như lồng ruột, khối u, áp xe trong ổ bụng…

Khác

Có thể thấy 1 số nguyên nhân

CTM : BC tăng

Rối loạn điện giải

Urê ,Creatinin có thể tăng

Chụp cắt lớp: có giá trị thấy dịch và thương tổn các tạng

CTM: Hồng cầu giảm, Hb giảm, HCt giảm.

CÂU 26: Trình bày nguyên nhân gây tắc mậtthường gặp .

I. NGUYÊN NHÂN
Định nghĩa: tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật trong hay ngoài gan donhiều nguyên nhân khác nhau.Khi tắc mật, mật sẽ ngấm vào máu trong đó có bilirubin gây vàng da và niêm mạc, đây là giai đoạn rất nặng. Tắc mật lâu ngày sẽ dẫn đến xơ hoá khoảng cửa,viêm gan, xơ gan…

1.Trong gan:
+ Viêm gan do virus, do hoá chất ( thuốc, rượu, hoá chất)
+ Ung thư gan, Xơ gan nguyên phát.
2. Ngoài gan:
+ Sỏi đường mật
+ U đầu tụy, u bóng Vater,
+ Nang ống mật chủ, giun chui ống mật, K đường mật
+ Tắc mật sau chấn thương hay phẫu thuật.
II. NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
1. Sỏi ống mật chủ
+ Tam chứng Charcot:Đau, Sốt, Vàng da và kết mạc mắt. Các triệu chứng này xuất hiện và biến mất theo trình tự, lập đi lập lại
+ Có thể thấy các biến chứng như : Thấm mật phúc mạc, Viêm phúc mạc mật.
+ XN: Bilirubin máu tăng
+ Siêu âm có thể thấy sỏi.
+ CT scanner rất có giá trị chẩn đoán.
2. U đầu tụy hay u bóng Vater:
+ Đau âm ĩ mơ hồ, không sốt hoặc sốt muộn, vàng da liên tục ngày càng tăng
+ XN: Bilirubin máu tăng, Phosphat kiềm tăng.
+ Siêu âm: thấy đường mật giãn, có thể thấy khối u.
+ CT Scanner: có thể thấy khối u.
3. U đường mật
+ Đau ít, sốt ít, vàng da liên tục ngày càng tăng
+ XN: Bilirubin máu tăng
+ Siêu âm có thể thấy u.
+ Chụp ERCP: thấy nham nhở nơi tổn thương.
+ CT Scanner thấy rõ tổn thương.
4. Nang đường mật
+ Sốt, đau âm ĩ vàng da không rõ.
+ Sờ bụng có thể thấy khối u.
+ XN: bilirubin máu tăng, bilirubin trực tiếp tăng.
+ Siêu âm có thể thấy nang ống mật chủ.
+ CT Scanner thấy rõ tổn thương
5. Giun chui ống mật
+ Đau dữ dội, sốt, vàng da ít gặp
+ Siêu âm có thể thấy hình ảnh giun trong ống mật.
+ Nội soi tá tràng gắp giun đang là biện pháp ưa chuộng hiện nay
CÂU 25: Triệu chứng lâm sàng hội chứng tắc mật

1. Triệu chứng cơ năng

-Đau bụng: đau thường xuất hiện ở hạ sườn phải hay thượng vị. Mức độ đau tùy vào ống mật chủ hay giun chui đường mật sẽ xuất hiện cơn đau quặn gan. Một số trường hợp khác lại đau ít, âm ĩ mơ hồ. Đau có thể liên quan tới bữa ăn, đặc biệt là thức ăn nhiều dầu mỡ.

-Sốt: có thể sau đau, có thể sốt cao rét run từng cơn hay liên tục. Dấu hiệu này không rõ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tiểu đường hoặc đã dùng kháng sinh.

-Vàng da: có thể thấy vàng da từng đợt(sỏi mật) hay vàng da liên tục ngày càng tăng dần(u đường mật, u đầu tuỵ, u bóng Vater).

-Nước tiểu sẫm màu

-Phân bạc màu, có thể trắng như phân cò khi tắc mật hoàn toàn, thường gặp trong u đầu tuỵ hay u bóng Vater.

-Ngứa: do acide ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của các dây thần kinh dưới da.

-Nôn ra máu: gặp ở bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

-Tình tạng tâm thần của bệnh nhân biểu hiện dấu hiệu não gan.

2. Triệu chứng thực thể

2.1. Toàn thân

-Vàngda hay vàng niêm mạc mắt ( khi bilirubin >20mg/dl): khám dưới ánh sáng tự nhiên, đánh giá mức độ vàng, màu sắc vàng ( vàng tươi, xạm đen…), vàng từng đợt hay vàng da ngày càng tăng dần.

-Sốt cao rét run liên tục hay dao động, có trước hay sau

-Dấu xuất huyết dưới da khi có rối loạn đông máu do suy gan hay tắc mật kéo dài.

-Dấu sao mạch : khi có suy gan.

2.2. Khám bụng

-Bụng báng: nhìn bụng bè ra hai bên, có dấu hiệu sóng vỗ. Rốn lồi.

-Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhìn thấy các tĩnh mạch nỗi dưới da quanh rốn hoặc hai bên hông.

2.3. Khám gan mật

-Khám gan to: sờ xác định bờ dưới của gan khi gan to( bình thường không sờ thấy), xác định bờ sắc hay tù, mô tả kích thước mật độ, bề mặt gan. Gõ để xác định bờ trên gan, bình thường đó là đường vòng cung theo đường núm vú khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang liên sườn 7, nách sau khoang liên sườn 9.

-Ấn kẻ sườn (+), rung gan (+) khi áp xe gan.

-Túi mật to: dùng hai tay sờ nắn, bình thường không sờ được túi mật. khi túi mật to có thể sờ thấy một khối đàn hồi( viêm túi mật) hay cứng( u túi mật). Tìm các điểm đau túi mật( điểm mũi ức, điểm Murphy). Làm nghiệm pháp Murphy khi viêm túi mật không to.

Câu 8: Trình bày triệu chứng cơ năng thường gặp của khám hậu môn trực tràng

Mỗi vị trí của vùng hậu môn trực tràng có những triệu chứng riêng biệt nhưng cũng cótriệu chứng chung cho mọi vị trí.

1. Ở lỗ hậu môn và vùng chung quanh.
– Ngứa ngáy: thông thường do viêm nhiễm
– Đau nhức nhối ở một điểm: bệnh nhân có cảm giác như có một u nhỏ còm cộm, kèmtheo có rỉ một chút nước vàng bẩn hay dính một ít máu vào quần lót.
2. Ở ống hậu môn.
– Cảm giác buốt mót.
– Khi đại tiện phân qua hậu môn làm bệnh nhân rất đau. Sau khi đại tiện, đau dịu đichốc lát rồi lại đau trở lại, đau kéo dài nhiều giờ. Có khi vì quá đau, bệnh nhân khôngdám ăn nhiều, sợ phải đại tiện nhiều. Nguyên nhân của đau là co cứng cơ thắt, trongbệnh nứt hậu môn.
3. Ở bóng trực tràng
– Đau mót đại tiện.
– Mót rặn, tiêu nhiều lần nhưng không ra phân mà ra toàn chất nhầy do viêm niêm mạctrực tràng, hay gặp khi có áp xe ở túi cùng Douglas.
4. Những rối loạn do những thương tổn không khu trú
v – Tiêu chảy và táo bón.
Tiêu chảy và táo bón là những triệu chứng của các bệnh toàn thân nhưng cũng có thểdo các thương tổn ở vùng hậu môn trực tràng.
v – Phân nhỏ, dẹt: Phân vẫn đóng khuôn nhưng nhỏ và dẹt lại như một dải băng, kèmtheo khó tiêu. Gặp trong các thương tổn làm chít hẹp lòng hậu môn trực tràng đặc biệtlà ung thư trực tràng.
v – Chảy máu do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Máu dính vào quần lót: máu từ các búi trĩ, từ các chỗ loét hay từ các ụ ở rìa hậumôn.
· Máu dính vào phân: Chứng tỏ một thương tổn ở thấp, nơi mà cục phân đã hìnhthành. Máu từ các polyp, từ các u hay từ các chỗ nứt của hậu môn.
· Máu ra sau phân: là máu từ các búi trĩ trong. Sau khi đại tiện, giấy chùi dính phânhay có khi máu chảy thành tia như cắt tiết gà.
· Phân toàn máu: với số lượng nhiều bắt đầu và kết thúc đột ngột, gặp trong bệnhviêm loét trực tràng-đại tràng chảy máu, bệnh đa polyp ở trực tràng – đạitràng, ung thư đại tràng.
Máu chảy từ các thương tổn ở hậu môn – trực tràng có màu đỏ, khác với máu chảy từ ruộtnon, từ tá tràng hay dạ dày có màu đen do bị phân huỷ.
Thật ra hình thức chảy máu, tính chất máu chảy và các triệu chứng cơ năng khác chỉ cótác dụng gợi ý, không thể căn cứ vào đấy àm chẩn đoán xác định. Muốn có chẩn đoánchắc chắn phải thăm khám hậu môn trực tràng một cách hệ thống.
Mọi động tác thăm khám vùng hậu môn đều làm cho bệnh nhân ngượng nghịu, thẹnthùng nhất là đối với phụ nữ. Vì vậy bao giờ cũng phải kín đáo, có buồng riêng, có rèm,có khăn che và hạn chế số nhân viên.

Câu 9: Trình bày các triệu chứng thực thể khi khám hậu môn trực tràng?

I. Nhìn :

+ Tư thế bệnh nhân: BN nằm chổng mông trên bàn khám, mông cao 2 đầu gối và 2 khuỷu tay tỳ trên giường và đầu gục thấp, kéo quần xuống để lộ hoàn toàn 2 mông.

+ Thầy thuốc đứng 2 bàn tay áp lên 2 mông BN , 2 ngón cái đặt sát gần lỗ hậu môn banh rộng 2 mông sang 2 bên để nhìn rõ lỗ hậu môn và vùng chung quanh.

+ Bình thường lỗ hậu môn đóng kín, có các nếp nhăn từ lỗ hậu môn tỏa ra xung quanh theo hình nan hoa có thể khám ở các tư thế khác nhau như nằm nghiên bên T và mông sát ra thành bàn khám hay tư thế sản phụ khoa

* Những thương tổn có thể nhìn thấy.

– Sa trực tràng: Một khối niêm mạc (dài 2- 10 cm), màu hồng hình trụ, hay hình nón cụt với 1 lỗ ở giữa đỉnh, mặt khối có những nếp niêm mạc hình vòng tròn đồng tâm

– Trĩ: Từ trong lỗ hậu môn lòi ra những búi nhỏ, phồng mộng, màu tím đỏ, thường có ba búi riêng biệt nằm ở vị trí 4g, 7g, 11g,các búi này có thể to hơn và liên kết với nhau tạo thành vòng tròn

– Áp xe cạnh hậu môn: Chung quanh hậu môn, ở gần hay xa lỗ hậu môn có một chỗ phồng lên tấy đỏ, sưng nề, đau, nếu nằm sát lỗ hậu môn làm hậu môn mát các nếp nhăn

– Rò hậu môn: Chung quanh, sat ngay hay cách xa lỗ hậu môn 1-2 cm có một mụn nhỏ lồi lên, giữa mụn có một lỗ, nặn có thể thấy 1 giọt nước vàng hay 1 giọt mũ chảy ra, lỗ có thể bịt kín bởi 1 vẩy

– Nứt hậu môn: Banh rộng hai mông có thể thấy ở sâu trong ống hậu môn 1 chỗ mất niêm mạc, lỏm xuống bằng hạt gạo hình trái vợt thường nằm ở vị trí 6 giờ. Nhiều khi không thể banh rộng hậu môn để nhìn rõ thương tổn vì BN rất đau.

– Ung thư hậu môn: Một u sùi, nhỏ hay to, lợt màu hay 1 loét nền cứng, đụng vào dễ chảy máu. Nhiều u sùi kích thước lớn nhỏ không điều có thể có 1 bên hay cả vòng hậu môn

II. Thăm trực tràng :

Dùng ngón trỏ đưa qua lỗ hậu môn vào trong lòng ống hậu môn và phần dưới của bóngtrực tràng. Ngón tay có thể đưa sâu 8cm. Ngón tay được mang găng bàn tay hay găngngón tay và được bôi trơn bằng dầu.

Thăm hậu môn trực tràng bằng ngón tay để phát hiện các thương tổn.Ở ống hậu môn và phần dưới của bóng trực tràng.Ở ngoài hậu môn – trực tràng nhưng có liên quan đến vùng này. Và trong cấp cứu để xem tình trạng của túi cùng Douglas.

1. Tư thế bệnh nhân: Các tư thế thường được dùng là.

– Nằm nghiêng trái: bệnh nhân nằm nghiêng tái, chân phải ở trên co, chân trái ở dướiduỗi, mông nhô ra khỏi mép giường. Thầy thuốc đứng sau lưng bệnh nhân.

– Nằm ngửa, chân phải co nhẹ, tay thầy thuốc đặt trên hay dưới đùi BN. tư thế này thường dùng cho các BN đang có những thương tổn cấp tính của ổ bụng (VPM, áp xe túi cùng Douglas, tắc ruột …)

Tư thế này còn cho phép phối hợp ngón tay ở trực tràng và bàn tay kia ở thành bụng.

