[Tài liệu] Dân số học: Kế hoạch hóa gia đình

KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

ThS. Hà Văn Tuấn
Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y Dược
Trường Đại học Tây Nguyên

1. ĐẠI CƯƠNG

Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) là nỗ lực có ý thức của các cá nhân / cặp vợ chồng để đạt được số con mong muốn, khoảng cách sinh và thời điểm sinh thông qua việc áp dụng hiệu quả, an toàn biện pháp tránh thai hoặc điều trị hiếm muộn.

Biện pháp tránh thai (BPTT) là công cụ thực hiện KHHGĐ; chọn BPTT phù hợp giúp cho việc thực hiện KHHGĐ đạt hiệu quả. Việc chọn lựa BPTT phù hợp cần dựa vào hoàn cảnh, tâm lý, trình độ hiểu biết, tình trạng sức khỏe của từng đối tượng.

Vai trò của y tế trong quá trình thực hiện KHHGĐ là tư vấn và hỗ trợ sử dụng dịch vụ một cách an toàn và phù hợp.

2. TƯ VẤN KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

2.1. Vai trò của tư vấn KHHGĐ:

Tư vấn KHHGĐ là quá trình giúp đỡ khách hàng tự quyết định về sinh sản một cách tự nguyện sau khi đã được thông tin đầy đủ. Vì vậy, tư vấn không chỉ cung cấp thông tin mà còn thảo luận với khách hàng để giúp họ đạt được quyết định phù hợp. Đây là một hình thức truyền thông trực tiếp. Mục đích của tư vấn KHHGĐ phải xuất phát từ nhu cầu của khách hàng.

Tư vấn KHHGĐ giúp khách hàng có những quyết định đúng đắn bởi sự đảm bảo rằng họ nhận và hiểu được đầy đủ những thông tin mà họ cần để họ tự quyết định, bởi sự giúp đỡ họ vận dụng những thông tin này vào hoàn cảnh riêng của họ để tạo nên quyết định một cách hoàn toàn tự nguyện.

Khi khách hàng tự quyết định về sự sinh sản của họ dựa trên những thông tin đầy đủ và chính xác, họ sẽ dễ dàng với sự lựa chọn mà họ đã quyết định. Vai trò của người tư vấn là tạo nên một sự chắc chắn rằng họ biết tất cả những lợi ích, nguy cơ, tác dụng phụ …của tất cả các biện pháp tránh thai có sẵn.

Tư vấn KHHGĐ giúp cho khách hàng tự lựa chọn và tiếp tục sử dụng biện pháp KHHGĐ tốt nhất cho họ. Một biện pháp KHHGĐ tốt nhất là biện pháp an toàn cho khách hàng và khách hàng muốn sử dụng.

2.2. Các phẩm chất cần thiết của người tư vấn KHHGĐ:

2.2.1. Tôn trọng khách hàng

– Tôn trọng khách hàng dù cho họ ở bất cứ thành phần nào.

– Lắng nghe nhu cầu và ý kiến của khách hàng.

2.2.2. Thông cảm và thấu hiểu đối với khách hàng

– Tìm hiểu tâm tư, mong muốn và thấu hiểu nhu cầu của khách hàng.

– Cần tiếp khách hàng ở nơi riêng biệt, yên tĩnh, đảm bảo tín riêng tư, bí mật.

2.2.3. Thành thật với khách hàng

– Cần nói sự thật về mọi biện pháp tránh thai (BPTT), bao gồm cả thuận lợi và không thuận lợi, tác dụng phụ, nguy cơ có thể có của biện pháp đó.

– Không từ chối cung cấp thông tin cho khách hàng. Nếu thông tin đó người tư vấn chưa nắm vững thì hẹn trả lời sau.

2.2.4. Thông tin rõ ràng, có trọng tâm cho khách hàng

– Sử dụng câu từ ngắn, gọn, đơn giản, hạn chế dùng từ chuyên môn.

– Sử dụng phương tiện hỗ trợ: tranh, ảnh, mô hình, hiẹne vật và khuyến khích khách hàng quan sát trực tiếp.

– Tìm hiểu phản hồi của khách hàng.

– Tóm tắt, nhấn mạnh các quan điểm quan trọng và nếu có thể mời khách hàng nhắc lại trước khi kết thúc tư vấn.

2.3. Sáu bước tư vấn KHHGĐ

2.3.1. Gặp gỡ

– Chào hỏi, mời ngồi, tỏ thái độ thân mật và bình đẳng, tạo lòng tin cho khách hàng

– Tự giới thiệu về bản thân.

