SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ THẬN – NIỆU – SINH DỤC

BS. Nguyễn Thị Xuân Mai

*MỤC TIÊU:

1. Nhận thức được mức độ ứng dụng của siêu âm trong khảo sát và can thiệp các bất thường ở thận – niệu – sinh dục.
2. Liệt kê được các chỉ định siêu âm thận – niệu quản – bàng quang – tiền liệt tuyến – bìu thông thường.
3. Nêu được cách chuẩn bị bệnh nhân để siêu âm khảo sát thận – niệu – sinh dục.
4. Mô tả được hình ảnh siêu âm thận – niệu quản – bàng quang – tiền liệt tuyến – bìu bình thường.
5. Mô tả được hình ảnh siêu âm điển hình của thận – niệu quản – bàng quang – tiền liệt tuyến – bìu trong các bệnh lý thường gặp.

1. THẬN:
Siêu âm đóng một vai trò quan trọng và thường là phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh đầu tay trong khảo sát thận nhờ tính tiện lợi, an toàn, cơ động và đặc biệt là có giá trị cao trong chẩn đoán các bệnh lý khu trú như sỏi, nang, áp xe thận…
Tuy nhiên, siêu âm không đánh giá chính xác được chức năng thận, cũng như ít có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý toàn thể và lan tỏa như hội chứng thận hư, viêm vi cầu thận…Và phải kết hợp với các kết quả cận lâm sàng khác để cho chẩn đoán tốt nhất.
1.1. Chỉ định:
– Cơn đau bụng cấp.
– Khối u vùng hông.
– Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, tiểu lắt nhắt, tiểu đục, tiểu máu…
– Chấn thương vùng thận.
– Cao huyết áp, suy giảm chức năng thận.
– Nghi ngờ có bất thường bẩm sinh.
– Hướng dẫn các thủ thuật: dẫn lưu áp xe…

1.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
Thường không phải chuẩn bị gì đặc biệt.
Điều kiện tối ưu: Uống nước, nhịn tiểu 30 phút – 1giờ.
1.3. Hình ảnh siêu âm bình thường: (hình 1)
– Bao thận: tăng hồi âm, đều đặn, liên tục
– Chủ mô thận: phân biệt rõ vỏ – tủy thận, vỏ thận tăng hồi âm hơn tuỷ thận
– Xoang thận: tăng hồi âm (do mỡ và mô liên kết), không đồng nhất

1.4. Hình ảnh siêu âm bệnh lý:
1.4.1. Các bất thường bẩm sinh:
Siêu âm có thể giúp khảo sát các dị dạng về số lượng, vị trí, hình dạng, hướng trục của thận, cũng như đánh giá các bất thường vốn rất thường kèm theoở các cơ quan khác thuộc hệ tiết niệu.
Một số bất thường bẩm sinh thường gặp:
– Bất sản thận
– Giảm sản thận
– Bể thận đôi
– Thận phụ
– Thận lạc chỗ
– Thận hình móng ngựa
– Thận xoay bất thường
– Thận dạng hình thuỳ
– Thận hình bướu lạc đà

1.4.2. Thận ứ nước (dãn đài bể thận)
Nguyên nhân:
– Sinh lý: + Bàng quang căng
+ Tình trạng lợi niệu (thuốc lợi tiểu, truyền dịch…)
+ Phụ nữ có thai.
– Bệnh lý: + Trong lòng ống: sỏi, máu cục, mủ, mô hoại tử…
+ Tại thành ống: u, viêm, lạc nội mạc tử cung, teo hẹp…
+ Ngoài ống: u, viêm cơ quan lân cận.

Mức độ:
Độ I – dãn nhẹ đài bể thận.
– bề dày chủ mô thận chưa thay đổi.
Độ II – dãn đài bể thận nhiều hơn.
– bề dày của chủ mô thận giảm.
Độ III – đài bể thận dãn quá mức tạo hình ảnh nang có vách hoá
– chủ mô thận teo mỏng.

1.4.3. Sỏi thận:
Hình ảnh siêu âm điển hình: tăng hồi âm, có bóng lưng
Khó quan sát khi: kích thước quá nhỏ (không thấy/không rõ bóng lưng)
Chẩn đoán phân biệt: vôi hoá mạch máu, vôi hoá nhú thận…

1.4.4. Nang thận:
Đặc điểm hình ảnh của một nang thận đơn thuần:
– Hình cầu hoặc hình bầu dục, thành nang trơn láng, rõ nét
– Dịch trong nang không có hồi âm, không cặn lắng, không tạo vách
– Có tăng âm sau và bóng lưng bên.
Chẩn đoán phân biệt: – Thận đa nang và thận ứ nước độ III
– Nang nhu mô thận, thận ứ nước cục bộ và u thận dạng nang.