– Nằm ngửa, hai chân gấp tối đa. Hai bàn tay bệnh nhân cầm hai đầu gối ép hai đùi vàothành bụng.

– Nằm chổng mông: tư thế này cho phép quan sát kỹ thành sau và thành trái trực tràng.ở tư thế này các tạng ở trong ổ bụng và các bướu của trực tràng bị dồn lên phía trên.

2. Thăm khám

Trước khi thăm, báo cho bệnh nhân biết, bảo bệnh nhân thở đều và sâu. Khi cần có thểbảo bệnh nhân thót đít để kiểm tra cơ thắt, bảo bệnh nhân rặn để đẩy các bướu của trựctràng xuống thấp hơn. Có những thương tổn như nứt hậu môn, cơ thắt bị co cứng, thămkhám làm bệnh nhân rất đau.

Vì cấu tạo của lỗ hậu môn là một khe, đường kính lớn nằm theo chiều dọc trước sau, chonên khi cho tay vào lỗ hậu môn phải đặt tay theo chiều đó. Khi ngón tay đã nằm tronglòng hậu môn trực tràng thì xoay ngón tay và miết nhẹ về hai phía theo chiều kim đồnghồ và ngược lại. Chú ý tới hõm trước xương cung ở thành sau vì chỗ này dễ bị sót khi soi.Sau khi thăm rút tay ra nhìn có thể thấy máu, chất nhày hoặc mủ dính găng. Dùng gạcmềm lau sạch dầu ở hậu môn.

3. Những thương tổn được phát hiện

Bình thường khi đầu ngón tay chạm vào lỗ hậu môn, cơ thắt thít chặt lại và sau đó chùngra. Khi đưa tay vào trong thấy thành trực tràng mềm mại và niêm mạc nhẵn. Phía trước ởgiới nam là tuyền tiền liệt có hai múi phân cách nhau bằng một rãnh dọc, ở giới nữ làthân và cổ tử cung. Phía sau là xương cứng.

a. Các tổn thương của hậu môn trực tràng

Co thắt hậu môn : bảo bệnh nhân thót đít, nếu cơ thắt hậu môn còn nguyên ven sẽbóp chặt ngón tay. Một vết thương vùng đáy chậu có thể cắt đứt một phần hay toàn bộ cơthắt. Trường hợp áp xe túi cùng Douglas, cơ thắt giãn rộng, co bóp yếu. Ngược lại nó cóthể bị xơ cứng một phần hay toàn bộ chu vi, thường gặp trong bệnh rò hậu môn nhất là ởnhững bệnh nhân rò hậu môn đã được mổ nhiều lần.

Trĩ nội: Khi tay miết nhẹ ống hậu môn có thể thấy cái búi phồng mềm, khi tay ấn vào thì dẹtđi; ở các búi trĩ này có thể có một vài hạt nhỏ, cứng là do tắc mạch, một biếnchứng thường gặp ở trĩ.

Áp xe cưới niêm mạc: Cách lỗ hậu môn vài ba cm sờ thấy một chỗ sưng phồng, mềm, ấn rất đau

Polyp: Từ thành trực tràng mềm mại mọc lên một bướu tròn mềm, nhỏ bằng hạt đậu, hạt lạc,có khi to bằng quả táo, quả quít, có cuống rõ rệt hay không. Trường hợp polyp tovà có cuống dài có thể tụt ra khỏi lỗ hậu môn và nằm phía ngoài.

Niêm mạc trực tràng mất nhẵn: bệnh viêm đại tràng-trực tràng hay lấmtấm vô vànnhững hạt mềm nhỏ trong bệnh polyp. Cả 2 thương tổn này gây chảy máurất nhiều, BN thường có thiếu máu nặng.

Một bướu mọc lên ở thành ống hậu môn hay từ thành bóng trực tràng, trên một nềncứng. Bướu nằm ở bất cứ chỗ nào trên chu vi, chiếm một phần có khi toàn bộ chu vi làmcho lòng trực tràng hẹp lại chỉ đút lọt ngón tay nhỏ hơn không đút lọt ngón tay. Mặt bướukhông có niêm mạc nhẵn phủ mà sần sùi như bắp cải hoa trong bệnh ung thư. Cầnxác định độ lớn, vị trí và tính di động của nó. Có khi thương tổn mới chỉ là một mảngcứng ở thành trực tràng.

Ngón trỏ trong lòng trực tràng phối hợp với ngón cái ở tầng sinh môn xác định đượcđường đi và tình trạng của đường rò hậu môn.

b. Các tổn thương ở ngoài hậu môn trực tràng

– Thăm trực tràng là phương pháp chủ yếu đánh giá mật độ, độ lớn của tuyến tiền liệt,túi tinh.

– Qua thành trước trực tràng biết được tư thế, độ lớn và u xơ ở mặt sau tử cung.

– Trực tràng có thể bị các bướu ở tiểu khung, ở sau phúc mạc đẩy lấn. các bướu ở ngoàitrực tràng có thể đẩy thành trực tràng nhô vào trong lòng bóng trực tràng nhưng khôngảnh hưởng tới niêm mạc, niêm mạc vẫn nhẵn, trơn.

c. Trong cấp cứu

– Thăm trực tràng chỉ là một trong nhiều khâu thăm khám nhưng có thể giup ích nhiều,có khi nó cho biết những triệu chứng có tính chất quyết định trong chẩn đoán.

– Ấn vào thành trước ở trên cao tương ứng với túi cùng Douglas, bệnh nhân đau nhói(tiếng kêu Douglas), chứng tỏ có mủ, máu đọng ở túi cùng Douglas.

– Viêm ruột thừa thể nằm thấp trong tiẻu khung đau ở thành phải trực tràng.

– Trong áp xe túi cùng Douglas thấy cơ thắt hậu môn doãng rộng, co bóp yếu, túi cùngDouglas phồng, mềm, ấn đau, khi rút tay ra có chất nhầy dính găng.

– Trong tắc ruột thấy bóng trực tràng rỗng. Nếu tắc ruột do ung thư trực tràng có thể sờthấy khối u sần sùi.

Câu 10:Trình bày cận lâm sàng cần thiết khi khám hậu môn trực tràng

I.Soi hậu môn và soi trực tràng :

Thăm bằng tay chỉ phát hiện được những thương tổn của hậu môn trực tràng ở cách lỗhậu môn không quá 8cm. và ngay trong đoạn thấp này cũng có những thương tổn màngón tay không nhận biết đựoc. Vì vậy trong bệnh lý của hậu môn trực tràng, soi hậumôn và soi trực tràng đại tràng chậu hông là những phương pháp chẩn đoán rất cần thiết.

Ngoài ra qua soi người ta có thể làm sinh thiết chẩn đoán hoặc có khi để điều trị.

1. Chuẩn bị bệnh nhân

Đại tràng và trực tràng phải được làm sạch. Vì nếu không phân sẽ che lấp thương ổn, bịtkín đầu ống nội soi. Phân loãng chảy dầm dề làm bẩn bệnh nhân và thầy thuốc.

Làm sạch đại tràng bằng thụt tháo. bệnh nhân được thụt tháo ở nhà hay ở bệnh viện. Cáchthụt tháo thường được dùng là: tối hôm trước thụt tháo với 1,5-2 lít nước, sáng sớm khivừa ngủ dậy cho 2 thìa cà phê cồn paregoric. nếu soi vào buổi chiều thì sáng ngày soi nênthụt tháo một lần nữa và uống cồn paragoric vào lúc 11 giờ. Điều cần chú ý là chỉ soi saukhi thụt tháo chứng 4 giờ. Sau thụt , ruột tăng co bóp sẽ tống phân đã được làm loãng từtrên cao xuống trực tràng, nếu soi quá sớm sẽ chưa đủ thời gian để tống phân ra hết.

Soi hậu môn – trực tràng- đại tràng chậu hông thường không làm bệnh nhân đau đớnnhưng làm bệnh nhân khó chịu khi ống soi qua chỗ nối trực tràng – đại tràng chậu hông.

Đối với bệnh nhân hay sợ sệt, trước khi soi có thể cho một ít thuốc an thần.

2. Tư thế bệnh nhân

Thông thường người ta dùng thế chổng mông. Đầu gối quì và úp lên mặt bàn. Lưng ưỡnvà mông nhô cao. ở tư thế này, hướng đi của trực tràng trùng với hướng nhìn của thầythuốc.

3. Soi hậu môn

Ống soi hậu môn bằng kim loại, dài 6cm, đừờng kinh 2-3cm, đầu vắt, có nòng đầu tù.

Ống phải được bôi trơn trước khi đặt. Thường thì đặt rất dễ trừ khi co thắt co cứng trongtrường hợp nứt hậu môn. Trong trường hợp này muốn soi phải phóng bế cơ thắt bằngthuốc tê (xylocaine).

Cho ngập hết ống soi. Sau đó rút dần ra, vừa rút vừa quay ống soi để nhìn được tất cả mọimặt của phần dưới bóng trực tràng và ống hậu môn.

Các thương tổn được phát hiện:

– + Niêm mạc phồng lên từng búi do các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc bị giãn.

– + Các khe, các van ở đường răng cưa bị viêm.

– + Sùi loét của ung thư hậu môn, ung thư trực tràng. Trong thể ung thư thâm nhiễm thămbằng tay dễ phát hiện hơn nhưng soi cho phép sinh thiết.

– + Thương tổn viêm niêm mạc mà khi thăm bằng tay không phát hiện được.

Ngoài ra qua ống nội soi có thể làm các thủ thuật: Tiêm làm xơ các búi trĩ, thắt búi trĩ, cắtvà đốt điện polyp.

4. Soi trực tràng – đại tràng chậu hông

Ống soi trực tràng có nhiều cỡ, dài 15-20-25 hay 30cm, đường kính thường dùng là 2cm.

Ống soi có nòng, có đèn và có kính.

Đặt ống soi có nòng sau khi được bôi trơn đầy đủ. Khi vào tới bóng trực tràng thì rútnòng, lắp đèn và kính. Vừa bơm hơi vừa nhìn rõ đường đi vừa đẩy ống soi vào. Khi ốngsoi vượt qua chỗ nối bóng trực tràng – đại tràng chậu hông bệnh nhân thấy khó chịu.

Quan sát thương tổn khi rút từ từ ống soi trở ra.

Khi đẩy ống soi vào phải nhìn rõ đường đi, nếu không có thể làm thủng trực tràng nhất làkhi mô của thành trực tràng không tốt.

Soi trực tràng dễ phát hiện nhứng thương tổn của bóng trực tràng và của 1/3 dưới đạitràng chậu hông. Các thương tổn được nhìn thấy.

– + Ung thư.

-+ Polyp đơn độc hoặc nhiều polyp nhỏ (bệnh polyp).

– + Viêm trực tràng đại tràng chảy máu.

– + Các lỗ rò do vết thương rất khó thấy vì bị các nếp niêm mạc lấp.

– + Qua soi có thể sinh thiết và làm các thủ thuật khác.

II. SIÊU ÂM VỚI ĐẦU DÒ TRONG LÒNG TRỰC TRÀNG

Phương pháp này giúp ta chẩn đoán chính xác được vị trí, kích thước của khối abces cạnhhậu môn, chẩn đoán được bệnh rò hậu môn, vị trí đường rò… ngoài ra siêu âm với đầu dò trong lòng trực tràng còn giúp ta chẩn đoán được thương tổn ung thư trực tràng hậu mônvà độ xâm lấn của ung thư trên thành ruột và các cơ quan lân cận và còn giúp chẩn đoánđược chính xác các bệnh lý vùng quanh hậu môn.

Câu 11: Biểu hiện ls và cls của máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng

Câu 47: Trình bày cách khám tri giác và các tổn thương trong chấn thương sọ não?

I. KHÁM TRI GIÁC

Để tránh tình trạng tri giác bệnh nhân tốt hay xấu dần ta dùng bảng GLASGOW như sau

Thử nghiệm

Đáp ứng

Điểm

Đáp ứng mở mắt

– Mở mắt tự nhiện

– Mở mắt khi gọi

– Mở mắt khi kích thích đau

– Làm gì cũng không mở mắt

4

3

2

1

Đáp ứng với lời nói

– Nhanh, chính xác

– Chậm, không chính xác

– Trả lời lộn xộn

– Trả lời bằng âm thanh vô nghĩa

– Không trả lời gì cả

5

4

3

2

1

Đáp ứng vận động

– Đúng theo y lệnh

– Bấu đau: gạt đúng chỗ

– Bấu đau: gạt không đúng chỗ

– Gấp cứng 2 tay

– Duỗi cứng tứ chi

– Nằm yên không đáp ứng

6

5

4

3

2

1

II. CÁC THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP

1. DA ĐẦU

– Sưng bầm da đầu, muốn thấy được đôi khi cần phải cạo tóc bệnh nhân, có thể nứt sọ ngay phía da sưng bầm.

– Khi có vỡ xương đá, vùng da sau tai thường sưng bầm, đây là dấu hiệu BATTLE.

– Tụ máu dưới da đầu: có hai loại:

+ Tụ máu dưới màng xương: Kích thích giới hạn bởi các đường khớp sọ.