2.3.2. Gợi hỏi

– Hỏi các thông tin liên quan đến hoàn cảnh, sức khỏe, nhu cầu tránh thai và bảo vệ kép. Khai thác kiến thức và hành vi hiện tại của khách hàng về các BPTT.

– Chú ý lắng nghe, không sốt ruột, tránh nói nhiều.

– Phát hiện những nhận thức sai lệch của khách hàng.

– Hỏi thông tin về bạo hành phụ nữ, đặc biệt với khách hàng không sử dụng BPTT mặc dù không muốn có thai.

2.3.3. Giới thiệu

– Giới thiệu về bảo vệ kép: tránh thai và phòng bệnh lây qua đường t ì n h d ụ c.

– Giới thiệu các BPTT hiện có ở cơ sở và ở thị trường.

– Cung cấp đầy đủ thông tin về cả ưu điểm và nhược điểm; các tác dụng phụ và tai biến có thể gặp của BPTT. Bàn về nhu cầu tránh thai và nhu cầu phòng nhiễm khuẩn lây truyền qua đường t ì n h d ụ c (NKLTQĐTD).

– Tập trung vào vấn đề khách hàng quan tâm, giải thích khi khách hàng hiểu sai.

2.3.4. Giúp đỡ

– Giúp cho khách hàng tự lựa chọn BPTT phù hợp nhất.

– Không áp đặt theo ý kiến chủ quan của mình.

– Nếu khách hàng chọn BPTT không phù hợp vì chống chỉ định thì góp ý cho khách hàng tìm BPTT khác.

2.3.5. Giải thích

– Khi khách hàng chấp nhận một BPTT, giải thích đầy đủ hơn về cách sử dụng.

– Chỉ dẫn quá trình thực hiện và các thủ tục để tiến hành (với các BPTT lâm sàng như dụng cụ tử cung, triệt sản).

– Giải thích những nguyên nhân có thể đưa đến thất bại và cách phòng tránh.

– Nói rõ những dấu hiệu của tác dụng phụ và cách xử trí tại nhà.

– Nêu cho khách hàng biết những dấu hiệu cảnh báo và cách xử trí.

– Nói rõ mức độ phục hồi của BPTT.

– Giải thích tại sao cần có kiểm tra định kỳ và khuyên thực hiện đầy đủ.

– Giải thích một cách thỏa đáng những hiểu biết sai lệch của khách hàng.

– Sau khi giải thích, hỏi lại khách hàng để có phản hồi.

2.3.6. (Hẹn) Gặp lại

– Trước khi chào tạm biệt, dặn dò khách hàng, hẹn khám kiểm tra định kỳ và khi có các dấu hiệu bất thường có thể quay trở lại bất kỳ lúc nào.

– Cung cấp tài liệu truyền thông.

Chú ý: Trừ bước và 6, các bước còn lại cần áp dụng linh hoạt, xen kẽ và bổ sung cho nhau.

2.4. Các kỹ năng tư vấn cơ bản

2.4.1. Kỹ năng tiếp đón

– Chào hỏi khách hàng và tự giới thiệu nhằm tạo sự thân mật.

– Tiếp xúc cả bằng đối thoại lẫn cử chỉ (vui vẻ, chăm chú, sẵn lòng).

2.4.2. Kỹ năng lắng nghe

– Kiên trì lắng nghe để hiểu rõ nguyên nhân của các vấn đề, các lo lắng và mong muốn của khách hàng.

– Chú ý lắng nghe làm cho khách hàng cảm thấy vấn đề của họ được nhận biết, tôn trọng và thông cảm, nhờ đó giảm được sự căng thẳng, bất an.

– Chấp nhận mọi điều khách hàng nói, không bác bỏ hoặc phê phán mà cần tìm hiểu sự lo âu của khách hàng.

– Kiên trì nếu khách hàng có thắc mắc, do dự, khóc lóc hoặc bực tức.

2.4.3. Kỹ năng giao tiếp

– Theo dõi câu chuyện của khách hàng bằng các điệu bộ phù hợp như tiếp xúc bằng ánh mắt, gật đầu…

– Người tư vấn cần quan sát phản ứng của khách hàng. Cố gắng tìm hiểu lý do gây nên thái độ của khách hàng đối với vấn đề của mình (như lúng túng, lo lắng, tức giận, tuyệt vọng…).Kể cho khách hàng nghe một vài trường hợp thực tế để tạo cơ hội cho khách hàng nói.

