Các bước chẩn đoán của BS. Nguyễn Thế Dũng

I. Các bước chẩn đoán (Kết luận):

1. Bước 1: Thu thập thông tin ban đầu (lâm sàng)
   • Bao gồm Hỏi bệnh và Khám bệnh.
   • Thu thập thông tin chủ quan của bệnh nhân (Hỏi bệnh: Bệnh nhân kể, chốt các triệu chứng) và của thầy thuốc (Khám bệnh: Sử dụng các giác quan như Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe…).
   • Hỏi bệnh + Khám bệnh = Lâm sàng (tại giường bệnh).
2. Bước 2: Xử lý thông tin lâm sàng
   • Bao gồm Sàng lọc thông tin + Lý luận (biện luận lâm sàng) = Chẩn đoán.
   • Sàng lọc thông tin: Sắp xếp các thông tin lâm sàng (TTLS) theo thứ tự quan trọng, yêu cầu càng ít càng tốt nhưng phải đủ.
   • Lý luận (biện luận lâm sàng): Từ các TTLS, sắp xếp các chẩn đoán (△) theo thứ tự phù hợp với xác suất chẩn đoán từ cao đến thấp. Bao gồm △ sơ bộ và các △ phân biệt.
3. Bước 3: Thu thập thêm thông tin (cận lâm sàng)
   • Thực hiện khi chưa xác định được △, bằng các phương tiện máy móc (Cận lâm sàng = ở phòng xét nghiệm).
   • Cận lâm sàng là phương tiện nối dài, tăng cường giác quan, giúp thu thập thông tin khách quan.
   • Thông tin cận lâm sàng (TTCLS) cần được cân nhắc thực hiện, yêu cầu càng ít càng tốt nhưng phải đủ.
4. Bước 4: Xác định chẩn đoán
   • Dựa trên TTLS và TTCLS đã được xác định.

II. Các chú ý:

• Lý do khám bệnh (Lý do nhập viện) = Chìa khóa chẩn đoán.
• Yếu tố dịch tễ học là yếu tố then chốt, chỉ điểm chẩn đoán một bệnh truyền nhiễm.
• Tóm tắt bệnh án là sắp xếp các thông tin theo thứ tự quan trọng, yêu cầu ít + đủ.

III. Cách trình bày bệnh án:

1. Giới thiệu bệnh nhân (hành chánh).
2. Lý do khám bệnh (Lý do nhập viện).
3. Bệnh sử.
4. Tiền sử.
5. Dịch tễ.
6. Khám bệnh (Sinh hiệu, Tổng trạng, các Vùng tiếp cận…).
7. Tóm tắt bệnh án (gồm các vấn đề: Triệu chứng/Hội chứng (TTLS), Kết quả CLS (TTCLS), Yếu tố dịch tễ, Thông tin âm tính cần thiết).
8. Chẩn đoán sơ bộ.
9. Chẩn đoán phân biệt.
10. Biện luận lâm sàng.
11. Cận lâm sàng.
12. Chẩn đoán xác định.

Link: https://drive.google.com/drive/folders/1eOOiGz7rwiLjROvfFpRv1GCkmAspKfnD