+ Tụ máu dưới galéa: thường lan rộng dưới da đầu.

– Máu tụ dưới da đầu ở cả hai loại trên thường được cơ thể hấp thụ rất tốt, không nên chọc hút vì dễ gây ra nhiễm trùng, dẫn tới tụ mủ dưới da đầu, viêm xương sọ, áp xe não …

– Rách da đầu: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương sọ não, cần cạo rộng tóc quanh vết thương để thám sát xem các thương tổn kèm theo như: bể lún sọ, dò dịch não, lồi mô não qua chỗ rách da.

2. NỨT SỌ ĐƯỜNG THẲNG: Nên để ý xem đường nứt sọ có đi ngang.

– Các mạch máu lớn dễ gây ra máu tụ ngoài màng cứng như:

+ Vùng thái dương: đường nứt sọ có thể gây ra đứt động mạch màng não giữa.

+ Vùng đỉnh giữa hay chẩm có thể làm rách xoang tĩnh mạch.

– Xoang trán: Có thể gây nhiễm trùng sọ não, dù là chấn thương sọ não kín.

a. Nứt sọ đường thẳng có hở: Khi đường nứt rộng quá 3mm, xảy ra nhiều ở tuổi nhũ nhi, có thể làm rách màng cứng gây ra vỡ sọ tiến triển.

b. Vỡ sọ tiến triển: Xảy ra nhiều ở tuổi nhũ nhi, làm mô não thoát vị qua khe nứt sọ, gây ra di chứng teo não, rỗng não. Khám lâm sàng thường thấy một khối u dưới da đầu, đặc biệt theo nhịp đập của não. Không nên dùng kim chọc hút vì dễ gây nhiễm trùng.

Vỡ sọ tiến triển là một bệnh lý cần cấp cứu để tránh các dư chứng vừa kể và để tránh sự xé rộng màng cứng do xương tiếp tục bị toác rộng.

c. Vỡ xương trán cung mắt, trần hốc mắt: máu sẽ chảy ngấm vào mô mỡ ở hốc mắt, gây ra sự bầm hai mi mắt: dấu hiệu kính râm.

d. Vỡ sàn sọ: Có thể làm dò dịch não tủy ở:

+ Mũi: Chụp X_ Quang có thể thấy hơi trong hộp sọ.

+ Tai: Khám thấy có dấu Battle ở vùng xương chũm và màng nhĩ bị rách.

3. MÁU TỤ TRONG SỌ

a. Máu tụ ngoài màng cứng:

· Hiếm gặp ở tuổi nhũ nhi.

· Nguồn chảy máu: Động mạch màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch ngang hoặc từ xương nứt.

· BN thường có khoảng tỉnh từ vài giờ đến 24 giờ, có vài trường hợp khoảng tỉnh kéo dài lâu hơn.

· Triệu chứng: bệnh nhân thường có dấu hiệu nhức đầu, ói, động kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú. Ở trẻ em dấu hiệu mất máu thường có.

· X_Quang sọ: 75% trường hợp có nứt sọ.

· Chẩn đoán cơ bản nhất là CT Scan đầu.

Tỉ lệ máu tụ ngoài màng cứng sọ với chấn thương sọ não không cao nhưng cần biết phát hiện các máu tụ ngoài màng cứng trong hộp sọ vì mổ có thể cứu sống bệnh nhân và ít để lại di chứng.

b. Máu tụ dưới màng cứng:Có hai loại cấp diễn và bán cấp:

v Máu tụ dưới màng cứng cấp

· Trẻ sơ sinh: Thường do tai biến lúc sinh, bé có triệu chứng thở khó, giãn đồng tử, thóp trước phồng, xuyết huyết võng mạc. Nguồn gốc chảy máu: Rách động mạch vỏ não.

Chẩn đoán: Chọc thóp trước thấy dịch não tủy màu hồng chảy ra, không đông.

· Người lớn: Nguồn chảy máu: Do rách tĩnh mạch nối vỏ não và xoang tĩnh mạch

Triệu chứng: tri giác giảm, dấu thần kinh khu trú. Chẩn đoán: Làm CT Scan não thấy lớp máu tụ lan tỏa, nếu bề dày máu tụ dưới 5mm thường triệu chứng lâm sàng ít có. Dự hậu: xấu do kèm dập não.

v Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: Thường xảy ra sau 7 – 10 ngày sau khi chấn thương sọ não, (thời gian này tùy quan niệm mỗi tác giả), khi mổ thấy ổ máu tụ được bao bằng một màng giả fibrin.

· Bệnh nhân đến khám:

Hỏi tiền căn bản chấn thương sọ não.

Khám có: Dấu hiệu tăng áp lực trong sọ, đặc biệt dấu phù gai thị sau chấn thương sọ não; dấu hiệu thần kinh khu trú tùy vị trí máu tụ chèn ép.

· Cận lâm sàng:

X_ Quang sọ thường: có hóa vôi ổ máu tụ mãn tính (hiếm gặp).

Mạch não đồ: Khoảng vô mạch hình thấu kính.

C.T não: chẩn đoán chính xác nhất với hình ảnh thấu kính.

c. Máu tụ trong não

Do đứt mạch máu dưới vỏ não

Xảy ra nhiều ở thùy trán và thùy thái dương do cơ chế chấn động dội (contre coup).

Lâm sàng: như máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng.

Chẩn đoán: CT Scan não

Mổ khi triệu chứng lâm sàng tiến triển xấu.

d. Tụ dịch não tủy

Do rách màng nhện: Van một chiều, dịch não tủy thoát ra ngoài màng nhện đọng lại giữa màng nhện và màng cứng mà không chảy trở lại hệ thống dịch não tủy.

Thưỡng xảy ra nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau chấn thương sọ não.

Triệu chứng như máu tụ dưới màng cứng.

4. THƯƠNG TỔN NÃO

a. Chấn động não (Concussion)

Rối loạn tạm thời các chức năng các mô thần kinh.

Lâm sàng: Rối loạn tri giác ngắn, tỉnh dậy bệnh nhân quên các sự việc đã xảy ra.

Ở trẻ nhỏ: choáng váng, ói, xanh xao. Trường hợp nặng người mềm nhũn, đồng tử giãn hết phản xạ, ngưng thở tạm thời.

b. Dập não

80% – 90% chấn thương sọ não nặng có dập não kèm xuất huyết hoại tử, rách mô não, phù não thường xảy ra ở thùy trán, thùy thái dương do cơ chế chấn động dội.

Lâm sàng:

Cần theo dõi độ hôn mê.

Hội chứng thùy thái dương: tri giác, liệt nửa người, giãn đồng tử.

Rối loạn hô hấp.

Phù phổi.

Nhiệt độ tăng.

Loét dạ dày: Ở trường hợp dập não kèm chấn thương sọ não

Câu 48: Trình bày cơ chế khám chấn thương sọ não?

Khám chấn thương sọ não cần theo dõi thường xuyên và đều đặn để phát hiện các thương tổn xuất hiện đặc biệt là dấu hiệu tri giác và dấu thần kinh khu trú.

I. KHÁM TÌNH TRẠNG CHUNGHỏi

1. Cơ chế chấn thương

Nguyên nhân gây ra tai nạn

Hoàn cảnh nơi xảy ra tai nạn

2. Tình hình và diễn tiếncủa bệnh nhân từ kúc bị chấn thương sọ não đến lúc được khám.

Bên cạnh có khoảng tỉnh hay không?

Có kèm các thương tổn ở các cơ quan khác?

II. LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUÁT

1. Quan sát hộp sọ

* Dấu hiệu vỡ sàn sọ:

Dấu hiệu kính râm (mắt gấu trúc).

Dấu hiệu bầm máu sau tai: Battle.

Chảy dịch não tủy tai – mũi

Tụ máu màng nhĩ, rách ống tai ngoài.

2. Vỡ xương mặt

Gãy Lefort: Tìm điểm đau xương mặt, cung gò má.

Gãy bờ hốc mắt.

3. Phù nề quanh hốc mắt, lồi mắt

4. Nghe

Mạch chậm dần

Huyết áp tăng dần

Nhiệt độ tăng dần

Nhịp thở: nhanh hoặc rối loạn, ở giai đoạn nặng nhịp thở chậm (Theo Cushing).

III. DẤU HIỆU THẦN KINH

1. Dấu hiệu màng não

Có ở bệnh nhân bị viêm màng não vì có vết thương sọ não đến trễ hoặc đã điều trị không tốt.

Bệnh nhân bị xuất huyết dưới màng nhện thường có dấu màng não. Cần cho bệnh nhân nhập viện để chẩn đoán xem có vỡ dị dạng mạch máu não.

2. Thần kinh thị giác

Bệnh nhân tỉnh:Xem bệnh có thực hiện được đọc chữ in, đếm ngón tay, thấy cử động tay, nhận biết ánh sáng.

Trẻ em có thể mù vỏ não 1 – 2 ngày sau chấn thương sọ não vùng chẩm.

Bệnh nhân mê: Xem đồng tử phản xạ với ánh sáng.

Đồng tử:Dấu dãn đồng tử: là dấu hiệu quan trọng: Đồng tử dãn dần do máu tụ lớn dàn gây tụt não hồi hải mã thùy thái dương, đồng tử thường giãn và mất phản xạ ánh sáng cùng bên với khối máu tụ. Tuy nhiên nếu đồng tử giãn ngay sau khi chấn thương thì phải xem có chấn thương trực tiếp vào mắt làm dây III tổn thương gây giãn đồng tử hay không? Trường hợp này không có giá trị chẩn đoán máu tụ trong sọ.

3. Dây VII: Xem có dấu hiệu liệt thần kinh VII ngoại biên.

4. Đáy mắt: Phù, xuất huyết trước võng mạc, bóc tách võng mạc, tổn thương võng mạc.

IV. KHÁM TRI GIÁC

Để tránh tình trạng tri giác bệnh nhân tốt hay xấu dần ta dùng bảng GLASGOW như sau:(câu 47)

Thang điểm Glasgow cần được đánh giá theo những khoảng cách thời gian để xem tri giác bệnh nhân tốt dần hay xấu dần.Mỗi lần đánh giá cần ghi tổng số điểm và mỗi yếu tố là bao nhiêu để dễ theo dõi sự chuyển biến của bệnh nhân.

V. KHÁM VẬN DỘNG

Bệnh nhân hợp tác: Xem sức cơ – trường lực co 4 chi.

Bệnh nhân không hợp tác: Xem đáp ứng của 4 chi với kích thích đau (cần phân biệt phản xạ tự động tủy).

Nếu nghi ngờ tổn thương tủy sống cần khám sức co của cơ vòng hậu môn, phản xạ hành hang, nếp nhăn hậu môn.

Yếu liệt nửa người: Khi bệnh nhân giãy dụa hoặc kháng cự với kích thích đau, tay chân bên yếu liệt sẽ cử động ít hoặc không có so với bên đối diện.

VI. KHÁM CẢM GIÁC

Bệnh nhân phối hợp: Xem đáp ứng của cảm giác kim châm ở các khoanh cảm giác (C4 – xương cùng).

Bệnh nhân không phối hợp:

Xem dấu hiệu liệt mặt Pierre Marie và Foix.

VII. KHÁM PHẢN XẠ

Gân xương, da bụng, da bìu

Babinski.

Các phản xạ hậu môn nếu có nghi ngờ tổn thương tủy sống.

VIII. DẤU HIỆU TIỂU NÃO

Dấu hiệu rung giật nhãn cầu thường gặp ở trẻ em bị máu tụ hố sau

Câu 20: Các thương tổn thứ phát gây tổn thương não theo cơ chế sau:

[​IMG][​IMG] Hạ huyết áp Thiếu oxy

[​IMG][​IMG]Giảm lượng tưới máu não Thay đổi biến dưỡng

[​IMG][​IMG]

Tổn thương các vi mạch Màng tế bào bị phá vỡ

[​IMG][​IMG]

Tế bào não: hoại tử chết Tế bào não: thiếu oxy-chết

[​IMG][​IMG]

Tăng: tử vong và di chứng

Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân CTSN:

· GCS <15 điểm kéo dài hơn 2 giờ sau CTSN.

· Quên kéo dài các việc xảy ra sau CTSN.

· Quên hơn 30 phút các việc xảy ra trước khi CTSN.

· Có dấu hiện: nứt – lún sọ, nứt sàn sọ.

· Nhức đầu dữ dội.

· Tuổi:< 2 tuổi; > 60 tuổi;

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

CẦN CHÚ Ý

CÁC YẾU TỐ

CẦNKIỂM TRA

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ

– Thiếu oxy

– Thông khí kém

– Khí máu

– Nhịp thở

– Đặt nội khí quản cho bệnh nhân có tăng CO2, hạ O2

– Hạ huyết áp

– Cao huyết áp

– Đo huyết áp

– Hgb, Hct

Truyền máu khi có đấu hiệu mất máu.

– Động kinh

– Đo các điện giải

– Điều chỉnh natri, đường, …

– Cho các thuốc chống động kinh.

– Nhiễm trùng

– Sốt

– Công thức bạch cầu

– Nhiệt độ

– Chọc dò dịch não tủy nếu có dấu hiệu viêm màng não, và không có chống chỉ định.