– Cán bộ tư vấn phải có kỹ năng sử dụng các phương tiện thông tin, giáo dục truyền thông.

2.4.4. Kỹ năng giải quyết vấn đề

– Cần phải xác định bản chất của vấn đề.

– Xác định các nguy cơ hoặc hành vi không đúng, khuyến khích khách hàng nhìn nhận lại những quan niệm, tư duy của mình và tìm cách thay đổi nếu cần thiết.

– Tích cực tìm kiếm các giải pháp khác nhau, trong mỗi giải pháp đó không chỉ nêu ưu điểm thuận lợi mà còn phải nói rõ các điều không thuận lợi, thậm chí có những rủi ro, biến chứng để khách hàng suy nghĩ, lựa chọn.

– Giúp khách hàng xem xét từng giải pháp và quyết định áp dụng giải pháp phù hợp nhất, nhưng không áp đặt khách hàng phải theo ý kiến của mình.

– Đảm bảo với khách rằng họ luôn được hỗ trợ khi tìm và thực hiện giải pháp.

– Đôi khi cán bộ tư vấn cần giúp khách hàng có được những kỹ năng mới như kỹ năng trao đổi về t ì n h d ụ c an toàn.

3. BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

3.1. Phân loại:

3.1.1. BPTT tạm thời

– Dành cho nữ:

+ Thuốc nội tiết tránh thai;

+ Dụng cụ tử cung tránh thai;

+ Vô kinh cho bú (LAM – Lactational amenorrhea method);

+ Thuốc diệt tinh trùng;

+ Màng ngăn â m đ ạ o, mũ cổ tử cung, bao cao su nữ.

+ Kiêng giao hợp định kỳ (tránh ngày phóng noãn và quanh ngày phóng noãn).

– Dành cho nam:

+ Bao cao su nam;

+ Xuất tinh ra ngoài (giao hợp gián đoạn).

3.1.2. BPTT vĩnh viễn

– Đình sản nam;

– Đình sản nữ.

3.2. Thuốc nội tiết tránh thai

3.1.1. Phân loại:

Tùy theo thành phần thuốc, thuốc nội tiết tránh thai (NTTT) được xếp thành 2 loại:

– Thuốc NTTT chỉ chứa progestin;

– Thuốc NTTT phối hợp chứa estrogen và progestin.

Estrogen thường dùng là ethynyl-estradiol (liều cao: 50mcg/viên; liều thấp: 30mcg hoặc 20mcg/viên).

Progestin gồm những loại sau:

+ Thế hệ 1 (tổng hợp từ 1960s): Norethisteron, Ethynodiol, Lynestrenol, Norethynodrel;

+ Thế hệ 2 (tổng hợp từ 1970s): Levonorgestrel, Norgestrel;

+ Thế hệ 3 (tổng hợp từ 1980s): Desogestrel, Gestoden, Norgestimate;

+ Progestin (từ đầu TK21) chưa được xếp loại: Cyproteron acetat, drospirenon.

Các Progestin thế hệ 1, ngoài tác dụng như progesteron, còn mang nhiều tác dụng của androgen nên có tác dụng nam hóa không mong muốn. Đối với progestin những thế hệ sau, ngày càng giảm tác dụng phụ này.Đặc biệt, có các progestin mới như: Chlormadinon acetat, Dienogest, Cyproteron acetat (CPA) và Drospirenon có tác dụng kháng adrogen. Drospirenon có hoạt tính dược lý gần giống progesteron thiên nhiên, kháng androgen, kháng mineralocorticoids nên có ảnh hưởng tốt trên tim mạch.

Có nhiều dạng thức phối hợp estrogen và progestin trong vĩ thuốc NTTT uống:

+ Viên kết hợp có hàm lượng estrogen & progestin giống nhau;

+ Dạng kế tiếp: những viên đầu chỉ có estrogen, những viên sau phối hợp estrogen & progestin;

+ Hai pha: hàm lượng estrogen & progestin thay đổi 1 lần trong vỉ thuốc;

+ Ba pha: hàm lượng estrogen & progestin thay đổi 2 lần trong vỉ thuốc.

Tùy thuộc vào đường dùng, thuốc NTTT có những dạng sau:

– Viên thuốc uống;

– Thuốc tiêm;

– Miếng dán da;

– Que cấy dưới da;

– Vòng â m đ ạ o;

– Dụng cụ tử cung.

