Đề cương Nội cơ sở, K14 (Tham khảo)

 

Tóm tắt (Giới hạn):

Khám bệnh tim mạch
– triệu chứng cơ năng trong thăm khám tim
– cơ chế của 7 tiếng tim thường gặp khi nghe tim
– cơ chế gây ra tiếng thổi ở tim
– mô tả tiếng tim khi nghe tim trong thăm khám hệ tim mạch
– phân độ tiếng thổi ở tim
– phân biệt tiếng thổi cơ năng và tiếng thổi thực thể
– cận lâm sàng thăm dò tim
– khám lâm sàng động mạch
– khám lâm sàng tĩnh mạch
Hội chứng suy tim
– nguyên nhân
– triệu chứng lâm sàng
– chẩn đoán xác định
– chẩn đoán thể
– phân độ
– phân giai đoạn
– biến chứng
Đau Bụng
– nguyên nhân
– cách khám lâm sàng
Vàng Da
– nguyên nhân
– chẩn đoán
Gan To
– nguyên nhân
– cách khám lâm sàng
Cổ Trướng
– nguyên nhân
– cách khám LS
Thăm Khám Hệ Tiết Niệu
– khám thực thể thận, niệu quản và bàng quang
Đái Máu
-nguyên nhân
– chẩn đoán xác định, chẩn đoán vị trí
Phù
– thăm khám phù
-chẩn đoán phân biệt phù do bệnh thận và phù do suy tim
Thăm Khám Hệ Hô Hấp
– cách khám hệ hô hấp bằng nhìn sờ gõ nghe
Tranf Dịch Màng Phổi
– nguyên nhân
– lâm sàng, CLS
Thăm khám hệ nội tiết
-LS, CLS
– khám bn đái tháo đường
Khớp- Thần kinh
– khám LS viêm khớp
– đấu hiệu hoffmann và Babinski
– nguyên nhân hôn mê
– phân độ hôn mê
Đái máu
– định nghĩa
– nguyên nhân
Xuất huyết
– định nghĩa
– nguyên nhân
Lách -Hạch to
– cách khám, nguyên nhân

Câu 1:Cơ chế & phân độ tiếng thổi ở tim. Phân biệt tiếng thổi cơ năng, thực thể khi nghe tim ?

Câu 2 : Trình bày khám lâm sàng mạch máu trong thăm khám hệ tim mạch ?

Câu 3: nguyên nhân , triệu chứng, chẩn đoán suy tim

Câu 4 : Trình bày phân độ và GĐ suy tim theo NYHA, hội tim mạch Châu Âu và theo LS ?

Câu 5: Triệu chứng cơ năng của bệnh tim?

Câu 6: Cơ chế tiếng T1, T2, T3 và T4 khi nghe tiếng tim?

Câu 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán biến chứng ST

Câu 8: Triệu chúng lâm sàng khi nghe tim hẹp van 2 lá và hở van động mạch chủ?

Câu 9: Trình bày nguyên nhân triệu chứng suy tim trái ?

Câu 10: Trình bày nguyên nhân triệu chứng suy tim phải?

Câu 11 : Mô tả triệu chứng cơ năng của bộ máy hô hấp ?

Câu 12: Mô tả cách khám hô hấp bằng phương pháp nhìn và sờ

Câu 13: Mô tả cách khám hô hấp bằng phương pháp gõ và nghe

Câu 14: Triệu chứng lâm sàng và nguyên nhân của tràn dịch màng phổi ?

Câu 15: Vị trí chọc dò màng phổi và XQ phổi thẳng:

Câu 16:Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi

Câu 17: trình bày khám vận động

Câu 18:. trình bày khám phản xạ?

Câu 19: trình bày Khám cảm giác?

Câu 20: Trình bày cách khám trương lực cơ ? Trình bày cách khám cơ lực ?

Câu 21 :trình bày cách khám dấu hiệu Barré và các bậc cơ lực?

Câu 22: Trình bày cách khám dấu hiệu Hoffmann và dấu hiệu Babinski.

Câu 23: Trình bày cách khám phản xạ da và niêm mạc ?

Câu 24 : Trình bày cách khám 12 đôi dây thần kinh sọ ?

Câu 25: Trình bày cách khám lâm sàng khớp ?

Câu 26: Trình bày cách khám một số khớp thường gặp: khớp háng , khớp gối , khớp vai ?

Câu 27: Cách phân khu vùng bụng(có hình vẽ)? Hình chiếu của các tạng lên từng vùng?

Câu 28: Trình bày khám bụng bằng phương pháp nhìn? Những thay đổi bệnh lý?

Câu 29: Trình bày cách hỏi 1 bệnh nhân bị đau bụng?

Câu 30 : Các nguyên nhân gây đau bụng ở nửa vùng bụng trên và thượng vị?vùng hố chậu và nửa bụng dưới ?

Câu 31: Trình bày thăm khám 1 người bệnh gan to?

Câu 32: trình bày chuẩn đoán phân biệt với gan to?

Câu 33: trình bày các nguyên nhân gây gan to?

Câu 34: Thăm khám và chẩn đoán cồ chướng?

Câu 35: các nguyên nhân gây cổ chướng?

Câu 36: Trình bày định nghĩa và các nguyên nhân gây thiếu máu ?

Câu 37: Trình bày các triệu chứng lâm sàng và phân độ thiếu máu cấp ?

Câu 38:phân biệt thiếu máu cấp và thiếu máu mạn?

Câu 39: Trình bày định nghĩa và các nguyên nhân gây xuất huyết?

Câu 40: Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết dưới da ?

Câu 41: Trình bày các bước thăm khám thực thể thận ?

Câu 42 : Vị trí và cách thăm khám các điểm đau niệu quản và các điểm đau của thận ?

Câu 43:Trình bày các chẩn đoán phân biệt thận to?

Câu 44: Trình bày các phương pháp chẩn đoán xác định đái máu?

Câu 45: Nguyên nhân đái máu thường gặp?

Câu 46: Trình bày các nguyên nhân gây phù toàn thân ?

Câu 47: Trình bày định nghĩa và các bước thăm khám phù

Câu 48: Nêu chẩn đoán phù và các cận lâm sang cần thiết trong chẩn đoán phù

Câu 49: Cách khám LS tuyến giáp Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới (WHO)?

Câu 50 : Trình bày nguyên nhân, tr.chứng lâm sàng và CLS của hội chứng cường giáp ?

Câu 51: Cách khám LS toàn thân:cân nặng chiều cao,da lông tóc trong khám bệnh hệ nội tiết ?

Câu 52: Cách khám các bộ phận: tuyến giáp,T.hoàn, T. hóa và ghi nhận 1 số t.ch bệnh lý trg thăm khám bệnh hệ nội tiết.

Câu 53:Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng suy giáp

Câu 54: phân loại vàng da?

Câu 55: trình bày cách khám lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường?

Câu 56: Trình bày các nguyên nhân gây hôn mê và phân độ hôn mê theo thang điểm Glasgow.

Câu 57:trình bày cách phân loại hôn mê

Câu 58.Trình bày được các nguyên nhân thận to.

Câu 1 : Trình bày cơ chế và phân độ tiếng thổi ở tim . Phân biệt tiếng thổi cơ năng và thực thể khi nghe tim ?

I. Cơ chế tiếng thổi:

Tiếng thổi xuất hiện khi có dòng máu xoáy mạnh và thời gian di chuyển có xoáy mạnh kéo dài trên 0,15s. Cường độ và tần số của tiếng thổi liên quan đến tốc độ và độ chênh áp của dòng máu giữa vị trí trước và sau khi có hiện tượng xoáy mạnh.

* Cơ chế :

1. Tăng tốc độ dòng máu

2. Dòng máu đi từ : Chỗ rộng à hẹp

Chỗ hẹp à rộng

3. Thông 2 buồng tim hoặc thông 2 mạch máu với nhau

4. Độ nhớt máu giảm

* Phân Loại:

– Tiếng thổi loại tống máu (tiếng thổi phụt đi):

+thuộc loại tâm thu

+vd:hẹp van động mạch chủ

– Tiếng thổi trào ngược (tiếng thổi phụt lại)

+ tâm thu như trong hở vale 2 lá

+ tâm trương như trong hở vale ĐMC, ĐMP.

– Tiếng thổi ngoài tim: tiếng thổi ngoài hai cơ chế trên.

Ø Thổi tâm thu

+ Thổi tâm thu loại tống máu:

· Tạo ra bởi dòng máu được tống ra đưa vào động mạch chủ hoặc động mạch phổi

· Xuất hiện khi: có vật cản trên đường máu phụt từ thất ra động mạch (VD: hẹp vale động mạch chủ, động mạch phổi) hoặc do lượng máu hoặc tốc độ dòng máu đã tăng lên đi qua lỗ vale tổ chim chủ hoặc phổi (cường giáp, thiếu máu, hở vale động mạch chủ không có hẹp)

+ Thổi toàn tâm thu do máu trào ngược:

· Dòng máu bị phụt ngược trở lại buồng tim từ đó nó phát xuất

· Nguyên nhân thường gặp nhất là: hở vale 2 lá, 3 lá, thông liên thất.

· Máu phụt ngược lại do chênh lệch áp lực giữa 2 buồng tim,ngay sau khi xuất hiện T1,độ chênh lệch áp lực tồn tại cho tới khi mở vale nhĩ thất, tiếng thổi có thể kéo dài quá T2

II. Phân độ tiếng thổi :

+ Độ 1/6: Chú ý mới nghe được

+ Độ 2/6: Nghe thấy ngay nhưng cường độ nhẹ

+ Độ 3/6: Nghe rõ , Rung miu (-)

+ Độ 4/6: Mạnh , Rung miu (+)

+ Độ 5/6: Rất mạnh , Rung miu (+) , vẫn nghe được khi nghiêng loa ống nghe

+ Độ 6/6: Rất mạnh , Rung miu (+) , vẫn nghe khi đặt ống nghe cách thành ngực 1-2 mm

III. Phân biệt tiếng thổi thực thể và tiếng thổi cơ năng.

Đặc điểm

Tiếng thổi cơ năng

Tiếng thổi thực thể

Vị trí

Van 2 lá , ĐMC

Có ở cả 5 ổ van tim

Thời gian

Tâm thu

Tâm thu, tâm trương, liên tục.

Cường độ

< 3/6 nhẹ , êm dịu 1/6 à6/6 mạnh rõ Rung miu ( – ) ( + ) Hướng lan Không Thường lan Thường xuyên Thay đổi thậm chí mất đi khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế hoặc sau kết quả điều trị. Thường xuyên khi thay đổi tư thế thì tiếng thổi không giảm. khi điều trị suy tim làm cho buồng tim nhỏ lại thì tiếng thổi tâm thu sẽ mạnh hơn Câu 2 : Trình bày khám lâm sàng mạch máu trong thăm khám hệ tim mạch ? I. Khám động mạch: 1. Nhìn : a. Động mạch ngoại biên xơ vữa : + ĐM thái dương nổi ngoằn nghèo + Dấu hiệu giật dây chuông b. Chi : + Độ lớn của chi + Màu sắc của chi : nhợt , đỏ nóng + U hoặc phồng mạch máu :Nằm trên đường đi của động mạch Đập theo nhịp mạch đập 2. Sờ : + Nhiệt độ da : lạnh , nóng + Bắt mạch:Tần số , nhịp điệu , biênđộ ?Độ đàn hồi, trùng với nhịp tim ? Mạch Corrigans : Mạch nảy mạnh chìm sâu và HAmax cao so với HAmin thấp Mạch nghịch: Mạch yếu đi khi hít vào, rõ hơn khi thở ra trong khi nhịp tim vẫn bình thường 3. Nghe : + Tiếng thổi tâm thu : Hẹp , Phình động mạch + Tiếng thổi liên tục : thông động tĩnh mạch , còn ống động mạch + Tiếng thổi kép ở động mạch đùi : gặp trong hở van động mạch chủ nặng II. Khám tĩnh mạch : 1. Nhìn : + Phù , sưng viêm hoặc loét chi + Tĩnh mạch cổ nổi cần phân biệt do sinh lý hay do bệnh tim + Tuần hoàn bàng hệ : cửa – chủ , chủ – chủ , chủ – trên + Búi tĩnh mạch giãn 2. Sờ : + Phù tĩnh mạch + Búi tĩnh mạch giãn + Rung miu vùng thông động tĩnh mạch + Nghiệm pháp phát hiện suy van tĩnh tĩnh mạch : Nghiệm pháp Schwartz : Bàn tay đặt phía dưới chi chặn không cho máu tĩnh mạch trở về tim Bàn tay đặt phía trên ép mạnh đột ngột lên bó tĩnh mạch giãn : Nếu có tĩnh mạch giãn , bó tĩnh mạch giãn căng hơn ( dấu hiệu hở van tổ chim của tĩnh mạch ) Nghiệm pháp Trendelenburg : Buộc dây thắt ở các vị trí khác nhau của chi dưới ở tư thế nằm và đầu tiên ở vị trí cao nhất nghĩa là gốc chi . sau đó để bệnh nhân đứng dậy và cởi dây thắt: Vị trí nào có dây thắt khi cởi ra thường ứng với hiện tượng đầy máu tĩnh mạch ngược dòng là nơi tĩnh mạch nối thông giữa mạch sâu và nông bị giãn + Nghiệm pháp phát hiện tắc tĩnh mạch : Thử nghiệm Perthes: Bệnh nhân đứng và buộc garo tĩnh mạch nông dưới khớp gối hoặc kề trên khớp gối. Lúc này, dòng máu tĩnh mạch sẽ chuyển về hệ tĩnh mạch sâu. Cho bệnh nhân đi bộ nhanh tại chỗ, các cơ co bóp sẽ đẩy máu tĩnh mạch sâu về tim và dồn máu từ hệ tĩnh mạch nông về tĩnh mạch sâu. Nếu con đường này bị nghẽn tắc thì tĩnh mạch nông căng phồng, dưới chỗ thắt garo tím tái và đau. Thử nghiệm Linton: Bệnh nhân đứng, garo tĩnh mạch nông ở trên gối, theo dõi tĩnh mạch nông ở cẳng chân. Nếu hệ tĩnh mạch nông không căng phồng thì chứng tỏ máu được lưu chuyển về hệ tĩnh mạch sâu, nếu hệ tĩnh mạch nông căng phồng tức là có tắc nghẽn hệ tĩnh mạch sâu hoặc mất lưu thông giữa hệ tĩnh mạch nông và sâu. Câu 3: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán suy tim I. Suy tim trái 1. Nguyên nhân v Tăng huyết áp động mạch: Là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra suy tim trái. Chính tăng huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh. v Một số bệnh van tim: – Hở hẹp động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau – Hở van 2 lá v Các tổn thương cơ tim – Nhồi máu cơ tim – Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn – Các bệnh cơ tim v Một số rối loạn nhịp tim:có 3 rối loạn nhịp tim chủ yếu có thể đưa đến bệnh cảnh của ST trái: – Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhĩ hay cuồng động nhĩ – Cơn nhịp nhanh thất – Block nhĩ thất hoàn toàn v Một số bệnh tim bẩm sinh – Hẹp eo ĐM chỉ – Còn ống động mạch – Ống nhĩ thất chung 1.Triệu chứng suy tim trái: a.Triệu chứng cơ năng: + Khó thở: Là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức. Về sau khó thở xẩy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở, nên thường phải ngồi dậy để thở. Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: Có khi đến một cách dần dần, nhưng nhiều khi khó thở lại ập đến một cách đột ngột, khó thở dữ dội như trong cơn hen tim, phù phổi cấp. + Ho: hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thường là ho khan, nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn với một ít máu tươi. b.Triệu chứng thực thể: – Khám tim: Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái. Nghe tim: ngoài triệu chứng có thể gặp của một bệnh van tim gây nên suy tim trái, ta thường thấy 3 dấu hiệu: + Nhịp tim nhanh. + Có thể thấy tiếng ngựa phi. + Cũng thường thấy có một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở hai lá cơ năng vì buồng thất trái giãn to. – Khám phổi:Thường thấy có một số ran ẩm ở hai đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim ta có thể nghe được nhiều ran rít ran ẩm ở phổi, còn trong trường hợp phù phổi cấp ta sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm nhỏ hạt từ hai đáy phổi dâng nhanh lên khắp hai phế trường như “thủy triều dâng”. – Huyết áp: trong đa số các trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường bị giảm xuống, huyết áp tối thiểu bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường bị nhỏ lại. c.Cận lâm sàng: – Xquang: + Tim to ra, nhất là các buồng tim bên trái. Trên phim thẳng: Tâm thất trái giãn, biểu hiện bằng cung dưới bên trái hơi phồng và bị kéo dài ra. + Cả hai phổi đều mờ, nhất là ở vùng rốn phổi. Đôi khi có thể gặp hình ảnh đường Kerley (do phù các tổ chức kẻ của hệ thống bạch huyết ở phổi) Điện tâm đồ: + Thường chỉ thấy những dấu hiệu thể hiện tăng gánh của các buồng tim trái: + Trục trái, dày nhĩ trái và phì đại thất trái. – Siêu âm tim: thường thấy kích thước các buồng tim trái (nhĩ trái và nhất là thất trái) giãn to. Ngoài ra siêu âm tim còn giúp cho chúng ta biết được sự co bóp của các vách tim cũng như đánh giá được chính xác chức năng của tâm thất trái. Trong nhiều trường hợp, siêu âm còn giúp cho ta khẳng định được một số nguyên nhân đã gây ra suy tim trái như: các tổn thương của van động mạch chủ, bệnh cơ tim. + Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim và chụp mạch – tim sẽ cho phép ta: Ø Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc do chỉ số tim (bình thường: 3 – 3,5 lần/phút/m2), đo áp lực cuối tâm trương của tâm thất trái. Ø Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim. II. Suy tim phải 1. Nguyên nhân – Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống. Các nguyên nhân về cột sống và dị dạng lồng ngực khác – Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất ở Việt Nam – Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp ĐM phổi tam chứng Fallow. Một số bệnh tim khác có luồng shunt trái- phải (thông liên nhĩ, thông liên thất…) đến giai đoạn muộn sẽ có biến chứng của tăng áp ĐM phổi và gây suy tim trái – Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng ở van 3 lá – Một số nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhỉ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim phải… 2.Triệu chứng suy tim phải: a.Triệu chứng cơ năng: -Khó thở ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên ngày một nặng dần và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái. -Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức ở vùng hạ sườn phải (do gan to và đau). b.Triệu chứng thực thể: -Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì thấy đau. -Lúc đầu, gan nhỏ đi khi được điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi là gan “đàn xếp”. Về sau, do ứ máu lâu, nên gan không thu nhỏ được nữa và trở nên cứng. -Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+). -Áp lực tĩnh mạch trung ương và áo lực tĩnh mạch ngoại biên đều tăng cao. -Tím da và niêm mạc: Tím là do máu ứ trệ ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử tăng lên ở trong máu. Tùy theo mức độ suy tim mà tím nhiều hay ít. Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi. Còn nếu suy tim nặng thì có thể thấy tím rõ ở toàn thân. -Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể phù toàn thân. Thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ chướng…) -Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 – 500ml/ngày), nước tiểu sẫm màu. -Khám tim: + Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức) nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này. + Nghe: Ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây suy tim phải, ta còn có thể nghe thấy nhịp tim thường nhanh, đôi khi có thể nghe được tiếng ngựa phi phải. Cũng có khi nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm ở vùng mũi ức do hở ba lá cơ năng. Khi hít vào sâu thì tiếng thổi này thường rõ hơn. -Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp động mạch tối thiểu thường tăng lên. c.Cận lâm sàng: -Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp động mạch phổi, có những đặc điểm riêng còn trong đa số các trường hợp khác ta thấy: Xquang: + Trên phim tim phổi thẳng: cung dưới phải (thể hiện tâm nhĩ phải) giãn, mỏm tim nâng cao hơn phía trên của vòm hoành trái do tâm thất phải giãn, động mạch phổi cũng giãn to, phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi. + Trên phim nghiêng trái thất phải to làm cho khoảng sáng sau xương ức bị hẹp lại. Điện tâm đồ: thường thấy các dấu hiệu của trục phải: dày nhĩ phải, dày thất phải. Siêu âm: chủ yếu thấy kích thước thất phải giãn to. Trong nhiều trường hợp có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi. Thăm dò huyết động: Áp lực cuối tâm trương của tâm thất phải tăng (> 12mmHg) áp lực động phổi cũng tăng.

III. Suy tim toàn bộ

1. Nguyên nhân

– Thường gặp nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ

– Các bệnh cơ tim giãn

– Viêm toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim

– Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ với lưu lượng tăng: cường giáp trạng, thiếu VTM B1, thiếu máu nặng, rò động-tĩnh mạch.

2. Triệu chứng suy tim toàn bộ:

Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng:

-Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.

-Tĩnh mạch cổ nổi to.

-Áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.

-Gan to nhiều.

-Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ trướng.

-Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng làm cho huyết áp trở nên bị kẹt.

+Xquang: tim to toàn bộ.

+Điện tâm đồ: có thể có biểu hiện của dày hai thất.

IV. CHẨN ĐOÁN SUY TIM

1.Chẩn đoán xác định:

a. Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: khi nghỉ ngơi, khi gắng sức, khi nằm, kịch phát về đêm

+ Mệt, uể oải

b. Triệu chứng thực thể:

+ Phù ngoại biên, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

+ Ran ẩm đáy phổi

+ Tràn dịch màng phổi

+ Thở nhanh nông, nhịp tim nhanh

c. Chứng cứ khách quan bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim lúc nghỉ

+ Tim to

+ Tiếng T3 ở tim

+ Tiếng thổi ở tim

+ Peptit bài niệu tăng

+ ECG bất thường

+ Siêu âm tim bất thường

2.Chẩn đoán nguyên nhân:

Nguyên nhân hay gặp:85-90%

– Bệnh mạch vành

– Tăng huyết áp

– Bệnh van tim

Nguyên nhân hiếm gặp: 10-15%

– Bệnh cơ tim

– Bệnh màng ngoài tim

– Bệnh nội tâm mạc

– Bệnh tim bẩm sinh

– Rối loạn nhịp tim kéo dài

– Bệnh phổi mãn tính

– Nguyên nhân suy tim cung lượng cao

– Thuốc và lạm dụng rượu

3.Chẩn đoán biến chứng:

+ Phù phổi cấp, hen tim, sốc tim

+ Nhiễm trùng phổi

+ Rối loạn nhịp tim

+ Tắc mạch máu

+ Xơ gan tim

Câu 4 : Trình bày phân độ hội chứng suy tim theo NYHA , theo hội tim mạch Châu Âu và theo lâm sàng ?

1. Phân độ suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA):

Độ

Biểu hiện

I

+ Có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào lúc nghỉ ngơi hay vận động thông thường hàng ngày

+ Không hạn chế vận động thể lực

II

+ Bình thường lúc nghỉ ngơi , nhưng khi vận động thông thường thì gây triệu chứng cơ năng ( mệt, khó thở, hồi hộp, đau thắt ngực)

+ Hạn chế nhẹ vận động thể lực

III

+ Bình thường lúc nghỉ ngơi nhưng khi vận động dưới mức thông thừơng hàng ngày ( làm việc nhẹ hơn bình thường ) thì gây triệu chứng cơ năng

+ Hạn chế nhiều vận động thể lực

IV

+Triệu chứng cơ năng của suy tim xuất hiện thường xuyên, ngay cả khi BN nghỉ ngơi; chỉ cần một vận động thể lực thì triệu chứng cơ năng gia tăng.

+ Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu cho BN

2. Phân độ suy tim theo hội tim mạch Châu Âu (AHA):- Giai đoạn A: Nguy cơ cao suy tim nhưng không có tổn thương thực thể tim , không có triệu chứng suy tim

– Giai đoạn B: Có bệnh tim thực thể nhưngkhông có triệu chứng suy tim

– Giai đoạn C: Có bệnh tim thực thể trước đây hoặc hiện tại có triệu chứngsuy tim

– Giai đoạn D: suy tim kháng trị, giai đoạn cuối cần can thiệp điều trị đặc biệt

3. Theo lâm sàng

Dấu hiệu

Độ I

Độ II

Độ III

Độ IV

Khó thở

Gắng sức nhiều

Gắng sức vừa

Gắng sức ít

Khi nghỉ ngơi

Phù

(-)

Hai chi dưới

Toàn thân, Đa màng (+)

Toàn thân,

Đa màng (+ )

Gan to

(-)

< 3cm PHGTMC (+) > 3cm

PHGTMC (+)

Đến rốn

PHGTMC (+)

Điều trị

Nhanh khỏi

Khỏi

Tích cực mới khỏi

Không bao giờ khỏi

Câu 5: Triệu chứng cơ năng của bệnh tim mạch

-8 TCCN điển hình:Đau ngực,Khó thở,Phù,Xanh tím,Ho-ho ra máu,Ngất, Đánh trống ngực, Mệt.