– Sự vững chắc cột sống

-Chụp X_Quang

– Nếu cần: Cố định cột sống (vòng cố định cột sống cổ, ván cố định cột sống ngực lưng …)

· Rối loạn đông máu.

· Có cơ chế bị CTSN mạnh.

· Có dấu hiệu ngộ độc rượu – độc chất.

Để tránh các hậu quả khi vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não cần đánh giá và điều chỉnh các yếu tố theo bảng 1-1.

Bảng 1-1: Các yếu tố cần quan tâm khidi chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não

Câu 50: Phân biệt giữa liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn?

Phải sau 1-3 tuần mới phân biệt được.

LIỆT HOÀN TOÀN

Phản xạ co gấp chi dưới rõ.

Cương dương vật thường xuyên.

Mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và không phục hồi.

LIỆT KHÔNG HOÀN TOÀN

Phản xạ co gấp chi dưới nhẹ và chậm.

-Không mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và hồi phục dần

Câu 12:Cơ chế chấn thương cột sống

Đối với cột sống cổ

Bao gồm 4 cơ chế chấn thương : gập, lún, xoay,ngửa.Tác động lên cột sống cổ hoặc riêng lẻ hoặc phối hợp tạo ra các tổn thương đa dạng trên cột sống cổ.

· Vùng đầu C1:gãy đốt sống C1 cơ chế chủ yếu là lún

· Vùng C1-C2 cơ chế xoay có thể gây trật xoay hay bán trật C1-C2.

– Gãy mấu răng đốt sống C2:có thể do cơ chế gấp hoặc ngửa (đa số là do cơ chế gấp )

– Gãy chân cung đốt sống C2:do cơ chế phối hợp lún và ngửa

· Vùng C3-C7:có cơ chế gây các kiểu gãy sau:

– Cơ chế gây bong gân nhẹ hoặc nặng ,trật hai mấu khớp 2 bên.

– Cơ chế lún gây gãy lún nhiều mảnh.

– Cơ chế gập và lún gây gãy giọt lệ.

– Cơ chế xoay :gây trật mấu khớp một bên,gãy mấu khớp một bên

– Cơ chế xoay kèm ngửa quá mức hay gập lún thình lình gây gãy rời mấu khớp .

– Cơ chế ngửa gây bong gân nhẹ hoặc nặng.

– Cơ chế ngửa kèm gập gây trật mấu khớp 2 bên .

Đối với cột sống lưng – thắt lưng.

Tùy lực chấn thương tác động gián tiếp hoặc trực tiếp (đa phần là gián tiếp) gây nên các loại gãy như gãy lún ,gãy lún nhiều mảnh ,gãy trật tùy thuộc vào từng cơ thể.

Câu 13:phân tích 3 giai đoạn diễn tiến của bong gân về mặt sinh lý bệnh.

Sau một tổn thương dây chằng ta thấy diễn biến ba giai đoạn (theo Oakes):

– Giai đoạn viêm tấy cấp tính: lâu khoảng 72h, thấy có dập vỡ các mạch máu và sự ngấm máu ra tb

– Giai đoạn phục hồi: diễn ra từ khoảng sau giờ 72 đến 4 – 6 tuần lễ, có sự tích tụ collagen tại vùng bong gân.

– Giai đoạn tái tạo lại các dây chằng và các mô khác: xảy ra từ tuần lễ 4 – 6 sau chấn thương đến 3 – 6 tháng (thậm chí đến 12 – 16 tháng, [theo Sisk]) là thời kỳ tổ chức lại collagen và cơ.

1. Giai đoạn viêm tấy cấp tính

Biểuhiện chủ yếu bằng sự giập vỡ các mạch máu nhỏ, các hồng cầu thoát ra ngoài mạch máu và hình thành máu cục có fibrin ở vùng bong gân. Trong vòng 36 giờ các bạch cầu đơn nhân đa hình dạng (polymorphonuclear monocytes) và các đại thực bào (macrophage) được huy động đến vùng bị chấn thương. Các dưỡng bào (mast cells) và các tế bào khác phóng thích histamin serotonin và prostaglandin, do đó gây ra sự duy trì và thoát rò rỉ máu ra ngoài mạch. Bao khớp phản ứng bằng hiện tượng viêm bao khớp vô trùng sau chấn thương, như đã trình bày ở trên.

2. Giai đoạn phục hồi

Biểuhiện bằng hiện tượng viêm tấy tiêu huyết. Các đại thực bào sẽ tiêu hủy các tế bào chết, hồng cầu và máu cục. Đồng thời xuất hiện các chồi mạch máu, từ đó mà hình thành các vi huyết quản mới và có sự vận chuyển nguyên bào sợi (fibroblast). Các sợi collagen được hình thành dần dần phì đại lên (tăng thêm đường kính) và tăng dần cảsức chịu đựng kéo căng tối thiểu và cũng sau thời gian đó các sợi collagen mới chịu được sự kéo căng mà không bị đứt lại. Ở thời kỳ này các sợi collagen chưa phát triển theo sự định hướng của sức kéo căng.

3. Giai đoạn tái tạo dây chằng và các mô khác

Quá trình phát triển các sợi collagen tiếp tục từ từ kéo dài đến 12 – 18 tháng mới hoàn thành. Lúc này các sợi collagen mới phát triển theo đúng hướng của sự kéo căng. Sự phát triển collagen định hướng phụ thuộc vào sự điều trị đúng qui cách nói trên. Nếu điều trị sai qui cách, các sợi collagen sẽ phát triển lộn xộn, không định hướng sẽ gây sẹo dính. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tập vận động thận trọng, có hướng dẫn và có kiểm soát cũng như hoạt động cơ học (kéo căng) tối thiểu các dây chằng đúng thời điểm, sẽ kích thích tốt sự tổng hợp và tái tạo các sợi collagen cũng như tăng cường sức chịu kéo căng của dây chằng.

Câu 14: Điều trị bong gân:Điều trị nhằm hai mục đích:

– Điều trị viêm tấy cấp tính sau chấn thương.

– Phục hồi và tái tạo các dây chằng (và các cơ) bị thương. Như vậy đối với bong gân độ l chỉ phải điều trị viêm cấp tính sau chấn thương là đủ, vì tổn thương giải phẫu dây chằng coi như không đáng kể. Ngược lại đối với bong gân độ 2 hoặc độ 3 phải thực hiện đầy đủ cả hai yêu cầu. Nếu điều trị phục hồi và tái tạo dây chằng không tốt thì viêm tấy bao khớp sẽ thành mãn tính và tồn tại vĩnh viễn.

1. Điều trị viêm tấy cấp tính bao khớp

– Mục đích là hạn chế chảy máu ở mức độ thấp nhất, nhờ vậy mà hạn chế được sự hình thành phù nề do thoát máu ra ngoài mạch và chống đau nhức. Cụ thể là:

– Các điều nên làm:

+ Để vùng chi có bong gân nằm yên.

+ Chườm đá lạnh (nếu kg có: chườm nước lạnh)giãn cách nhau 20-30’, trong 4h liền sau chấn thương.

+ Băng ép liên tục ít nhất 48 giờ.

+ Kê cao chi bị thương để kích thích lưu thông TM thuận lợi và làm tiêu hút nhanh chóng máu tụ.

+ Dùng các thuốc chống viêm như các loại thuốc phong bế, chống tiết prostaglandin ngay sau khi bị chấn thương hoặc chậm nhất trong vòng 24 giờ để hạn chế hình thành phù nề.

Các biện pháp nói trên, nhất là chườm đá lạnh, sẽ làm hết đau nhanh chóng.

– Các điều cần tránh, cấm không được làm:

+ Không được đắp nóng (bất kỳ bằng cách nào), ít nhất trong vòng 42-78 giờ đầu sau chấn thương. Vì nóng cũng làm dịu đau, nên nhiều người thường mắc sai lầm. Nóng sẽ làm giãn mạch và cũng làm tăng sự thoát máu ra ngoài mạch và làm tăng phù nề.

+ Không được cho bệnh nhân uống rượu, cũng là thứ làm giãn mạch.

+ Không được tiêm các thuốc tê, loại steroid, hyaluronidase hoặc hỗn hợp các chất đó vào vùng bong gân vì không có cơ sở sinh học. Các thuốc nói trên đặc biệt là các steroid, có thể làm chậm sự phục hồi collagen (Oakes). Nếu tiến hành kém vô trùng lại dễ gây nhiễm trùng.

+ Không được xoa bóp, tập vận động vùng bị bong gân ở giai đoạn viêm tấy cấp tính. Làm như vậy chỉ gây thêm tổn thương, làm chảy máu và phù nề thêm.

2. ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI VÀ TÁI TẠO CÁC DÂY CHẰNG

Cách tốt nhất để các dây chằng bị rách hoặc đứt phục hồi là kéo cho các đoạn đứt áp sát lại nhau để phục hồi được đúng chiều dài nguyên thủy và bất động bảo vệ chừng nào dây chằng còn chưa liền vững. Như vậy đối với bong gân độ 2 chỉ cần đơn thuần bất động bảo vệ đủ thời gian (4-6 tuần lễ). Đối với bong gân độ 3 tốt nhất là phẫu thuật sớm khâu lại dây chằng và bất động đủ thời gian. Chỉ được cho tập vận động sớm (sau 2 – 4 tuần lễ sau mổ) nếu được kỹ thuật viên vật lý có trình độ và kinh nghiệm hướng dẫn và kiểm soát, làm các vận động tối thiểu và thận trọng. Nếu làm được như vậy sự tái tạo dây chằng càng tốt hơn.

Câu 33: Trình bày triệu chứng và xử lý tràn khí màng phổi?

I. TRIỆU CHỨNG:

* Tràn khí màng phổi toàn bộ:

1. Cơ năng:

– Đau chói ở ngực: xuất hiện đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói ở ngực, đau như xé phổi.

– Khó thở: xuất hiện ngay sau khi đau ngực khó thở 2 thì, thở nhanh nông lượng khí thoát vào khoang màng phổi càng nhiều bệnh nhân càng khó thở.

2. Toàn thân:

– Bệnh nhân thường trong tình trạng sốc: Da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp giảm.

3. Thực thế: Trong tràn khí màng phổi toàn bộ triệu chứng thực thể thường rất rõ ràng biểu hiện:

– Nhìn: Lồng ngực bên bị tràn khí bất động, các khoang liên sườn giãn rộng, lồng ngực căng hơn bình thường, có sự co kéo các cơ hô hấp.

– Sờ: rung thanh mất

– Gõ: tiếng gõ vang trống

– Nghe: rì rào phế nang mất.

*Một số triệu chứng do thay đổi vị trí các cơ quan: – Mất vùng đục của gan trong trường hợp tràn khí màng phổi phải.

– Mất tiếng gõ đục vùng trước tim trong trường hợp tràn khí màng phổi trái.

4. Cận lâm sàng:

X quang lồng ngực tư thế thẳng. Thấy bên tràn khí có hình ảnh:

– Phế trường quá sáng, mất hết các vân phế quản.

– Khoang liên sườn giãn, xương sườn nằm ngang.

– Phổi bị ép lại thành một cục xẹp sát rốn phổi. Có hiện tượng đẩy: cơ hoành bị đẩy xuống dưới, trung thất bì đẩy sang bên lành.

*Tràn khí màng phổi cục bộ:

– Triệu chứng lâm sàng rất kín đáo, thường không phát hiện được ở cơ sở không có Xquang. Nếu kiểm tra X quang có thể thấy hình ảnh của tràn khí cục bộ là một hình hơi (sáng hơn bình thường) ở rìa phổi, giữa nhu mô phổi và lồng ngực.

II. ĐIỀU TRỊ: Tuỳ theo dạng lâm sàng, hình ảnh X quang và nguyên nhân gây tràn khí màng phổi mà điều trịcho thích hợp.

1. Xử trí tràn khí màng phổi:

1.1. Biện pháp không hút khí, điều trị“bảo tồn” Với biện pháp này không chọc hút khí chỉ theo dõi sự tiêu dần của khí và nở lại của phổi qua X quang và lâm sàng.

1.2. Các phương thức xử lý bằng chọc hút, dẫn lưu khí:

*Chọc kim: Điểm chọc ở khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Ở phụ nữ vì vấn đề thẩm mỹ có thể chọc Ở đường nách, phía sau cơ ngực lớn. Luôn đi sát bờ trên của xương sườn dưới.

+ Tràn khí khu trú: Điểm chọc hút, mở màng phổi: ở vùng có tràn khí

2. Các điều trị khác

– Giảm đau, chống sốc: Dùng thuốc an thần, giảm đau. Không dùng Morphin những trường hợp có khả năng suy hô hấp.

– Liệu pháp oxy: Nếu bệnh nhân khó thở, suy hô hấp. – Kháng sinh.

– Các thuốc khác: corticoid, long đờm, trợtim…nếu chảy máu, mất máu: truyền dịch, truyền máu.