3.1.2. Cơ chế tác dụng:

– Ức chế phóng noãn: Ethynyl-estradiol ức chế FSH, progestin ức chế sự xuất hiện đỉnh LH, do đó ngăn ngừa sự phóng noãn. Ngoài ra, người sử dụng thuốc NTTT dạng phối hợp có đáp ứng chế tiết FSH và LH của tuyến yên bởi GnRH cũng giảm.

– Ngăn cản sự di chuyển tinh trùng qua cổ tử cung: Progestin có tác dụng làm cho cổ tử cung không hé mở, niêm dịch ít và độ dính giảm không thuận lợi cho tinh trùng xâm nhập qua cổ tử cung. Đây là cơ chế tác dụng chủ yếu của thuốc NTTT chỉ có progestin liều thấp, liên tục.

– Thay đổi nhu động vòi TC: Thuốc làm tăng hoặc giảm nhu động của vòi tử cung làm cho trứng thụ tinh di chuyển đến buồng tử cung ở thời điểm không thích hợp để làm tổ.

– Ngăn cản sự làm tổ của trứng: Thuốc làm ảnh hưởng đến hình thái tổ chức điển hình ở niêm mạc tử cung, gây cản trở quá trình làm tổ của trứng thụ tinh.

Như vậy, thuốc NTTT có tác dụng lên 3 nơi:

+ Trung tâm hạ đồi – tuyến yên;

+ Nội mạc tử cung;

+ Chất nhầy cổ tử cung.

3.1.3. Chống chỉ định:

– Phụ nữ từ 35tuổi trở lêncó hút thuốc thường xuyên;

– Có nguy cơ bệnh mạch vành (hút thuốc, đái đường, THA);

– Đã hoặc đang bị bệnh tim mạch, đông máu, thuyên tắc mạch;

– Bệnh chuyển hóa, bệnh nội tiết;

– Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư vú, ung thư cổ tử cung;

– Xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân;

– Suy giảm chức năng gan nặng;

– Ung thư nội mạc hoặc tân sinh lệ thuộc estrogen (loại có estrogen);

– Đang cho con bú (loại có estrogen).

3.1.4. Chỉ định ngưng thuốc:

– Có thai hoặc nghi ngờ có thai;

– Muốn có thai;

– Muốn thay đổi BPTT;

– Không chấp nhận được các tác dụng phụ;

– Xuất hiện chống chỉ định.

– Những tình huống cần phải đánh giá lại xem thuốc có phù hợp không:

+ Vô kinh, thiểu kinh;

+ Xuất huyết tử cung bất thường;

+ Đau vú nhiều.

3.1.6. Những lợi điểm và bất lợi của thuốc NTTT

3.1.6.1. Loại thuốc NTTT phối hợp

– Lợi điểm:

+ Ít gây rối loạn kinh nguyệt;

+ Giảm hội chứng tiền kinh;

+ Duy trì và cải thiện mật độ xương;

+ Hiệu quả tránh thai cao (chỉ số Pearl: 0,2-0,4) và có hồi phục.

– Bất lợi:

+ Tác dụng phụ: nôn, căng vú, nhức đầu…

+ Nguy cơ tắc mạch;

+ Nhiều chống chỉ định liên quan estrogen;

+ Tác dụng tránh thai giảm khi quên thuốc.

3.1.6.2. Loại thuốc NTTT chỉ chứa progestin

– Lợi điểm:

+ Không ảnh hưởng sữa mẹ;

+ Phù hợp đối với các trường hợp có chống chỉ định vớiestrogen;

+ Hiệu quả tránh thai có hồi phục;

+ Có nhiều dạng thuốc và cách dùng.

– Bất lợi:

+ Hay gây rối loạn kinh nguyệt;

+ Hiệu quả tránh thai không cao bằng dạng phối hợp;

+ Tác dụng giảm khi quên thuốc.

3.1.6.3. Cách sử dụng thuốc NTTT dạng viên uống hàng ngày

– Mỗi ngày 1v, bất đầu trong 5 ngày đầu của kỳ kinh.

– Phải dùng theo trình tự viên thuốc nhất định theo mũi tên trên vĩ thuốc đối với loại 2 pha, 3 pha hoặc loại kế tiếp.

– Thuốc chỉ có hiệu quả sau 1 tuần.

– Đối với vĩ 21 viên: ngưng thuốc 7 ngày trước khi sang vĩ mới. Đối với vĩ 28 viên: 7 viên cuối, khác màu là viên giả dược (viên sắt) để tránh quên thuốc, nên được uống liên tục không phải ngưng uống 7 ngày như đối với vĩ 21 viên.