I.Đau ngực

v Nguyên nhân:* Các đặc điểm cần khai thác:

+ Tim mạch:-Vị trí

– Bệnh lý động mạch vành- hướng lan

– Viêm màng ngoài tim- kiểu đau

– Bóc tách đm chủ- hình thức khởi phát

– Tăng áp đm phổi-nhồi máu phổi- cường độ

– Bệnh cơ tim phì đại- thời gian kéo dài

+phổi:- yếu tố khởi phát

– TKMP, viêm màng phổi-yếu tố giảm đau

– Ung thư phổi- tần suất

+ Dạ dày –ruột-triệu chứng đi kèm

+ Thần kinh- cơ xương khớp

+Khác: tâm lý, trung thất

v Cơn đau thắt ngực điển hình:

+ Nguyên nhân: bệnh lý động mạch vành

+ Thường gặp trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ BMV

+ Hoàn: xảy ra đột ngột, sau gắng sức, xúc động mạnh

+ Cường: cảm giác như nghiền nát, siết chạt

+ Hướng: lan lên hầu họng, vai, hàm, mặt trong cánh tay trái, ít khi lan xuống rốn và sau lưng.

+ Tính: từng cơn

+ Vị: đau sau xương ức

+ Chu: 20s-20p

+ Giảm: khi nghỉ ngơi or dùng thuốc giãn mạch

+ Kèm: khó thở, mệt, vã mồ hôi.

v Bệnh lý động mạch chủ

+ Lớp nội mạc bị rách hoặc động mạch nuôi bị vỡ trong lớp trung mạc, làm máu tụ dưới lớp nội mạc

+ Nguyên nhân: huyết áp, chấn thương, thoái hóa

+ Đặc điểm: – đột ngột

– Đau nhói, đau như xé

– Dữ dội và kéo dài

– Vị trí: tùy thuộc vào nơi bóc tách và mức độ lan rộng

– Có thể gây tắc các nhánh của đm chủ

II. Khó thở

– Là cảm giác khó khăn, bị trở ngại trong khi hít thở.

– Cần phân biệt khó thở do tim và do các bệnh lý về phổi:

+ Do tim: – gặp trong: suy tim trái, hẹp van 2 lá

-đặc điểm: ứ huyết ở động mạch phổi, mao mạch phổi

Khó thở khi gắng sức, nghỉ ngơi, kịch phát về đêm

+ Do bệnh lý ở phổi: – thuyên tắc phổi

– tắc nghẽn đường hô hấp trên và dưới (hen pq,viêm pq, CODP)

– TKMP, TDMP, Tràn khí phế thũng

III. Phù

– Là tình trạng ứ đọng dịch trong khoảng gian bào

– Cơ chế: + vai trò của áp lực keo

+ vai trò của áp lực thủy tĩnh

+ tính thấm thành mạch

– Phân loại:

+ Phù toàn thể (phù mềm đối xứng): gặp trong Suy tim phải, suy tĩnh mạch sâu 2 chân , suy thận mạn, thuốc giữ muối nước…

+ Phù khu trú: gặp trong- viêm/tắc/chèn ép tĩnh mạch/bạch mạch

– Tắc nghẽn TMC trên,

– Nhiễm trùng, hóa chất, nhiệt độ

– Suy giáp…

IV. Xanh tím

– Là sự tím da, niêm mạc, móng do lượng Hb khử >=5g/dL hoặc do sự hiện diện của met-hemoglobin, suft-hemoglobin.

– Phân loại:

· Tím TW: – đặc điểm: xanh tím ở da, niêm mạc, đầu chi.

-gặp trong: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống đmach, tứ chứng Fallot.

· Tím ngoại biên: – đặc điểm: xanh tím đầu chi

-do cung lượng tim thấp, sốc, rối loạn vận mạch( Raynaud)

V. Ho, ho ra máu

v Ho

– Là 1 động tác nhằm đẩy mạnh khí, dị vật, chất tiết ra khỏi đường hô hấp.

– Nguyên nhân: +bệnh lý hô hấp

+bệnh lý tim mạch

+trào ngược dạ dày, thực quản

– Ho khan: không có đờm, ho nhiều về đêm, ho tăng khi gắng sức.

v Ho ra máu

– Phân biệt với khạc ra máu( từ đường hô hấp trên)

nôn ra máu(đường tiêu hóa, có lẫn thức ăn)

Bệnh lý

Đặc điểm ho

Suy tim trái

Hẹp vale 2 lá

Ban đầu ho khan, ho khi nằm đầu thấp, ho về đêm sau đó ho ra máu

Phù phổi cấp

Ho khạc bọt hồng, sau ho ra máu từng bãi

Nhồi máu phổi

Ho ra máu kiểu màng phổi, thg kèm TDMP

Thuyên tắc phổi

Huyết khối

Ho ra máu thg khi kết hợp với nhồi máu phổi

Hẹp vale 2 lá khít

Ho ra máu tươi, lượng nhiều từng đợt

VI. Ngất

– Là tình trạng đột ngột mất tri giác thoáng qua do kém tưới máu não và có hồi phục.

– Nguyên nhân:

+ Bệnh lý thực thể:

· Hẹp van đm chủ, phổi

· U nhầy nhĩ trái

· Tăng áp động mạch phổi

· Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

+ Rối loạn nhịp tim

+ Thuốc

VII. Đánh trống ngực

– Là cảm giác thấy tim đập nhanh, mạnh.

– Nguyên nhân:

+ Nhịp tim chậm: bloc N-T, bệnh lý nút xoang

+ Rối loạn nhịp kịch phát: nhanh nhĩ, nhanh bộ nối, cuồng nhĩ, rung nhĩ.

+ Nhanh thất: đau thắt ngực kèm chóng mặt và ngất.

VIII. Mệt

– Là triệu chứng thường gặp nhất của tình trạng suy tim

– Nguyên nhân: do cung lượng tim giảm thấp

Dùng thuốc điều trị quá liều

– Mệt đột ngột dữ dội có thể là TC đi kèm Nhồi máu cơ tim cấp

IX. Khác

– Tiểu đêm: TC sớm nhất trong suy tim ứ huyết

– Biếng ăn, đầy bụng, nặng tức hạ sườn phải, giảm cân, suy kiệt: suy tim tiến triển

– Nôn, buồn nôn: ngộ độc Digoxin

– Khàn tiếng: phình đmc, đmp, Nhĩ trái lớn

– Sốt kéo dài: viêm nội tâm mạc kéo dài

Câu 6: Cơ chế tiếng T1, T2, T3 và T4 khi nghe tiếng tim?

Ø T1: Đóng van nhĩ thất,mở van tổ chim, nghe rõ ở mỏm tim. Mở đầu tâm thu.

Ø T2: đóng van tổ chim, nghe rõ ở đáy tim. Mở đầu tâm trương.

Cách tiếng T1 của cùng chu kỳ 1 khoảng nghỉ ngắn và T1 chu kỳ sau 1 khoảng nghỉ dài.

Ø T3 :

– Sau tiếng T2, đầu tâm trương trong thì về đầy thất nhanh: Nhĩ tống máu đột ngột xuống thất (nhĩ không co bóp) làm thất trái giãn nhanh, mạnh, chạm vào thành ngực gây nên tiếng T3.

– T3 sinh lý: gặp ở trẻ em, người <30 tuổi – T3 bệnh lý (tiếng ngựa phi): khi thành thất thiếu ổn định: giãn(suy thất cấp) hay do tăng lượng máu qua van Nhĩ-thất. Ø T4: – Cuối tâm trương: nhĩ thu tống nốt lượng máu còn lại xuống thất làm thất giãn nhanh, đập vào thành ngực gây nên tiếng T4 sinh lý. – Trường hợp suy tim, tổn thương làm giãn thành thất ( tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại) ta cũng nghe thấy tiếng ngựa phi tiền tâm thu Câu 8: Triệu chúng lâm sàng khi nghe tim hẹp van 2 lá và hở van động mạch chủ? 1.Hẹp van 2 lá: + Toàn thân: · Nếu mắc bệnh trước tuổi dậy thì: kém phát triển thể chất · Nếu xảy ra sau tuổi dậy thì trẻ phát triển gần như bình thường. + Cơ năng: · Có khi phát hiện tình cờ bởi khám sức khỏe hàng loạt mà bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng nào ngay cả khi gắng sức. · Có khi bệnh nhân đi khám vì khó thở, ho và khạc ra máu, hồi hộp đánh trống ngực, nuốt nghẹn do tâm nhĩ chèn ép vào thực quản nhất là khi gắng sức. + Thực thể: · Nghe tim là chủ yếu, có thể nghe khi nằm ngửa, nằm nghiêng trái hoặc có khi phải để bệnh nhân làm động tác gắng sức. · Hẹp van hai lá điển hình thường nghe được các dấu chứng sau theo tần suất hay gặp: – Tiếng T1 đanh ở mỏm . – Rung tâm trương (RTTr) ở mỏm. – T2 mạnh ở đáy tim – T2 tách đôi – Tiếng thổi tiền tâm thu ở giữa tim hay ở mỏm – Tiếng clắc mở van hai lá ở mỏm hoặc trong mỏm. · Cũng có những trường hợp hẹp van hai lá khi khám bệnh không nghe được gì mà nhờ biến chứng và nhờ cận lâm sàng nhất là siêu âm gọi là hẹp van hai lá “ câm”. 2. Hở van động mạch chủ: +Triệu chứng cơ năng: -Khó thở khi nằm, cơn khó thở kịch phát về đêm, cuối cùng là các dấu hiệu của suy tim toàn bộ. – Đau thắt ngực xuất hiện ở những bệnh nhân hở van động mạch chủ nặng + Triệu chứng thực thể: Triệu chứng suy tim ứ huyết (phù phổi…) báo hiệu tiên lượng xấu trong bệnh hở van động mạch chủ cấp. · Nhìn: *Vùng đập rộng trước tim hoặc mỏm tim lệch trái do thất trái giãn. *Số đo huyết áp: vẫn bình thường nếu hở van động mạch chủ nhẹ. Khi hở van động mạch chủ nặng huyết áp tâm thu tăng cao, huyết áp tâm trương giảm nhiều, tạo ra chênh lệch về số đo huyết áp lớn. · Sờ: *Mỏm tim thường đập mạnh, tăng động, lệch trái,khoang liên sườn V ngoài đường giữa đòn, do thất trái giãn. * Thường có rung miu tâm trương ở khoang liên sườn II trái, đôi khi có cả rung miu tâm thu. · Nghe: Tiếng tim có thể dùng để xác định mức độ hở van động mạch chủ: * Tiếng T1 mờ khi hở van động mạch chủ nặng và rối loạn chức năng thất trái do hiện tượng đóng sớm van hai lá cũng như giảm lực gây đóng van. * Thành phần chủ của tiếng T2 thường mờ do các lá van động mạch chủ đóng không kín, thành phần phổi của T2 cũng hay bị tiếng thổi tâm trương lấn áp. *T2 tách đôi sát nhau hoặc tách đôi nghịch thường (trên tâm thanh cơ động đồ, thành phần chủ đi sau thành phần phổi) do thời gian tống máu thất trái bị kéo dài vì thể tích tống máu tăng. * Tiếng T3 nghe được khi giảm nặng chức năng tâm thu thất trái. * T4 hay có, do nhĩ trái phải bóp máu xuống buồng thất trái đã giảm độ giãn. Câu 11 : Mô tả triệu chứng cơ năng của bộ máy hô hấp ? 1. Ho: – Mô tả: + Thời gian xuất hiện: o Cấp: thường gặp trong viêm cấp tính phổi hoặc đường hô hấp. o Mạn tính: thường gặp trong bệnh phổi mạn tính. + Chất tiết: o Ho có đờm: Sau khi ho khạc đờm, có thể đờm loãng hay đặc, lẫn máu mủ, bã đâu, số lượng ít hoặc nhiều. Thường ho lọc xọc, có khi chất tiết không phải là đờm vì đờm đã bị nuốt nhất là ở trẻ em. o Ho khan: là ho không có chất tiết, thường ho từng cơn + Thời gian: thời gian nào trong năm bị ho, ho khi nào – Giá trị và hướng chẩn đoán: + Ho cấp: · Do nhiễm khuẩn viêm họng, viêm thanh quản, viêm phổi cấp, viêm phổi, tràn dịch màng phổi. · Do dị ứng: hen phế quản. · Bệnh ảnh hưởng đến tím tái: phù phổi, biểu hiện về phổi do bệnh tim. · Hít phải bụi hoặc các chất kích thích. + Ho kéo dài có kèm chất tiết: đa số các trường hợp viêm phổi mạn tính nhất là BN hút thuốc lá, thuốc lào + Ho khan kéo dài: cần chú ý đến bệnh của thanh quanrm ung thư phổi, xơ phổi hoặc lao kê. 2. Khạc đờm không có máu: – Mô tả: + Thời gian khạc đờm: mới hoặc có từ lâu + Khạc tự nhiên hay sau khi thay đổi tư thế. + Giờ khạc đờm, thường là vào buổi sáng + Số lần khạc đờm, số lượng. + Trong trường hợp cấp tính, khi đờm giống mủ ta gọi là ộc mủ + Tính chất của đờm: đơm thanh dịch, đờm nhầy, mủ, đờm mủ nhầy, bã đậu o Trong trắng, có bọt đó là nước bọt. o Trong và lỏng , chất tiết của thanh mạc o Trắng và hơi sám, chất tiết của niêm mạc. o Trắng hồng xốp, của phổi. o Vàng nhầy mủ. o Xanh: mủ o Đỏ nâu hoặc màu sắt gỉ: có máu + mùi có thể không mùi, nhưng nếu thối nghĩ đến nhiễm khuẩn do vi khuẩn yếm khí – Hướng chẩn đoán: + Khạc đờm cấp kèm có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Nếu chụp phổi bình thường: viêm phổi cấp Nếu chụp phổi có điều bất thường và nếu khạc đờm màu gỉ sắt: viêm phổi do vi khuẩn Khạc đờm mủ: áp xe phổi + Khạc đờm cấp, có cơ địa dị ứng: hen phế quản + Khạc đờm cấp, biểu hiện bệnh lý tim trái: phù phổi + Khạc đờm kéo dài Nhầy hoặc nhầy mủ, số lượng nhiều, ho kéo dài >3 tháng/năm và ít nhất là 2 năm liền : viêm phế quản mạn

Nhầy mủ hoặc mủ thật sự, số lượng rất nhiều: giãn phế quản

3. Khó thở:

– Định nghĩa: là tình trạng khó khăn trong việc thở.

– Bình thường nhịp thở đều, 14 – 20 lần/phút.

– Bất thường:

+ Ngừng thở: không còn hô hấp.

+ Thở chậm: nhịp thở giảm. <8 + Thở nhanh: tần số tăng. >25

Mô tả:

+ Lúc xuất hiện: Mạn tính, kéo dài có thể do khó thở từ trước

Cấp hoặc mới xảy ra lần đầu, rất đột ngột

+ Yếu tố khởi phát : khó thở khi gắng sức, tình trạng nhiễm khuẩn, hít phải hơi độc hóa chất gây dị ứng.

+ Thời kỳ thở:

Khó thở khi hít vào.

Khó thở khi thở ra.

+ Tính chất:

Tần số thở: ít nhất phải theo dõi trong 30 giây.

Cường độ: khó thở gắng sức hay khi nằm. Chia ra 5 giai đoạn tùy theo sự xuất hiện của tình trạng khó thở

Giai đoạn 1: Gắng sức nhiều.

Giai đoạn 2: Đi lên gác hoặc đi bình thường.

Giai đoạn 3: Đi trên bề mặt phẳng cùng với người bình thường, cùng tuổi với BN

Giai đoạn 4: Đi bình thường trên mặt phẳng.

Giai đoạn 5: Làm việc bình thường hàng ngày

– Giá trị triệu chứng và hướng chẩn đoán:

+ Khó thở cấp:

Khó thở vào: thường do nguyên nhân ở thanh quản như viêm thanh quản do virus, ung thư thanh quản

Khó thở ra: hen phế quản

Khó thở hai thì: phù phổi cấp, viêm phổi cấp, tắc ĐM phổi, xẹp phổi, TKMP, TDMP

+ Khó thở liên tục: suy hô hấp, suy tim toàn bộ.

+ Khó thở mạn: COPD

4. Đau ngực: Mô tả

– Thời gian xuất hiện:

+ Cấp tính: bệnh nhân có thể nói rõ giờ đau vị trí đau

+ Mạn tính:đau tăng lên hoặc âm ỉ

-Vị trí đau.

– Yếu tố khởi phát.

+ Đ au sau gắng sức và giảm đi sau khi nghỉ: nghĩ đến nguyên nhân ở động mạch vành.

+ Đau tăng khi ho và khi hít vào sâu thường là nguyên nân ở màng phổi.

– Tính chất đau:

+ Đau như thắt: suy vành.

+ Đau như dao đâm: tràn khí màng phổi.

Câu 12: Mô tả cách khám hô hấp bằng phương pháp nhìn và sờ

I. Nhìn:

1. Hình dáng lồng ngực:

– Bình thường: Lồng ngực phải cân đối, các xương sườn hơi nghiêng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, ở người lớn bình thường tỉ lệ đường kính trước sau với đường kính ngang khoảng 1/2, ở trẻ em là 1

– Những bất thường có thể gặp:

+ Biến dạng:

· Lồng ngực hình thùng: đường kính trước sau tăng lên gặp trong giãn phế nang.

· Không đối xứng do co kéo, nửa lồng ngực bị lép lại, các xương sườn thõng xuống hơn, khoảng liên sườn hẹp ( gặp trong di chứng tràn dịch, tràn máu màng phổi…)

· Không đối xứng trong đó 1 nửa lồng ngực lại phình lên to ra, các xương sườn nằm ngang, khoảng lien sườn giãn rộng ( gặp trong tràn khí màng phổi…)

· Biến dạng cột sống: vẹo, gù, xương ức bị nhô ra phía trước.

+ Tuần hoàn bàng hệ:các mạch máu ở nồng ngực giãn to ra ngoằn ngoèo nổi trên mặt da thường kèm theo giãn TM cổ, chứng tỏ có chèn ép TM chủ trên

+ Phù:

· Phù hai bên từ thắt lưng trở lên gọi là phù áo khoác.

· Phù một bên, nhất là vùng đáy lồng ngực thừng thấy trong tràn dịch màng phổi mủ

2. Di động của thở:

– Tần số, nhịp thở đều hay không đều.

– Kiểu thở: thở bụng hay thở ngực.

– Độ co giãn của lồng ngực: có thể giãn toàn bộ trong giãn phế nang hoặc hen nặng.

– Co kéo các cơ hô hấp.

* Điều cần nhớ về hình dáng lồng ngực:

– Giãn căng toàn bộ:

+ Giãn phế nang.

+ Viêm phế quản mãn tính.

+ Hen phế quản.

– Biến dạng của xương:

+ Vẹo gù.

+ Lồng ngực hình thùng.

+ Gẫy xương sườn.

– Không đối xứng và phình:

+ Tràn khí màng phổi.

+ Tràn dịch màng phổi.

+ Kén hơi.

– Không đối xứng và co kéo:

+ Xẹp phổi.

+ Di chứng của tràn dịch màng phổi.

2. Sờ:Bổ sung cho những dấu hiệu đã ghi nhận được khi nhìn về nhịp thở và biên độ. Chủ yếu để biết rung thanh.

– Phương pháp: áp sát lòng bàn tay lên thành ngực ở các vị trí đối xứng và bảo bệnh nhân đếm 1, 2, 3. Cần so sánh các vùng đối xứng của thành ngực.

– Kết quả:

+ Bình thường âm phát ra từ thanh quản truyền qua thành ngực, bàn tay có hiệntượng rung nhẹ.

+ Rung thanh tăng là trường hợp đông đặc của vùng phổi phía dưới.

+ Rung thanh giảm hoặc mất; chứng tỏ có dịch hoặc hơi ngăn cách giữa nhu mô phổi và tay của người khám. Thành ngực dày cũng làm rung thanh giảm.

+ Sờ cũng còn cho biết: các điểm đau, hạch, đặc biệt là hạch thượng đòn

+ Điều cần nhớ khi sờ nếu rung thanh tăng: đông đặc phổi

Rung thanh mất: TDMP, TKMPCâu 13 : Mô tả cách khám hô hấp bằng phương pháp gõ và nghe

1. Gõ.

Cần gõ nhiều nơi trên lồng ngực và cần so sánh hai bên với nhau

– Phương pháp gõ: có hai phương pháp

+ gõ trực tiếp:đầu các ngón tay uấn cong rồi gõ trực tiếp vào thành ngực ở các điểm khác nhau

+ gõ gián tiếp- Dùng đầu ngón tay giữa của bàn tay phải đập vào ngón trỏ hay ngón giữa của bàn tay trái áp sát vào thành ngực và ngón tay để song song với khoang liên sườn. Động tác của tay phải đập bằng khớp cổ tay, phải gõ đều tay và so sánh các vùng đối xứng.

– Kết quả:

+ Bình thường: gõ thấy trong.

+ Nghe thấy đục khi độ trong giảm, âm sắc trầm, gặp trong tràn dịch màng phổi, viêm phổi.

+ Nghe thấy vang trống là hiện tượng quá trong gặp trong tràn khí màng phổi, giãn phế nang.

Điều cần ghi nhớ khi gõ:

– Đục: TDMP; viêm phổi

– Vang trống: TKMP; giãn phế nang

2. Nghe:

– Phương pháp:Để bệnh nhân thở sâu, thở đều, thở mũi. Đặt ống nghe trên toàn bộ lồng ngực 2 bên, phải nghe khi để bệnh nhân thở đều bình thường, lúc thở ra mạnh, bảo bệnh nhân ho hoặc nói. Nghe cần so sánh hai bên.

Ở phía sau nghe ở hai đáy, vùng liên bả cột sống, vùng trên bả.

Ơ phía trước không nên quên nghe ở hõm thượng đòn, vùng lách.

– Kết quả:

+ Tiếng thở bình thường: có 2 loại

Tiếng thở khí phế quản: Nghe thô, liên tục, cường độ lớn và nghe được ở cả 2 thì. Tiếng này do luồng khí xoáy trong khí quản và phế quản lớn.

Rì rào phế nang: Là những tiếng liên tục, êm dịu, cường độ thấp, kéo dài suốt thời kỳ hít vào và đầu thời kỳ thở ra.

+ Những tiếng bất thường:

Ø Rì rào phế nang có thể:Mất khi có TDMP hoặc tràn khí màng phổi, phổi bị đông đặc.

Giảm khi thành ngực quá dày, giãn phế nang.

Ø Tiếng khí phế quản: Khi bất thường tiếng này truyền ra ta nghe được trong một số quá trình bệnh lý gọi là tiếng thổi.

o Tiếng thổi màng phổi: Êm, xa xăm, nhẹ, rõ ở thời kỳ thở ra. Nghe được ở phía trên nơi có tràn dịch màng phổi thể trung bình.

o Tiếng thổi ống: Mạnh, thô, âm độ cao, nghe rõ ở cả hai thì, gặp trong hội chứng đông đặc, là tiếng khí phế quản giảm truyền qua môi trường đông đặc.

o Tiếng thổi vò: Nghe như tiếng kim khí, âm độ cao, rõ ở thời kỳ thở ra. Tiếng này phát sinh do sự cộng hưởng của tiếng thở bình thưòng khi qua một túi hơi (tràn khí màng phổi khu trú).

o Tiếng thổi hang: Mạnh, âm sắc rỗng, âm độ cao, nghe rõ ở thời kỳ thở vào. Phát sinh do sự truyền của tiếng khí phế quản qua một hang rỗng trong nhu mô phổi ( hang lao, áp xe phổi).

o Ran rít: Âm độ cao, nghe như tiếng chim ríu rít hoặc tiếng gió thổi mạnh qua khe cửa.

o Ran ngáy: Âm độ trầm, nghe như tiếng ngáy ngủ, nghe rõ ở cả hai thì.

o Ran nổ: Nghe khô nhỏ, âm độ cao ( nghe như tiếng rang muối) , rõ ở kỳ thở vào và không thay đổi khi ho.

o Ran ẩm: Nghe lọc xọc không đều ( như tiếng nước sôi), mạnh, rõ ở cả hai thì và thay đổi khi ho.

o Tiếng cọ màng phổi:

Do 2 lá của màng phổi cọ vào nhau. Nghe khô, thô ráp, nghe rõ cả hai thì.

Gặp trong giai đoạn đầu sau khi đã bớt của tràn dịch màng phổi.

Câu 14: Triệu chứng lâm sàng và nguyên nhân của tràn dịch màng phổi ?

I. Triệu chứng lâm sàng: Tràn dịch màng phổi là một hội chứng do nhiều nguyên nhân nên triệu chứng lâm sàng cũng rất phức tạp.