Câu 46: Trình bày triệu chứng và hậu quả của tràn máu màng phổi

Tràn máu màng phổi có thể nhiều mức độ, từ rất ít(vài trăm ml) cho tới rất nhiều(2 lít hay hơn nữa)

I. Lâm sàng:

1. Toàn thân:Sốt và các t/c khác như: mạch nhanh, thể trạng suy sụp, mệt mỏi

2. Cơ năng:

+Đau ngực: đau nhói, âm ỉ, dịch nhiều đỡ đau, đau giai đoạn viêm

+Khó thở:tỉ lệ thuận với lượng dịch trong khoang màng phổi

+ Ho: ho khan, ho tăng khi thay đổi tư thế

3. Thực thể:⇨ Hội chứng 3 giảm

– Nhìn:+Lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô cao hơn

+Khoảng liên sườn rộng hơn,

+Độ di động kém hơn khi thở

– Sờ: Rung thanh giảm hoặc mất hoàn toàn.

– Gõ:Đục ở vùng có tràn dịch

– Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất/ Cọ màng phổi

II. Cận lâm sàng:

-X-quang:+Lượng ít: <300ml → mờ góc sườn hoành +Lượng vừa: 500 – 1500 → đường cong damoiseau +Lượng nhiều: >1500ml → mờ hoàn toàn 1 bên phổi, trung thất bị đẩy sang bên lành

-Siêu âm: Phát hiện có dịch

Mức độ tràn dịch

– Chọc dò màng phổi:+Là phương pháp chẩn đoán xác định TDMP

+Điều trị → chọc tháo để giảm áp

+Hướng nguyên nhân:Màu: Vàng chanh, hồng/đỏ, mủ, trắng đục như sữa

XN: Sinh hóa, tế bào vi khuẩn

III. Hậu quả:

– Sock

– Rối loạn hô hấp , suy hô hấp

– Rối loạn tuần hòan : hạ huyết áp , trụy tim mạch

– Nhiễm khuẩn màng phổi thứ phát

– Dày dính , xơ hóa màng phổi

Câu 34: Trình bày định nghĩa, triệu chứng và hậu quả của mảng sườn di động?

I. Định nghĩa :

Là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên một cung xương và trên 3 xương sườn kế tiếp nhau , các xương gẫy không cài vào nhau. Thường gặp trong chấn thương rất mạnh. Gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn.

II. Triệu chứng

+ Lâm sàng:

– Chẩn đoán mảng sườn di động dựa trên sự quan sát thấy một vùng thành ngực bập bềnh theo chiều ngược với chiều chuyển động của phần thành ngực còn lại khi BN hô hấp, có nghĩa là mảng sườn sẽ dịch chuyển ra ngoài thành ngực khi BN thở ra và vào phía trong thành ngực khi BN hít vào.

– Đau, khó thở, thở nhanh và nhịp tim nhanh là các triệu chứng phổ biến khác của BN bị mảng sườn di động. Đôi khi BN có biểu hiện thở gắng sức do phải tăng công hô hấp do mảng sườn di động gây ra.

– Có khi tím tái.

– Nếu có tràn khí hay tràn máu màng phổi kèm theo thì có thêm triệu chứng của hội chứng 3 giảm hay hội chứng 2 giảm 1 tăng

+ X Quang:

Thấy được gãy xương sườn 2 nơi và 3 xương liên tiếp trở lên ngoài ra còn thấy được tràn dịch hay tràn khí màng phổi.

III. Hậu quả

+ Hô hấp đảo ngược : Trong thì thở vào, lồng ngực nở ra, áp lực trong khoang lồng ngực xuống thấp ,mảng sườn bị xập vào bên trong làm cho phổi bị ép lại. Trong thì thở ra, lồng ngực hạ xuống, áp lực trong khoang màng phổi tăng lên, mảng sườn bật ra ngoài, phổi nở ra. Hậu quả của hiện tượng hô hấp đảo chiều làm cho không khí bị luẩn quẩn giữa hai phổi lành và phổi bị tổn thương mà không trao đổi khí được, gây nên tình trang thiếu oxy và ứ thán khí, dẫn đến suy hô hấp .

+ Lắc lư trung thất : Khi mảng sườn di đông ngược chiều với sự chuyển động của lồng ngực ,sẽ luôn tác động một lực lúc mạnh, lúc nhẹ vào trung thất ,làm cho trung thất bị lắc lư ,gây nên những rối loạn nặng nề về huyết động ,và có thể gây ngừng thở ,ngừng tim do phản xạ.

+Tràn khí màng phổi

+ Tràn máu màng phổi

+ Tổn thương nhu mô phổi

Câu 41: Trình bày các rối loạn tiểu tiện khi khám hệ tiết niệu?

1.Hội chứng bàng quang kích thích:

-Tiểu dắt: tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần ít nước tiểu nhất là ban đêm. Cần phân biệt vớiđái tháo nhạt là tiểu nhiều.

-Tiểu buốt: cảm giác đau rát bỏng khi tiểu, thường kèm đái dắt. Cơn đau buốt có khi toàn bộthời gian đi tiểu hoặc chỉ lúc đầu

-Nguyên nhân: bàng quang bị kích thích do viêm, dị vật, phì đại tiền liệt tuyến kích thích cổbàng quang. Có khi u tiểu khung, các bệnh lý tiểu khung hoặc sỏi niệu quản sát thành bàngquang.

2.Hội chứng tắc nghẽn:

-Tiểu khó: lúc đầu bệnh nhân không đái được ngay, phải rặn, tia nước tiểu yếu, thời gian đitiểu lâu. Sau khi tiểu xong không có cảm giác thoải mái. Nguyên nhân do các bệnh lý vùngcổ bàng quang và niệu đạo như phì đại tiền liệt tuyến, co thắt cổ bàng quang, xơ cứng cổbàng quang, sỏi bàng quang, hẹp niệu đạo. Hậu quả giai đoạn đầu bàng quang dày lên dotăng co bóp, giai đoạn sau cơ bàng quang nhão, ứ đọng nước tiểu dẫn đến nhiễm khuẩn tiếtniệu.

-Bí đái: là hiện tượng có nước tiểu trong bàng quang nhưng bệnh nhân không tiểu ra được(cần phân biệt với vô niệu: bàng quang không có nước tiểu)

+Bí đái hoàn toàn: bệnh nhân căng tức trên xương mu, buồn tiểu dữ dội nhưng không tiểuđược. Khám thấy cầu bàng quang: khối căng trên xương mu, giới hạn rõ, gõ đục hìnhparabol đỉnh quay lên trên, ấn vào gây cảm giác buồn đi tiểu.

+Bí đái không hoàn toàn: bàng quang luôn ứ đọng nước tiểu >300ml.

-Tiểu không tự chủ: nước tiểu rỉ ra ngoài ý muốn bệnh nhân

+Rỉ nước tiểu liên tục: rối loạn chức năng cơ thắt bàng quang niệu đạo do tổn thương náo,sau mổ tiền liệt tuyến.

+Đái rỉ gắn sức: nước tiểu rỉ ra ngoài ý muốn bệnh nhân khi có hoạt động gắn sức.

3. Đái máu:

Nước tiểu đỏ có hồng cầu, cặn addis > 500000HC/phút. Ta cần xem nước tiểu màu hồng, đỏ tươi, hay đỏ thẫm có máu cục không, tiểu đỏ có vẩn đục váng mỡ không, đái máu dưỡng chấp, tiểu đỏ có lẫn chất nhầy như lòng trắng trứng không, phải khai thác bệnh sử( thời gian, triệu chứng, diễn tiến )

-Nghiệm pháp ba cốc: đái máu đầu bãi là thương tổn niệu đạo, cuối bãi là thương tổn ở bàng quang, toàn bãi là thương tổn ở thận. Chú ý thương tổn bàng quang nặng cũng có thể gây đái máu toàn bãi.

4. Đái mủ:

Nước tiểu có mủ tắng đục, cặn Addis 5000/phút( phân biệt với tiểu cặn phosphat, tiểu albumin, tiểu cặn urat). Nguyên nhân thường gặp nhiễm khuẩn hệ niệu do sỏi và dị dạng bẩm sinh đường niệu.

Câu 32: Trình bày các CLS trong thăm khám hệ tiết niệu sinh dục?

I. Xét nghgiệm:

– Ure – creatinin, đánh giá mức lọc cầu thận thận giúp đánh giá chức năng thận.

– Cần thiết có thể làm điệnGĐ, dự trữ kiềm,pH máu.

– Xét nghiệm nước tiểu: số lượng vi khuẩn, làm kháng sinh đồ, soi tươi.

II. Chẩn đoán hình ảnh:

– Chụp K.U.B: có thể thấy bóng thận bình thường hoặc biến dạng, hình ảnh cản quang đường niệu.

– Chụp UIV: nhằm đánh giá được chức năng thận các dị dạng đường niệu, sỏi hệ niệu.

– ChụpUPR: soi bàng quang qua niệu đạo tìm lỗ niệu quản đặt nòng bơm thuốc cản quang rồi chụp. Chỉ định khi UIV thận không ngấm thuốc, hình ảnh bể thận, niệu quản không rõ ràng, cần tìm các lỗ rò từ thận sang đường bạch huyết.

– Chụp UPD: chỉ định khi tắc niệu quản và thận được dẫn lưu bằng ống thông.

– Chụp bàng quang ngược dòng: đặt sonde vào bàng quang, bơm thuốc cản quang rồi chụp.

– Chụp niệu đạo ngược dòng: bơm thuốc cản quang ngược dòng từ miệng sáo rồi chụp. Thường dùng để phát hiện hẹp niệu đạo, rò niệu đạo, túi thừa niệu đạo, các biến dạng niệu đạo.

– Chụp CT Scanner: cho thấy rõ các khối u ở thận, bàng quang, sỏi, nang thận.

– Chụp hệ bạch mạch: tìm các hạch bệnh lý trong ung thư, tuy nhiên khó thực hiện.

– Chụp MRI: ít dùng trong hệ niệu vì cho hình ảnh tương tụ CT Scanner.

– Chụp tĩnh mạch chủ: chỉ định khi

+ Phát hiện cục máu đông trong tĩnh mạch thận

+ Nghiên cứu sự liên quan giữa u thận và TM chủ.

– Siêu âm: cho biết hình thái của thận, niệu quản, bàng quang, sỏi niệu, tiền liệt tuyến, tinh hoàn.

– Nội soi niệu đạo, bàng quang, niệu quản giúp phát hiện u, sỏi.

Câu 22: Hãy nêu các nội dung chuẩn bị BN trước mổ; ý nghĩa của việc chuẩn bị này.

I. Nội dung chuẩn bị BN trước mổ:

– Việc lên kế hoạch và đánh giá một cách thích hợp ở mỗi BN chuẩn bị được phẩu thuật là rất quan trọng để đảm bảo cho kết quả được tốt nhất.

– Trong quá trình này BN cần được:

+ Treo dõi đánh giá tình trạng sức khoẻ (thông qua bệnh sử khám lâm sàng và xét nghiệm)

+ Xác định các yếu tố nguy cơ

+ Được tư vấn bởi các chuyên khoa khác (tuỳ theo bệnh đi kèm)

+ Được đánh giá về rủi ro trong phẩu thuật và gây mê

+ Cần được thực hiện các xét nghiệm tiền phẩu để hổ trợ cho việc lượng giá.

+ Dặn dò BN giải quyết những mối quan tâm của BN cũng như tạo sự tin cậy giữa BN và bác sĩ điều trị.

II. Ý nghĩa của việc chuẩn bị này:

Nếu không có hế hoạch trước phẩu thuật thích hợp:

+ BN không đủ sức khoẻ cho cuộc phẩu thuật (do không được chăm sóc theo dõi tốt, do những xét nghiệm cần thiết có thể bị bỏ sót) cũng như không đủ điều kiện để gây mê. Từ đó làm chậm trễ hoặc huỷ bỏ cuộc phẩu thuật.

+ Gây ra những căng thẳng cho BN và người nhà.

+ tăng chi phí cho cả BN lẫn bệnh viện.

Câu 23:Trình bày chăm sóc BN sau mổ tại phòng hậu phẩu?I. Điều kiện để chuyển BN về phòng hậu phẫu:

– BN đã tỉnh táo hoàn toàn.

– BN có thể tự đảm bảo một tư thế an toàn và thoải mái trên giường bệnh.

– Huyết áp tâm thu lớn hơn hay bằng 100 mmHg.

– Tùy thuộc vào bệnh lý, phương pháp gây mê và phương pháp phẫu thuật mà các BN sẽ được chăm sóc về mặt vận động khác nhau. Nếu phẫu thuật vùng bụng có gây mê toàn thân, sau khi chuyển BN về phòng hậu phẫu, cho BN nằm nghỉ dưỡng ở tư thế Fowler. Tư thế Fowler cũng thích hợp cho BN sau phẫu thuật lồng ngực.

– Trừ một số trường hợp đặc biệt, BN sẽ được yêu cầu ngồi dậy vào buổi tối của ngày phẫu thuật và đi lại vào ngày hôm sau. Sau 3-5 ngày sau mổ, BN sẽ đi lại bình thường.

II. Biến chứng Hô hấp:Để ngăn ngừa biến chứng hô hấp có thể xảy ra sau mổ, cần thực hiện các biện pháp sau:

+ Hạn chế việc nằm bất động kéo dài, đặc biệt nằm ngữa thẳng trên giường. Cần thay đổi tư thế thường xuyên.

+ Tập thở sâu để tăng cường hoạt động cơ hoành

+ Tập ho khạc.

+ Phế dung khuyến khích BN được khuyến khích hít sâu, sao cho quả bóng được nâng lên tới một đọ cao cho trước.