– Nếu quên 1 ngày: uống bù ngay 1v và sau đó tiếp tục uống như thường lệ. Quên 2 ngày: cách 1) bỏ vĩ thuốc, sử dụng BPTT khác;khi có kinh lại dùng vĩ khác từ viên đầu hoặc cách 2) dùng bù 2 ngày liên tiếp sau đó dùng như thường lệ (phối hợp BPTT khác trong 7 ngày). Quên > 2 ngày: bỏ vĩ thuốc, sử dụng BPTT khác; khi có kinh lại dùng vĩ khác từ đầu.

3.2. Dụng cụ tử cung tránh thai

3.2.1. Phân loại:

Tùy theo cấu trúc của dụng cụ tử cung (DCTC), có thể chia thành 3 loại:

– DCTC trơ;

– DCTC chứa đồng;

– DCTC chứa nội tiết progestin.

Hiện nay, trên thị trường Việt Nam có hai loại DCTC phổ biến sau:

– Tcu 380A (380mm2 đồng ): Hình chữ T, có dây, chỉ có 1 kích cỡ, thời hạn tác dụng 10 năm;

– DCTC Multiload 375 (375mm2 đồng): Có 3 kích cỡ, thời hạn tác dụng 5 năm.

3.2.2. Cơ chế tác dụng:

– DCTC gây phản ứng viêm làm thay đổi về sinh hóa và tế bào nội mạc tử cung(NMTC), từ đó gây diệt tinh trùng hoặc trứng bằng thực bào và gây NMTC thay đổi không thuận tiện cho trứng thu tinh làm tổ.

– Đồnggây độc cho giao tử; gây biến đổi NMTC làm cản trở trứng thụ tinh làm tổ và đồng làm thay đổi chất nhầy CTC cản trở tinh trùng xâm nhập.

– Progestin gây biến đổi NMTC làm cản trở trứng thụ tinh làm tổ; Progestin làm thay đổi chất nhày CTC cản trở tinh trùng xâm nhập; Progestin làm thay đổi nhu động vòi tử cunglàm cho trứng thụ tinh vào buồng tử cung ở thời điểm không thích hợp.

3.2.3. Chống chỉ định:

– Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Đang nhiễm khuẩn đường sinh dục;

+ Xuất huyết tử cung bất thường;

+ Ung thưCTC, ung thưNMTC;

+ Lao vùng chậu;

+ Ung thư nguyên bào nuôi;

+ Các chống chỉ định của Progestin (ung thư vú, tắc mạch, bệnh hệ thống, nội tiết, bệnh gan trầm trọng)

– Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Tiền sử thai ngoài tử cung;

+ Tiền sử viêm vùng chậu;

+ U xơ tử cung, sa sinh dục hoặc các dị dạng buồng tử cung;

+ Trong thời gian theo dõi sau thai trứng;

+ Chưa có con.

3.2.4. Chỉ định tháo DCTC:

– Xuất hiện chống chỉ định;

– Ra máu hoặc đau bụng nhiều;

– Nhiễm khuẩn đường sinh dục;

– DCTC tụt thấp;

– Mãn kinh;

– DCTC hết thời hạn tác dụng;

– Muốn có thai;

– Muốn thay BPTT.

3.2.5. Thời điểm đặt:

– Ngay sau sạch kinh;

– Sau sinh: qua hết thời gian hậu sản (6 tuần);

– Sau nạo hút thai: sau khi hết ra máu và chắc chắn không còn sót nhau, không nhiễm trùng. Tốt nhất nên đợi có kinh lại;

– Bất kỳ: khi chắn chắn không có thai.

3.2.6. Điểm lợi:

– An toàn, hiệu quả, tiện lợi;

– Thời hạn tác dụng dài (5 – 10 năm);

– Là BPTT có hồi phục.

3.2.7. Bất lợi:

– Gây xuất huyết tử cung bất thường;

– Tăng nguy cơ viêm vùng chậu, tăng nguy cơ thai ngoài tử cung;

– Phải đến cơ sở y tế để đặt hoặc tháo DCTC.

3.2.8. Biến chứng:

– Đau tiểu khung do tử cung co bóp;

– Thống kinh do prostaglandin tăng cao;

– Rối loạn kinh nguyệt;

– Thủng tử cung khi đặt;

– DCTC chui vào ổ bụng;

– Nhiễm khuẩn;

– Có thai, thai ngoài tử cung.