1. Triệu chứng toàn thân:Tùy theo nguyên nhân gây bệnh: có thể không có biểu hiện rõ rệt

+ Sốt: sốt vừa trong tràn dịch thanh tơ, sốt cao dao động trong tràn dịch mủ , không sốt trong tràn dịch mạn tính

+ Nhịp tim nhanh, mạch nhanh, mệt mỏi, thể trạng suy sụp…

2. Triệu chứng cơ năng:

+ Đau ngực: Đau nhói hoặc âm ỉ, đau ở bên ngực có tràn dịch. Thường đau ở giai đoạn viêm, còn khi có tràn dịch nhiều thì đỡ đau

+ Ho: Thường ho khan, ho tăng lên khi thay đổi tư thế.

+ Khó thở: Tỷ lệ thuận với số lượng dịch trong khoang màng phổi.

3. Triệu chứng thực thể:

v Tràn dịch màng phổi thể tự do:

– Nhìn: Lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng hơn, khi thở độ di động của lồng ngực kém hơn phía không có tràn dịch.

[​IMG]- Sờ: Rung thanh vùng có tràn dịch giảm hoặc mất hoàn toàn.

H.chứng 3 giảm – Gõ: Đục ở vùng có tràn dịch

– Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi trong giai đoạn đầu và giai đoạn khi đã rút nhiều dịch.

v Tràn dịch màng phổi thể khu trú: Lâm sàng thường khó phát hiện, phải có X Quang kết hợp với chọc dò mới có thể xác định được.

Tùy dịch nhiều hoặc ít sẽ thấy diện mờ lớn hoặc nhỏ.

II. Nguyên nhân:

1. Dịch thấm:

Có phản ứng Rivalta (-), tỷ lệ Protein < 30g/lít, có ít tế bào, thường gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể như: – Suy tim toàn bộ. – Xơ gan. – Hội chứng thận hư. – suy dinh dưỡng 2. Dịch tiết: Có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ Protein > 30 g/lít, có nhiều tế bào thường gặp trong viêm hoặc phản ứng kích thích màng phổi như:
Tràn dịch màng phổi do lao.
Tràn dịch màng phổi do ung thư: ung thư phế quản, ung thư phổi, ung thư màng phổi hoặc ung thư từ nơi khác di căn vào màng phổi
Viêm phổi màng phổi.
Nhồi máu phổi.
Viêm phổi do vi khuẩn.
Áp xe phổi vỡ vào màng phổi.
Áp xe gan vỡ lên phổi
Ngoài ra còn tràn dịch có chứa nhiều cholesterol, dưỡng chấp nhưng rất hiếm khi gặp

Câu 15: Vị trí chọc dò màng phổi và XQ phổi thẳng:

*Vị trí chọc dò màng phổi

-Khoang liên sườn 7 – 8 trên đường nách giữa.

-Nếu dịch nhiều có thể chọc ở khoang liên sườn 2 – 3.

-Dịch mủ: đưa ống thông qua khoang liên sườn 2 – 3.

-Tràn dịch, tràn khí dùng cả hai đường trên và dưới.

* Đọc phim Xquang phổi thẳng

-Xác định kỹ thuật chụp: cân đối, độ xuyên của tia, độ tương phản đen, trắng, chụp thở vào sâu.

-Xác định hình ảnh giả, nhiễu: hình ảnh giả tràn khí, hình ảnh giả hang.

-Quan sát từ thành ngực, xương sườn vòm hoành, túi hơi dạ dày trung thất nhu mô phổi.

-Xác định các hình ảnh bất thường: cục bộ, lan tỏa, 1 bên hoặc cả 2 bên phổi, có xâm lấn các cấu trúc xung quanh không.

-Xác định vị trí, mô tả hình thể, sắp xếp các dấu hiệu Xquang vào các hội chứng Xquang phổi.

-Đối chiếu với hình ảnh tổn thương trên phim nghiêng, phim cũ (nếu có).

-Đối chiếu với tiến triển lâm sàng, chẩn đoán phân biệt về Xquang trước khi đưa ra hướng chẩn đoán xác định.

Câu 16:Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi ?

I. Định nghĩa:

Tràn khí màng phổi là sự có khí một cách bất thường trong khoang màng phổi, giữa màng phổi thành và màng phổi tạng do tổn thương những lá này gây xẹp một phần hay toàn bộ một phổi.

II. Các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi:

Lao, xơ hóa kén, chấn thương ngực, tụ cầu màng phổi, hen phế quản, khí phế thủng, tai biến thở máy, do can thiệp một số thủ thuật.

Tự phát: > 80% trường hợp, thường gặp ở người trẻ tuổi (thanh niên)

III. Triệu chứng lâm sàng:

1. Triệu chứng toàn thân:

Tùy theo nguyên nhân mức độ và thể loại của tràn khí màng phổi:

– Tím tái, thở nhanh

– Mạch nhanh , huyết áp hạ

– Nặng có thể trụy mạch, ngừng tim

2. Triệu chứng cơ năng:

– Đau ngực: Đột ngột, dữ dội như dao đâm ở vùng lồng ngực có tràn khí, đau tăng lên thì hít vào sâu hoặc khi ho.

– Ho: Ho khan, khi thay đổi tư thế, ho từng cơn ngắn. Ít gặp hơn triệu chứng đau ngực, khó thở

– Khó thở: Xuất hiện đột ngột và đi liền sau dấu hiệu đau. Mức độ khó thở tùy mức độ tràn khívà khả năng hô hấp của phía phổi còn lại.

3. Triệu chứng thực thể:

– Nhìn: Nửa lồng ngực bên tràn khí kém di động, căng phồng, khoảng liên sườn giãn rộng.

[​IMG]

– Sờ: Rung thanh mất.

– [​IMG]Gõ: Gõ vang trống. Tam chứng Galliard.

– Nghe: Rì rào phế nang mất.

Câu 17: Trình bày khám vận động

I. Khám vận động tự chủ

1. Một số cách khám: NB ở nhiều tư thế như ngồi đứng nằm…ở đây thường khám ở tư thế nằm.

– Hướng dẫn bệnh nhân làm một số động tác thông thường cả hai bên để so sánh.

– Các động tác cả chi trên và chi dưới.Khám cơ lực ngọn chi và gốc chi, so sánh 2 bên các cơ tương ứng.

– Đánh giá cơ lực bằng cách tạo ra các lực đối kháng trực tiếp với tính năng tác dụng của từng nhóm cơ một, và bằng cách xem bệnh nhân có thực hiện các động tác thông thường để chống lại ảnh hưởng của trọng lực.

2. Cơ lực ngọn chi

– Chi trên:để bệnh nhân nắm chặt hai ngón tay của ta trong lòng bàn tay của họ, rồi rút mạnh hai ngón tay ta ra để đánh giá cơ lực các ngón tay của bệnh nhân.

Nghiệm pháp gọng kìm: khi bệnh nhân dùng ngón cái lần lượt tạo thành gọng kìm với các ngón tay khác, trong khi ta dùng các ngón tay tương ứng đặt trong gọng kìm cố mở bung gọng kìm ra. Nếu cơ lực bệnh nhân bình thường thì gọng kìm bệnh nhân khó bị bung ra.

– Chi dưới: BN cố gập các ngón chân vào lòng bàn chân, trong lúc ta kéo chúng về phía ngược lại.

Bệnh nhân cố gấp cổ chân để bàn chân về phía lòng bàn chân (hoặc gấp về phía mặt lưng bàn chân), ta đẩy (kéo) bàn chân về hướng ngược lại.

Nếu cơ lực bệnh nhân bình thường ta sẽ khó làm các động tác đối kháng trên, và ngược lại sẽ dể dàng khi làm các động tác đối kháng với bệnh nhân

3. Cơ lực gốc chi

– Chi trên:BN gấp khuỷu tay (hoặc duỗi khủyu tay), trong khi đó ta làm động tác đối kháng lại.

+ Nghiệm pháp Barré:Người bệnh nằm ngửa, hai tay đưa thẳng tạo với mặt giường một góc 60°, bên nào yếu (liệt) sẽ rơi xuống trước.

Chi dưới: bệnh nhân nằm sấp giữ hai cẳng chân về phía đùi, ta kéo ngược lại cẳng chân thẳng ra (cơ gấp). Hoặc BN nằm sấp duỗi cố hai chân sát mặt giường, trong khi ta cố đẩy cẳng chân họ áp vào đùi

Nghiệm pháp Barré chân: người bệnh nằm sấp, để cẳng chân người bệnh 45° với mặt giường. Bên nào yếu liệt sẽ rơi xuống trước.

Nghiệm pháp Mingazzini: người bệnh nằm ngửa, hai chân đưa lên, cẳng chân thẳng góc với đùi, đùi thẳng góc với mặt giường. Bên nào yếu liệt sẽ rơi xuống trước.

Đánh giá kết quả: Việc thăm khám vận động và cơ lực của từng đoạn cho phép phát hiện tình trạng liệt, không những về cường độ liệt mà còn về địa điểm liệt.

a. Cường độ: Có thể liệt hoàn toàn, hay chỉ liệt nhẹ. Hãy so sánh hai bên để phát hiện và cần loại trừ động tác yếu do teo cơ hoặc bệnh khớp làm hạn chế cử động.

b. Xác định địa điểm liệt: Tùy theo tổn thương thần kinh ở đâu mà liệt có thể khu trú hay lan tỏa. Do đó xác định địa điểm liệt là có thể xác định vị trí tổn thương thần kinh. Ví dụ:

– Thân thần kinh: khi liệt vận động một nhóm cơ chi phối bởi một dây thần kinh sọ não hay TK tủy, ta có thể cho là tổn thương thần kinh ngoại biên. Như trường hợp liệt mặt ngoại biên, liệt TK quay……

– Rễ thần kinh: khi liệt vận động một nhóm cơ ở vùng chi phối bởi một hay nhiều rễ tủy trước, đây có thể là tổn thương hoặc ở rễ hoặc thần kinh tủy, hoặc ở sừng trước tủy sống. Thí dụ ở chi trên khi bị tổn thương C5-C6 các cơđen ta, nhị đầu, cơ cánh tay trước và sấp dài sẽ không vận động được.

– Liệt một chi: thường do tổn thương rễ tủy, sừng trước tủy sống, ít khi tổn thương vùng g. hạn ở vỏ não.

– Liệt nửa thân: do tổn thương vỏ não đối diện với bên liệt.

– Liệt hai chi dưới: thường do tổn thương ở tủy, hoặc thường do tổn thương hai bên rễ tủy hay do tổn thương thần kinh ngoại biên, rất ít khi do tổn thương cả hai bên bán cầu não.

– Liệt ngọn chi tổn thương bó tháp hoặc dây thần kinh ngoại biên.

– Liệt gốc chi: tổn thương rễ hoặc bệnh của cơ.

– Trong các trường hợp liệt cần xác định nguyên nhân là tổn thương ở trung ương hay ở địa phương.

– Trong trường hợp liệt nửa thân chắc chắn do tổn thương ở thần kinh trung ương, còn liệt do tổn thương thân hay rễ thần kinh là do tổn thương ngoại biên.

– Liệt ngoại biên thường là liệt mềm, phản xạ gân xương giảm, có teo cơ và phản ứng thoái hóa điện.

– Liệt trung ương có thể có liệt mềm nhưng về sau thường chuyển sang liệt cứng, phản xạ gân xương tăng và thường kèm theo dấu Babinsky.

II. Khám trương lực cơ

Theo thuyết cổ điển người ta cho rằng 2 chức năng vận động và trương lực cơ khác nhau, vận động là thực hiện các động tác còn trương lực cơ là tham gia duy trì tư thế và dáng bộ. Theo quan điểm hiện nay hai chức năng này không thể tách rời nhau, vì hai chức anwng này đều được thực hiện ở cơ vân.

* Một số cách khám

Thường khám ở các chi, người bệnh ở các tư thế thục động không lên gân, hoặc bảo BN làm các động tác chủ động để đánh giá

Chi trên: người bệnh vòng tay qua cổ, đặt lòng bàn tay vào vùng xương bả vai cùng bên

Thầy thuốc cầm cổ tay, cổ chân người bệnh lắc mạnh để tìm độ ve vẩy của bàn chân, hoặc bàn tay người bệnh. Hoặc lắc cả thân mình bệnh nhân về phải rồi về trái để xem biên độ vung tay của bệnh nhân.

Chi dưới: gót chân đặt vào mông cùng bên

Đánh giá kết quả: Người bình thường có 1 sự đề kháng nhỏ khi làm những động tác thụ động trên

Khi đề kháng tăng: các động tác trên bị hạn chế, ta gọi là tăng trương lực cơ. Lúc đó các cơ thường rắn hơn bình thường, mặc dù đang nghỉ ngơi

Khi đề kháng giảm: lúc đó các cơ thường nhẽo. Bàn tay có thể với tới vùng xương bả vai cùng bên, hoặc gót chân chạm mông cũng bên.

1. Trương lực cơ tăng: có thể kèm theo hoặc không kèm theo liệt

Trương lực cơ tăng có kèm theo liệt: là liệt cứng, là dấu hiệu của tổn thương thần kinh trung ương, có tổn thương bó tháp. Trường hợp này gọi là co cứng tháp, điểm hình nhất là liệt cứng nửa người. Loại tăng trương lực cơ này gọi là tăng trương lực cơ do tháp:

Trương lực cơ tăng lên khi làm động tác cố ý

Tăng rõ ở các cơ gấp chi trên và nhóm cơ duỗi chi dưới

Tăng kiểu đàn hồi, chi đang ở tư thế gấp kéo duỗi ra, thôi kéo đoạn chi sẽ gấp lại vị trí cũ

Trương lực cơ tăng không kèm theo liệt: là triệu chứng của tổn thương ngoại tháp, đó là co cứng ngoại tháp mà tiêu biểu là bệnh Parkinson. Đây là tăng trương lực cơ ngoại tháp:

Tăng rõ ở các cơ đảm trách các động tác tự động: nét mặt, cơ giữ tư thế đi, đứng

Gốc chi tăng hơn ngọn chi

Tăng trương lực tạo hình: giữ nguyên trạng thái vị trí tư thế mới khi ta làm động tác ở đoạn chi đó

Khi gấp hoặc duỗi các khúc chi ta có hiện tượng bánh xe răng cưa

2. Trương lực cơ giảm: có 2 loại

Trương lực cơ giảm kèm theo liệt: gọi là liệt mềm. Đó là tất cả trường hợp liệt ngoại biên, và một số trường hợp liệt trung ương giai đoạn đầu

Trương lực cơ giảm không kèm theo liệt: đặc biệt trong các trường hợp tổn thương các đường cảm giác sâu: tổn thương thần kinh cảm giác, các rễ sau, các sừng sau tủy sống (Tabes). Cũng gặp trong các hội chứng tiểu não. Tổn thương tiền đình ngoại biên

III. Khám phối hợp động tác và thăng bằng

Bình thường dù các động tác đơn giản cũng phải có quá trình phân tích và tổng hợp các động tác nhỏ và yếu tố tâm lý để có sự phối hợp và giữ thăng bằng. Sự mất thăng bằng và phối hợp động tác gọi là loạng choạng (ataxie) đặc biệt thường gặp trong những rối loạn cảm giác sâu bệnh tabes, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình

Những nghiệm pháp phát hiện loạng choạng:

Ngón tay chỉ mũi: bảo bệnh nhân dang tay ra, dùng ngón trỏ chỉ đúng vào mũi. Có 3 khả năng:

Người bệnh chỉ đúng, không run: bình thường

Chỉ quá mức: quá tầm. Gặp trong tổn thương tiểu não

Chỉ không đúng đích: ngay lúc làm động tác, ngón tay run rẩy, hướng chỉ không đúng: rối tầm. Gặp trong tổn thương cảm giác sâu và bệnh tabes.

Gót chân đầu gối: bệnh nhân nằm, hai chân duỗi đưa gót chân 1 bên lên cao rồi đặt đúng vào xương bánh chè, sau đó đưa dọc gót chân theo xương chày. Trong tổn thương tiểu não, bệnh nhân có thể đặt đúng hướng nhưng khi đưa gót chân dọc xương chày thì bộc lộ rõ thất điều, gót chân trật ra ngoài hai bên cẳng chân (khi nhắm mắt làm nghiệm pháp trên, rối loạn không tăng thêm). Trong thất điều do rối loạn cảm giác sâu của bệnh tabes, bệnh nhân đưa gót chân quá mức cần thiết rồi mới đặt chân xuống xương bánh chè, đưa dọc xương chày sẽ chệch hướng (nhắm mắt khi làm nghiệm pháp các động tác sẽ bộc lộ rối loạn hơn)

Lật úp bàn tay liện tiếp: bình thường nhịp nhàng, nhanh nhẹn. Khi thực hiện động tác khó khăn, ngượng nghịu thì gọi là mất linh động, thường gặp trong hội chứng tiểu não (triệu chứng chỉ có giá trị khi không có liệt và không có tăng trương lực cơ)

Dấu hiệu Romberg: người bệnh đứng chụm chân, nhắm mắt, 2 tay đưa ra phía trước. Romberg (+) người bệnh sẽ nghiêng ngã, chao đảo rồi ngã

Tabes: ngã bất cứ hướng nào

Hội chứng tiền đình: luôn ngã về một hướng, hướng này phụ thuộc vào tư thế đầu người bệnh.

IV. Vận động bất thường

Có nhiều loại vận động bất thường không tự chủ

1. Nguyên tắc khám

Quan sát bệnh nhân lúc nghỉ, hoặc kích thích bệnh nhân bằng búa phản xạ hay kim châm, nhất là những loại vận động có biên độ thấp.

Ghi nhận tính chất vận động bất thường: địa điểm, nhịp điệu, cường độ, thời gian xuất hiện và ảnh hưởng của bên ngoài.

Các động tác bất thường chủ yếu:

Run: Là những cử động bất thường có biên độ đều, ở đầu chi. Nhiều kiểu run như bệnh Parkinson, bệnh tiểu não, Basedow, uống rượu, tuổi già.

Co giật: hiện tượng giật cơ khu trú hay toàn thể, biên độ lớn, tần số lớn, tần số thấp. Thường gặp trong bệnh động kinh, uốn ván, ure máu cao, sản giật, sốt cao ở trẻ em.

Múa nhanh: là những cử động hỗn độn, vô nghĩa. Biên độ lớn, nhanh. Điển hình là cơn múa nhanh Sydenham.

Múa vờn: cử động chậm, uống lượn, thường khu trú ở ngọn chi trên.

2. Nghiên cứu một vài dáng đi

Dáng đi vòng kiềng (kiểu phát cỏ): người bệnh không gập đùi lại được (vì liệt cứng ở tư thế duỗi) nên đi vát thành nữa vòng như phát cỏ. Trong trường hợp liệt nửa thân và liệt cứng, nếu co cứng trung bình thì dáng đi kiểu quét đất.

Trong liệt cứng hai chi dưới. Người bệnh đi được và 2 đùi sát vào nhau, đầu gối va vào nhau, bàn chân khó nhấc lên. Trong trường hợp co cứng quá phải dùng nạng, 2 chân lủng lẳng như quả lắc đồng hồ.

Dáng đi chậm, 2 tay dán sát vào thân, không có độ vung vẩy tay trong bệnh Parkinson.

V. Các bậc cơ lực

Độ 0: không có co cơ

Độ 1: co cơ không thực hiện được động tác

Độ 2: co cơ thực hiện được động tác nhưng không thắng lực trọng trường

Độ 3: co cơ thực hiện được động tác nhưng thắng lực trọng trường, không thắng lực cản

Độ 4: thắng được lực cản nhưng yếu

Độ 5: cơ hoàn toàn bình thường

Câu 18: Trình bày khám phản xạ?

Hoạt động cơ bản của thần kinh là hoạt động phản xạ, là sự đáp ứng của bộ máy thần kinh đối với những kích thích bên ngoài hoặc bên trong thông qua thần kinh trung ương. Có nhiều loại phản xạ. Phản xạ qua tủy như phản xạ gân xương, da, niêm mạc. Phản xạ có điều kiện đi qua não như phản xạ Paplop. Đây chúng ta chỉ nghiên cứu phản xạ qua tủy, cách khám và đánh giá triệu chứng lâm sàng.

I. Mục đích và ý nghĩa của khám phản xạ.

– Khám phản xạ có ý nghĩa quan trọng trong việc khám thần kinh vì:

ü Có rối loạn phản xạ, chắc chắn là có tổn thương thực thể ở bộ máy thần kinh.

ü Đối chiếu các khoanh phản xạ với vị trí khu trú của phản xạ bị rối loạn, ta có thể biết được địa điểm của tổn thương.

– Nơi người bình thường:

ü Mỗi phản xạ đều có một địa điểm gây phản xạ cố định và hầu hết đối xứng hai bên.

ü Đối với mỗi phản xạ hai bên sẽ trả lời đều nhau, khi cường độ kích thích bằng nhau.

ü Mỗi phản xạ tương ứng với 3 khoanh tủy. Theo quy ước ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ khoanh tủy đó. Thí dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tủy lưng L3, thuộckhoanh tủy L2 L3 L4.

II. Các loại phản xạ thông thường

1. Phản xạ gân xương

a. Nguyên tắc chung:

– Người bệnh ở tư thế thoải mái. Dùng búa phản xạ có trọng lượng quy định gõ đúng vào gân cơ và màng xương, không gõ vào thân cơ.

– Khám hai bên để so sánh, từ trên xuống dưới theo tình tự nhất định.

– Người bệnh mất phản xạ, phải chắc chắn người đó không lên gân tức là không co cơ chủ động thì triệu chứng mới có giá trị.

– Trong trường hợp này nói chuyện với người bệnh.

– Hoặc làm nghiệm pháp Jendrassk (móc hai tay kéo mạnh trong lúc thầy thuốc gõ phản xạ bánh chè).

b.Khám một số phản xạ chính: khám ở tư thế nằm hoặc ngồi.

– Phản xạ gân xương chi trên

– Phản xạ gân xương quay: địa điểm gõ mỏm trâm quay. Phản xạ xh gấp cẳng tay do co cơ ngửa dài.

– Phản xạ tam đầu: gõ gân cơ tam đầu, duỗi cẳng tay.

– Phản xạ gân cơ nhị đầu: gân cơ nhị đầu, co cẳng tay.

– Phản xạ gân xương chi dưới:

– Phản xạ gân bánh chè: gõ gân tứ đầu đùi, hất cẳng chân ra trước.

– Phản xạ gót: gõ gân gót, giật cơ tam đầu cẳng chân.

c. Những thay đổi bệnh lý:

– Tăng phản xạ:

+ Co giật đoạn chi đột ngột, mạnh, biên độ rộng. Mức độ cao hơn là lan truyền, và đa động.

+ Giá trị triệu chứng của tăng phản xạ: có tổn thương bó tháp thầnkinh trung ương.

+ Thường tăng phản xạ đi đôi với tăng trương lực cơ, nhưng trong trường hợp liệt mềm chuyển sang liệt cứng phản xạ tăng nhưng trương lực cơ giảm.

– Giảm hoặc mất phản xạ:

+ Cơ không giật tí nào, hoặc cơ giật yếu.

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, chứng tỏ có tổn thương cung phản xạ. Có thể gặp tổn thương bó tháp đột ngột hay đứt ngang tủy.

– Phản xạ đảo ngược: gõ đúng quy định nhưng chi giật ngược

Phản xạ

Nơi kích thích

Nơi đáp ứng

Tầng tủy liên hệ

Ghi chú

Trụ trâm

Sát mấu trâm xương trụ

Cổ tay chuyển trong

C8

Cánh tay nửa gấp, ngửa nhẹ

Trâm quay

Trên mấu trâm quay

– Cơ ngửa.

– Cơ nhị đầu cánh tay làm cẳng tay gấp và xoay ngửa

C5-C7

Bờ xương quay hướng lên trên

Cơ tam đầu

Gân cơ tam đầu phía trên khuỷu tay

Cơ tam đầu làm khuỷu tay duỗi

C6-C8

Cánh tay, bàn tay đưa ra ngoài

Cơ nhị đầu

Gân cơ nhị đầu ở nếp cẳng tay

– Cơ nhị đầu tay.

-Cơ cánh tay trước làm khuỷu tay gấp

C5- C6

Ngón cái đặt ở gân cơ nhị đầu

Gối

Gân cơ tứ đầu

Cơ tứ đầu đùi làm duỗi gối

L3-L4-L5

Ngồi thỏng chân hoặc ngồi bắt chéo chân

Gót

Gân Achille

Cơ tam đầu đùi làm gập lòng bàn chân

S1-S2

BN quỳ gối, nếu nằm sấp hai cảng chân đưa thẳng góc với giường

2. Phản xạ da, niêm mạc.

a. Phản xạ da.

– Phản xạ da bụng: dùng vật nhọn nhưng không quá sắt để kích thích. Có ba trung tâm khác nhau, da bụng trên: kích thích trên rốn, da bụng giữa: kích thích giữa rốn, da bụng dưới: kích thích dưới rốn. Đáp ứng phản xạ cơ bụng co giật, rốn như rúm (co nhúm) lại.