+ Tránh truyền quá nhiều dịch. Nếu không có chỉ định khác, thông tiểu được rút khi BN bắt đầu ngồi dậy.III. Vấn đề ăn uống:

– Cho ăn khi BN tỉnh táo hoàn toàn và đường tiêu hoá bắt đầu hoạt động.

– Có nhu động ruột, BN đói bụng: cho uống dịch loãng. Tránh các chất sinh hơi hay cần nhiều năng lượng để tiêu hoá (mỡ).

– Khi có trung tiện, cho BN ăn đặc dần với số lượng tăng dần

IV. Giảm đau sau mổ:

– Giảm đau tốt sau mổ sẽ hạn chế được nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ:

+ Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim

+ Nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim

+ Chậm lành vết thương

+ Xẹp phổi, viêm phổi

+ Huyết khối tĩnh mạch

+ Co thắt mạch máu ngoại biên

+ Nhiễm toan chuyển hoá

– Acetaminophene: Một số vấn đề cần chú ý khi chỉ định acetaminophene để giảm đau hậu phẫu:

+ Acetaminophene có tác dụng giảm đau, hạ sốt nhưng không có tác dụng kháng viêm.

+ Acetaminophene không ảnh hưởng đến sự kết tập tiểu cầu, không làm tăng nguy cơ chảy máu.

+ Acetaminophene có độc tính trên gan. Liều 10-15g acetaminophene có thể dẫn đến hoại tử gan.

+ Liều sử dụng: 325-1000 mg mỗi 4-6 giờ. Liều tối đa: 4000 mg/ngày.

Câu 39: Trình bày cách phân khu vùng bụng và các điểm đau ở thành bụng?

*Các khu thành bụng trước

Có hai cách phân khu vùng bụng

A. Cách chia thành 4 vùng

Kẻ hai đường vuông góc đi qua rốn một đường dọc và một đường ngang. Hai đường này chia thành bụng trước thành bốn khu

-Khu trên phải:Thuỳ gan phải, túi mật, môn vị, tá tràng, đầu tuỵ, tuyến thượng thận phải, phần trên thận phải, góc gan của đại tràng, một đoạn của đại tràng trên và ngang

-Khu trên trái:Thuỳ gan trái, Lách, Thân và đuôi tuỵ,Tuyến thượng thận trái, Phần trên thận trái, Góc lách của đại tràng, một đoạn của đại tràng ngang và xuống

-Khu dưới phải: Cực dưới thận phải, manh tràng và ruột thừa, một đoạn đại tràng lên, bàng quang, tử cung, buồng trứng và vòi trứng phải, ống dẫn tinh phải ở nam ,niệu quản phải

-Khu dưới trái: Cực dưới thận trái, đại tràng chậu hông, một đoạn đại tràng xuống, bàng quang, tử cung, buồng trứng và vòi trứng trái, ống dẫn tinh trái, niệu quản trái

Ruột non ở cả 4 khu

B. Cách chia thành 9 vùng:

Kẻ 4 đường: 2 đường dọc và 2 đường ngang

Hai đường dọc gồm:một đường trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng phải, một đường trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng trái. Hai đường ngang gồm: một đường đi qua bờ dưới mạn sườn phải, và mạn sườn trái, một đường đi gai chậu trước trên phải và trái. Bốn đường này chia thành bụng trước ra làm 9 khu. Mỗi khu có những cơ quan tương ứng như sau;

-Hạ sườn phải:Thuỳ gan phải, túi mật, một phần tá tràng, góc gan đại tràng, cực trên thận phải, tuyến thượng thận phải,

-Thượng vị: Thuỳ gan trái ,môn vị và một phần hang vị ,tá tràng,tuỵ tạng,động mạch chủ bụng

-Hạ sườn trái: Dạ dày, Lách, Đuôi tuỵ, Góc lách của đại tràng, cực trên thận trái, tuyến thượng thận trái

-Hông phải: Đại tràng lên, nửa dưới thận phải, một phần tá tràng, hồng tràng

-Rốn: Mạc nối lớn, đại tràng ngang, mạc treo ruột, phần thấp tá tràng, hồng tràng, hồi tràng, động mạch chủ bụng

-Hông trái: Đại tràng xuống, nửa dưới thận tráu, hỗng tràng

-Hố chậu phải: Manh tràng, ruột thừa, hồi tràng, niệu quản phải, ống dẫn tinh, buồng trứng

-Hố chậu trái: Đại tràng chậu hông, niệu quản trái, ống dẫn tinhtrái, buồng trứng trái

-Hạ vị-Hỗng tràng, Bàng quang, Tử cung có thai

* Các điểm đau ở thành bụng:

-Các điểm đau của Gan, Mật, Tuỵ

+Điểm túi mật: là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ dưới mạn sừon phải, điểm này đau trong viêm túi mật mãn tính.Trong viêm túi mật cấp tính đau không còn khu trú ở điểm túi mật mà lan toả cả một vùng

+Điểm mũi ức: ở ngay dưới mũi kiếm của xương ức. Điểm này đau khi có bệnh lý ở ống gan trái như sỏi, đặc biệt là giun chui ống mật.

+Tam giác Chauffard-rivet: hợp bởi đường rốn mũi, đường phân giác của góc vuông khu trên phải và bờ sừon phải

Bệnh của đầu tuỵ và bệnh của ống mật chủ đau ở đỉnh của tam giác này.

+Điểm Mayo-Robson: là giao điểm của xương sườn thứ12 trái và bờ ngoài khối cơ lưng trái, điểm này đau trong viêm tuỵ cấp

-Các điểm đau của dạ dày và tá tràng:

+Điểm thượng vị: là điểm giữa đoạn thẳng nối mũi ức và rốn. Điểm này đau trong bệnh loét dạ dày

+Điểm tá tràng: là điểm giữa của đường nối rốn với điểm thấp nhất của bờ sừơn phải. Điểm này đau khi loét tá tràng. Thực tế điểm này ít có giá trị

-Các điểm đau của ruột thừa:

+Điểm Macburey:là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đoạn thẳng nối gai chậu trước trên phải với rốn.

+Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa của đường liên gai chậu trước trên

+Điểm Clado: là điểm nối giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên gai chậu trước trên

Các điểm này đau trong viêm ruột thừa, bệnh viêm ruột thừa có nhiều điểm đau vì manh tràng có thể nằm cao hay thấp và ruột thừa có thể dài hay thấp và nằm ở nhiều tư thế khác nhau

-Các điểm đau của thận:

+Điểm sừon-cột sống: là giao điểm của xương sườn 12 và bờ cột sống phải hay trái

+Điểm sườn-cơ: là giao điểm của xương sườn 12 và bờ khối cơ thắt lưng phải hay trái

-Các điểm đau niệu quản:

+Điểm niệu quản trên: nằm ở cạnh rốn

+Điểm niệu quản giữa: là giao điểm 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đừong liên gai chậu trước trên

+Điểm niệu quản dưới: nằm hai trên bàng quang.Tìm điểm đau này bằng trực tràng và â m đ ạ o

+Điểm buồng trứng:Là điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên với bờ trên xương mu

Câu 40: Trình bày các triệu chứng thu được khi nhìn trong quá trình khám bụng ngoại khoa?

Bình thường thành bụng bao giờ cũng di động nhịp nhàng theo động tác thở. Trong những trưòng hợp bệnh lý, có thể có các triệu chứng sau:

1. Bụng không thở:Thành bụng không di động theo động tác thở.

Ở những người khoẻ mạnh, lực lưỡng khi bụng không thở có thể thấy các thớ cơ thành bụng nổi lên, hằn từng múi ở hai bên là các thớ cơ chéo ngoài nổi rõ, di chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.

Triệu chứng này biểu hiện một tình trạng viêm phúc mạc. Khi bị viêm, phúc mạc bị kích thích tăng cảm giác đau. Mỗi khi thành bụng di chuyển làm bệnh nhân rất đau. Bụng không thở rõ nhất là trong thủnng dạ dày.

2. Bụng trướng: Bụng trướng toàn thể và trướng trongtắc ruột cơ năng hay tắc ruộc cơ học ở thấp. Bụng chỉ trướng ở trên, bụng dưới lại lép gặp trong hẹp môn vị (hình lõm lòng thuyền).Bụng trướng lệch một bên thấy trong xoắn đại tràng chậu hông

3. Bụng to: do có dịch trong ổ bụng, thường gặp trong bệnh xơ gan. Khi trong bụng có nhiều dịch, rốn thường lồi. Bụng to cũng có thể do béo mập, thành bụnng dày do có nhiều mỡ và phụ nữ có thai

4. Quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò, dấu hiệu von wahl:

+Quai ruột nổi là triệu chứng của tắc ruột cơ năng dẫn đến tắc ruột cơ học.Khi bụng trướng, nhìn lên thành bụng thấy những quai ruột nổi rõ, nằm im

Các quai ruột có thể di truyền từng lúc từ nơi này sang nơi khác, giống như con rắn đang bò, cũng có khi không thấy di chuyển nhưng lúc nổi gồ lên, lúc mất đi. Khi khám bụng nghi ngờ có tắc ruột nếu không thấy dấu hiệu rắn bò phải đợi nhiều phút hay phải búng nhẹ trên thành bụng để kích thích nhu động ruột. Muốn nhận định triệu chứng dễ dàng thì cần có đủ ánh sáng và thầy thuốc nhìn tiếp tuyến với thành bụng.

+Dấu hiệu rắn bò: do quai ruột co bóp mạnh hơn để tống TĂ qua chỗ tắc nhưng không hiệu quả.

Dấu hiệu rắn bò đặc hiệu trong tắc ruột cơ học. Có khi chỉ thấy 1 quai ruột nổi lên, nằm im, ấn rất đau: dấu hiệu Von Wahl, đó là triệu chứng của 1 quai ruột bị tắc ở hai đầu

5. Những u bất thường:

U mềm xuất hiện ở vùng rốn, vùng bẹn bìu, vùng đùi, khi đè vào không mất đi và bệnh nhân rất đau là thoát vị ghẹt

U ở những vùng khác là do các tạng to lên như gan to, lách to, các tạng có u như ung thư gan, u xơ tử cung, các tạng có nag như nang tuỵ, nang buồn trứng…

Một khối lúc có lúc không thường là khối lồng ruột

6. Những dấu hiệu khác

Do phù nề và tấy đỏ: là triệu chứng của một ổ mủ nằm trong xoang bụng như apces gan, apces ruột thừa, apces dưới hoành ….đã dính vào thành bụng, có thể vỡ vào thành bụng và thoát mủ ra ngoài.

Những vết bầm máu ở rốn, ở hông gặp trong viêm tuỵ cấp thể xuất huyết.Nhiều tĩnh mạch nổi ở vùng rốn trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Có vết sẹo mổ cũ; cần biết số lượng, vị trí, thời gian, tính chất.

Vết rạn ở da thành bụng màu nân hay màu trắng ở phụ nữ mang thai hay sau sinh là trạng thái sinh lý bình thường

Câu 37: Trình bày động tác “sờ” trong thăm khám bụng ngoại khoa?

Sờ nắn là khâu quan trọng nhất trong khám bụng. Những dấu hiệu của sờ nắn thường là những dấu hiệu quyết định chẩn đoán

Trước khi sờ nắn phải báo cho bệnh nhân biết. Nắn nhẹ nhàng, bằng mặt gan tay của các đầu ngón 2-3-4, có khi cả ngón 5. Khi cần có thể chỉ dùng đầu ngón 2 như khi tìm phản ứng dội. Hết sức tránh động tác thô bạo, sờ nắn đột ngột. Nhiều khi phải dùng cả 2 bàn tay như khi tìm dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận một bàn tay đặt trên thành bụng, một bàn tay đặt ở lưng.

1. Các triệu chứng của thành bụng và của phúc mạc

– Co cứng thành bụng: khi nhìn đã thấy bụng không thở, các cơ nổi hằn.khi sờ nhẹ vào thành bụng có cảm giác như sờ vào mảnh giấy nén, 1 cái mo cau hay 1 mảnh gỗ. Co cứng là do các cơ co lại làm cho thành bụng cứng lên. Co cứng có các tính chất: cả bệnh nhân và thầy thuốc đều không thẻ làm cho thành bụng mềm được và khi ấn ệnh nhân rất đau. Co cứng có thể ở toàn thể bụng, có thể chỉ ở 1 vùng. Mức độ co cứng khác nhau tùy thuộc vào tuổi tác, thân hình, tính chất bệnh… co cứng là triệu chứng của viêm phúc mạc.

– Phản ứng thành bụng: khi sờ nắn rất nhẹ nhàng, thành bụng vẫn mềm. Khi ấn mạnh dần, tới 1 lúc nào đó, thành bụng cứng lại ngăn cản bàn tay khám không cho ấn sâu hơn vì ấn sâu hơn sẽ đau hơn. Nếu là bệnh nhi thì cháu bé thường gạt tay hoặc túm lấy tay thầy thuốc. Phản ứng này là triệu chứng của 1 thương tổn viêm nhiễm trong ổ bụng.

– Cảm ứng phúc mạc: dùng các đầu ngón tay ấn nhẹ nhàng vào thành bụng bệnh nhân rất đau. Đau là do phúc mạc đang viem bị đụng chạm. Đây cũng là triệu chứng quan trọng của viêm phúc mạc.

