BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. Phần hành chính
Họ và tên bệnh nhân : XXXNăm sinh :1961
Dân tộc :kinh Giới tính : nữ Nghề nghiệp : làm nông
Địa chỉ : XXX
Địa chỉ báo tin : XXX
Ngày giờ vào viện : 01/08/2016
Ngày giờ làm bệnh án : 25/08/2016
II. Lý do vào viện : miệng méo qua bên phải và mắt trái nhắm không kín
III. Phần y học hiện đại
1. Bệnh sử :
Theo lời khai của bệnh nhân ,bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày ,sau khi
bệnh nhân thức dậy vào buổi sáng ,ăn cơm thấy thức ăn rơi vãi qua khoé miệng trái
,miệng méo ,mắt trái nhắm không kín kèm tê mặt bên trái ,chảy nước mắt tự nhiên bên
trái ,qua 3 ngày các triệu chứng trên tăng dần ,bệnh nhân không điều trị gì ,nên xin nhập
bệnh viện y học cổ truyền để điều trị .
Bệnh vào khoa trong tình trạng :
Bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng ,không phù ,không xuất huyết dưới da
Mạch quay bắt rõ
Dấu hiệu sinh tồn
+Mạch : 80 lần/phút
+Huyết áp : 120/80 mmHg
+Nhịp thở : 20 lần /phút
+Nhiệt độ : 37 oC
Miệng méo bên phải
Mắt trái nhắm không kín, chảy nước mắt bên T
Nhân trung lệch bên phải ,khi nói miệng lệch sang phía bên phải
Nếp nhăn trán bên trái mờ
Rãnh mũi má bên trái mờ
Tê bì mặt bên T
Bệnh nhân nói to rõ
Dấu Charles bell (+)
Tim nhịp đều T1, T2 nghe rõ
Phổi thông khí đều hai bên phổi ,không nghe rales bệnh lý
Bụng mềm ,gan lách không sờ chạm
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 2
Được khoa phòng chẩn đoán :Bệnh liệt dây thần kinh mặt (VII)
Xử trí của khoa phòng lúc bệnh nhân nhập viện :
+ Diamicron 30g x 2 viên
+ Amlaxopin 5mg x 1 viên
+ Điếu ngải
+ Điện châm
Sau 24 ngày điều trị ,bệnh nhân còn méo miệng bên phải ít, mắt trái nhắm kín hơn,
không còn chảy nước mắt bên trái , mặt bên trái không còn tê
2. Tiền sử :
Bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp phát hiện năm năm ,có dùng thuốc liên tục
Kèm bệnh đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm ,có dùng thuốc liên tục
Chưa có tiền sử dị ứng thuốc gì
3. Thăm khám :
3.1 Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng ,không xuất huyết dưới da không phù
Mạch quay rõ
Tuyến giáp không lớn
Hạch ngoại vi không sưng
Dấu hiệu sinh tồn :
Mạch : 80 lần /phút
Nhịp thở :20 lần /phút
Huyết áp :120/70 mmHg
Nhiệt : 37oC
3.2 Thần kinh :
Không đau đầu
Ăn cơm rơi vãi bên khoé miệng trái ,uống nước đổ bên phía miệng trái
Miệng méo bên phải
Rãnh mũi má bên trái mờ
Nếp nhăn trán bên trái mờ
Mắt trái nhắm không kín
Góc mép miệng bên trái bị xệ xuống
Dấu Charles bell (+)
Dấu thổi lửa (+)
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
3.3 Cơ xương khớp :
Cơ lực 5/5
Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 3
3.4 Tim mạch
Không khó thở
Mỏm tim đập rõ ở khoang liên sườn 4-5 trên đường trung đòn trái
Tim nhịp đều ,nhịp tim 80 lần /phút ,không có tiếng thổi ,không có tiếng tim
bệnh lý
3.5 Tiêu hóa :
Ăn uống được ,đi cầu phân vàng theo khuôn
Bụng mềm
Gan lách không sờ chạm
Các điểm đau (-)
3.6 Hô hấp :
Không ho ,thở đều ,nhịp thở 20 lần /phút
Rung thanh hai bên phổi đều
Gõ đục hai bên phổi
Rì rào phế nang đều hai bên phế trường , không có các rales bệnh lý
3.7 Tiết niệu
Tiểu tiện tự chủ , tiểu lương vừa không rõ lượng
Hai hố lưng không đầy
ấn các điểm đau niệu quản (-)
3.8 Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý gì
4. Cận lâm sàng :
4.1 Cận lâm sàng đã có :
SINH HÓA MÁU (Ngày 02/08/2016):
Cholesterol toàn phần :3.4 mmol/L
Creatinin :60 micromol/l
Glucose 11,5 mmol/l
HDL.C 0,6 mmol/L
LDL.C 0.8 mmol/L
Triglycerid 4,4 mmol/L
Ure 4,8 mmol/L
XÉT NGHIỆM MÁU (Ngày 02/08/2016) :
HC :4,2 .106
/mm3