– Phản xạ da bìu: Kích thích 1/3 trên mặt trong đùi. Da bìu co rúm lại, tinh hoàn đi lên trên. Giảm hoặc mất tức bệnh lý, có tổn thương thần kinh.

– Dấu Babinski (phản xạ da lòng bàn chân)

Kích thích dọc bờ ngoài bàn chân vòng đến các nếp gấp ngón chân. Phản xạ xuất hiện là ngón cái và các ngón khác cụp xuống trong trường hợp bình thường. Bệnh lý là các ngón cái duỗi ra, các ngón khác xòe ra như nang quạt, dấu babinski (+) có giá trị tuyệt đối trên lâm sàng, chứng tỏ có tổn thương thực thể bó tháp, nên thận trọng khám đi khám lại nhiều lần. Có những biện pháp khác nhau để phát hiện tổn thương bó tháp có giá trị như Babinski, như Oppeheim, Gordon, Schaeffer, hoặc ở chi trên có dấu Hoffman.

b. Phản xạ chống đỡ.

Phản xạ này chỉ xuất hiện khi bệnh lý. Khi kích thích sẽ xuất hiện thường gặp là dấu hiệu ba co, gọi là phận thu ngắn, bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co và đùi, đùi co vào mình. Đây là hiện tượng tự động tủy, do tổn thương tế bào thần kinh trung ương, gặp trong liệt cứng do ép tủy. Có giá trị chẩn đoán quyết định và vị trí tổn thương, nếu kích thích từ dưới lên, chỗ nào không xuất hiện dấu hiệu ba co tức là giới hạn giữa tủy bị ép và chỗ lành.

III. Dấu hiệu Hoffmann

Bày tay người bệnh để sấp, cầm đầu ngón tay giữa bật vài cái

Dấu hiệu Hoffmann (+) khi mỗi lần bật như vậy, ngón cái và ngón trỏ người bệnh sẽ có động tác khép lại như gọng kìm.

Đánh giá: khi bệnh nhân không có đáp ứng hoặc đáp ứng nhẹ co cơ (giảm hoặc mất) tức là bệnh lý chứng tỏ có tổn thương bó tháp.Câu 19: Trình bày Khám cảm giác?

Cảm giác có nhiều loại: cảm giác chủ quan và cảm giác khách quan. Cảm giác khách quan gồm cảm giác nông và cảm giác sâu:

Cảm giác nông gồm: sờ, đau, nóng, lạnh do bó Djerimi phụ trách.

Cảm giác sâu gồm có cảm giác tư thế, vị trí, cảm giác rung xương, nhận thức đồ vật, do bó Goll và Burdach, các bó tiểu não thẳng, chéo phụ trách.

1. Phát hiện rối loạn cảm giác.

– Nguyên tắc và kỹ thuật khám: phải làm người bệnh an tâm, và giải thích trước khi khám.

– Cần nắm vững các sơđồ vùng cảm giác, D5ở ngang vú, D10 ở ngang rốn.

– Kỹ thuật khám:

ü Cảm giác nông: cảm giác sờ, dùng bút lông quệt vào trong vùng da người bệnh. Cảm giác đau dùng đầu kim châm vào da. Cảm giác nóng lạnh dùng ống nghiệm đựng nước đáđang tan và ống khác đựng nước nóng áp vào da bệnh nhân.

ü Cảm giác sâu: cảm giác rung, khám bằng cách dùng âm thoa, cảm giác tư thế, vị trí, phần xác định sơ cấp (sờ), phần xác định cao cấp (nhận biết đồ vật).

2. Giá trị triệu chứng:

– Cảm giác nông: cần xác định khu trú vùng mất cảm giác, thường thì bệnh nhân bị mất ba cảm giác là sờ, đau, nóng lạnh, nhưng có trường hợp cảm giác sờ vẫn còn, chỉ mất cảm giác đau và nóng lạnh, trường hợp này gọi là phân ly cảm giác gặp trong ống sáo tủy (rỗng ống tủy sống).

– Cảm giác sâu:

+ Cảm giác tư thế, vị trí: mất cảm giác tư thế vị trí thường gặp trong bệnh tabet và các tổn thương khác ở sừng sau tủy sống, hội chứng đồi thị.

+ Nhận biết đồ vật: người bệnh không nhận biết nặng nhẹ của vật: tổn thương vỏ não vùng thái dương bên đối diện. Nếu không nhận biết được vật gì tổn thương vỏ não hay thể trai.

Câu 24 : Trình bày cách khám 12 đôi dây THẦN KINH SỌ

I. THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây I)

– Cách thử thường dùng các chất tinh dầu có mùi dịu như nước hoa, mùi xà phòng thơm, thuốc lá, cà phê… nhưng không được có tính chất kích thích thần kinh V

– Lần lượt bịt 1 bên mũi cho 5 ngửi và yêu cầu BN nói và phân biệt các mùi (Bệnh nhân không có bệnh về mũi, không bị nghẹt mũi hay cảm cúm)

– Các triệu chứng ít có giá trị: Hyperosmie: tăng cảm giác mùi; parosmie: lẫn mùi

– Mất mùi: anosmie, triệu chứng tổn thương thần kinh I

II. THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây II)

1. Khám thị lực. Bảo người bệnh nhìn các ngón tay ở khoảng cách khác nhau để đánh giá sơ bộ về thị lực. Muốn chính xác, phải dùng một bảng in các mẫu chữ có kích thước khác nhau. Để bảng đó cách xa người bệnh 5 m và chỉ từng loại chữ cho người bệnh đọc, qua đó có thể đánh giá xem thị lực tốt hay xấu và còn khoảng bao nhiêu phần 10.

2. Khám thị trường: Nghiên cứu sơ bộ thị trường có thể dùng phương pháp sau đây: thầy thuốc ngồi đối diện cách người bệnh 1m. nếu muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái ( hoặc che mắt. Phải thử nhiều lần sau đó ghi lại kết quả trên hình vẽ

3. Khám đồng tử: thử phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng đèn chiếu chếch từ ngoài vào, bình thường biểu hiện đồng tử co lại nhanh, đột ngột và duy trì khi còn nguồn chiếu sáng và dãn ra ngay sau tắt đèn

4. Khám đáy mắt:là khâu quan trọng trong bệnh thần kinh cần tập trung sự chú ý phát hiện các biến đổi của gai thị và các mạch máu.

Qua đèn soi đáy mắt: gai thị bình thường màu hồng to bằng chiếc cúc áo sơ mi bờ gai rõ nét. Từ giữa gai thị của các ĐM và TM chụm lại ở trung tâm rồi tỏa ra ngoài chu vi

III. DÂY THẦN KINH VẬN NHÃN ( III, IV, VI):

-Yêu cầu BN nhìn cố định vào 1 vật ( ngón tay thầy thuốc, đầu bút… ) sau đó di chuyển vật chậm theo chiều ngang, phải – trái, trái – phải, chiều dọc; trên dưới, dưới – trên và theo chiều chếch dưới – trên, trên – dưới. BN đưa mắt nhìn theo vật nhưng đầu vẫn giữ im không quay. Sau đó vật đểở đường giữa cách xa 2 mắt, đưa dần vật vào sát mắt cách 6cm, 2 nhãn cầu sẽ quy tụ vào phía mũi và đồng tử co lại. Nếu đưa vật ra xa dần 2 mắt sẽ trở về vị trí cũ và đồng tử dãn ra

-Khi liệt dây III (dây vận nhãn chung) có thể thấy: – Sụp mi, do liệt cơ nâng mi trên. – Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp. – Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI chi phối sẽ kéo mắt ra ngoài)..

-Dây IV ít khi liệt đơn độc mà thường phối hợp với dây III

-Khi liệt dây VI người bệnh không thể đưa mắt ra ngoài. Người bệnh nhìn đôi khi nhìn ra ngoài.

IV. DÂY THẦN KINH TAM THOA (Dây V)

1. Phần vận động:

+Quan sát và sờ khối cơ nhai và cơ thái dương, cho bệnh nhân cắn vào cây đè lưỡi để dánh giá sức cơ

+ Bệnh nhân há miệng, nếu liệt cơ nhai hàm dưới sẽ đưa về phía bên liệt

+ Tổn thương mãn tính có thể làm teo cơ nhai và cơ thái dương

2. Phần cảm giác: khám cảm giác vùng mặt: cảm giác xúc giác nông, nhiệt, đau, rung âm thoa.

V. DÂY THẦN KINH MẶT. (Dây VII)

1. Vận động:

+Quan sát vẽ mặt bệnh nhân: ghi nhận sự bất đối sứng, nếp má – mũi, lông mày

+Vận động các cơ mặt: nhe răng, nhăn trán, cười, huýt gió

2. Cảm giác:

+Cảm giác bán thể : vùng ramsay hunt

+Vị giác 2/3 trước lưỡi : khám với nước muối, đường

3. Phân tiết:

+Tuyến dưới hàm và lưỡi: quan sát sự phân tiết

+Tuyến lệ: khám bằng giấy thấm.

VI. THẦN KINH VIII (DÂY THẦN KINH ỐC TAI, TIỀN ĐÌNH)

1. Khám dây VIII thính giác: cách thử đơn giản là cho Bn nghe tiếng tích tắc của đồng hồ đeo tay và so sánh có bên nào nghe kém. Bật 2 đầu ngón tay ở độ cách tai khác nhau xem bên nào nghe rõ hơn. Nói to rồi nói thầm xem BN trả lời có đúng không. Muốn thật chính xác, phải dùng một thính lực kế

2. Khám dây tiền đình:

+Dấu hiệu Romberg: ta để đầu BN về hướng nào thì BN ngã về hướng đó

+Nghiệm pháp lệch ngón trỏ: BN dang tay thẳng ra trước xòe 2 ngón trỏ chỉ vào 2 ngón trỏ của thầy thuốc làm mốc và giữ nguyên tư thế ấy ngón trỏ sẽ chỉ lệch dần về bên tổn thương

+Nghiệm pháp đi hình sao: BN nhắm mắt đi thẳng lên trước 5-6m rồi không được quay người đi lùi lại đúng đường cũ, cứ thế làm nhiều lần hướng đi sẽ lệch dần tạo nên hình sao

+Rung giật nhãn cầu: yêu cầu BN liếc ngang, trái – phải, phải – trái, trên – dưới để nhìn cố định vào vật, rung giật nhãn cầu nếu ta thấy nhãn cầu BN có động tác giật nhanh về 1 phía rồi tiếp đến 1 động tác chậm hơn ngược chiều và cứ thế xuất hiện nhiều lần

VII. DÂY THẦN KINH IX(DÂY THẦN KINH THIỆT HẦU )

– Thần kinh IX rất khó khám vì có các buồng chi phối chung với các thần kinh khác

– Có thể khám cảm giác vùng amidan và thành sau họng, cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi. Khám bằng quinine

– Cảm giác màng nhĩ và ống tai ngoài thường không khám được

-Phản xạ nôn: khám chung với thần kinh X

-Phản xạ xoang động mạch cảnh: kích thích xoang động mạch cảnh làm chậm nhịp tim, tuy nhiên phản xạ này nguy hiểm vì có thể gâp cân ngất hay tai biến mạch máu não

VIII. DÂY THẦN KINH X (DÂY THẦN KINH LANG THANG )

Khám chức năng vận động :

· Khám vòm khẩu mềm: kích thích vòm khẩu mềm thì vòm khẩu sẽ co lên, tổn thương thần kinh X gây mất phản xạ vòm khẩu

· Dấu vén màng vernet: kích thích thành sau họng cho bệnh nhân nôn, thành sau họng bên liệt sẽ bị kéo lệch sang phía bên này

· Các phản xạ nôn, nuốt,ho

IX.DÂY THẦN KINH XI(DÂY THẦN KINH PHỤ)

Khám chức năng vận động: Quan sát: teo cơ ức đòn chũm, cơ thang bên liệt.

· Cơ thang: có chức năng nâng vai, yêu cầu bệnh nhân nâng hai vai lên, đánh giá sức cơ hai bên, nếu liệt thần kinh XI thì một bên vai sệ xuống hoặc không nâng lên được

· Cơ ức đòn chũm: chức năng xoay đầu và đưa cằm sang bên đối diện, có thể khám hai bên cùng lúc bằng cách cho bệnh nhân cúi đầu xuống và người khám chống lại động tác này

X. DÂY THẦN KINH XII (THẦN KINH HẠ THIỆT)

– Quan sát lưỡi:

· Teo cơ lưỡi, rung giật bó cơ lưỡi

· Lưỡi lệch về phía bên liệt khi le lưỡi, nhưng nếu không vận động thì lệch về phía bên lành

· Teo cơ lưỡi: lưỡi có các rãnh và nhăn nheo

· Teo gai lưỡi trong các bệnh nội khoa: thiếu vitamin B12, B1

– Tổn thương trung ương: liệt nhẹ một bên lưỡi

– Tổn thương ngoại biên: liệt một bên lưỡi kèm teo cơ và rung giật bó sợ cơ, thường gặp do sơ cứng cột bên teo cơ, ung thư vòm họng.

Câu 25: Trình bày cách khám lâm sàng khớp ?

I. Triệu chứng toàn thân:

– Sốt, gầy sút, mệt mỏi, thay đổi hình dáng

– Các tổn thương ở các tạng có liên quan:

+ Khám cơ: phần lớn các bệnh khớp mạn tính đều có teo cơ vùng tương ứng

+ Da và niêm mạc: chú ý tìm các tổn thương ở da và niêm mạc như vảy nến trong bệnh viêm khớp vảy nến, ban đỏ hình cánh bướm ở mặt trong bệnh luput, da dày trong bệnh xơ cứng bì…

+ Các hạch nổi ở dưới da quanh khớp: hạt meynet trong thấp khớp cấp, hạt dưới da trong viêm khóp dạng thấp, hạt tophi trong bệnh gút

+ Mắt: nhiều bệnh khớp có tổn thương mắt: viêm kết mạc trong hội chứng reiter…+ Tim mạch: thấp khớp cấp có viêm tim biểu hiện bằng nhịp nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi, tràn dịch màng ngoài tim…

+ Phổi: khối u ở đỉnh phổi, kèm triệu chứng sưng đau khớp điển hình, ngón tay dùi trống (hội chứngPierre-Marie).+Thần kinh: hội chứng chèn ép tủy gặp trong viêm cột sống dính khớp có biến dạng cột sống mức độ nặng.

+ Thận: nhiều bệnh khớp gây tổn thương thận như gút, luput ban đỏ

II. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1. Đau khớp:

Là dấu hiệu hay gặp nhất, phải xác định đúng vị trí đau ngay tại khớp hay các phần cạnh khớp như xương, cơ, dây chằng. Cần phân biệt triệu chứng đau khớp với cảm giác mỏi ở cơ và khớp trong các bệnh toàn thân như cảm cúm, sốt rét, thiếu máu…

– Đau do viêm:Thường đau liên tục trong ngày,có xu hướng tăng nhiều về đêm và sáng.kèm theo các dấu hiệu sưng nóng đỏ… Gặp trong viêm khớp

– Đau không do viêm: đau tăng khi bệnh nhân vận động, lao động, giảm hoặc hết đau khi bệnh nhân nghỉ ngơi, thường gặp trong thoái hoá khớp, các dị tật bẩm sinh…

2. Hạn chế vận động:

– Biểu hiện bằng khó cầm nắm, hạn chế đi lại, ngồi xổm…

– Nguyên nhân: tổn thương khớp, tổn thương cơ, tổn thương thần kinh…

3. Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: Là 1 dấu hiệu đặc biệt

– Khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp cứng đờ khó vận động, phải sau một thời gian hoặc sau nhiều lần cử động khớp thì mới trở lại bình thường.

– Vị trí hay: khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp gối và khớp cổ chân.

– Gặp trong: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.

4. Dấu hiệu phá gỉ khớp:

Biểu hiện lúc mới ngủ dậy hay khởi động, sau thời gian nghỉ ngơi dài BN thấy khớp vướng và khó vận động nhưng chỉ sau vài động tác khởi động thì dấu hiệu này mất đi. Hay gặp trong thoái hóa khớp

5. Các dấu hiệu khác

– Dấu lắc rắc: Khi vđ khớp kêu lắc rắc, thường không có ý nghĩa về tổn thương khớp, gặp trong thoái hóa khớp gối

– Dấu hiệu bật lò xo: Gặp ở 1 số ngón tay, thấy khó và căng khi gập hoặc duỗi, nếu dùng sức thì bật ra 1 cách đột ngột và nhanh. Gặp trong viêm bao gân gấp ngón tay

III. Triệu chứng thực thể:

Khi khám phải cời bỏ quần áo, bộc lộ toàn bộ các khớp cần khám. Cần so sánh 2 bên, so sánh từng phần và so sánh với người lành

1. Sưng khớp:

Là hiện tượng khớp to hơn bình thường. Trừ khớp háng ở sâu khó quan sát, phần lớn các khớp khi sưng đều có thể khám thấy

– Sưng khớp do viêm: khớp bị viêm có sưng, đau, nóng, đỏ. Có thể có dịch trong khớp.

– Sưng khớp không do viêm: khớp sưng ở đây do những thay đổi ở đầu xương sụn khớp, phần mềm quanh khớp…. mà không có biểu hiện của viêm.

– Vị trí khớp sưng: rất quan trọng, gợi ý căn bệnh

– Số lượng khớp sưng: chia làm 3 loại:

+ Viêm 1 khớp: thường là viêm khớp nhiễm khuẩn

+ Viêm vài khớp: từ 2-3 khớp, gặp trong viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp

+ Viêm đa khớp: 4 khớp trở lên, gặp trong viêm khớp dạng thấp, gút mạn tính, luput ban đỏ

– Tính đối xứng của khớp viêm: gợi ý chẩn đoán bệnh. Vd: viêm khớp dạng thấp có tính đối xứng, các khớp viêm của viêm khớp phản ứng không đối xứng

– Diễn biến của sưng khớp:

+ Di chuyển từ khớp này sang khớp khác-khớp cũ khỏi hoàn toàn trong thời gian ngắn< 1 tuần (hay gặp trong bệnh thấp khớp cấp). + Tăng dần: sưng khớp xuất hiện thêm ở các khớp mới, trong khi các khớp cũ vẫn sưng, đau kéo dài (hay gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, Gút mạn tính…). + Không di chuyển, cố định: chỉ tổn thương ở một khớp hay vài khớp không chuyển sang các khớp khác. + Hay tái phát: sưng khớp tái đi tái lại nhiều lần ở cùng vị trí. 2. Dị dạng và biến dạng – Hậu quả của những biến đổi đầu xương, dây chằng bao khớp làm lệch trục của khớp. – Biến dạng thường đi kèm: hiện tượng dính, hạn chế vận động hoặc dính hoàn toàn các khớp. – Cột sống biến dạng có thể dẫn đến gù, vẹo, mất đường cong sinh lý (gặp trong bệnh viêm cột sống dính khớp, thoát vị đĩa đệm, thoái hoá cột sống và một số bệnh cột sống khác). – Biến dạng bàn tay hình lưng dĩa, bàn tay gío thổi gặp trong bệnh viêm khớp dạng thấp. 3. Thay đổi về động tác Cần so sánh 2 bên hoặc so với người bình thường. Phải chú ý đến tất cả khả năng vận động của khớp như gập, duỗi, khép, dạng, xoay…và nên dùng 1 thước đo góc để đánh giá khả năng vận động – Hạn chế động tác:hạn chế hoàn toàn trong dính khớp hoàn toàn, hạn chế 1 phần do có tổn thương ở khớp, các phần mềm quanh khớp hoặc do TK – Khớp lỏng lẻo: khớp vđ với biên độ lớn hơn bình thường. Có thể là sinh lý do luyện tập, giảm trương lực cơ trong bệnh lý TK, do bệnh khớp mạn tính làm giãn dây chằng và bao khớp trong viêm khớp dạng thấp 4. Tìm điểm đau Khi thăm khám khớp, cần tìm điểm đau của khớp, mỗi khớp có 1 số điểm đau đặc trưng. Cần phân biệt các điểm đau của các đầu gân, lồi cầu nằm ngoài khớp 5. Phát hiện tràn dịch khớp 6. Dấu hiệu khác – Cục u quanh khớp: cục tô phy, hạt meynet, hạt dưới da – Các nang kén nổi to ở khớp do phình bao hoạt dịch Câu 26: Trình bày cách khám một số khớp thường gặp: khớp háng, khớpgối, khớpvai ? * Thăm khám khớp háng: Bệnh lý khớp háng rất phong phú, gặp ở mọi lứa tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau như chấn thương, thoái hóa, loạn sản, viêm. – Hỏi về các dấu hiệu cơ năng và tiền sử: + Đau: thường ở vùng bẹn, có thể ở vùng mông, mấu chuyển lớn. Đau lan xuống mặt trước đùi, có thể xuống mặt sau và ngoài đùi. + Hạn chế vận động: Bệnh nhân thấy khó đứng lâu, ngồi xổm bị hạn chế, bước lên bậc cao gây đau. + Đi khập khễnh: Xuất hiện sớm, lúc đầu xuất hiện khi đi một đoạn xa. + Hỏi về tiền sử: Chú ý các tiền sử về chấn thương, nhiễm khuẩn, các dị tật bẩm sinh trong gia đình. – Thăm khám lâm sàng: + Quan sát: ++ Tư thế đứng thẳng: nếu tổn thương khớp háng nặng, sẽ thấy bệnh nhân nghiêng về bên lành, các cơ bên bệnh có thể teo, nhẽo. ++Đứng một chân (nghiệm pháp Trendelenburg): vì đau bệnh nhân không đứng được chân bên bệnh, nếu đứng chân bên bệnh thì khung chậu sẽ lệch nghiêng về phía bên lành. ++ Ngồi xổm: chân bên bệnh thường không co sát vào bụng được, nếu bệnh nặng, bệnh nhân không thể ngồi xổm được. ++ Dáng đi khập khễnh: của tổn thương khớp háng, khi bước lên bậc thang chân bên bệnh nhấc lên chậm và khó. + Sờ nắn: tìm các điểm đau, tìm hạch to và khám các cơ quanh khớp + Khám các động tác: là khâu quan trọng nhất, khám ở các tư thế đứng, nằm ngửa và nằm sấp, có thể sử dụng thước đo góc để đánh giá khả năng vận động cụ thể ++ Yêu cầu bệnh nhân thực hiện một số động tác có tính chất tổng hợp để đánh giá sơ bộ: cúi người ra trước, giạng 2 chân, ngồi xổm ++ Lần lượt khám các động tác:gấp, duỗi, khép, giạng và quay. Thường khám với tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Các góc hoạt động của khớp háng bình thường: Gấp chân duỗi: 90 độ, gấp chân gấp: 120 độ, Duỗi cố: 30 độ, Khép: 35 độ, Giạng với chân duỗi thẳng: 45 độ, Giạng với chân gấp: 90 độ, Quay ra: 40 độ, quay vào: 45 độ * Khám khớp gối: Bệnh lý khớp gối rất phong phú, đa dạng và thường gặp trong lâm sàng. – Hỏi bệnh: + Đau: chú ý khai thác vị trí và tính chất của đau. Đau do viêm thì liên tục và tăng về đêm. Đau cơ giới (thoái hóa) tăng khi vận động, khi lên hoặc xuống cầu thang và giảm đau khi nghỉ ngơi, Cần phân biệt đau xương chày hoặc đau xương đùi với đau khớp gối + Hạn chế vận động: thể hiện bằng các động tác đi, đứng, ngồi xuống và đứng lên, một số trường hợp có dấu hiệu phá gỉ khớp. + Tiếng lạo xạo khi vận động: ít giá trị trong chẩn đoán + Chú ý khai thác tiền sử bệnh: chấn thương, bệnh về máu, bệnh khớp trước đây. – Quan sát: Quan sát những thay đổi về da, phần mềm và hình thái khớp gối: sưng đỏ tấy trong viêm khớp mủ, thấp khớp cấp; sưng to căng trong tràn dịch khớp gối; nổi u phình to ở trước xương bánh chè, ở vùng kheo do các kén hoạt dịch thoát ra ; mọc các u cục quanh khớp trong bệnh gout, mọc gai xương trong thoái hoá. Quan sát hiện tượng teo cơ quanh khớp. Tư thế bệnh nhân đứng thẳng: phát hiện các dị dạng khớp gối và xương. Tật khớp gối lệch vào trong, ra ngoài; xương chày biến dạng trong bệnh còi xương. – Sờ nắn: +Tìm các điểm đau: lồi cầu của xương chày và xương đùi + Di động xương bánh chè: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, dùng các ngón tay nắm xương bánh chè từ 3 phía, rồi di động sang hai bên và di động dọc theo trục chân, nếu có thoái hoá khớp gối bệnh nhân sẽ thấy đau và cảm giác lạo xạo khi di động (dấu hiệu bào gỗ) + Bập bềnh xương bánh chè và dấu ba động: Khi khớp gối có nhiều dịch sẽ có hai dấu hiệu này. Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng 5 ngón tay đặt lên xương bánh chè, ngón tay trỏ ngay trên mặt xương, ngón cái và ngón 3 để hai bên bờ ngoài và bờ trong xương bánh chè, khi ngón trỏ ấn nhẹ xuống, ta có cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ vào xương phía dưới và nước dồn ra xung quanh (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè hay chạm xương bánh chè) nếu lượng nước nhiều, ta gõ nhẹ ngón tay 3 sẽ thấy có cảm giác nước dội vàongón cái (dấu hiệu ba động). + Dấu hiệu rút ngăn kéo: Bệnh nhân ngồi, cẳng chân vuông góc với đùi chân. Tay trái thầy thuốc cố định phía dưới đùi chân, tay phải thầy thuốc nắm chânbệnh nhân ngay phần trên cẳng chân, kéo cẳng chân bệnh nhân về phía thầy thuốc. Bình thường các dây chằng giữ được khớp gối tốt nên ta không kéo ra được, nếu kéo ra được chút ít gọi là khớp lỏng lẻo. – Khám các động tác: yêu cầu bệnh nhân làm các động tác gấp, duỗi khớp gối chủ động và thụ động. Khi khớp gối tổn thương, hoạt động gấp duỗi sẽ hạn chế. Ngược lại khi có hiện tượng dãn dây chằng sẽ có dấu hiệu khớp lỏng lẻo được thể hiện bằng dấu rút ngăn kéo và lúc lắc cẳng chân * Khám khớp vai: Khớp vai có khả năng làm nhiều động tác nhất trong cơ thể. Khớp vai có một bao khớp rất rộng và lỏng lẻo. Sự vận động khớp vai có sự tham gia của 3 khớp xương và 2 khớp xương cơ: khớp cánh tay- bả; khớp bả- lồng ngực; khớp đòn- bả; khớp cơ delta- cánh tay và khớp ức đòn. Khớp vai được tăng cường bởi nhiều gân, dây chằng và có nhiều mối liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ, đỉnh phổi, cột sống cổ. Bệnh lý của khớp vai phần lớn do những tổn thương của phần mềm quanh khớp; những thương tổn thực sự của khớp vai rất ít gặp. – Hỏi bệnh: + Đau: Khớp vai có biểu hiện đau ở nhiều vị trí: mỏm vai, vùng xương bả, khớp ức đòn,Hướng lan của đau có thể đi xuống cánh tay, lên gáy và vùng chẩm, đau nhiều về đêm. + Hạn chế vận động khớp vai: bệnh nhân khó làm một số động tác như chải đầu, gãi lưng, giơ tay. + Hỏi tiền sử. – Sờ nắn: tìm triệu chứng nóng của dấu hiệu viêm khớp, viêm cơ vùng vai. – Khám các động tác của khớp vai: khám các động tác chủ động và thụ động của khớp vai gồm: +Giơ tay ra trước, ra sau, lên trên +Khép tay vào, giạng tay ra, lên trên +Nhún vai lên, hạ vai xuống, đưa ra trước và ra sau. +Quay vòng tròn. – Khám các bộ phận liên quan +Teo cơ vùng bả vai và cánh tay gặp trong viêm khớp vai kéo dài. +Rối loạn vận mạch bàn tay: phù nề, teo đét, co. . trong hội chứng vai gáy. + Các tổn thương cột sống cổ, các nội tạng ở trong lồng ngực có thể có liên quan đến khớp vai (hội chứng đau vai do hư cột sống cổ, do ung thư phế quản, nhồi máu cơ tim) Câu 27: Trình bày cách phân khu vùng bụng( có hình vẽ, và tên các vùng) ? Hình chiếu của các tạng lên từng vùng ? I. Phân khu vùng bụng: – Kẻ 2 đường ngang: Đường trên qua điểm thấp nhất của 2 xương sườn. Đường dưới qua 2 gai chậu trước trên. – Kẻ 2 đườg dọc ổ bụng:Qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên 1 đường) Bốn đường kẻ này chia ổ bụng thành 9 vùng: 1: Vùng thượng vị 2: Vùng hạ sườn phải 3: Vung hạ sườn trái 4: Vùng rốn 5: Vùng mạng mỡ phải 6: Vùng mạng mỡ trái 7: Vùng hạ vị 8: Vùng hố chậu phải 9: Vùng hố chậu trái [​IMG] 2 1 3 54 6 8 7 9 II. Hình chiếu của các cơ quan trong ổ bụng lên từng vùng: 1.Vùng thượng vị: Thuỳ gan trái, Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị và môn vị, Mạc nối gan- dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật.Tá tràng, tuỵ tạng. Đám rối thái dương, Động mạch chủ bụng,động mạch thân tạng,Tĩnh mạch chủ bụng, Hệ thống hạch bạch huyết. 2.Vùng hạ sườn phải: Thuỳ gan phải, Túi mật, Góc đại tràng phải, Tuyến thượng thận phải, Cực trên thận phải. 3.Vùng hạ sườn trái: Lách,đuôi tuỵ, Một phần dạ dày , Góc đại tràng trái, Tuyến thượng thận trái, Cực trên thận trái 4.Vùng rốn: Mạc nối lớn (không chỉ vùng này mà lan toả nhiều vùng trong ổ bụng), Đại tràng ngang, Ruột non, Mạc treo ruột non (trong đó có mạch máu của ruột), Hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo, Động mạchchủ bụng,động mạch thận 2 bên.Tĩnh mạch chủ bụng. 5.Vùng mạng mỡ phải: Đại tràng lên, Ruột non, Thận phải 6.Vùng mạng mỡ trái: Đại tràng xuống, Ruột non, Thận trái 7.Vùng hạ vị Ruột non, Trực tràng và đại tràng sigma, Bàng quang, Đoạn cuối niệu quản, Ở PN có tử cung,2 vòi trứng, dây chằng rộng,dây chằng tròn, động tĩnh mạch tử cung. 8.Vùng hố chậu phải: Manh tràng, Ruột non (c/yếu là đoạn R cuối), Ruột thừa, Buồng trứng phải, Đ/m chậu góc phải, Hệ thống hạch bạch huyết, Một phần cơ đáy chậu 9.Vùng hố chậu trái: Đại tràng sigma, Ruột non (Đoạn có túi thừa meckel), Buồng trứng trái, Đ/m chậu góc trái, T/m chậu góc trái, Hệ thống hạch bạch huyết, Một phần cơ đáy chậu Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì vị trí một số nội tạng có thể thay đổi bẩm sinh or mắc phải. Câu 28: Trình bày khám bụng bằng phương pháp nhìn? Những thay đổi bệnh lý? – Nguyên tắc chung: . Tư thế người bệnh: nằm trên giường, hai tay duỗi thẳng hai bên người, haichân hơi co để làm cho mềm thành bụng. Phải nằm cân đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao quá. .Tư thế thầy thuốc: ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh. – Phòng khám: đủ ánh sáng, kín đáo, đủ ấm, đủ dụng cụ khám kể cả găng tay cao su. – Cách khám: Phải bộc lộ hết vùng bụng; phải khám đủ nhìn, sờ, gõ, nghe và cuối cùng là thăm trực tràng nếu cần thiết. + Nhìn: bình thường thành bụng ngang xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hoặc phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da có vết rạn nếu đã đẻ. ++ Quan sát bụng tìm những thay đổi về hình thái: bụng lõm lòng thuyền, bụng trướng, rốn lồi. ++ Quan sát tìm những thay đổi về cử động thành bụng: thành bụng co cứngkhông cử động theo nhịp thở gặp trong viêm phúc mạc, hoặc do đau quá.thành bụng khi chướng căng quá cũng không cử động theo nhịp thở được ++ Quan sát tìm dấu hiệu rắn bò: có thể thấy ở toàn ổ bụng hay chỉ ở một vùng,gặp trong hẹp môn vị, tắc đại tràng, tắc ruột non. ++ Quan sát tuần hoàn bàng hệ: cần phân biệt tuần hoàn bàng hệ với trường hợp người gầy, có thể thấy một số mạch máu lộ rõ hơn vì mất lớp mỡ da bụng. Câu 29: Trình bày cách hỏi 1 bệnh nhân bị đau bụng? 1. Hỏi về cơn đau:Là triệu chứng chỉ điểm cho 1 tổn thương thực thể. Cần hỏi kỹ về: – Hoàn cảnh xuất hiện(Yếu tố khởi phát): đau sau 1 bữa ăn dầu mỡ trong cơn đau quặn gan, sau vận động nhiều trong cơn đau quặn thận – Tính chất khỏi phát: khởi phát đột ngột trong cơn đau bụng cấp do viêm tụy cấp, giun chui ống mật, hay từ từ trong cơn đau của loét dạ dày – Vị trí đau: đầu tiên đau ở đâu. Có giá trị quan trọng trong chẩn đoán. Vd: đau vùng thượng vị trong viêm dạ dày, loét dạ dày.. – Hướng lan:lan lên vai phải trong cơn đau quặn gan, lan xuống đùi, bộ phận sinh dục trong cơn đau quặn thận – Tính chất đau (Cảm giác đau): đau tức trong trường hợp căng do cơ học như sỏi mật hay giun chui ống mật. Đau nóng rát trong viêm dạ dày. Đau nhói trong loét hành tá tràng. Đau như dao đâm trong thủng dạ dày… – Yếu tố làm dịu hay làm tăng đau: như vận động, ăn uống, thuốc men… – Diễn tiến của cơn đau: đau từng cơn trong nguyên nhân do sỏi hay giun chui ống mật, đau liên tục trong các trường hợp do viêm như viêm tụy cấp, viêm dạ dày cấp. Đau có tính chất chu kỳ, theo nhịp trong ngày, trong năm như loét dạ dày hay tá tràng – Các triệu chứng đi kèm:Chú ý đến các biểu hiện: + Dấu tại chỗ (dấu liên quan đến bộ phận có bệnh) : nôn mửa, rối loạn đại tiện, đái máu + Các biểu hiện toàn thân: sốt, ngất 2. Hỏi về tiền sử – Chú ý đến tính chất tái phát nhiều lần của các cơn đau giống nhau như trong loét dạ dày, sỏi mật… – Nghề nghiệp: có thể có liên quan, ví dụ cơn đau bụng chì do ngộ độc chỉ ở những người hay tiếp xúc với chất này – Các thói quen có thể có hại như uống rượu nhiều Câu 30:Trình bày các nguyên nhân gây đau bụng cấp vùng hố chậu và bụng dưới. Đau ở vùng thượng vị và phần bụng trên? 1. Nguyên nhân gây đau bụng cấp vùng hố chậu và bụng dưới: – Đau bụng nội khoa: + Đau bụng kinh (có thống kinh): thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, còn kinh nguyệt, cơn đau có liên hệ đến chu kỳ kinh, đau 2 bên hố chậu + Viêm đại tràng cấp do amip: thường đau ở hố chậu phải và trái (vùng hồi manh tràng và đại tràng sigma). Có hội chứng lỵ + Viêm phần phụ: thường đau ở 2 bên, yếu tố làm dễ là nhiễm trùng ngược dòng từ dưới lên kèm theo nhiễm trùng ra khí hư (huyết trắng) + Đau bụng giun. + Đau bụng do viêm ruột cấp. + Cơn đau quặn thận. + Đau bụng do nhiễm độc chì. + Đau bụng do dị ứng. + Đau bụng do thiếu canxi. + Đau bụng ở bệnh nhiễm khuẩn. – Đau bụng ngoại khoa: + Viêm ruột thừa: Khởi phát đột ngột, đau âm ỉ hố chậu phải kèm theo nôn hoặc bí trung đại tiện, hội chứng nhiễm trùng. Khám tại chỗ: ấn vào điểm ruột thừa rất đau, có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải. Thăm trực tràng hay â m đ ạ o có đau túi cùng bên phải + U nang buồng trứng bị xoắn: Xảy ra ở phụ nữ trẻ rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, có khối u tròn di động ở hố chậu, đau dữ dội kèm dấu hiệu bụng ngoại khoa + Thai ngoài tử cung vỡ: Có dấu hiệu mang thai. Có ra huyết â m đ ạ o nhất là 3 tháng đầu, choáng mất máu. Khám có dấu hiệu bụng ngoại khoa – Đau bụng cấp nội khoa chuyển ngoại khoa:Thủng ruột do thương hàn.Tắc ruột. 2. Đau ở vùng thượng vị và phần bụng trên – Đau bụng cấp nội khoa: + Viêm dạ dày cấp: Cơn đau xảy ra 1 cách rất đột ngột, có thể có yếu tố làm dễ nhưu thức ăn. Đau ở vùng thượng vị, lan lên ngực hay sau xương ức. Nôn mửa nhiều, ăn vào đau thêm, đau kiểu nóng rát. Khám tại chỗ có ấn đau vùng thượng vị + Viêm tụy cấp: Bệnh khỏi phát đột ngột. Yếu tố làm dễ là sau 1 bữa ăn thịnh soạn. Đau vùng thượng vị, lan ra sau lưng. Tính chất đau dữ dội, làm bệnh nhân phải lăn lộn, vật vã, nôn mửa nhiều, có thể kèm theo choáng. Có hội chứng nhiễm trùng. Khám bụng có điểm đau tụy (+). xét nghiệm Amylase máu tăng cao. + Giun chui ống mật: Xảy ra rất đột ngột ở người trẻ tuổi, nhất là trẻ em có tiền sử nhiễm giun. Đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, đau dữ dội làm BN phải lăn lộn, vật vã. Tư thế giảm đau: tư thế gối ngực. Nôn mửa nhiều, có thể nôn ra giun. Khám: ấn điểm cạnh ức phải hay điểm túi mật đau + Viêm hay loét dạ dày hay hành tá tràng: Đau nhiều ở vùng thượng vị, có thể kèm theo nôn hay ợ chua, ợ hơi. Trong tiền sử thường có những cơn đau theo chu kỳ, xuất huện vào những giờ nhất định, liên quan đến các bữa ăn trong ngày và vào nhwunxg mùa nhất định trong năm – Đau bụng ngoại khoa: + Thủng dạ dày: Thường có tiền sửl oét, đang nằm trong cơn đau loét, cơn đau đột ngột dữ dội như dao đâm. Khám bụng có dấu hiệu bụng ngoại khoa. Gõ vùng đục trước gan mất. Thành bụng cứng như gỗ. Soi hoặc chụp cơ hoành có liềm hơi + Viêm tuỵ cấp thể hoại tử: có các biểu hiện của viêm tụy cấp kèm theo tình trạng choáng và mất máu. Khám tại chỗ có biểu hiện bụng ngoại khoa + Áp xe gan: đau vùng hạ sườn phải lan lên vai phải. Đau liên tục, kèm theo nhiễm trùng. Gan lớn, mềm, rất đau. Khi áp xe tiến triển vỡ vào ổ bụng, sẽ gây nên tình trạng viêm màng bụng cấp – Đau bụng cấp nội khoa có thể chuyển thànhtình trạng ngoại khoa:Áp xe gan.Sỏi mật.Viêm túi mật.Giun chui ống mật. Câu 31: Trình bày thăm khám 1 người bệnh gan to? I. Thăm khám toàn thân: – Dấu hiệu nhiễm trùng: Apxe gan …. – Vàng da, vàng mắt : Tắc mật , viêm gan …. – Thiếu máu: Xơ gan …. – Suy kiệt nhanh : K gan – Phù , khó thở : Suy tim – Có sao mạch không, có xuất huyết dưới da không II. Thăm khám bụng: 1. Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc – BN nằm ngửa hoặc nghiêng bên trái, 2 chân co, đầu gối bình thường – Thầy thuốc: + Khám thông thường: Đứng hoặc ngồi bên phải Bn + Khám móc gan: BN nằm nghiên bên trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng BN 2. Thao tác kỹ thuật a. Nhìn: Bụng BN ở tư thế nằm ngửa và tư thế đứng phát hiện 1 số triệu chứng : – Cổ trướng: tư thế đứng xệ xuống, rốn lồi. tư thế nằm bụng bè sang hai bên, rốn nồi hoặc phẳng – Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ – Vùng hạ sườn phải cao: nếu gan to nhiều có thể nhìn thấy 1 vòm nổi lên dưới bờ sườn phải. – Túi mật to:vị trí túi mật nhìn thấy khối tròn gồ cao di động theo nhịp thở giống như bóng đèn đáy tròn b. Sờ: Bảo BN thở chậm, sâu, đồng thời thả lỏng cơ bụng Trường hợp gan to vừa: Thầy thuốc ngồi bên phải Bn, đặt lòng bàn tay phải vào vùng bụng BN dưới hạ sườn phải ở giữa đường nách trước và trung đòn phải. Bảo BN hít sâu, bờ dưới của gan hạ thấp, trượt lên đầu ngón tay giúp ta xác định bờ dưới của gan. Khi BN thở ra, thở vào, tay thầy thuốc sẽ có cảm giác giúp nhận định về bờ gan sắc hay tù, bề mặt gan nhẵn hay gồ ghề? Mật độ của gan cứng, mềm hay chắc? Ấn vùng gan xem gan có đau không? Gan to toàn thể hay to khu trú. – Bệnh lý: Gan to với các tính chất: + Gan mềm nhẵn gặp trong gan ứ máu do suy tim, viêm gan + Gan chắc bờ sắc: gặp trong viêm gan mạn, xơ gan + Gan cứng chắc lổn nhổn: k gan, gan đa nang – Túi mật: xác định:Đau? Mật độ căng, mềm , cứng * Các nghiệm pháp đặc biệt khi thăm khám gan. + Nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cửa: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 30 độ so với mặt giường, 2 chân co phù hợp , đầu xoay trái bộc lộ rõ vùng cổ phải. Xác định bờ dưới gan, áp tay lên HSF tương ứng với diện gan. Bảo bệnh nhân hít thật sâu, đồng thời đặt ấn sâu bàn tay xuống , Giữ trong khoảng 10s quan sát tĩnh mạch cổ . Nếu tĩnh mạch cổ nổi: nghiệm pháp (+) à gan to do suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ Nếu bệnh nhân có dấu tĩnh mạch cổ nổi sẵn thì không làm nghiệm pháp này nữa. + Nghiệm pháp rung gan: Người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh ápxe gan. + Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp xe gan. c. Gõ : + Xác định bờ trên gan bình thường: là ranh giới giữa tiếng trong của phổi và tiếng đục của gan. Đặt ngón tay giữa bàn tay trái của thầy thuốc dọc theo các khoang liên sườn, ngón trỏ tay phải của thầy thuốc gõ và ngón trỏ tay trái, để tìm ranh giới âm trong và đục. Ở người bình thường, bờ trên gan ở: Theo đường cạnh ức phải: liên sườn 5 Theo đường giữa xương đòn: liên sườn 6 Theo đường nách trước: liên sườn 7 + Xác định bờ dưới gan bình thường: Bờ dưới của gan không vượt quá bờ sườn, ở dưới mũi ức cạnh đường ức phải 2 cm , không vượt quá đường cạnh ức trái . *Chẩn đoán gan to: Khi chiều cao gan > 12cm

– Bờ trên vượt quá 3-4 cm, bờ dưới vượt quá bờ sườn phải.

– Tính chất gan to:

+ Liên tục với bờ sườn (P) ko có khoảng cách.

+ Di động theo nhịp thở.

+ Gan là tạng đặc nên khi khám gõ nghe đục.

d. Nghe :

Có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục do có sư tăng sinh quá mức hệ thống mạch máu trong các bệnh ác tính của gan

III. Thăm khám các cơ quan có liên quan:

+ Liên quan về mặt cấu trúc giải phẫu:

Phổi, màng phổi phải: K phổi , apxe phổi

Túi mật: VD: tắc mật do sỏi túi mật à gan to

Tụy tạng: VD: u đầu tụy à chèn ép đường dẫn mật à gan to

+ Liên quan về phương diện huyết động:

Tim: suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ à ứ máu ngoại vi à gan to

Lách: tăng áp lực tĩnh mạch cửa?

+ Liên quan về phương diện tổ chức học:

Gan nằm trong nhóm liên võng nội mô à khám hạch, lách, tủy xương

IV . Hỏi tiền sử

Bản thân : nghiện rượu, bệnh lý gan mật đã mắc …..

Gia đình và dịch tễ: có ai mắc bệnh liên quan ?

Câu 32: Trình bày chuẩn đoán phân biệt với gan to?

-Gan sa: Bờ dưới gan xuống dưới hạ sườn phải 1-2cm, nhưng bờ trên cũng xuống thấp ở khoảng gian sườn 6, gian sườn 7 đường trung đòn và chiều cao gan ở giới hạn bình thường: khoảng 9-12cm.

-Túi mật to: u tròn đều di động theo nhịp thở ở góc bờ sườn, mật độ mềm hay chắc tùy vào bệnh lý nguyên nhân. Chẩn đoán xác định cần dựa trên siêu âm.

-Thận phải to: Ranh giới không rõ, có dấu hiệu chạm thắt lưng, gõ dưới hạ sườn phải nghe trong

-Khối u dạ dày: dễ nhầm với gan to thùy trái, không di động theo nhịp thở, gõ trong, có triệu chứng của bệnh lí dạ dày.

– Viêm cơ thành bụng hạ sườn phải: vị trí khối u nông, chạy dọc theo cơ thẳng bụng, không di động theo nhịp thở. Khi gồng cơ bụng u sẽ xuất hiện rõ hơn.

– Khối u góc đại tràng phải: chỉ nhầm với gan to khi khối u dính với gan nên di động theo nhịp thở, thường có dấu hiệu bán tắc ruột.

Câu 33: Trình bày các nguyên nhân gây gan to?

– Suy tim: Mức độ gan to toàn thể, mức độ to tùy thuộc vào mức độ suy tim, mật độmềm, mặt nhẵn, ấn gan có cảm giác tức hoặc đau nhẹ, gan đàn xếp: gan nhỏ lại khi điều trị lành suy tim và gan to dần trở lại khi bệnh nhân bị suy tim tái phát, nếu suy tim giai đọan cuối: suy tim độ 4 rất khó điều trị, gan to lâu ngày trở nên xơ cứng gọi là xơ gan tim.

– Áp xe gan: gan to nhanh, to khu trú, kèm hội chứng nhiễm trùng, rung gan dương tính, ấn kẽ sườn có vị trí đau chói tương ứng với vị trí áp xe gan, bờ tù.

– Nang gan: gan to nhiều hay ít tùy theo kích thước của nang, có thể là sán lá gan, thường đau ít hoặc không đau, không có hội chứng nhiễm trùng.

– Gan to do tắc mật: thường gặp trong sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan hoặc u đầu tụy, kèm theo triệu chứng vàng da tắc mật, gan to một thùy hay to toàn thể tùy vị trí tắc mật, đau vừa.

– K gan: gan to khu trú một thùy, bờ tù, mật độ chắc hoặc cứng, giai đọan muộn có triệu chứng đau, kèm dấu hiệu suy gan và cơ thể suy kiệt.

– Viêm gan cấp hoặc viêm gan mãn: gan thường chỉ hơi lớn, dưới bờ sườn khoảng 1- 2cm, ấn tức nhẹ, có cảm giác tức nhẹ vùng gan. Kèm các triệu chứng nhiễm siêu vi gan cấp hoặc mạn.

Câu 34: Thăm khám và chẩn đoán cổ chướng?

*Lâm sàng :

– Cơ năng: Trước khi xuất hiện dịch, bệnh nhân thường thấy mệt mỏi, chán ăn, người gầy sút, đầy bụng. Tuỳ theo nguyên nhân mà có thể sốt nhẹ hay đau âm ỉ vùng bụng

-Thực thể:

+Đối với cổ chướng thể tự do loại nhiều nước và trung bình

Nhìn: Da bụng căng bóng, rốn lồi. Tuỳ theo nguyên nhân mà có thể thấy tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ. Khi bệnh nhân nằm bụng bè ra 2 bên, bụng sệ ra phía trước và xuống dưới khi đứng hay ngồi

Sờ: Sờ có cảm giác căng và có dấu hiệu sóng vỗ nếu là cổ chướng tự do, nếu có gan lách to thì sẽ có dấu hiệu chạm cục đá

Gõ: Đối với cổ chướng tự do sẽ thấy gõ đục vùng thấp và hai bên giới hạn trên của vùng đục là 1 đường cong lõm. Thay đổi tư thế vùng đục, vùng trong sẽ thay đổi theo

+Trong trường hợp dịch ít:có thể thay đổi tư thế BN hay thăm trực tràng hoặc â m đ ạ o thấy có túi cùng căng, ấn tay trên bụng sẽ có nước chạm vào đầu các ngón tay, chọc dò cổ chướng hút ra nước

+ Đối với cổ chướng thể khu trú: Gõ sẽ có chỗ đục chỗ trong xen kẽ. Chọc dò những vùng nghi có nước sẽ hút ra nước

* Cận lâm sàng:

– Chọc dò dịch cổ chướng; dịch có thể trong, vàng chanh, vàng rơm, có máu hay đục như sữa

Có 2 loại dịch

Dịch thấm: Nước trongvàng chanh, vàng rơm

1. Lượng Protein < 30g/ l 2. Phản ứng Rivalta âm tính 3. Ít tế bào Dịch tiết: Vàng sẫm, đỏ máu, đục hay đục như sữa 1. Lượng Protein > 30g/ l

2. Phản ứng Rivalta dương tính

3. Nhiều tế bào

4. Ngoài ra còn có dịch toàn máu không đông nhiều hồng cầu và bạch cầu, và có thể có tế bào lạ gặp trong ung thư

5. Thăm dò hình ảnh:

6. Siêu âm: giúp chẩn đoán sự hiện diện của báng. Hướng dẫn chọc hút báng trong trường hợp số lượng ít. Cung cấp các thông tin về bệnh nguyên nhân như hội chứng tăng áp cửa, thương tổn gan, hạch, tụy, mạc treo, buồng trứng.

7. Soi ổ bụng: cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết phúc mạc, gan và một số hạch ổ bụng

* Chẩn đoán:

– Chẩn đoán xác định: Dễ, trừ trường hợp dịch ít phải gõ nhiều tư thế, chắc chắn nhất là chọc dò có dịch

– Chẩn đoán phân biệt:

+Bụng béo nhiều mỡ: Bụng chắc, da bụng dày, rốn lồi, gõ trong và không có dấu hiệu sóng vỗ

+ Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bụng

+ Bàng quang căng trong bí tiểu: Bệnh nhân có cảm giác tức tiểu nhưng không tiểu được, gõ vùng đục hạ vị, giới hạn trên của vùng đục là 1 đường cong lồi lên trên, xông tiểu sẽ hết

+ U nang, nhất là u nang nước của buồng trứng: Gõthấy vùng đục ở giữa, xung quanh trong, giới hạn giữa vùng đục và vùng trong là 1 đường cong lồi lên trên. Trường hợp khó chẩn đoán có thể nhờ siêu âm xác định

Câu 35: Các nguyên nhân gây cổ chướng?

* Cổ chướng dịch thấm

-Xơ gan: Trong xơ gan chúng ta gặp cổ chướng tự do, trên da bụng có tuần hoàn bàng hệ, kèm dấu hiệu suy chức năng gan như kém ăn, sợ mỡ, vàng da, nốt nhện đỏ.

-Suy tim: Gặp trong các bệnh suy tim toàn bộ, suy tim phải hay hội chứng Pick (viêm màng ngoài tim co thắt). Dịch màu vàng chanh hay vàng rơm

– Bệnh thận: Thường gặp trong hội chứng thận hư, viêm cầu thận bán cấp. . . Ngoài cổ chướng còn có dấu hiệu phù toàn thân, triệu chứng khác về bệnh thận. Dịch thường trong

– Suy dinh dưỡng: Bệnh nhân phù toàn thân và có cổ chướng. Dịch rất trong và lượng Protein rất thấp, Protein máu giảm

* Dịch tiết:

-K gan: Cổ chướng tự do, phát triển rất nhanh, dịch thường có máu, có thể có tế bào lạ kèm theo gan to cứng và suy sụp toàn thân

– Lao màng bụng: Có 2 loại cổ chướng

+Cổ chướng tự do: Dịch thường ít hay trung bình kèm theo ấn đau khắp bụng IDR dương tính kèm theo có dấu nhiễm lao ở các bộ phận khác như lao phổi

+Cổ chướng khu trú: Bệnh nhân đau mơ hồ khắp ổ bụng, màng bụng bị viêm dính, nước xuất hiện từng vùng, ấn chỗ mềm chỗ rắn, gõ chỗ đục chỗ trong Ngoài ra có dấu hiệu bán tắc ruột và dấu nhiễm lao.

Dịch cổ chướng trong lao màng bụng có cả 2 thể thường là vàng chanh, cũng có thể có máu, xét nghiệm có nhiều bạch cầu Lympho.

– K các hạch trong ổ bụng: Ví dụ K hạch mạc treo hay Lymphosarcoma. Dịch có máu, có khi tìm thấy tế bào lạ

– Viêm màng bụng: Gặp trong thủng dạ dày, viêm ruột thừa vỡ mủ, abces gan vỡ Ngoài ra có 1 số cổ chướng khác hiếm gặp trên lâm sàng như:

– Cổ chướng dưỡng chấp: Dịch màng bụng toàn dưỡng chấp, đục như sữa. Thường gặp do giun chỉ hay K các nơi di căn vào mạch bạch huyết làm vỡ mạch bạch huyết

Câu 36: Trình bày định nghĩa và các nguyên nhân gây thiếu máu ?

I. Định nghĩa:

Thiếu máu là tình trạng giảm sút của lượng huyết sắc tố (hemoglobin-Hb) trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến máu thiếu oxy để cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể.

Theo tổ chức y tế thế giới: Thiếu máu xảy ra khi mức độ huyết sắc tố (Hb) lưu hành của 1 người nào đó thấp hơn mức của người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi và cũng 1 môi trường sống

Một người được coi là thiếu máu khi mức Hb<12g/dl với người >10 tuổi hoặc Hb <11g/dl đối với người < 10 tuổi.

Ø Chú ý:

Hb là chỉ số có giá trị nhất phản ánh tình trạng thiếu máu

Số lượng hồng cầu và hematocrit (Hct) là một chỉ số phản ánh không trung thành của thiếu máu

Cần phân biệt thiếu máu với: tình trạng cô đặc máu, pha loãng máu, trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai

II. Nguyên nhân thiếu máu:

1. Thiếu máu do giảm sinh:

– Do thiếu yếu tố tạo máu:

+ Thiếu sắt.

+ Thiếu acid folic.

+ Thiếu vitamin B12, vitamin B6.

+ Thiếu protein.

– Do giảm sản hoặc bất sản tủy (rối loạn tạo hồng cầu ở tủy xương):

+ Suy tủy

+ Thâm nhiễm tủy: tủy xương bị lấn át, chèn ép do các tổ chức ác tính hoặc di căn ung thư vào tủy xương.

+ Bệnh khác: Suy thận mạn, nhiễm khuẩn mạn, bệnh hệ thống…

2. Thiếu máu do tan máu:

– Tan máu cấp: nguyên nhân thường do ngoài hồng cầu như:

+ Sốt rét

+ Ngộ độc: thuốc (thuốc sốt rét, nitrate…), nọc rắn và côn trùng.

+ Nhiễm trùng huyết

+ Bỏng

+ Truyền nhầm nhóm máu (thường là hệ ABO).

– Tan máu mạn: nguyên nhân thường tại hồng cầu như:

+ Bất thường cấu trúc màng hồng cầu (bệnh hồng cầu hình bi…)

+ Thiếu hụt men (G6PD, pyruvat kinase…)

+ Rối loạn huyết sắc tố (thalassemie, bệnh hồng cầu hình lưỡi liềm…).

+ Ngoài ra còn gặp tan máu mạn do nguyên nhân ngoài hồng cầu như do miễn dịch, cường lách.

3. Thiếu máu do chảy máu:

– Chảy máu cấp:

+ Chấn thương.

+ Xuất huyết nội: thường gặp chảy máu dạ dày- tá tràng.

+ Chảy máu cam.

– Chảy máu mạn:

+ Giun móc

+ Viêm loét dạ dày tá tràng, viêm loét đường mật, trĩ…

+ Rối loạn cầm máu: giảm tiểu cầu, hemophilie…

Câu 37: Trình bày các triệu chứng lâm sàng và phân độ thiếu máu cấp ?

1. Triệu chứng lâm sàng.Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng thiếu máu và khả năng thích nghi của cơ thể.

Thiếu máu cấp:xảy ra nhanh chóng sau tan máu nhiều hoặc xuất huyết nặng.

v Cơ năng:

– Thần khinh: hoa mắt, chóng mặt, ù tai, có thể ngất, lơ mơ hoặc hôn mê nếu mất máu nhiều.

– Hô hấp: khó thở, nhịp thở nhanh.

– Cơ, khớp: mỏi các cơ, đi lại khó khăn.

v Thực thể:

– Da, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay trắng bệch.

– Tim mạch: nhịp tim nhanh, huyết áp có thể tụt hoặc kẹt, và có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu, thường nghe rõ ở giữa tim, có thể nghe thấy ở mỏm tim, là tiếng thổi cơ năng do máu loãng gây ra.

2. Phân độ thiếu máu cấp:Nếu thiếu máu cấp do chảy máu thì phân độ dựa vào lâm sàng, nếu dựa vào cận lâm sàng thì phải sau 6 giờ công thức máu mới biến đổi.

Dấu hiệu

Mức độ

Thần kinh

Mạch

Huyết áp

Nhẹ

Bình thường

<100 lần/phút >90 mmHg

Vừa

Hoa mắt, chóng mặt

100 – 120 lần/phút

70 – 90 mmHg

Nặng

Kích thích, hôn mê

>120 lần/phút

< 70 mmHg hoặc không đo được

Câu 38:phân biệt thiếu máu cấp và thiếu máu mạn?

– Thiếu máu cấp:

+ Xảy ra nhanh hoặc đột ngột.

+ Có thể ảnh hưởng đến huyết động (mạch nhanh, huyết áp tụt) mà chưa có ảnh hưởng lâu dài đến các bộ phận khác (tiêu hóa, lông tóc móng, sinh duc…).

– Thiếu máu mạn:

+ Xuất hiện từ từ và kéo dài.

+ Có ảnh hưởng lâu dài đến nhiều bộ phận trong cơ thể mà không ảnh hưởng đến huyết động.

– Biểu hiện lâm sàng:

Thiếu máu cấp

Thiếu máu mạn

Da, niêm mạc

Da xanh, niêm mạc nhợt

Da xanh từ từ, niêm mạc nhợt

Bàn tay

Long bàn tay trắng bệch

Móng tay khum, khô và dễ gẫy

Tim

Nhịp nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu thiếu máu

Nhịp nhanh, có tiếng thổi tâm thu thiếu máu

HA

Tụt hoặc kẹp

Bình thường

Hô hấp

Khó thở, nhịp thở nhanh

Khó thở khi ngắng sức, nhịp thở nhanh

Thần kinh

Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai

Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai

Cơ khớp

Mỏi cơ, đi lại khó khăn

Mệt mỏi khi đi lại, làm việc

Tiêu hóa

Chưa có biểu hiện

ăn kém, tiêu lỏng hoặc táo bón

Sinh dục

Chưa có biểu hiện

Nữ: Rối loạn kinh nguyệt

Nam: sinh lý kém hoặc mất

Hồng cấu lưới

Tăng nhiều

Tăng ít, bình thường hoặc giảm

Câu 39: Trình bày định nghĩa và các nguyên nhân gây xuất huyết?

I. Định nghĩa: Xuất huyết là tình trạng máu thoát ra khỏi thành mạch do vỡ mạch hay không do vỡ mạch (tăng tính thấm thành mạch)

II. Nguyên nhân: có 3 nhóm nguyên nhân.

1. Xuất huyết do thành mạch bị tổn thương:

Thành mạch bị tổn thương do các nguyên nhân sau:

– Các bệnh nhiễm khuẩn:nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, sốt xuất huyết, thương hàn, bạch hầu, sởi, nhiễm liên cầu, phế cầu, lao cấp tính…

– Nhiễm độc: do thuốc

urê máu cao…

– Dị ứng:Do thức ăn

Viêm mao mạch dị ứng (bệnh Schonlein – Henoch, với xuất huyết thường dạng chấm hoặc nốt, ở mặt trước cẳng chân, đối xứng 2 bên).

– Chấn thương mạnh.

– Thành mạch yếu, dễ vỡ:

+ Gặp ở người già, người mắc các bệnh mạn tính như tăng HA, tiểu đường, xơ gan, lao mạn tính

+ Hoặc do thiếu vitamin C, vitamin PP…

2. Nhóm nguyên nhân do tiểu cầu: hay gặp nhất, bao gồm các nguyên nhân gây giảm về số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu.

v Giảm số lượng tiểu cầu: s.lg tiểu cầu giảm <100.000/mm3 ở trẻ em và <150.000/mm3 ở ng lớn. – Do giảm sản xuất tiểu cầu ở tuỷ hoặc tuỷ sản xuất tiểu cầu không hiệu quả: gồm suy tuỷ, leucemia, u ác tính xâm lấn tuỷ, ức chế tỷ sau xạ trị, hoá trị… – Do tăng tiêu thụ tiểu cầu ở máu ngoại vi: + Do kháng thể kháng tiểu cầu: ..Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (bệnh Werlhoff) ..Nhiễm khuẩn: Sốt xuất huyết, sốt rét, nhiễm trùng huyết, thương hàn, Osler… ..Xuất huyết giảm tiểu cầu đồng miễn dịch ở mẹ và con ..Bệnh phối hợp: Lupus ban đỏ rải rác, leucemia kinh dòng lympho… ..Nhiễm độc và dị ứng: thuốc và hoá chất (Quinin, Quinidin, Phenol-barbital…);tia xạ (tia X, các đồng vị phóng xạ); nọc rắn, nọc côn trùng… + Không do kháng thể kháng tiểu cầu: giảm tiểu cầu ở bệnh nhân lắp van tim nhân tạo, bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải. + Do tăng bắt giữ tiểu cầu ở ngoại vi: cường lách. + Hội chứng phối hợp sự tiêu thụ tiểu cầu và fibrinogen: đông máu nội mạch rải rác. + Các nguyên nhân khác: ngạt sau sinh, bất đồng hệ nhóm máu Rh ở trẻ sơ sinh, bỏng rộng… v Giảm chất lượng tiểu cầu: – Suy nhược tiểu cầu: bệnh Glanzmann. – Loạn dưỡng tiểu cầu: bệnh Tean-Bernard-Soulier. – Giảm chức năng tiểu cầu tạm thời do thuốc: Aspyrin, kháng viêm non-steroid, thuốc chống đông… 3. Nhóm nguyên nhân do huyết tương: nhóm này hiếm gặp, bao gồm: v [​IMG]Rối loạn sinh Thromboplastin thiếu Thromboplastin: bệnh ưa chảy máu(Hemophilie) gồm có Hemophilie A(thiếu yếu tố VIII),Hemophilie B (thiếu yếu tố IX),Hemophilie C(thiếu yếu tố XI). v Rối loạn sinh Prothrombin dẫn đến thiếu Prothrombin: – Bẩm sinh: thiếu yếu tố II, V, VII, X. – Mắc phải: suy gan, tắc mật, thiếu vitamin K. v Rối loạn sinh Fibrinogen dẫn đến thiếu Fibrin: – Bất thường hệ thống tổng hợp: suy gan nặng, bẩm sinh không có fibrinogen. – Fibrinogen bị phá huỷ nhiều: hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC), chấn thương, bỏng nặng. – Nguyên nhân khác: tai biến truyền máu, bệnh Vaquez, nhiễm khuẩn Gram (-), ung thư ống tiêu hoá di căn, leucemia cấp thể L3, tai biến điều trị tắc mạch, rắn cắn… v Có chất kháng đông lưu hành: – Sau khi tiêm nhiều Heparin. – Cơ thể tạo ra nhiều Heparin sau khi shock hoặc sau khi chiếu các tia xạ… Câu 40: Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết dưới da ? I. Lâm sàng: 1. Cách xuất hiện: + Tự nhiên hay thứ phát sau sang chấn? + Tiền sử có xuất huyết lặp đi lặp lại trước đó? 2. Vị trí xuất huyết: – Xuất huyết dưới da chỉ có ở tứ chi đặc biệt là ở cẳng chân thường gặp trong viêm thành mạch dị ứng. – Xuất huyết dưới da gặp ở cả tứ chi, thân mình và cả ở đầu, mặt, thường gặp trong bệnh lý tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu. 3. Hình thái xuất huyết: Nhiều hình thái: + Chấm xuất huyết: Bằng đầu tăm. + Nốt xuất huyết: Kích thước 1-10mm. + Mảng xuất huyết: Kích thước 1-10cm. + Khối máu tụ: To, nổi cục dưới da. + Đám xuất huyết: Tập trung nhiều chấm, nốt, mảng hợp lại tạo ra màu sắc khác nhau. + Vệt xuất huyết: Xuất huyết tập trung ở các vị trí như khuỷu tay, khoeo chân. 4. Tính chất của xuất huyết dưới da: – Xuất huyết đối xứng hai bên là đặc điểm của viêm thành mạch dị ứng. – Màu sắc các nốt, mảng xuất huyết đồng đều nói lên tính chất cấp tính hoặc mới mắc, màu sắc không đồng đều nói lên tính chất mạn tính. 5. Số lượng xuất huyết: Ít hay nhiều. II. Cận lâm sàng: 1. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định xuất huyết: Có khi cần xét nghiệm tìm hồng cầu trong các dịch, nội soi đường tiêu hoá… 2. Cận lâm sàng giúp định hướng nhóm nguyên nhân xuất huyết và tìm nguyên nhân xuất huyết a. Cận lâm sàng định hướng nhóm nguyên nhân xuất huyết: – Thành mạch: Dấu hiệu Lacet, nghiệm pháp giác hút. + Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương): · Phương pháp tiến hành: dùng huyết áp kế đặt trên cánh tay với áp lực trung bình (huyết áp tối đa x 2 + huyết áp tối thiểu)/3, duy trì áp lực này trong 10 phút sau đó tháo hơi nhanh và bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay và cẳng tay phần dưới dây thắt. · Đánh giá kết quả: nghiệm pháp (+) khi có > 5 chấm xuất huyết/1cm2 da.

+ Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng. Đặt giác hút vào vùng da mỏng ở cánh tay, cẳng tay với áp lực tăng dần đến khi nào bắt đầu xuất hiện nốt xuất huyết thì ngừng. Cường độ áp lực ở thời điểm đó tương ứng với sức bền thành mạch. Bình thường sức bền thành mạch khoảng 20cmHg. Nếu dưới 15cmHg là sức bền thành mạch giảm.

– Tiểu cầu: Dấu hiệu Lacet, số lượng và chất lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, thời gian co cục máu.

– Huyết tương: Thời gian máu đông, thời gian Howell, thời gian Quick, thời gian Cephalin-Kaolin, định lượng fibrinogen…

b. Cận lâm sàng giúp tìm nguyên nhân xuất huyết: Tuỳ theo nguyên nhân khác nhau mà có cận lâm sàng thích hợp.

3. Cận lâm sàng xác định hậu quả của hội chứng xuất huyết gây ra:

– Hội chứng thiếu máu: HC, Hct, Hb

– Xuất huyết các tạng.

Câu 41: Trình bày các bước thăm khám thực thể thận ?

I. Khám toàn thân:

– Phát hiện sốt: + sốt cao , rét run gặp trong viêm thận bể thận

+ sốt nhiều ngày gặp trong thận ứ mủ

+ sốt kéo dài gặp trong viêm thận lupus….

– Phát hiện thiếu máu: da xanh niêm măc nhợt, bàn tay móng tay mất màu hồng…….

– Phát hiện phù:phù trắng ấn lõm, thường phù mặt trước đến chi và toàn thân

– Phát hiện tăng huyết áp: 80% bệnh nhân bị bệnh cầu thận có tăng HA

– Phát hiện suy tim: bệnh thận mãn tính có suy thận thường có suy tim do thiếu máu

II. Khám thận:

– Nhìn:

+ Tư thế bệnh nhân ngồi, lưng cân đối và quay về phía thầy thuốc: quan sát 2 bên hố lưng có thể phát hiện thấy đầy lên một bên hoặc hai bên, biểu hiện của thận to.

+ Tư thế BN nằm ngửa, thầy thuốc quan sát vùng hạ sườn phải, vùng hông để phát hiện khối u. . .

– Sờ : Có 3 phừơng pháp thường dùng:

+ Phương pháp Guyon:

Thông thường nhất, Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co, thở đều, thầy thuốc ngồi bên thận định khám bàn tay cùng bên đặt lên vùng hông phía trước (dưới bờ sườn, trên rốn) các đầu ngón tay hướng vào khối cơ thẳng bụng ấn xuống, bàn tay kia đặt dưới hố lưng.

· Tìm dấu hiệu chạm thận : Bàn tay dưới để yên, bàn tay phía trên bụng ấn xuống theo nhịp thở® bàn tay đặt ở dưới hố lưng có thể có cảm giác chạm vào một khối đặc.

Kết luận: Dấu hiệu chạm thận (+).

· Tìm dấu hiệu bập bềnh thận : Bàn tay thầy thuốc đặt trên bụng vùng hông ấn xuống nhẹ rồi để yên. Dùng các ngón tay của bàn tay phía dưới ấn đẩy hất mạnh lên và làm ngược lại. Động tác ấn đẩy cần dứt khoát, làm nhiều lần. Khi có thận to hai bàn tay có cảm giác chạm vào một khối chắc bập bềnh ® Kết luận: Dấu hiệu bập bềnh thận (+)

+ Phương pháp Israel:

Bệnh nhân nằm nghiêng bên đối diện và khám như phương pháp Guyon.

+ Phương pháp Glenard:

Dùng bàn tay đối diện với thận định khám, ngón tay cái để trên bụng, bốn ngón kia để phía sau và bóp chặt vùng thắt lưng ® Nếu thận to thì khi thở thấy cảm giác thận di động trong lòng bàn tay.

– Gõ:

Thận to khi gõ nghe tiếng trong do có đại tràng che phủ (phân biệt với gan, lách).

– Nghe:

Tiếng thổi tâm thu trên rốn bên trái hoặc bên phải của hẹp động mạch thận.

Câu 42 : Trình bày vị trí và cách thăm khám các điểm đau niệu quản và các điểm đau của thận ?

1. Điểm đau niệu quản trên (điểm cạnh rốn): Kẻ một đường ngang rốn, gặp bờ ngoài cơ thẳng to hoặc cách rốn 3 khoát ngón tay (tương ứng L2 là điểm nối bể thận và niệu quản). Khi khám thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, dùng tay trái đỡ hông lưng, dùng 3 ngón của bàn tay phải (ngón 2, 3, 4) ấn nhẹ từ trước bụng ra sau lưng, các ngón tay đặt song song với bờ ngoài cơ thẳng to vừa ấn vừa quan sát nét mặt của người bệnh để phát hiện triệu chứng đau. Thường gặp trong sỏi bể thận.

2. Điểm niệu quản giữa: Kẻ đường ngang qua hai gai chậu trước trên, chia 3 phần, điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài tương ứng với điểm niệu quản giữa (tương ứng L4 – L5). Cách khám tương tự như cách khám điểm niệu quản trên.

3. Điểm niệu quản dưới: phải thăm trực tràng và â m đ ạ o mới thấy

4. Điểm đau hố sườn (điểm sườn lưng):Chỗ gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và bờ ngoài khối cơ lưng. Tư thế bệnh nhân giống như khám thận. Dùng 3 ngón tay của bàn tay ấn vào hố sườn lưng, bàn tay trên kết hợp ấn xuống, nếu có đau là (+), thường gặp trong một số trường hợp có sỏi thận, thận ứ mủ, thận đa nang, thận ứ nước, viêm tấy quanh thận, viêm thận bể thận cấp. . . (Chú ý phân biệt với viêm tuỵ cấp)

5.Điểm sườn sống: là giao điểm xương sườn thứ 12 và mỏm ngang đốt sống lưng thứ 12 (điểm Mayo-Robson), đau gặp trong viêmtụy cấp, viêm đài bể thận cấp

Ngoài ra người ta còn làm thêm phương pháp vỗ thận để tìm dấu hiệu rung thận giống như dấu hiệu rung gan; để một bàn tay lên vùng thận rồi dùng mép bàn tay kia vỗ lên trên. Bình thường, khi làm nghiệm pháp này, người bệnh không đau, nhưng nếu có bệnh lý ở thận, nhất là ứ nước và ứ mủ thận làm nghiệm pháp này rất đau.

Câu 58: Trình bày được các nguyên nhân gây thận to?

1 Ứ nước, ứ mủ bể thận:

– Sỏi thận, sỏi niệu quản.

– Thai, khôí u trong ổ bụng đè vào niệu quản.

– Lao bể thận, niệu quản làm hẹp lòng niệu quản.

– Bí đái lâu ngày do u tiền liệt tuyến.

2. Ung thư thận:

– Nguyên phát:

Thận to, cứng, mặt lổn nhổn.

Đái ra máu tự nhiên hay đái ra máu vi thể.

Xquang – Siêu âm thận: To một bên, đài thận bị kéo dài, cắt cụt, lệch hướng.

– Thứ phát: Sau K tử cung, K rau.

3. Thận đa nang:

– Thận to một bên hoặc hai bên.

– Đôi khi có cơn đau quặn thận

– Khi có bội nhiễm: Đái đục, cấy nứơc tiểu có vi khuẩn

– Ure máu cao mạn tính.

– XQ, SA có nang thận.

4. Thận to bù.

– Chỉ có một thận

– Nước tiểu bình thường.

Câu 43:Trình bày các chẩn đoán phân biệt thận to?

1 Thận phải to:

– Khối u của gan: Di động theo chiều lên xuống, di động theo nhịp thở

Liền với bờ sườn.

– Túi mật to:

+ Khối u mềm nhẵn, tròn, căng.

+ Rất đau, dấu hiệu Murphy(+)

+ Có thể vàng da, vàng mắt, sốt.

+ Di động lên xuống theo nhịp thở,

– Khối u đại tràng lên:

+ Sát ở phía bờ sườn

+ Có hội chứng bán tắc ruột (mứt độ nhẹ hơn: táo bón liên miên)

+ Chụp khung đại tràng sẽ có hình khuyết của khối u.

– Khối u hồi manh tràng(do lao, k, amíp, đám quánh ruột thừa).

+ Ở thấp vùng hố chậu phải.

+ Có hội chứng bán tắc ruột.

+ Ít di động, có tính chất dính.

– Khối u đầu tuỵ:

+ Ở vùng thượng vị và nằm ở phía sau.

+ Không di động.

+ Có triệu chứng tắc mật, vàng da, túi mật to.

2 . Thận trái to: phân biệt với

– Lách to:

+ Liền với bờ sườn.

+ Di động theo nhip thở.

+ Có bờ răng cưa.

+ Đôi khi phân biệt băng nghiệm pháp co lách: Tiêm 1ml adrenalin dưới da, nếu lách to sau 30 phút lách co lại.

– Khối u đại tràng trái:

+ Ở sát phía ngoài bờ sườn trái.

+ Có hội chứng đại tràng và bán tắc ruột.

– Khối u đuôi tuỵ:+ Sâu ở phía sau

+ Không di dộng

+ Rất to.

3. Chung cho cả hai thận:

– Hạch mạc treo.

+ Không di động.

+ Nhiều hạch dính với nhau.

– U tuyến thượng thận: Rất khó phân biệt bằng thăm khám lâm sàng, cần phân biệt bằng siêu âm, tốt nhất là bằng bơm hơi sau màng bụng

– U nang buồng trứng phải và trái:

+ Khối u tròn nhẵn

+ Nằm ở hai bên hố chậu,

+ Rất di động.

– Khối u phần phụ:

+ Khối u nằm ở thấp

+ Thăm â m đ ạ o thấy được khối u

+ Rất di động và mềm
– Khối u tử cung (u xơ, k)

+ Nằm ở vùng hạ vị.

+ Thăm â m đ ạ o thấy u liền với tử cung.

– Thận sa.

Câu 44: Trình bày các phương pháp chẩn đoán xác định đái máu?

1. Bằng que nhúng Dipstick:

– Nguyên tắc: Phát hiện hoạt tính Peroxidase của Hem trong hồng cầu, trong Hb tự do hoặc trong Myoglobin

– Cho kết quả (+) khi trong nước tiểu > 3HC/1 vi trường 40, chất chỉ thị màu chuyển qua màu xanh lá cây, xanh da trời.

+ Giá trị chẩn đoán: Nhanh chóng, định tính, rẻ tiền.

+ Hạn chế:

(+) Giả: Tiểu Hemoglobin, Myoglobin, nước tiểu có chứa chất oxy hoá.

(-) Giả: Nước tiểu có nhiều vitamin C.

2. Cặn lắng nước tiểu:

– Nguyên tắc: Phát hiện hồng cầu qua:

+ Soi kính hiển vi thường.

+ Soi kính hiển vi quang học.

– Giá trị chẩn đoán:

+ Định lượng cho kết quả chính xác, xét nghiệm để kiểm chứng các trường hợp đái máu đại thể, hoặc que nhúng có kết quả (+)

+ Tìm được trụ hồng cầu.

+ Hình dạng hồng cầu dưới kính hiển vi quang học có độ phóng đại lớn.

3. Cặn Addis:

– Mục đích: Đếm số HC, BC, trụ hình trong 1 phút.

– Phương pháp: Có thể lấy nước tiểu 3h, 6h, 9h, 12h.

*. Nếu lấy nước tiểu 3h (Thường lấy nước tiểu 3h)

+ 6h sáng bệnh nhân đi tiểu hết, ghi giờ, phút sau khi tiểu hết.

+ Uống 200ml nước sôi để nguội, nằm nghỉ.

+ 9h tiểu hết vào cốc thuỷ tinh có vạch sẵn, ghi giờ.

+ Đo thể tích nước tiểu (ghi rõ V ml)

+ Tính số phút và tính thể tích nước tiểu trong 1 phút (Vml/phút). Lắc đều nước tiểu trong cốc, lấy 10ml quay li tâm, hút bỏ 9 ml phần trên, còn 1ml cặn lắc đều, đem lên buồng đếm, đếm như đếm máu.

– Kết quả đếm được /10 ´ Vml nước tiểu/1 phút = Số HC, BC, trụ/1phút.

– Bình thường: HC: 1000/ 1 phút, BC: 2000/ lphút,1-3 trụ hình/1 phút.

Câu 45: Nguyên nhân đái máu thường gặp?

Trong thực hành, để chẩn đoán nguyên nhân đáimáu, chia đái máu thành hai nhóm: đái máu từ cầu thận do tổn thương cầu thận và đáimáu không từ cầu thận.

1/Đái máu từ cầu thận:

· Đặc tính:

– Thường gặp tiểu máu vi thểhơn đại thể và không có máu cục trong nước tiểu.

– Hồng cầu bị biến dạng.

– Có thể có trụ hồng cầu.

– Thường kèm tiểu đạm > 2g/24h.

· Nguyên nhân: Bệnh cầu thận nguyên phát hoặc thứ phát

– Viêm cầu thận cấp:

Tăng huyết áp.

Phù, tiểu ít.

Đái máu đột ngột vi thể hoặc đại thể.

Protein niệu, HC niệu biến dạng, có thể có trụ HC.

Siêu âm: Kích thước hai thận bình thường.

Tiền sử: Không có bệnh cầu thận.

– Viêm cầu thận mạn:

Tăng huyết áp.

Phù, tiểu ít.

Protein niệu, HC niệu có thể biến dạng biến dạng

Urê – Creatinin máu có thể tăng.

Siêu âm: Kích thước hai thận có thể nhỏ hơn bình thường.

Tiền sử: Bệnh thận (Phù, tăng huyết áp, đái máu)

2/Đái máu không từ cầu thận:

· Đặc tính:

– Có thể có cục máu đông trong nước tiểu.

– Hồng cầu không biến dạng, Không có trụ hồng cầu.

– Thường không có tiểu đạm, nếu có chỉ ở mức độ nhẹ

· Nguyên nhân:

– Trước thận: Các bệnh về máu hoặc do điều trị thuốc kháng đông quá liều đáng kể (Warfarin)

– Tại thận:

Ø Sỏi thận:

Cơn đau quặn thận, đái buốt, đái dắt, nước tiểu đỏ.

Tiền sử: Có thể có cơn đau quặn thận, đái ra máu, đái ra sỏi

XN nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn.

XQ, siêu âm: Phát hiện sỏi

Ø K thận:

Nguyên phát hoặc thứ phát.

Thận to, cứng, mặt lổn nhổn.

Đái ra máu tự nhiên.

Thử nước tiểu có nhiều hồng cầu.

Chụp UIV: Thận to 1 bên, đài bể thận biến dạng, cắt cụt

Siêu âm: Thận to 1 bên, đài bể thận bị kéo dài, cắt cụt lệch hướng.

Ø Viêm thận bể thận:

Hội chứng nhiễm trùng.

Đau: Đau vùng hố lưng 1 bên hoặc 2 bên, có thể có cơn đau quặn thận.

Hội chứng bàng quang.

Khám thận- niệu quản: Có thể có dấu hiệu chạm thận (+)

Điểm đau niệu quản có thể (+).

XN nước tiểu: Có HC, BC, vi khuẩn.

Siêu âm: Có thể có sỏi đường niệu, đài bể thận giãn.

Ø Lao thận:

Hội chứng bàng quang (thường gặp).

Tam chứng: đái nhiều lần, đái khó, đái máu.

Đau hố lưng 1 bên hoặc 2 bên.

Khám có thể thấy thận to và đau.

Tình trạng bệnh nhân suy sụp.

XN nước tiểu:

Soi trực tiếp sau khi nhuộm Ziehlstiel – Nelsen: trực khuẩn lao (+)

Nuôi cấy môi trường Loewenstein: trực khuẩn lao.

XQ phổi, hệ tiết niệu:

Xquang không chuẩn bị: Bóng thận to.

Chụp UIV: Đài thận nham nhở, cắt cụt hoặc giãn to do tắc nghẽn.

Ø Thận đa nang:

Bệnh di truyền thể trội không liên quan đến giới tính. Có thể không có triệu chứng hoặc có một số triệu chứng sau:

Đau ngang thắt lưng.

Tăng huyết áp.

Nhiễm khuẩn tiết niệu.

Đái ra máu (nguyên nhân đến khám) do vỡ nang thận, sỏi thận. Thận đa nang hay kèm theo sỏi Uric (12%)

Tiền sử gia đình: Có nhiều người bị thận đa nang.

Ø Chấn thương thận:

Đái máu là triệu chứng quan trọng gặp 80% trường hợp

Tiền sử: Có chấn thương.

– Sau thận:

Ø Sỏi niệu quản:

Có cơn đau quặn thận, có thể có hội chứng bàng quang

Đái máu đại thể hoặc đái máu vi thể.

Khám có thể có thận to do ứ nước, ứ mủ bể thận.

XN nước tiểu: Nhiều hồng cầu.

XQ, siêu âm: Sỏi niệu quản

Ø Sỏi bàng quang:

Hội chứng bàng quang.

Đái máu cuối bãi.

Siêu âm, Xquang: Có sỏi

K, viêm, chấn thương bàng quang

Niệu đạo, TLT: Sỏi, K, viêm, chấn thương, phì đại TLT

Đái khó, đái rắt, bí đái (Sỏi, U TLT), đái máu (đầu bãi).Câu 47: Trình bày định nghĩa và các bước thăm khám phù?

I. Định nghĩa: Phù là hiện tượng ứ nước trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng.

Sự ứ nước có thể gây nên bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh. Phù toàn thân: nghĩa là phù cả mặt, thân, chân tay, và thường kèm theo TDMP, tràn dịch màng bụng…

Tùy thuộc vào căn nguyên và cơ chế của nó. Phù có thể khu trú hoặc toàn thân

Chẩn đoán phù rất dễ trong những trường hợp rõ, nhưng cũng có khi rất khó

II. Các bước khám phù:

1. Phát hiện phù:

– Trong trường hợp phù rõ: việc phát hiện phù thường dễ, sự ứ nước trong tổ chức dưới da thường làm cho:

ü Người phù có cảm giác nặng nề.

ü Những vùng bị phù sưng to, căng mọng làm che lấp những chỗ lồi lõm bình thường (mắt cá, nếp nhăn, đầu xương).

ü Màu da vùng bị phù nhạt đi. Tìm “dấu ấn ngón tay”

– Trường hợp phù kín đáo:

Sự ứ nước chưa nhiều để biểu hiện thành những triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nhưng thường đủ để làm thay đổi cân nặng người bệnh một cách nhanh chóng. Vì vậy cần phải cân bệnh nhân hàng ngày: Tăng lên từ 1 – 2 kg trở lên trong vài ngày chỉ có thể được giải thích bằng hiện tượng phù.

2. Nhận định tính chất của phù:

– Mức độ phù nhiều hay ít và tiến triển nhanh hay chậm, tốt nhất nên theo dõi cân nặng hàng ngày để xác định chính xác và cụ thể.

– Vị trí phù: Phù toàn thân hay phù khu trú một vùng và xuất hiện ở đâu đầu tiên?

– Ấn lõm hay không ?

– Sự liên quan đến thời gian (buổi sáng khi mới ngủ dậy hay về chiều):

Phù xuất hiện buổi sáng thường gặp trong phù thận.

Phù chỉ xuất hiện về chiều thường gặp: phù do suy tim ở thời kỳ đầu.

Phù xuất hiện sau khi đứng lâu: Phù tim trong thời kỳ đầu, phù TM

– Tác dụng của chế độ ăn nhạt: thường khá rõ rệt trong phù do suy tim, xơ gan và nhất là phù do viêm cầu thận cấp.

3. Phát hiện các triệu chứng kèm theo:

a. Phản ánh mức độ ứ nước:

– Tình trạng màng phổi, màng bụng: Thường có tràn dịch trong các trường hợp phù to, màu sắc dịch có thể trong hoặc hơi vàng nhưng bao giờ cũng chỉ có ít protein và Rivalta(-) vì là dịch thấm.

– Số lượng nước tiểu thải tiết trong 24h: Nói chung tất cả các trường hợp phù (Trừ phù do viêm tắc tĩnh mạch và bạch mạch) đều làm cho người bệnh đái ít. Mức độ giảm số lượng nước tiểu thường tỉ lệ với tình trạng phù: Phù càng nhiều người bệnh đi tiểu càng ít.

b. Chỉ điểm chocản trở cơ giới trên hệ tuần hoàn:

– Tuần hoàn bàng hệ:

Ở ngực: chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ tĩnh mạch chủ trên, thường có trong hội chứng trung thất.

Ở hạ sườn phải và thượng vị chỉ điểm cho một cản trở cơ giới trên hệ thống cửa – chủ thường có trong phù xơ gan.

Ở bẹn và hạ vị chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ tĩnh mạch chủ dưới thường gặp trong các trường hợp tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ dưới.

– Xanh tím: ở môi, ở mặt, chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ trên hoặc tuần hoàn lớn, hoặc ở các chi tương ứng với tĩnh mạch có bệnh.

– Gan to, mềm, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính chỉ điểm cho phù do suy tim.

– Khó thở: Nhiều hoặc ít, thường có phù trong suy tim.

c. Chỉ điểm cho một viêm nhiễm địa phương:

– Tình trạng nóng, đỏ, đau ở vùng đó.

– Các hạch bạch huyết tương ứng với vùng đó sưng và đau.

– Thường sốt nhiều hoặc ít.

Câu 48: Nêu chẩn đoán phù và các cận lâm sàng cần thiết trong chẩn đoán phù

I. Chẩn đoán phù:

1. Chẩn đoán xác định:

Thường không khó trong trường hợp rõ và cả những trường hợp kín đáo căn cứ vào các dấu hiệu và các biện pháp đã nêu trên. Nhưng vấn đề quan trọng trong chẩn đoán phù là tìm ra nguyên nhân.

2. Chẩn đoán nguyên nhân:

Phù toàn thân:

– Các bệnh thận: Phù có đặc điểm chung của phù thận:

ü Bao giờ cũng xuất hiện đầu tiên ở mí mắt, ở mặt, rồi mới đến các nơi khác

ü Không liên quan đến thời gian trong ngày hoặc tư thế người bệnh (trừ một số trường hợp người bệnh phải nằm lâu).

ü Phù trắng, mềm, ấn lõm.

ü Bao giờ nước tiểu cũng có Protein nhiều hoặc ít tuỳ theo bệnh thận.

Ngoài những đặc điểm chung trên, tuỳ theo mỗi bệnh thận sẽ có những đặc điểm khác nhau:

+ Viêm cầu thận cấp, mạn:

Phù nhiều hoặc ít.

Ăn nhạt giảm phù rõ rệt.

Huyết áp thường tăng

Nước tiểu:

Protein nhiều hoặc ít (Nhưng không quá 3,5g/24h).

Hồng cầu: Đái máu đại thể hoặc vi thể gần 100% trường hợp.

Trụ niệu: Thường có trụ niệu và không có trụ trong.

Máu: Urê, Creatinin, Cholesteron, Protein. . .bình thường.

Thăm dò chức năng thận: bị rối loạn.

+ Hội chứng thận hư:

Phù nhiều, phù nhanh, phù to có thể kèm theo tràn dịch các màng, ăn nhạt không giảm phù.

Huyết áp bình thường.

Nước tiểu:

Protein rất nhiều (> 3,5g/24h)

Hồng cầu niệu có hoặc không

Trụ niệu: thường có nhiều trụ trong.

Máu:

Protein giảm và giảm chủ yếu là Albumin

Một số trường hợp có tăng Cholesterol máu.

Thăm dò chức năng thận: bình thường.

+ Suy dinh dưỡng: (Một chế độ ăn không đầy đủ trong thời gian dài)

Chủ yếu là phù hai chi dưới nhưng cũng có khi phù toàn thân.

Không liên quan đến thời gian trong ngày và tư thế của người bệnh.

Phù trắng, mềm, ấn lõm.

Không bao giờ có Protein trong nước tiểu.

+ Phù nội tiết:

Phù có thể ở hai chi dưới nhưng cũng có thể phù toàn thân nhưng rất kín đáo: Người bệnh cảm thấy mặt hơi nặng, chân hơi nặng và ấn hơi lõm (Phải theo dõi cân nặng mới biết là phù).

Thường xảy ra ở phụ nữ và có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.

Phù khu trú: Phù ngực “phù áo khoác”, phù hai chi dưới, phù một chi, phù dị ứng:

– Phù ngực phù áo khoác: do chèn ép trung thất.

– Phù hai chi dưới:

ü Phù do suy tim phải: Phù lúc đầu ít và kín đáo, chỉ có ở mắt cá chân, xuất hiện về chiều về sau phù sẽ thường xuyên và rệt. Chế độ nghỉ ngơi và chế độ ăn nhạt giảm phù. Phù mềm, ấn lõm. Bao giờ cũng kèm theo gan to, mềm, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi, tím môi và các đầu chi, khó thở, tim to, nhịp tim nhanh. Đo áp lực tĩnh mạch rất cao.

ü Phù trong xơ gan:Mức độ nhiều hoặc ít, ấn lõm, ăn nhạt có thể giảm phù có thể kèm theo cổ trướng thẩm thấu, tuần hoàn bàng hệ cửa -chủ, Albumin máu giảm. Chức năng gan bị rối loạn, nên soi ổ bụng và sinh thiết gan nếu nghi ngờ.

ü Phù do suy dinh dưỡng: (đã nói ở trên).

ü Phù Beriberi:

Phù chủ yếu ở bắp chân, làm bắp chân người bệnh căng to.

Có thể ấn lõm.

Không liên quan đến tư thế người bệnh và thời gian trong ngày.

Bao giờ cũng kèm theo rối loạn cảm giác chủ quan (tê bì, kiến bò, chuột rút) và mất phản xạ gân gối.

ü Phù thai nghén: ở những sản phụ trong những tháng cuối của thai kỳ.

ü Phù một chi: Thông thường nhất là một chi. Cần chú ý đến hai trường hợp:

+ Viêm tắc tĩnh mạch: Phù mềm, ấn không lõm, trắng nhưng rất đau, đau tự phát làm người bệnh không dám cử động chân, đau tăng lên khi sờ nắn chi, nhất là ở đoạn chi gần chỗ viêm tắc. Nằm nghỉ và nhất là gác chân lên cao, sẽ làm giảm bớt phù. Thường kèm theo sốt và mạch nhanh nhưng không tương xứng với sốt.

+ Viêm mạch bạch huyết: Lúc đầu cũng phù giống như trong phù tĩnh mạch: Phù mềm, ấn không lõm, trắng và cũng rất đau, dai dẳng, hạn chế lưu thông bạch mạch, làm tăng nồng độ Protein trong dịch mô kẽ. Các hạch bạch huyết tương ứng với các bạch huyết đó sưng to và đau. Về sau các tổn thương đã ổn định, các tổ chức dưới da và da dày và cứng, đây là “Phù chân voi” di chứng của viêm bạch mạch, nguyên nhân ở nước ta là do giun chỉ

ü Phù do dị ứng: Thường xuất hiện đột ngột ở xung quanh mắt, miệng và thường mất đi rất nhanh sau khi điều trị.

II. cận lâm sàng cần thiết

ü Máu :

Công thức máu, VS.

Định lượng Protein, điện di Protein máu.

Cholesterol, đường máu, điện giải đồ, urê, creatinin máu.

ü Nước tiểu:

Thể tích nước tiểu.

Định lượng Protein niệu, soi cặn tìm HC, BC, vi khuẩn, các trụ niệu.

Urê niệu. . .

ü Siêu âm.

ü Xquang.

ü Điện giải đồ.

ü Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm…

Câu 50 : Trình bày nguyên nhân, tr.chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng cường giáp ?

I. Nguyên nhân: Bệnh tự miễn với xuất hiện kháng thể trong máu. Ngày nay,người ta đã phát hiện trong máu bệnh nhân Basedow hai kháng thể tham giavào cơ chế bệnh sinh

– LATS: (+) 40 – 60%. Kháng thể này gắn vào kháng nguyên màng tế bào giáp vàkích thích tế bào tuyến giáp hoạt động, tiết T3, T4.

– TSI: (+) 80 – 90%. Kháng thể này ức chế TSH gắn vào thụ thể TSH và chính bảnthân nó gắn vào thụ thể TSH và kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động, tiết T3, T4.

* Yếu tố thuận lợi

– Tuổi: 20 – 50 tuổi.

– Giới: Nữ, đặc biệt là khi mang thai.

– Di truyền.

– Stress.

– Nhiễm virus, vi khuẩn.

– Thuốc chứa nhiều Iode: Cordarone.

II. Triệu chứng lâm sàng

1. Hội chứng cường giáp:

– Gầy sút cân.

– Da ẩm, ra mồ hôi nhiều; sợ nóng, thích lạnh.

– Tim mạch:

+Nhịp tim nhanh, có thể rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.

+ Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm, huyết áp trung bìnhkhông thay đổi.

+ Suy tim với giai đoạn đầu là cung lượng cao, giai đoạn sau là cung lượng thấp.

– Thần kinh:

+Kích thích gây khó ngủ, cáu gắt hoặc rối loạn tâm thần.

+Run tay hai bên với tần số nhanh, biên độ nhỏ.

– Cơ: Yếu và teo cơ gốc chi.

– Triệu chứng khác: Tiêu chảy, rối loạn kinh nguyệt.

2. Bướu giáp: Hay gặp xuất hiện bướu giáp với đặc điểm

– Lớn (hay gặp độ I, II), lan tỏa, thùy (P) > thùy (T).

– Mật độ mềm, hơi căng, đàn hồi, không đau, da vùng tuyến giáp bình thường.

– Bướu mạch:Sờ thấy rung miu.Nghe tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục,rõ nhấtvùng cực trên tuyến giáp.

3. Biểu hiện tại mắt

– Cơ năng

+ Chói mắt.

+ Chảy nước mắt.

+ Cộm như bụi vào mắt, nóng rát.

– Thực thể

+ Mắt nhìn chằm chằm, ít chớp, ánh mắt long lanh

+ Co cơ nâng mi trên (Cơ muller)

· Dấu hiệu Dalrymple: Hở khe mi.

· Dấu hiệu Stellwag Khe mi rộng.

· Dấu hiệu Joeffroy: Mất phối hợp giữa cơ trán và nâng mi trên.

· Dấu hiệu Von Graefe: Mất đồng vận giữa nhãn cầu và mi trên khi nhìn xuống.

+ Tẩm nhuận ở mô chung quanh hốc mắt

· Phù nề mi mắt (mi trên).

· Viền sậm màu quanh mi mắt: Dấu hiệu Jellinek.

+ Lồi mắt thật sự

· Lồi cả hai bên.

· Nhiều hoặc ít.

· Đều hoặc không đều.

+ Liệt cơ vận nhãn

· Dấu hiệu Moebius.

· Mắt có thể không nhìn lên, xuống, liếc ngang…

+ Biểu hiện nặng nề

· Phù, sung huyết, loét giác mạc hoặc kết mạc.

· Mù mắt: Tổn thương thần kinh thị giác.

· Dấu hiệu ngoại biên

– Phù niêm: 2 – 3%, hiếm gặp ở Việt Nam.

+ Hay gặp trước xương chày, đối xứng hai bên, không bao giờ quá đầu gối.

+ Màu nâu, hồng hoặc đỏ tím, các lỗ chân lông giãn, dạng vỏ cam.

+ Dày, phù cứng, ấn không lõm.

– Ngón tay chân

+ Hình dùi trống (Dày màng xương).

+ Dấu chứng tiêu móng tay.

III. Triệu chứng cận lâm sàng

1. Hội chứng cường giáp ngoại biên

– Nội tiết tố

+ T3, FT3, T4, FT4 tăng.

+ TSH giảm nhiều hoặc = 0.

– Ảnh hưởng T3, T4 tại ngoại biên

+ Chuyển hóa cơ bản tăng.

+ Glucose máu tăng.

+ Cholesterol máu giảm.

2. Tại tuyến giáp

– Siêu âm tuyến giáp

+ Tăng thể tích tuyến giáp.

+ Tăng lượng máu đến mô giáp.

+ Tăng vận tốc máu đến động mạch giáp.

– Độ tập trung Iode phóng xạ tại tuyến giáp

+ Cho bệnh nhân uống liều nhỏ I131 phóng xạ (10 µci).

+ Đo độ tập trung I131 ở giờ thứ 2, 6, 24 tại tuyến giáp được bao nhiêu so với

lượng I131 uống vào.

+ Kết quả: Nếu Basedow biểu hiện góc thoát, tăng cao.

– Nghiệm pháp ức chế Werner: Áp dụng cho bệnh nhân có độ tập trung Iode cao

+ Cho uống 100 µg T3 x 7 ngày rồi đo lại độ tập trung 24h lần 2.

+ Tính chỉ số hãm (CSH): CSH = (F1 – F2)/F1

+ CSH < 20%: Basedow

+ CSH = 40 – 80% : Háo Iode

– Nghiệm pháp kích thích Querido

+ Tương tự như nghiệm pháp Werner.

+ Tiêm TSH 10UI/ ngày x 3 – 6 ngày rồi đo độ tập trung Iode lần 2 ở 24 giờ sau.

+ Kết quả: Nếu lần 2 tăng < 20% là bệnh lý Basedow. – Xạ hình tuyến giáp + Cho bệnh nhân uống I131, sau đó dùng máy CT scanner hoặcγ camera ghihình tuyến giáp. + Basedow: Tuyến giáp tăng thể tích và tăng bắt đồng vị phóng xạ (Hình đậmvà đồng đều). 3. Xét nghiệm kháng thể – Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb): (+) 80 – 90% – Kháng thể kháng Thyroglobulin (TgAb) : (+) 20 – 40% – Kháng thể kháng Peroxydase (TPOAb) : Cho biết sự hiện diện bệnh tự miễn. Câu 51: Trình bày cách khám lâm sàng toàn thân: cân nặng chiều cao, da lông tóc trong khám bệnh hệ nội tiết ? Đa số các bệnh nội tiết đều có ảnh hưởng đến hình dạng chung của người bệnh. Cần chú ý các điểm sau: v Nhìn chung để biết: – Tư thế lúc nghỉ ngơi – Hình dạng mặt, thân, các chi – Màu sắc và tính chất của da Nhiều khi nhìn đã giúp ta nghĩ đến bệnh nào đó của tuyến nội tiết như thay đổi mặt (nét mặt đặc biệt của bệnh to các viễn cực, trán vồ, da khóe miệng dày và xếp nếp, ổ mắt to ra, cằm bạnh…), mắt lồi trong bệnh basedow. v Chiều cao: – Dùng thước đo chiều cao của người bệnh, đánh giá chiều cao so với tuổi tương ứng để biết cao quá hay lùn quá so với bình thường, nhất là đối với trẻ em và những người trẻ tuổi. – Đồng thời phải đo các xương dài (cẳng tay, cánh tay, cẳng chân, đùi), đo vòng đầu xem có hiện tượng ứ nước não hay đầu quá nhỏ, đo vòng ngực… để đánh giá sự cân đối giữa các bộ phận. – Việc cân đo này rất cần thiết, nhất là đối với những người bệnh chưa đến tuổi trưởng thành. v Cân nặng – Theo dõi cân nặng người bệnh, hỏi kỹ xem sự thay đổi cân nặng qua các giai đoạn của bệnh, thời gian xuất hiện và các điều kiện xuất hiện của gầy hoặc béo. – Gầy: có thể gầy tự nhiên, ở đây lớp cơ phát triển cân đối, nhưng lớp mỡ ưới da thì không có. Trái với gầy bệnh lý, lớp cơ và mỡ đều rất kém phát triển. Trong bệnh Simmonds, người bệnh gầy hoàn toàn. Bệnh thường gặp nhu basedow, đái tháo đường tuyp 1. – Béo: Có thể béo toàn thân hay khu trú một số bộ phận mà đặc biệt là mông, đùi, mặt, bụng và ngực. Như béo mặt, thân trong bệnh phì sinh dục. Trong hội chứng cushing béo tập trung ở mặt, thân còn tứ chi lại teo (trừ gốc chi) v Da, lông, tóc, móng. – Da: + Xem thay đổi về màu sắc, sự xuất hiện các mảng sắc tố… chú ý khám những chổ da đặc biệt như cùi tay, các nếp cổ, lòng bàn tay, bẹn. + Nhiệt độ của da như nóng, ra mồ hôi nhiều, trong bệnh bệnh Basedow. và ngược lại suy giáp trạng da lúc nào cũng khô, rõ nhất là ở bàn tay, bàn chân + Xem niêm mạc môi, má, lợi: sạm niêm mạc cùng sạm da thường gặp trong bệnh addison – Lông tóc móng: + Tóc, lông mi, lông mày khô và dễ gãy trong suy giáp trạng, thưa thớt trong suy sinh dục, rụng trong bệnh Simmonds. Các triệu chứng trên kết hợp với da xanh thiếu máu gặp trong hội chứng Sheehan. Có khi rậm lông nhiều, đồng thời mọc nhiều mục trứng cá hay gặp trong hội chứng apert gallais. + Râu, mọc râu ở nữ trong bệnh Cushing + Nam không có râu trong bệnh suy sinh dục. + Móng dễ gẫy trong suy giáp. + Răng mọc kém, sâu trong suy cân giáp trạng. Dễ gãy, có mủ lợi, dễ rụng trong đái tháo đường. Răng mọc thưa trong bệnh to đầu chi. Câu 52: trình bày cách khám các bộ phận: tuyến giáp, tuần hoàn, tiêu hóa và ghi nhận một số triệu chứng bệnh lý trong thăm khám bệnh hệ nội tiết. v Tuyến giáp – Nhìn: + Bình thường không nhìn thấy tuyến giáp. Nhưng khi tuyến to lên có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể thấy di động theo nhịp nuốt. + Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thể, kích thước, loại to toàn bộ hay một phần – Sờ và đo tuyến giáp: + Người bệnh ngồi, tư thế thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi nghiêng ra trước để làm chùng cơ phía trước giáp trạng. Hơi nâng cằm để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ. Ngón trỏ và ngón cái đè vào giữa thanh quản và cơ ức đòn chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt, sẽ thấy tuyến di động theo nhịp nuốt Khi sờ có thể xác định: · Thể tích và giới hạn của tuyến. · Mật độ tuyến cứng hay mềm. · Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề · Tuyến to toàn bộ, một phần hay nhiều nhân. · Nếu là một bướu mạch khi sờ có thể thấy rung miu tâm thu hay liên tục.(rất có giá trị trong chẩn đoán basedow) + Để theo dõi sự tiến triển của tuyến, người ta thường đo tuyến giáp trạng. Dùng một thước dây đo vòng qua chỗ to nhất của tuyến, ta đo khoảng nửa tháng hoặc một tháng đo lại một lần để biết tuyến to hay nhỏ đi một cách chính xác. – Nghe Chỉ trong trường hợp bướu mạch, nghe mới có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe thấy rõ ở thuỳ trên phải và trái, là nơi mạch máu to đi vào tuyến. Khi nằm tiếng thổi nghe rõ hơn khi ngồi v Bộ máy tuần hoàn Trong các rối loạn của bộ máy tuần hoàn cần chú ý: – Huyết áp: + Tăng huyết áp: Có thể thấy tăng huyết áp do cường tuỷ và vỏ thượng thận, bệnh Basedow. + Hạ huyết áp: Có thể thấy trong bệnh Addison, suy giáp trạng. v Tim:Thường ảnh hưởng tới cơ tim và động mạch vành. + Nhịp tim nhanh trong bệnh Basedow. + Nhịp tim chậm trong suy giáp trạng và suy tuyến yên. + Có thể thấy rối loạn nhịp tim, suy tim trong bệnh Basedow (biến chứng) + Động mạch vành bị viêm, xơ trong bệnh đái tháo đường. + Tim to hay tràn dịch màng ngoài tim trong bệnh phù niêm (myxoedem) v Bộ máy tiêu hoá.Khẩu vị: + Chán ăn trong bệnh Simmonds, sheehan + Ăn uống quá nhiều trong bệnh đái tháo đường. + Các rối loạn do phản ứng của thần kinh thực vật dạ dày. + Tiêu hoá kém, táo bón trong bệnh phù niêm. + Ỉa chảy trong bệnh Basedow. + Đau bụng, nôn mửa trong hạ canxi máu. * Phân độ tuyến giáp theo tổ chức y tế thế giới: Độ 0: không thấy bướu giáp khi nhìn và sờ Độ I: sờ thấy bướu giáp > 1 ngón tay cái

IA: không nhìn thấy ở mọi tư thế

IB: chỉ nhìn thấy bướu khi ngửa cổ

Độ II: bướu to nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường hoặc ở gần

Độ III: bướu rất to, nhìn thấy dù rất xa, làm biến dạng cổ bệnh nhân.Câu 53:Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng suy giáp.

a. Triệu chứng lâm sàng:

– Các triệu chứng do giảm chuyển hóa:

+ Suy nhược toàn thể : chậm chạp,thờ ơ ngoại cảnh, khả năng tập trung kém, hay buồn ngủ ngủ gà, b/n nam hay có liệt dương, nữ rối loạn kinh nguyệt

+ Tăng cân nhiều và nhanh

+ Thân nhiệt thấp, sợ lạnh

+ Táo bón, nhịp tim chậm

– Thay đổi da, niêm mạc, lông tóc móng

+ Da xanh, có màu vàng nhạt như sáp, khô, lạnh không có mồ hôi

+ Tím nhẹ ở hai gò má và môi

+ Tóc, lông: khô cứng, rụng nhiều

+ Móng khô, có khía, dễ gẫy

+ Thâm nhiễm da.

+ Mặt phì ra, cánh mũi to bè, môi dầy, mặt mất các nếp nhăn tạo ra vẻ mặt vô cảm

+ Ngón tay, ngón chân to ra, da cẳng chân căng bong, ấn ít lõm

+ Tràn dịch các màng

+ Thâm nhiễm niêm mạc: ở dây thanh âm và thanh quản làm giọng trở nên trầm, ở vòi eustache làm giảm thính lực và ú tai, ở mũi làm gáy to khi ngủ, ở lưỡi làm lưỡi to

– Triệu chứng thần kinh cơ:

+ Cơ lực giảm, sờ cơ thấy cảm giác căng cứng, b/n hay bị chuột rút, dị cảm ở đầu chi

+ Khám phản xạ gân xương thấy co cơ chập

– Tim mạch:nhịp tim chậm, tiếng tim mờ, khó thở khi gắng sức, tim có thể to hoặc có thể có tràn dịch màng ngoài tim

– Khám tuyến giáp: biểu hiện tùy nguyên nhân

+ Thông thường không sờ thấy tuyến giáp

+ Đôi khi có thể thấy bướu giáp, nếu sẩy ra ở phụ nữ trên 40 tuổi

b. Cận lâm sàng:

– Các xn đánh giá ảnh hưởng ngoại biên của sự giảm hormone tuyến giáp

+ Công thức máu: HC giảm vừa, thường thiếu máu đẳng sắc

+ Điện giải đồ: Na thường giảm

+ Cholesteron, triglycerit tăng

+ Thời gian phản xạ đồ gân gót kéo dài 0,30 giây

+ Chuyển hóa cơ bản giảm

– Định lượng hormone

+ T3,T4, toàn phần và tự do giảm

+ TSH tăng cao (nguyên nhân tại tuyến giáp).TSH giảm (nguyên nhân tại vùng dưới đồi

– Các xét nghiệm khác:

+ Điện tim: nhịp tim chậm, điện thế thấp, sóng T dẹt

+ Men CPK tăng do tổn thương cơ.

Câu 54: Phân loại vàng da?

1. Phân loại theo nguyên nhân

a. Vàng da do tan máu: Còn gọi là vàng da trước gan, do sự phá hủy quá mức hồng cầu ở tổ chức liên võng nội mô gây tăng bilirubin tự do trong máu.

– Bẩm sinh: bệnh huyết sắc tố như Thalasimie

– Mắc phải: bất đồng nhóm máu do truyền máu, tan máu do sốt rét đái huyết sắc tố

b. Vàng da do ứ mật

– Ứ mật trong gan như viêm gan siêu vi, viêm gan mạn, viêm gan nhiễm độc do thuốc, xơ gan ứ mật tiên phát, viêm xơ đường mật nhỏ

– Ứ mật ngoài gan: như K gan,sỏi ống mật chủ, u tụy, viêm cơ oddi

2. Phân loại theo cơ chế chuyển hóa Bilirubin

-Tăng Bilirubintự do chiếm ưu thế do:

sản xuất Bilirubin tăng quá mức chuyển hóa của gan

do giảm thu nhận Bilirubin tại tế bào gan.

do giảm liên hợp Bilirubin tại tế bào gan.

-Tăng Bilirubin liên hợp chiếm ưu thế do giảm bài xuất Bilirubin từ tế bào gan vào ống mật và từ ống mật xuống ruột, nên trào ngược máu.

-Tăng Bilirubin hỗn hợp (cả tự do và liên hợp) do:

do giảm thu nhận Bilirubin tại tế bào gan.

do giảm liên hợp Bilirubin tại tế bào gan.

do giảm bài xuất Bilirubin của tế bào gan

3. Phân loại theo vị trí gây vàng da:

-Vàng da truớc gan.

-Vàng da trong gan.

-Vàng da sau gan.

Câu 55: Trình bày cách khám lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường.

1. Hỏi bệnh

– Hỏi xem cân nặng của BN gần đây có giảm sút nhiều hay không? Cụ thể giảm mấy kg trong mấy tháng gần đây? Có cảm giác mệt mỏi hoặc mất sức không giải thích được không?

– Hỏi xem BN có cảm giác khát nước? Ngày uống bao nhiêu nước? Có cảm giác khô môi, khô miệng? Đo số lượng nước uống mỗi ngày.

– Hỏi BN có tiểu nhiều không? Số lượng nước tiểu/24h? Trong 1 đêm đi tiểu mấy lần? Số lượng nước tiểu mỗi lần đi? Đo lường số lượng nước tiểu mỗi ngày

– Hỏi BN có ăn nhiều? Bữa ăn mấy chén cơm, ngày ăn mấy lần?

– Ngoải a còn có 1 số triệu chứng khác như: nhìn mờ, rối loạn t ì n h d ụ c ở nam, tê hoặc dị cảm đầu chi, dễ nhiễm trùng và hay tái phát.

2. Khám bệnh

– Đo cân nặng, chiều cao, vòng eo, vòng mông của BN. Tính chỉ số BMI

– Đo huyết áp, tìm dấu hiệu giật dây chuông ở ĐM khuỷu tay, sờ mạch máu thái dương tìm dấu hiệu dây thừng, sờ các ĐM chày trước, chày sau, ĐM quay… tìm dấu hiệu xơ cứng, mạch yếu.

– Bệnh lý mạch máu lớn: các tổn thương xơ vữa các mạch máu lớn và vừa, gặp sớm và nhiều ở BN ĐTĐ như suy mạch vành, hẹp hoặc viêm tắc ĐM chi dưới, tai biến mạch máu não thoáng qua hoặc nhũn não, xuất huyết não.

– Cao huyết áp: rất hay gặp ở BN ĐTĐ trên 40 tuổi, cơ chế chưa rõ

– Bệnh lí vi mạch: các tổn thương mao mạch đặc trưng là dày đáy mao mạch khắp cơ thể, quan trọng nhất là ở đáy mắt gây nhìn mờ, có thể mù lòa và cầu thận

Ø Lưu ý: Nên nghĩ đến và cần xét nghiệm xác định chẩn đoán ĐTĐ khi BN có các bệnh cảnh LS:

+ Hội chứng 4 nhiều (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều)

+ Béo phì (chỉ số khối, chỉ số eo/mông)

+ Nhiễm khuẩn hay tái phát

+ Một số bệnh tim mạch (viêm tắc ĐM, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp)

+ Tiền sử gia đình có người thuộc trực hệ bị ĐTĐ

+ Phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4kg, hoặc thai chết trong tử cung

+ Xét nghiệm trong các bệnh cấp tính mà có đường máu cao lúc đói, hoặc đường niệu (+), hoặc tăng triglycerid máu.

3. Khám tìm các bệnh có thể gây tăng đường máu

– Bệnh tuyết tụy: viêm tụy mạn, sỏi tụy, K tụy

– Bệnh nội tiết: h.chứng cushing, acromegalie, basedow, u tủy thượng thận

– Do dùng thuốc kéo dài như corticoid, lợi tiểu thiazide, hormone tuyến giáp

– Một số hội chứng di truyền của nó như: Down, Klinefelter, Turner, Wolfram.

4. Khám tìm biến chứng của tiểu đường

– Hỏi xem có triệu chứng nhiễm trùng như tiểu láu, tiểu buốt?

– Hỏi xem có dấu hiệu đau ngực? Có dấu hiệu thiểu năng vành?

– Hỏi cảm giác tê bì, nhức mỏi ở chân

– Khám răng: xem răng có lung lay

– Đo thị lực, nếu mắt mờ cần soi đáy mắt

– Khám bàn chân xem có chỗ nào đau, mất cảm giác? Loét gan bàn chân: giảm nhận cảm kiểu bít tất ngắn. Tăng sừng hóa mạnh ở bàn chân, giữa các mảng sừng háo có các ổ loét sâu.

– Viêm đa dây TK: tổn thương thường đối xứng, hay gặp ở chi dưới, vùng ngọn chi, rối loạn cảm giác, giảm và mất phản xạ gân xương. Những rối loạn TK thường hay gặp và cũng rất sớm.

v TK ngoại biên: gây liệt, teo cơ và rối loạn cảm giác, đau, dị cảm, giảm hoặc mất phản xạ gân xương

v Tổn thương hệ TK TV: Tim mạch: hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh

Tiết niệu, sinh dục: bí đái, liệt dương, xuất tinh ngược dòng

Tiêu hóa: đau dạ dày, ỉa lỏng do rối loạn nhu động ruột

Loét gan bàn chân.

Câu 56: Trình bày các nguyên nhân gây hôn mê và phân độ hôn mê theo thang điểm Glasgow.

1. Các nguyên nhân gây hôn mê:

a. Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng

– Tụt huyết áo nặng

– Ngất

– Rối loạn nhịp tim: nhịp tim quá chậm <30 hoặc quá nhanh >160 chu kỳ/phút

– Tai biến mạch máu não: xuất huyết não có tràn não thất hoặc xuất huyết não do tăng huyết áp vì có ảnh hường đến cùng hạ não; nhồi máu não vùng cầu não và trên cuống não; chấn thương sọ não

b. Do ảnh hường đến chuyển hóa ở não

– Bệnh chuyển hóa và nội tiết: đái tháo đường, hạ đường huyết, suy hoặc cường giáp, u tuyến tụy

– Rối loạn nước và điện giải: tăng hoặc giảm Na+, tăng Ca++ máu…

– Nhiễm độc nội sinh: suy gan,suy thận

– Suy hô hấp nặng

– Phù não:tăng áp lực nội sọ,u não,viêm hoặc áp xe não- màng não,sốt rét ác tính,chấn thương sọ não.

– Ngộ độc: thuốc ngủ, rượu, ma túy, phospho hữu cơ…

c. Nguyên nhân do rối loạn điện não.

– Chấn thương sọ não

– Động kinh

2. Phân độ hôn mê theo thang điểm Glasgow:

Đánh giá mức độ hôn mê cũng như tiến triển hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển

Thử nghiệm

Đáp ứng

Điểm

Đáp ứng mở mắt

– Mở mắt tự nhiện

– Mở mắt khi gọi

– Mở mắt khi kích thích đau

– Làm gì cũng không mở mắt

4

3

2

1

Đáp ứng với lời nói

– Nhanh, chính xác

– Chậm, không chính xác

– Trả lời lộn xộn

– Trả lời bằng âm thanh vô nghĩa

– Không trả lời gì cả

5

4

3

2

1

Đáp ứng vận động

– Đúng theo y lệnh

– Bấu đau: gạt đúng chỗ

– Bấu đau: gạt không đúng chỗ

– Gấp cứng 2 tay

– Duỗi cứng tứ chi

– Nằm yên không đáp ứng

6

5

4

3

2

1

– Tổng điểm

15

Tỉnh táo hoàn toàn

11-14

Hôn mê nhẹ

6-10

Hôn mê vừa

4-5

Hôn mê sâu

3

Hôn mê quá sâu

3. Phân loại hôn mê theo lâm sàng: kinh điển

– GĐ I: BN lơ mơ, đáp ứng chậm (trả lời chậm, khi đúng khi sai); còn đáp ứng tốt với kích thích đau (gạc đúng chỗ), các phản xạ còn tốt

– GĐ II: không có phản ứng thức tỉnh (gọi hỏi không đáp ứng), phản ứng vận động phù hợp (gạc không đúng chỗ); rối loạn phản xạ (mất phản xạ trán và thị mi; còn phản xạ giác mạc và nuốt)

– GĐ III: hôn mê sâu với kg đáp ứng kích thích đau; mất hết các p.xạ nhưng chưa có rối loạn TKTV

– GĐ IV: hôn mê quá giai đoạn hồi phục với các triệu chứng giống GĐ III nhưng kèm theo rối loạn TKTV (rối loạn nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ và hạ HA)

Rate this post

About Nguyễn Ngọc Khánh Huyền

Check Also

ĐỀ THI NỘI LÂM SÀNG Y3, K19, 2021-2022.

Thời gian làm bài : 75 phút 

 

slot gacor

slot88

https://fatamorgana.co.id/

slot gacor

slot777

https://descubripunilla.com

https://season8.org

https://oooms.org/

https://jumpyplace.org/

situs slot gacor

slot gacor

info slot gacor

https://diafrica.org/

https://diafrica.org/

http://diafrica.org/

https://advy.ac.id/

slot

slot gacor

slot online

https://instiper.ac.id/

slot gacor

slot online

slot

situs slot gacor

https://kyani.ac.id/

slot gacor

https://pelitanusa.ac.id

slot gacor

https://lsgi.org/

https://lsgi.org/

https://lullabies-of-europe.org/

https://saint-lazarus.org/

https://gregkeyes.com/

slot gacor

slot

slot88

slot online

slot besar

slot88

slot online

slot

slot88

slot gacor

slot hoki

slot gacor

slot gacor

slot88

slot

slot gacor

slot77

slot gacor

slot gacor

slot-gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

rtp live

slot online

info slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot777

slot777

slot777

slot88

rtp slot

slot gacor

slot88

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot online

slot

rtp slot

slot gacor

slot

slot online

slot gacor

slot online

slot

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot

slot maxwin

slot88

slot gacor

slot

slot online

slot

slot gacor

slot gacor

slot

slot online

slot

slot gacor

slot777

slot gacor

slot gacor

slot88

slot online

slot88

slot gacor

slot

slot88

slot gacor

slot online

slot88

slot gacor

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot tergacor

slot dana

slot dana

slot

slot gacor

slot online

slot gacor

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor

slot online

slot777

slot gacor

https://perfilman.perpusnas.go.id/slot-gacor/

slot online

slot

slot gacor

slot88

slot gacor

slot

slot online

slot gacor

slot

slot online

slot online

slot

slot gacor

slot gacor

slot88

http://bkddiklat.boalemokab.go.id/slot-gacor/

http://book.iaincurup.ac.id/slot-gacor/

slot gacor

slot online

slot777

slot

https://cms-dev.nyfw.com/

https://dpmptsp.jabarprov.go.id/slot-gacor/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/situs-slot-gacor/

slot gacor

slot gacor hari ini

link slot gacor

situs slot gacor

https://sipsakato.sumbarprov.go.id/slot-gacor/

slot gacor

https://www.pasca.unr.ac.id/slot88/

slot gacor

slot88

slot online

slot

https://on0373.iss.it/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/login/

https://ketahananpangan.semarangkota.go.id/slot-gacor/

slot88

https://disdik.pemkomedan.go.id/slot-gacor/

https://instiper.ac.id/slot88/

slot88

slot-gacor

slot online

slot gacor hari ini

slot gacor

slot gacor hari ini

https://samdalang.malangkota.go.id/nyoba/slot-gacor/

slot gacor

slot online

slot

situs slot gacor

https://ojs.ubharajaya.ac.id/docs/-/

https://perfilman.perpusnas.go.id/slot/

slot88

slot online

slot gacor

slot online

slot gacor

slot

slot

slot gacor

slot gacor terbaru

slot gacor

slot pulsa

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot gacor terpercaya

slot gacor hari ini

slot88

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot online

slot gacor

slot88

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot gacor

situs slot gacor

https://ukm-futsal.upr.ac.id/assets/slot-gacor/

https://ukm-futsal.upr.ac.id/slot-dana/

https://ukm-futsal.upr.ac.id/assets/slot-gacor-hari-ini/

slot gacor

slot online

slot gacor

slot gacor

slot88

slot gacor

https://bkd.bantenprov.go.id/bkdlama/

slot pulsa

slot gacor

slot online

rtp slot gacor

slot deposit dana

slot gacor

https://human.udru.ac.th/site/togel-100perak/

slot maxwin

slot gacor

slot777

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot dana

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot gacor

slot88

slot88

slot gacor

slot88

slot gacor