– Phản ứng dội: đầu ngón tay trỏ ấn rất nhẹ nhàng vào thành bụng. Mỗi lúc ấn một sâu hơn rồi buông tay ra 1 cách đột ngột, bệnh nhân đau chói nơi ấn tay. Tìm phản ứng dội khi dấu hiệu viêm phúc mạc biểu hiện không rõ rệt.

2. Các triệu chứng của khối u bụng

– Vị trí: là căn cứ đầu tiên trong chẩn đoán bệnh. U ở mạng sườn phải nghĩ tới túi mật to, u ung thư gan; ở mạng sườn trái nghĩ tới lách to, lách có bờ răng cưa. U ở trên xương mu nghĩ tới bàng quang căng do bí tiểu, ở phụ nữ nghĩ tới tử cung to do có thai hay do u xơ. U ở hố chậu phải nghĩ tới u manh tràng, u ở hố chậu trái nghĩ tới u đại tràng chậu hông.

– Kích thước: u to hay nhỏ, căn cứ vào đường kính dọc và đường kín ngang của khối u, tính bằng centimet.

– Hình dạng: Hình tròn, bầu dục hay dài.

– Mật độ: cứng, căng hay mềm. Cứng là tr.chứng của u đặc như ung thư gan u xơ tử cung… căng, mềm là triệu chứng của các túi nước như túi mật căng, bàng quang đầy nước, nang tụy, nang buồng trứng…

– Bề mặt: nhẵn đều, gồ ghề, có múi. U ung thư gan có lổn nhổn, abces thì mặt nhẵn. Khi lách to sờ thấy bờ răng cưa.

– Bờ có ranh giới rõ rệt hay không.

– Di động hay không. Di động tự nhiên theo nhịp thở hay di động khi cầm tay lắc.di động theo chiều trên – dưới, phải trái, trước – sau.

– Đau hay không. Đau tự nhiên hay đau khi ấn. Đau nhiều hay ít. Đau khi tổn thương là viêm, rất dau khi tổn thương là abces, không đau hoặc đau ít khi là khối u.

– Đập theo nhịp tim là phình động mạch chủ bụng hay u mềm nằm sát cạnh động mạch chủ bụng.

– U có thường xuyên hay lúc có lúc không (u lồng ruột như lồng hồi-manh-đại tràng).

3. Các thao tác để tìm các dấu hiệu

3.1. Dấu hiệu Murphy:

Các đầu ngón bàn tay phải đặt trên vùng dưới bờ sườn phải. Bệnh nhân hít sâu, mỗi lần thở thầy thuốc ấn tay sâu thêm, sau 3 – 4 lần thở đang hít vào bệnh nhân ngưng thở đột ngột vì đauà Murphy (+) gặp trong : viêm túi mật thể teo.

3.2. Dấu hiệu rung gan:

Bàn tay trái thầy thuốc đặt lên ngực phải BN, các ngón tay đặt trên các khoang liên sườn tương ứng vị trí gan, tay phải chặt nhẹ lên tay trái , BN đau à Rung gan (+) . Gặp trong apxe gan.

3.3. Dấu hiệu Kehr :

BN nằm ngửa quay thấp đầu giường khoảng 150 thấy đau ở vai tráiàDấu hiệu Kehr (+) à có máu ,dịch trong ổ bụng

3.4. Dấu hiệu Bouveret:

Khi đặt tay lên vùng thượng vị của BN thấy có cảm giác cuộn dưới tay, do dạ dày tăng co bóp khi có hẹp môn vị.

3.5. Dấu hiệu óc ách:

Buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn, tai thầy thuốc áp sát thành bụng, 2 bàn tay ôm lấy hông bệnh nhân lắc mạnh, khi môn vị bị hẹp trong dạ dày có ứ dịch sẽ nghe tiếng óc ách.

3.6. Dấu hiệu Howship Romberg:

BN nằm ngửa 2 chân gấp, thầy thuốc đẩy dạng 2 chân ra. Dấu hiệu Howship Romberg (+) khi bệnh nhân đau như xé dọc theo mặt trong do thần kinh bịt bị chèn ép trong thoát vị bịt.

3.7. Dấu hiệu phình thóp bụng:

BN thóp bụng lại rồi phình ra đột ngột, khi ổ bụng có viêm bệnh nhân thấy đau, thường dùng trong chẩn đoán viêm ruột thừa.

3.8. Dấu hiệu Rovsing:

Bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu phải ấn đẩy thành bụng về phía phải, nếu ruột thừa viêm BN đau ở hố chậu phải.

3.9. Dấu hiệu cơ thăn:

BN nằm ngữa không dám duỗi chân vì khi duỗi cơ thăn căng gây đau, khi thầy thuốc đè vào gối làm duỗi bệnh nhân cong lưng lên. Dấu hiệu cơ thăn (+) khi cơ thăn viêm như ruột thừa sau manh tràng.

3.10. Chạm thận:

2 bàn tay thầy thuốc đặt ở hông lưng bệnh nhân, 1 tay ở trước, 1 tay ở sau. Khi tay trước ấn mạnh cảm giác được 1 vật chạm bàn tay phía sau.

3.11. Bập bềnh thận:

2 bàn tay thầy thuốc đặt ở hông lưng bệnh nhân, 1 tay ở phía trước, 1 tay ở phía sau. Tay phía sau đẩy ra trước và tay phía trước đẩy ra phía sau , cả 2 tay có cảm giác như vật gì chạm vào.

* Chạm thận, bập bềnh thận để xác định thận to, khối u thận hay thận sa.

Câu 35: Trình bày triệu chứng và nguyên nhân gãy xương?

I. Triệu chứng

1. Lâm sàng:

Có nhiều dấu hiệu lâm sàng khi co gãy xương. Các dấu hiệu lâm sàng chính được phân thành 2 nhóm chính:

Ø Các dấu hiệu chắc chắn gãy xương

– Biến dạng (5 kiểu): di lệch do lức chấn thương or co kéo cơ tạo nên

– Cử động bất thường

– Tiếng lạo xạo

Ø Các dấu hiệu không chắc chắn gãy xương

– Đau: đau tự nhiên ít

– Sưng, bầm tím

– Mất cơ năng nhiều

Các trường hợp gãy xương đều có các dấu hiệu kể trên. Song các chấn thương khác như trật khớp, bong gân…. cũng có các dấu hiệu đó, nên khó khẳng định chắc chắn là gãy xương hay không.

2. Các dấu hiệu hình ảnh: Có thể dùng các hình thức sau đây xác định gãy xương

Ø X quang quy ước thông thường:

– Tối thiểu 2 bình diện (mặt và bên)

– Các tư thế khác nếu cần

– Chụp lấy đủ 2 khớp của 1 thân xương dài

Ø Chụp X quang cắt lớp cổ điển hoặc cắt lớp điện toán (CT scan) đối với các gãy xương phức tạp

Ø Chụp cộng hưởng từ (MRI): ít dùng

II. Nguyên nhân:

1. Gãy xương chấn thương (đa số)

Nguyên nhân là lực bên ngoài tác động lên xuownglanhf mạnh bình thường. Lực chấn thương gọi là tác nhân chấn thương có thể tạo ra:

Ø Gãy xương trực tiếp nếu nơi gãy ở chính nơi điểm đặt của tác nhân chấn thương

Ø Gãy xương gián tiếp nếu nơi gãy xương ở xa điểm đặt cảu tác nhân chấn thương

Tác nhân chấn thương bên ngoài tác động làm cho cơ căng thẳng ra và kéo mạnh làm mẻ xương nơi bám của tận gân. Đó là trường hợp mẻ xương mỏm khuỷu nơi bám tận của cơ tam đầu cánh tay

Tác nhân chấn thương bên ngoài làm căng quá mức dây chằng và chính dây chằng căng thẳng đã giằng mẻ xương ở nơi bám tận của dây chằng. Đó là trường hợp mẻ xương nơi bám tận của dây chằng bên chày khớp gối.

2. Gãy bệnh lý: (gãy tự nhiên)

Nếu 1 xương bị mắc bệnh từ trước: viêm xương, u xương… chỉ cần 1 chấn thương bên ngoài không đáng kể: trở mình khi ngủ cũng đủ gây ra gãy xương

3. Gãy do mỏi (Stress):

Các chấn thương nhẹ nhưng nhắc đi nhắc lại nhiều lần gây ra sự quá sức đối với xương lâu dần dẫn đến gãy. Hay gặp ở vận động viên “ma-ra-tông”, người công nhân đào đất…

Câu 36: Trình bày các di lệch trong gãy xương và nêu các biến chứng trong gãy xương?

I. Các di lệch trong gãy xương:

– Di lệch sang bên: đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc của xương

– Di lệch dọc trục chồng ngắn: các đoạn gãy di lệch dọc theo trục xương tiến sát lại nhau.

– Di lệch dọc trục xa nhau: các đoạn gãy di lệch dọc trục rời xa nhau. Gọi tắt là di lệch xa.

– Di lệch gấp góc: trục hai đoạn gãy tạo nên một góc (thường tính bằng góc nhọn)

– Di lệch xoay: đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xương.

Một gãy xương có thể có 1 hoặc nhiều di lệch (nhiều nhất là 4).

II. Biến chứng của gãy xương:

1. Tác động lên các mạch máu

– Ở bất kỳ 1 gãy xương nào các mạch máu trong tủy xương, trong xương và ở vùng màng xương đều bị đứt. Ngoài ra lực chấn thương còn có thể gây chảy máu thêm các mô mềm xung quanh. Các chảy máu đó tạo nên máu tụ vùng gãy xương (gọi là ổ gãy). Nếu là các xương lớn bị gãy, sự chảy máu nhiều sẽ gây mất máu đáng kể và nạn nhân có thể bị choáng. Gãy kín không thấy máu chảy ra ngoài nhưng lượng máu tụ trong ổ gãy không còn tham gia vào lưu thông tuần hoàn nên xem như đã mất.

– Gãy xương vừa có đứt mạch máu trong ống tủy vừa có dập tủy nên cũng có khả năng mỡ của tủy xương tràn vào trong máu gây hội chứng tắc mạch máu do mỡ. Hội chứng này chiếm 50% tổng số tắc mạch máu do mỡ, là 1 nguyên nhân khác có thể làm chết nạn nhân gãy xương.

– Máu tụ vừng gãy xương nếu ít thì vài ngày sau chấn thương sẽ lan ra dưới da tạo nên dấu hiệu bầm tím muộn dưới da rồi hết dần. Nếu máu tụ lớn sẽ thấy sưng nề và bầm tím dưới da sớm, tạo lực căng đè ép gây cản trở lưu thông máu tại chỗ. Sưng nề quá nhiều có thể đe dọa gây h.chứng chèn ép khoang nặng hơn sẽ gây hoại tử đoạn chi nơi gãy xg, và có thể góp phần gây hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

– Chèn ép lưu thông máu do máu tụ cũng góp phần gây thiếu oxy tại vùng gãy xương, nếu thiếu đáng kể sẽ cản trở cơ thể chống nhiễm trùng nếu là gãy xương hở. Nếu các mạch máu chính bị đứt haowjc thủng thì các nguy cơ nói trên càng lớn.

2. Tác động lên cơ xung quanh

– Các cơ quanh vùng gãy xương có thể bị thương tích do tác nhân chấn thương. Ngoài ra sự phù nề gây chèn ép lưu thông máu có thể gây thiếu máu ở cơ và làm cơ bị hoại tử hoặc co rút cơ. Nếu xương gãy có di lệch chồng làm xương ngắn đi thì các cơ xung quanh sẽ chùng ra và lâu dần sẽ bị co ngắn lại.

– Bất kỳ 1 kích thích đau nào (xương gãy không được bất động, vận chuyển vội vã…) càng làm cho các cơ co ngắn thêm. Như vậy sự co cơ phản ứng này sẽ gây khó khăn cho điều trị kéo nắn các di lệch; để càng muộn co cơ càng nhiều thì kéo ngắn càng khó.

– Tốt nhất là nên kéo nắn cấp cứu sớm các gãy xương có di lệch gập góc và di lệch chồng ngắn, nhất là ở nạn nhân có các cơ to khỏe, khi các cơ chưa có phản ứng hoặc sự co cơ chưa mạnh.

3. Tác động lên các dây thần kinh xung quanh

– Các dây thần kinh xung quanh ổ gãy có thể bị tổn thương do các tác nhân trực tiếp hoặc gián tiếp do xương gãy di lệch va chạm. Thần kinh tổn thương có thể là rách bị đứt hoặc bị kéo căng quá mức

– Sự chèn gây thiếu máu cục bộ cũng có thể gây rối loạn về thần kinh. Trong trường hợp này nếu nhanh chóng giải phóng thần kinh khỏi bị chèn ép thì có thể tránh được tổn thương vĩnh viễn.

4. Tác động lên da

Nếu gãy xương có kèm theo tổn thương ở da do lực chấn thương từ bên ngoài gây ra hoặc do các đoạn xương gãy chọc thủng thì điều quan trọng là phải xác định xem da có còn che kin xương gãy không hay tổn thương da đã làm ổ gãy thông với bên ngoài.

Chỉ khi nào vết thương da làm ổ gãy xương thông với bên ngoài thì mới gọi là gãy xương hở và khi đó ổ gãy mới đe dọa nhiễm trùng. Nhiễm trùng gãy xương hở là một nhiễm trùng ngoại khoa.

Tóm lại các biến chứng gãy xương được chia làm 2 nhóm:

Ø Các biến chứng đe dọa tức thì tính mạng của nạn nhân: choáng chấn thương, tắc mạch máu do mỡ

Ø Các biến chứng ảnh hưởng chủ yếu đến vùng chi bị chấn thương: hội chứng chèn ép khoang, tổn thương các mạch máu lớn chính, tổn thương thần kinh ngoại biên, gãy xương hở và nhiễm trùng, hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

Câu 24: Trình bày triệu chứng và biến chứng gãy xương hở?

I. Triệu chứng

1. Lâm sàng: chẩn đoán gãy xương hở trên lâm sàng phải có các dấu hiệu:

– Có vết thương.

– Có gãy xương.

– Có thông ổ gãy qua vết thương ra ngoài.

a. Vết thương:

Vết thương có thể nhỏ hay lớn, qua vết thương chúng ta có thể thấy đầu xương gãy nhưng đặc biệt phải xem vết thương có tổn thương gì khác không như máu phún thành vòi do tổn thương động mạch phối hợp,…

b. Gãy xương: có 6 triệu chứng gãy xương:

– Triệu chứng tương đối gồm: Sưng – Đau và Giảm hoặc mất cơ năng.

– Triệu chứng tuyệt đối gồm: Biến dạng – Cử động bất thường và Tiếng lạo xạo của xương gãy.

c. Ổ gãy thông qua vết thương ra ngoài: trong trường hợp này chúng ta có thể thấy các dấu hiệu sau:

– Có khi nìn thấy đầu xương gãy.

– Máu chảy qua vết thương có váng mỡ của tuỷ xương

– Vết thương có hoả khí gây gãy xương thì luôn luôn có ổ gãy thồn với vết thương ra ngoài. Có khi không chẩn đoán được gãy xương hoẻ trên lâm sàng ngay từ đầu, chỉ chẩn đoán được sau khi mổ cắt lọc vết thương

2. X Quang:

– Chụp ít nhất hai bình diện và lấy cả hai đầu xương gãy để chẩn doán vị trí gãy, đường gãy các di lệch.

– Xquang thường không chẩn đoán dược gãy xương hở, chỉ dựa vào lâm sàng mới chẩn đoán dược gãy xương hở.

II. Biến chứng: – Gồm có 2 loại chính:

* Các biến chứng toàn thân đe doạ tính mạng như:

– Choáng chấn thương .

– Tắc mạch máu do mỡ .

* Các biến chứng tại chổ như:

– Tổn thương mạch máu thần kinh .

– Chèn ép khoang

– Nhiễm trùng .

– Can lệch .

– Không liền .

– Rối loạn dinh dưỡng.

1.Choáng chấn thương :

Do mất máu và đau nơi chi gãy ,trong gãy xương hở thì đau và chảy máu nhiều hơn gãy xương kín ,nếu gãy nhiều xương và gãy xương lớn thì dễ gây nên choáng và choáng nặng hơn .

2.Tắc mạch máu do mỡ: Điều kiện gây tắc do mỡ:

– Choáng do mất máu .

– Gãy xương lớn hoặc nhiều xương .

– Dập nát phần mềm lan rộng .

– Xương gãy không được bất động tốt .

Mỡ trung bình trong máu di chuyễn gây tắc mạch ở nơi khác như : não, phổi ,thận …Làm cho tình trạng gãy xương càng nặng hơn và đây là môt nguyên nhân gây tử vong.

3.Chèn ép khoang:

– Là tăng áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu thông máu qua khoang dẩn ới thiếu máu cục bộ ,nếu áp lực cao kéo dài sẽ gây nên:

– Các tổn thương cơ.

– Các rối loạn thần kinh .

4.Nhiễm rùng :

Là một biến chứng hay xảy ra trong gãy xương hở vì có điều kiện thuận lợi là có mô dập nát và có sự hiện diện của vi trùng.

5. Tổn thương mach máu :

Các mạch máu lớn đi qua vùng xương gãy có thể bị chèn ép ,bị rách hay bị đứt ,nếu đứt ở vùng không có vòng nối tốt có thể gây nên hoại tử chi do thiếu máu.Ngoài ra tổn thương mạch máu gây nên máu tụ sẽ là tác nhân gây nên chèn ép khoang .

6. Tổn thương thần kinh :

– Cũng như mạch máu thần kinh đi qua vùng xương gãy có thể bị chèn ép hoặc rách đứt ,chúng ta hay gặp các biến chứng chèn ép thần kinh ,điển hình ở các loại gãy xương sau:

– Liệt thần kinh trong trong gáy xương cánh tay .

– Liệt thần kinh hông khoeo ngoài gãy chỏm xương mác.

– Liệt thần kinh trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay,…

7. Các biến chứng muộn:

Gồm can lệch, không liền xương, chậm liền xương và rỗi loạn dinh dưỡng, các biến chứng này thường liên quan tới tổn thương ban đầu hoặc một phần do điều trị, ảnh hưởng không tốt đến chức năng của chi gãy.

Câu 45: Trình bày giải phẩu bệnh và chuẩn đoán gãy xương hở (câu 24)?

Tổn thương giải phẫu bệnh của gãy xương hở bao gồm:

– Tổn thương phần mềm.

– Tổn thương mạch máu và thần kinh.

– Tổn thương dây chằng.

– Tổn thương xương.

Trong gãy xương hở các tổn thương trên đều gây nên chảy máu, đây là vấn đề cần quan tâm nhiều nhất trong gãy xương hở.

1. Chảy máu:

– Gãy xương nói chung đều gây nên chảy máu, trong gãy xương hở máu chảy trong xương thông ra ngoài nên lượng máu mất nhiều hơn. Theo thống kê của Willinegger số lượng máu mất như sau:

Gãy xương cẳng chân mất từ 300-600 ml.

Gãy xương đùi mất từ 600-1000 ml.

Gãy xương chậu mất từ 1700-2400 ml.

– Cộng với các tổn thương khác trong gãy xương hở thì lượng mất máu là đáng quan tâm, đặc biệt trong những trường hợp có tổn thương mô mềm rộng lớn hoặc có tổn thương mạch máu thì lượng máu mất rất nhiều.

2. Tổn thương mô:Các tổn thương mô trong gãy xương hở đều gây ảnh hưởng đến chức năng, đến khả năng liền xương như đứt dập nát cơ gây nên mất vận động, tổn thương thần kinh gây liệt vận động và cảm giác, tổn thương mạch máu gây thiếu dưỡng, tổn thương dây chằng khớp gây lỏng khớp hoặc giảm chức năng khớp, tổn thương xương nếu phức tạp gây nên chậm liền xương hoặc không liền xương. Ngoài ra tổn thương ở các mô cũng gây nên chảy máu tạo nên máu tụ trong mô kèm với các mô dập nát là môi trường phát triển tốt của vi trùng gây nhiễm trùng.

3. Nhiễm trùng vết thương:

– Đây là vấn đề khác biệt của gãy xương hở so với gãy xương kín. Tuy nhiên muốn có nhiễm trùng phải có 2 điều kiện thuận lợi:

+ Có sự hiện diện của vi khuẩn tại vết thương.

+ Có môi trường thuận lợi để vi trùng phát triển.

– Trong gãy xương hở theo Muller chỉ có 1/3 trường hợp gãy xương hở được nuôi cấy có vi trùng trong những giờ đầu, nhưng trong gãy xương hở có môi trường thuận lợi để vi trùng phát triển như máu tụ và mô dập nát; ngoài ra các mảnh xương rời trong gãy xương hở đóng vai trò thụ động trong nhiễm trùng vết thương:

+ Nếu vết thương không nhiễm trùng thì mảnh xương rời không chết và còn giúp cho quá trình liền xương tốt hơn do tăng diện tích tiếp xúc của mặt gãy .

+ Nếu vết thương nhiễm trùng: mảnh xương rời sẽ thành xương chết và duy trì nhiễm trùng.

4. Sự liền vết thương:Một vết thương muốn liền tốt phải có các điều kiện sau:

– Vết thương không bị nhiễm trùng.

– Trong vết thương không có ngoại vật.

– Trong vết thương không có máu tụ và các mô hoại tử.

– Mép vết thương được nuôi dưỡng tốt.

– Khâu vết thương không bị căng.

5. Sự liền xương:Các yếu tố thuận lợi tạo nên liền xương:

– Yếu tố sinh học: Là máu nuôi dưỡng ổ gãy thật tốt. Trong gãy xương hở có các yếu tố không tốt là nhiễm trùng, dập mô mềm xung quanh và mất xương sẽ làm cho thiếu nuôi dưỡng ổ gãy, đây là điều kiện không tốt cho vấn đề liền xương.

– Yếu tố cơ học: Là sự cố định ổ gãy, trong gãy xương hở thường xương gãy phức tạp có khi mất đoạn xương sẽ gây khó khăn cho việc cố định ổ gãy ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền xương.

Câu 15: Trình bày phân loại theo Gustilo và chỉ số chấn thương trong gãy xương hở?

1. Phân loại theo GUSTILO (1984):Chia gãy xương hở làm 3 mức độ, riêng độ IIIchia làm 3 nhóm: IIIa, IIIb, IIIc.

1.1-Độ I:

-Da rách khoảng 1 cm.

-Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra.

-Đụng dập cơ tối thiểu.

-Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn

1.2-Độ II:

-Tổn thương phần mềm rộng, có thể là lóc da còn cuống hoặc lóc hẳn vạt da.

-Vết rách da hơn 1cm.

-Cơ đụng dập từ nhẹ đến vừa, có khi có chèn ép khoang.

-Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.

1.3-Độ III: Tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu. Tốc độ tổn thương cao đưa tới dập nát phần mềm nhiều và hợp thành chènép dữ dội. Loại này gồm 3 nhóm:

-IIIa: Vết rách phần mềm rộng tương ứng với vùng xương gãy hoặc vết thương trongtầm đạn bắn gần.

-IIIb: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy bị lộ rangoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều.

-IIIc: Vết thương dập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu cầnphải phục hồi.

Nói chung phân chia theo Gustilo cũng như Tscherne đều lấy tổn thương mô mềm làchính, kết hợp với mức độ của xương gãy (đơn giản hay phức tạp). Trong đó gãy hởđộ IV là một hình thái đặc biệt.

2. Chỉ số chấn thương:

Trong gãy xương hở có khoảng 40-70% trường hợp có kèm với tổn thương cơ quankhác (đầu, ngực , bụng…) gọi chung là đa thương.

Để đánh giá tình trạng nặng haynhẹ có nguy hiểm đến tính mạng hay không, dựa vào các dấu hiệu sinh tồn để chođiểm. Điểm số nầy được gọi là chỉ số chấn thương.

Chỉ số chấn thương là kết quả tổng hợp của 5 chỉ số theo một thang điểm cho trước khikhám về nhịp thở, cách thở, huyết áp, tuần hoàn ngoại vi và chỉ số mê Glasgow.

A.Nhịp thở: đếm số lần thở trong 15 giây

+ 10-24 lần: 4 điểm

+ 25-35 lần: 3 điểm

+ >35 lần: 2 điểm

+ <10 lần: 1 điểm + 0 lần: 0 điểm B.Cách thở Bình thường: 1 điểm Co kéo: 0 điểm C.Huyết áp tâm thu:Kết quả đo được (mm Hg) + >90mmHg: 4 điểm

+ 70-80 mmHg: 3 điểm

+ 50-69 mmHg: 2 điểm

+ <50 mmHg: 1 điểm + 0 mmHg: 0 điểm D.Tuần hoàn mao quản ngoại vi:Dấu bấm móng tay, hoặc bấmvàomôi rồi buông ra Hồng lại ngay: 2 điểm Hồng lại chậm >2 giây: 1 điểm

Không hồng lại: 0 điểm

E.Chỉ số Glasgow:

Kết quả khám được: + 14-15: 5 điểm

+ 11-13: 4 điểm

+ 08-10: 3 điểm

+ 05-07: 2 điểm

+ 03-04: 1 điểm

Chỉ số Glasgow (Glasgow coma score: GCS) là một chỉ số dùng để đánh giá mức độnặng, nhẹ trong chấn thương sọ não, khảo sát theo 3 tiêu chuẩn: vận động khi kíchthích, đáp ứng ngôn ngữ khi hỏi và mở mắt khi được khám.(xem thêm tài liệu về ngoạithần kinh)

GCS<4: 85% trường hợp sẽ chết trong vòng 24 giờ. GCS từ 4-8: Chấn thương sọ não nặng GCS 8-11: Bệnh nhân có thể sống được nhưng có di chứng GCS>12: Tiên lượng tốt, nhưng cần theo dõi thêm

GCS=15: Bình thường

TS= Tổng hợp các điểm A+B+C+D+E

Chỉ số này khoảng 12 có thể nói bệnh nhân nặng cần chuyển đến trung tâm chuyênkhoa điều trị.

Chú ý: Chỉ số TS và GCS chỉ có giá trị trong vòng 24 giờ. Cần khám lại và theo dõisát.