Hb:11,6 g/dl
Hct :34,1 %
BC :4,4 103
/mm3
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 4
Ngày 12/08
Glucose máu 12,2 mmol/L
Ngày 22/08
Glucose máu 15 mmol/L
Triglycerid 2,9 mmol/L
4.2 Cận lâm sang đề nghị :
5. Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nữ , 55 tuổi vào viện ngày 01/08/2016 với lý do miệng méo qua bên phải
và mắt trái nhắm không kín ,qua hỏi bệnh thă khám và tra cứu hồ sơ em ghi nhận
những triệu chứng và hội chứng sau :
Hội chứng liệt thần kinh VII ngoại biên
o Miệng méo bên phải ,nhân trung lệch phải
o Tê mặt bên trái
o Mất rãnh mũi má bên trái
o Mất nếp nhăn trán bên trái
o Mắt trái nhắm không kín
o Dấu Charles bell (+)
o Dấu thổi lửa (+)
Glucose máu : 11,6 mmol/L
Tiền sử : tăng huyết áp ,dung thuốc liên tục
Đái tháo đường type 2 dùng thuốc liên tục
6. Chần đoán :
Xác định : Liệt dây thần kinh VII ngoại biên do lạnh trên nền tăng huyết áp độ và
đái tháo đường type 2
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 5
IV- Phần YHCT:
1. Vọng chẩn
Thần: tỉnh táo
Sắc: hồng tươi nhuận
Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải, khi nói miệng lệch sang phía bên
phải,mắt trái nhắm không kín,nếp nhăn trán bên trái mờ, rãnh mũi má trái mờ
Củng mạc mắt bình thường
Chất lưỡi thon dài, màu hồng, cử động khó, rêu lưỡi trắng, mỏng, không dính.
Da không phù, không ban chẩn.
2. Văn chẩn:
Tiếng nói to, rõ. Thở đều rõ, hơi thở không hôi. Không nấc, không ho.
3. Vấn chẩn
Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 5 năm điều trị lien tục không rõ loại. đái tháo
đường 5 năm.
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày ,sau khi bệnh nhân thức dậy vào buổi
sáng ,ăn cơm thấy thức ăn rơi vãi qua khoé miệng trái ,miệng méo ,mắt trái nhắm không
kín kèm tê mặt bên trái ,chảy nước mắt tự nhiên bên trái ,qua 3 ngày các triệu chứng trên
tăng dần ,bệnh nhân không điều trị gì ,nên xin nhập bệnh viện y học cổ truyền để điều trị.
Tại bv YHCT, bệnh nhân được chẩn đoán: khẩu nhãn oa tà/ tiêu khát. Được uống
thước sắc, châm điện, điếu ngải, xoa bóp, uống thuốc tây y: hạ áp, điều trị đái tháo
đường.
Hiện tại:
Không đau đầu, chóng mặt, ngủ được.
Cảm giác nóng trong người, đêm ngủ không đắp chăn.
Ra mồ hôi nhiều vào ban đêm.
Ăn nhiều, uống ít nước, không khát nước. Ăn cơm rơi vãi bên khoé miệng
trái ,uống nước đổ bên phía miệng trái
Phân vàng theo khuôn, nước tiểu vàng
Bệnh nhân đã mãn kinh.
4. Thiết chẩn
Mạch huyền
Các chi ấm, không lạnh, cơ lực tứ chi:5/5
V- Tóm tắt bệnh án:
-Hội chứng trúng phong hàn ở kinh lạc:
Khởi phát bệnh đột ngột khi trời lạnh.
Ăn cơm rơi vãi bên khoé miệng trái ,uống nước đổ bên phía miệng trái.
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 6
Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải, khi nói miệng lệch sang phía
bên phải,mắt trái nhắm không kín,nếp nhăn trán bên trái mờ, rãnh mũi má
trái mờ.
Không khát nước, không thích nước.
Mạch huyền.
-Ra nhiều mồ hôi vào ban đêm.
-Ăn nhiều.
VI- Chẩn đoán:
Thể bệnh: trúng phong hàn ở kinh lạc
Bát cương: biểu thực hàn- lý hư
Bệnh danh: khẩu nhãn oa tà/tiêu khát
VII- Điều trị:
Pháp trị: khu phong tán hàn thông kinh lạc
Phương dược:
Phát tán phong hàn: quế chi, tía tô, sinh khương
Hành khí: trần bì, chỉ thực, ngưu tất, xuyên khung
Điều hòa: táo tầu
Phương huyệt:
Tại chỗ: ế phong, dương bạch, toản trúc, tình minh, ty trúc không, đồng tử
lieu, thừ khấp, nghinh hương, giáp xa, thừa tương, địa thương, nhân trung
Toàn thân: hợp cốc, phong trì.
Xoa bóp, ấn huyệt vùng mặt, điếu ngải.
VIII- Tiên lượng
1. Tiên lượng gần: Tốt
2. Tiên lượng xa:
IX- Phòng bệnh
Kiểm soát đường huyết, huyết áp