1.4.5. U thận:
Là khối thay đổi hồi âm, hình ảnh đa dạng và ít đặc hiệu: tăng hồi âm giới hạn rõ (u cơ – mỡ – mạch máu), giảm hồi âm giới hạn rõ (u tuyến lành tính), hoặc có hồi âm đa dạng tuỳ theo giai đoạn (ung thư biểu mô tuyến – RCC)…

Siêu âm 2D có thể đánh giá thêm các biểu hiện sau của khối u:
– làm lồi/đứt bao thận
– chèn ép xoang thận
– xuất huyết/hoại tử bên trong
– vôi hoá
1.4.6. Chấn thương thận:
Siêu âm thường là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán, giúp phân độ, và cũng là phương tiện để theo dõi, vì hình ảnh tổn thương sẽ thay đổi theo thời gian.
Các dạng tổn thương:
– Dập nhu mô: vùng tăng hồi âm, giới hạn ít rõ
– Rách nhu mô: dải tăng hồi âm
– Khối máu tụ: hình ảnh thay đổi theo thời gian: tăng hồi âm -> hồi âm hỗn hợp -> không hồi âm.
– Rách bao thận: gián đoạn bao thận.
– Tổn thương hệ thống góp (siêu âm chỉ có tính gợi ý): máu cục ở đài bể thận, vết rách dập lan đến xoang thận, khối nước tiểu ở khoang quanh thận…
– Vỡ thận: mất liên tục từ bao thận vào nhu mô đến rốn thận, 2 cực thận rời xa nhau, hồi âm hỗn hợp nếu vỡ nhiều mảnh.

1.4.7. Nhiễm trùng thận:
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng và test nước tiểu.
Chẩn đoán hình ảnh có ích trong trường hợp nặng, cần thủ thuật hay tìm nguyên nhân tái phát.
Hình ảnh siêu âm thường không đặc hiệu, ví dụ:
– Viêm thận bể thận: tăng kích thước thận, giảm hồi âm…
– Áp xe thận: hồi âm thay đổi theo giai đoạn, giới hạn rõ/không rõ, chứa dịch có hồi âm, có thể thấy bọt khí

1.4.8. Bệnh lý thận nội khoa:
Bao gồm những bệnh lý gây thương tổn lan toả chủ mô thận, cấp/mãn tính, gây suy giảm chức năng thận.
Các biểu hiện chính trên siêu âm:
– Thay đổi sự phân biệt vỏ – tủy thận do thay đổi hồi âm
– Bao thận mất trơn láng
– Thay đổi kích thước thận

1.4.9. Bệnh lý mạch máu thận: cần khảo sát bằng siêu âm Doppler.

2. NIỆU QUẢN:
2.1. Chỉ định: thuộc các chỉ định của siêu âm tổng quát hệ niệu.
2.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
Trong điều kiện tối ưu, nên cho bệnh nhân uống nước, nhịn tiểu khoảng 30 phút đến 1 giờ. Điều này trở thành bắt buộc khi cần khảo sát kỹ niệu quản đoạn chậu.
2.3. Hình ảnh siêu âm bình thường:
Niệu quản khó quan sát trên siêu âm ở trạng thái bình thường, chỉ ghi nhận rõ hình ảnh khi lợi niệu, giãn hệ thống góp. Khi đó, niệu quản là cấu trúc ống thành mỏng (tăng hồi âm), chứa dịch (không hồi âm), khẩu kính <6mm.
2.4. Hình ảnh siêu âm bệnh lý:
2.4.1. Một số bất thường bẩm sinh thường gặp:
– Niệu quản khổng lồ: Dãn lớn niệu quản đoạn trên, nhỏ dần ở đoạn cắm vào bàng quang. Thường kèm theo dãn đài bể thận.
– Túi nước niệu quản: là cấu trúc dạng nang thành mỏng, lồi vào lòng bàng quang/lộn ngược vào lòng niệu quản, thông thương với niệu quản.

2.4.3. Sỏi niệu quản:
– Cấu trúc tăng hồi âm, có bóng lưng.
– Khó khảo sát khi ở 1/3 giữa niệu quản, hoặc khi niệu quản không dãn.

2.4.4. Các bệnh lý khác:
– Máu cục trong lòng niệu quản: kích thước và độ hồi âm thay đổi theo diễn tiến của cục máu đông.
– Bệnh lý ở thành niệu quản (u, viêm nhiễm): dày thành niệu quản khu trú/lan toả (không đặc hiệu để chẩn đoán u/viêm).
– Bệnh lý bên ngoài thành niệu quản (khối u, ổ viêm nhiễm trong ổ bụng/sau phúc mạc): dày thành niệu quản, chít hẹp lòng niệu quản.

3. BÀNG QUANG:
3.1. Chỉ định: thuộc các chỉ định của siêu âm tổng quát hệ niệu
3.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
Uống nhiều nước, nhịn tiểu 1 – 2 giờ.
3.3. Hình ảnh siêu âm bình thường:
– Thành dày không quá 3mm.
– Nước tiểu thuần trạng.
– Không cản âm bất thường trong lòng bàng quang.

3.4. Hình ảnh siêu âm bệnh lý:
3.4.1. Bất thường bẩm sinh dây chằng rốn – niệu:
– Cấu trúc dạng nang không hồi âm định vị ở thành bụng giữa rốn và bàng quang.
3.4.2. Viêm bàng quang:
– Thành bàng quang dày lan toả (khu trú nếu viêm do kích thích), giảm hồi âm.
– Nước tiểu có thể mất thuần trạng.
– Biểu hiện trễ/không biểu hiện trên siêu âm trong các bệnh cảnh nhẹ.
3.4.3. Sỏi bàng quang:
– Tăng hồi âm, có bóng lưng,
– Di động khi xoay trở.

3.4.4. Bàng quang thần kinh:
– Thành bàng quang dày lan toả, bề mặt không đều.
3.4.5. Túi thừa bàng quang:
– Cấu trúc lồi dạng túi của thành bàng quang ra bên ngoài, thông thương với lòng bàng quang.
– Có thể thấy sỏi, viêm, hoặc u bàng quang trong lòng túi.
3.4.6. U bàng quang:
– K tế bào chuyển tiếp: khối giảm hồi âm đồng nhất/không đồng nhất cố định trên thành bàng quang, hoặc dày thành bàng quang khu trú, có thể có vôi hoá.
– K biểu mô tuyến: dày thành bàng quang lan toả dạng thâm nhiễm.

3.4.7. Vỡ bàng quang:
Thường rất khó phát hiện các hình ảnh mang tính xác định như mất liên tục thành bàng quang, hoặc có sự thông thương giữa dịch trong lòng bàng quang và dịch trong ổ phúc mạc, mà chỉ ghi nhận được hình ảnh gián tiếp là các khối đọng dịch ở các vị trí quanh bàng quang.
Trên thực tế người làm lâm sàng thường cho chỉ định bơm nước vào bàng quang qua thông tiểu, và sự tăng thể tích các khối dịch này sẽ giúp xác định sự thông thương giữa lòng bàng quang và ổ phúc mạc.

4. TIỀN LIỆT TUYẾN:
Trước đây, tiền liệt tuyến thường được khảo sát bằng siêu âm với đầu dò qua ngả bụng, nhưng trong quá trình thực hành, phương pháp này bộc lộ nhiều yếu kém do không đánh giá được chính xác những thay đổi nhỏ ở chủ mô. Và trong khi siêu âm qua ngả hội âm ít được sử dụng vì không có giá trị hơn so với qua ngả bụng, còn siêu âm ngả niệu đạo thì khó thực hiện và đòi hỏi kỹ thuật vô trùng, siêu âm qua ngả trực tràng (TRUS) ngày nay được các nhà niệu học ưa chuộng vì cho thông tin rất chi tiết về cấu trúc tiền liệt tuyến cũng như có thể kết hợp sinh thiết qua siêu âm.

Hình 4.1. Siêu âm tiền liệt tuyến qua ngả trực tràng
4.1. Chỉ định:
Siêu âm ngả bụng thường được thực hiện với mục đích đánh giá kích thước TLT kết hợp đo lượng nước tiểu tồn lưu.
Chỉ định siêu âm qua ngả trực tràng:
– Thăm khám trực tràng bằng tay thấy bất thường
– Kết quả xét nghiệm bất thường chỉ điểm K TLT: PSA, Acid Phosphatase, bằng chứng khác của bênh di căn.
– Hướng dẫn cho thủ thuật sinh thiết
– Theo dõi đáp ứng điều trị K TLT.
4.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
Siêu âm qua ngả bụng: Uống nhiều nước, nhịn tiểu 1 – 2 giờ.
Siêu âm qua ngả trực tràng: làm sạch trực tràng bằng cách thụt tháo
4.3. Hình ảnh siêu âm bình thường:
– Vùng ngoại biên : tăng hồi âm, không đều
– Vùng chuyển tiếp và vùng trung tâm : giảm hồi âm, không đều.

4.4. Hình ảnh siêu âm bệnh lý:
4.4.1. Phì đại TLT lành tính:
– TLT tăng kích thước
– thường khối phì đại bắt đầu ở vùng chuyển tiếp
– có thể gây chèn ép trung tâm và ngoại biên
4.4.2. K tiền liệt tuyến :
– Khối giảm hồi âm, thường ở vùng ngoại biên
– Khi lớn hơn : hồi âm không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết.

4.4.3. Một số bệnh lý khác:
– Viêm TLT: hình ảnh không điển hình, tăng hoặc giảm hồi âm, kèm theo điểm vôi hoá quanh niệu đạo.
– Áp xe TLT: Cấu trúc giảm hoặc không có hồi âm, bờ rõ.
– Sỏi TLT: cấu trúc tăng hồi âm, có bóng lưng, định vị ở ống TLT hoặc nhu mô.

5. BÌU – TINH HOÀN:
5.1. Chỉ định: khảo sát siêu âm thường được thực hiện với mục đích:
– Đánh giá kích thước tinh hoàn
– Khảo sát tinh hoàn ẩn
– Xác định bướu định vị bên trong hay ngoài tinh hoàn
– Khảo sát tình trạng viêm, chấn thương tinh hoàn, xoắn thừng tinh.
5.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
Không cần chuẩn bị gì đặc biệt.
5.3. Hình ảnh siêu âm bình thường:
– Tinh hoàn: giảm hồi âm đồng nhất
– Mào tinh: đầu mào tinh tăng hồi âm, thân cho hồi âm giảm hơn tinh hoàn
– Lớp màng trắng: tăng hồi âm, đều đặn, có ít dịch giữa tinh hoàn và lớp màng này.

5.4. Hình ảnh siêu âm bệnh lý:
5.4.1. Tinh hoàn ẩn:
– Kích thước thường nhỏ hơn tinh hoàn bình thường
– Siêu âm giúp định vị tinh hoàn ẩn ở vùng bẹn (chiếm đa số), thường khó thấy được tinh hoàn ẩn trong xoang bụng (nếu thấy: nghi ngờ K hoá)
5.4.2. Bướu trong tinh hoàn:
– Bướu ác tính: thường cho hồi âm giảm, nếu có xuất huyết, xơ hoá hoặc calci hoá sẽ có cấu trúc phản âm dày khiến khối u có hồi âm hỗn hợp.
– Bướu lành tính: thường cho hồi âm tăng đồng nhất.
– Nang, sỏi tinh hoàn: hiếm gặp.
5.4.3. Tràn dịch tinh mạc:
Dịch tụ lại giữa lớp thành và lớp tạng không hồi âm, tăng âm sau. Nếu nhiễm trùng hay xuất huyết sẽ làm dịch mất thuần trạng.

5.4.4. Viêm tinh hoàn:
– Kích thước tinh hoàn bình thường hoặc tăng.
– Hồi âm giảm đồng nhất/ không đồng nhất
– Có lớp dịch tinh mạc do phản ứng
– Da bìu dày lên.
5.4.5. Các bệnh lý khác:
– Viêm mào tinh: mào tinh lớn ra, giảm hồi âm do phù nề hoặc tăng hồi âm do xơ hoá.
– Xoắn thừng tinh: siêu âm 2D không cho hình ảnh đặc hiệu, kỹ thuật Doppler sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn.
– Chấn thương tinh hoàn: mất liên tục các lớp bao tinh hoàn, có khối máu tụ hoặc vết rách ở mào tinh, tinh hoàn.

*TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), Siêu âm bụng tổng quát, NXB Y Học.
2. Vũ Văn Ty (2002), Bài giảng Siêu âm thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến và tinh hoàn.
3. Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson and J. William Charboneau (2005), Diagnostic Ultrasound 3rd edition, Elsevier Mosby.