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ môn Phụ Sản – ĐH Y Dược TP.HCM (2006). Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình. Trong: Sản Phụ khoa, tập 2. NXB Y học. Tr: 969-73.

2. Bộ Y tế (2009). Tư vấn kế hoạch hóa gia đình. Trong: Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Tr: 263-5

3. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc SKSS (Ban hành kèm theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

4Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện: Chuyên ngành Phụ Sản (Ban hành kèm theo Quyết định số1377/QĐ-BYT ngày 24/4/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

5. WHO (2011). Family Planning: A Global Handbook for Providers.

About Trần Huỳnh Thanh Nhật

Check Also

[Đề cương] Dân số học (tự luận)

Đề cương này chỉ mang tính chất tham khảo. Đề cương do các anh chị …

 

slot gacor

slot88

https://fatamorgana.co.id/

slot gacor

slot777

https://descubripunilla.com

https://season8.org

https://oooms.org/

https://jumpyplace.org/

situs slot gacor

slot gacor

info slot gacor

https://diafrica.org/

https://diafrica.org/

http://diafrica.org/

https://advy.ac.id/

slot

slot gacor

slot online

https://instiper.ac.id/

slot gacor

slot online

slot

situs slot gacor

https://kyani.ac.id/

slot gacor

https://pelitanusa.ac.id

slot gacor

https://lsgi.org/

https://lsgi.org/

https://lullabies-of-europe.org/

https://saint-lazarus.org/

https://gregkeyes.com/

slot gacor

slot

slot88

slot online

slot besar

slot88

slot online

slot

slot88

slot gacor

slot hoki

slot gacor

slot gacor

slot88

slot

slot gacor

slot77

slot gacor

slot gacor

slot-gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

rtp live

slot online

info slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot777

slot777

slot777

slot88

rtp slot

slot gacor

slot88

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot online

slot

rtp slot

slot gacor

slot

slot online

slot gacor

slot online

slot

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot

slot maxwin

slot88

slot gacor

slot

slot online

slot

slot gacor

slot gacor

slot

slot online

slot

slot gacor

slot777

slot gacor

slot gacor

slot88

slot online

slot88

slot gacor

slot

slot88

slot gacor

slot online

slot88

slot gacor

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot tergacor

slot dana

slot dana

slot

slot gacor

slot online

slot gacor

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor

slot online

slot777

slot gacor

https://perfilman.perpusnas.go.id/slot-gacor/

slot online

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot

slot online

slot gacor

slot

slot online

slot online

slot

slot gacor

slot gacor

slot88

http://bkddiklat.boalemokab.go.id/slot-gacor/

http://book.iaincurup.ac.id/slot-gacor/

slot gacor

slot online

slot777

slot

https://cms-dev.nyfw.com/

https://dpmptsp.jabarprov.go.id/slot-gacor/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/situs-slot-gacor/

slot gacor

slot gacor hari ini

link slot gacor

situs slot gacor

https://sipsakato.sumbarprov.go.id/slot-gacor/

slot gacor

https://www.pasca.unr.ac.id/slot88/

slot gacor

slot88

slot online

slot

https://on0373.iss.it/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/login/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/slot-gacor/

slot88

https://disdik.pemkomedan.go.id/slot-gacor/

https://instiper.ac.id/slot88/

slot88

slot-gacor

slot online

slot gacor hari ini

slot gacor

slot gacor hari ini

https://samdalang.malangkota.go.id/nyoba/slot-gacor/

slot gacor

slot online

slot

situs slot gacor

https://ojs.ubharajaya.ac.id/docs/-/

https://perfilman.perpusnas.go.id/slot/

slot88

slot online

slot gacor

slot online

slot gacor

slot

slot

slot gacor

slot gacor terbaru

slot gacor

slot pulsa

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot gacor terpercaya

slot gacor hari ini

slot88

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot online

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot gacor

situs slot gacor

https://ukm-futsal.upr.ac.id/assets/slot-gacor/

https://ukm-futsal.upr.ac.id/slot-dana/

https://ukm-futsal.upr.ac.id/assets/slot-gacor-hari-ini/

slot gacor

slot online

slot gacor

slot gacor

slot88

slot gacor

https://bkd.bantenprov.go.id/bkdlama/

slot pulsa

slot gacor

slot online

rtp slot gacor

slot deposit dana

slot gacor

https://human.udru.ac.th/site/togel-100perak/

slot maxwin

slot gacor

slot777

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot dana

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor