XN HÓA SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG Bệnh tiểu đường là bệnh mà chắc chắn đường máu lúc đói lớn hơn 7,0 mmol/l (126 mg/dl), khi xét nghiệm đường máu hơn 2 lần hoặc định lượng đường máu ở bất kz thời điểm nào cũng lớn hơn 11 mmol/l. Để xác định bệnh tiểu đường, người ta thường làm một số xét nghiệm sau:1. Định lượng glucose máuBình thường: nồng độ glucose máu người khoẻ mạnh, lúc đói là: 4,4 – 6,1 mmol/l (0,8- 1,1 g/l). Trước kia, định lượng đường máu theo phương pháp Folin-Wu là phương pháp định lượng không đặc hiệu dựa vào tính khử của đường cho nên khi trong máu bệnh nhân có các chất khử khác (ví dụ vitamin C) nó sẽ tạo nên kết quả cao hơn nồng độ đường thực có. Hiện nay, định lượng đường máu đặc hiệu là phương pháp enzym-màu. Đó là phương pháp định lượng đường máu dựa trên phản ứng xúc tác của gluco-oxidase: oxy hóa glucose thành acid gluconic và peroxidhydrogen (H2O2). H2O2 tác dụng với 4-aminoantipyrine và phenol dưới xúc tác của peroxidase (POD) tạo thành chất có màu hồng là quinoneimine và nước. Đo mật độ quang của đỏ quinoneimine ở bước sóng 500nm sẽ tính được kết quả đường máu. Bằng phường pháp enzym, kết quả đường máu chính xác hơn, không phụ thuộc vào các chất khử có trong máu như phương pháp kinh điển (Folin-Wu) nên kết quả thường thấp hơn một chút so với phương pháp Folin-Wu.2. Phát hiện đường niệu và ceton niệuKhi làm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, kết quả cho thấy: + Bình thường: - Glucose niệu (-). - Ceton niệu (-). - pH nước tiểu bình thường ở giới hạn từ 5- 8. + Bệnh lý: Tiểu đường: - Đường niệu (+), có nhiều khi nồng độ glucose niệu lớn hơn 1000mg/dl ( >10 g/l). - Ceton niệu (+). - pH nước tiểu giảm mạnh vì các thể cetonic đều là các acid mạnh (acid acetoacetic và acid (- hydroxybutyric). Khi các thể cetonic tăng cao trong máu, đào thải qua nước tiểu, làm pH nước tiểu giảm thấp hơn so với bình thường (pH < 5). - Tỷ trọng NT(d): . Có thể thay đổi từ 1,01- 1,02 đối với người bình thường. . Tăng cao trong bệnh tiểu đường ( d >1,030).3. Nghiệm pháp tăng đường máu theo đường uống Nghiệm pháp gây tăng đường máu hay nghiệm pháp dung nạp glucose được sử dụng để giúp chẩn đoán bệnh tiểu đường. + Nghiệm pháp gây tăng đường máu gồm: - Nghiệm pháp dung nạp glucose tiêm tĩnh mạch: được dùng ít hơn do tâm l{ phải lấy máu nhiều lần, không đơn giản như phương pháp uống. - Nghiệm pháp gây tăng đường máu theo đường uống (Oral glucose tolerance test = OGTT): đây là nghiệm pháp dễ thực hiện hơn, đơn giản hơn mà vẫn cho kết quả chẩn đoán tin cậy. + Cách tiến hành: - Chuẩn bị bệnh nhân: Làm nghiệm pháp vào buổi sáng sau 10 - 16h ăn kiêng (0,15g glucid/1 kg thân trọng), không uống rượu, không hút thuốc lá, nghỉ hoàn toàn trong suốt quá trình xét nghiệm. Không được làm xét nghiệm trong quá trình hồi phục đối với các bệnh cấp tính, stress, phẫu thuật, chấn thương, mang thai, bất động đối với bệnh nhân mạn tính. Với bệnh nhân đang nằm viện cần phải ngừng một số thuốc ảnh hưởng tới nồng độ đường máu vài tuần trước khi làm nghiệm pháp. Ví dụ: thuốc lợi tiểu theo đường uống, phenylstoin, thuốc ngừa thai. Nghiệm pháp được dùng cho bệnh nhân có đường máu tăng nhẹ (6,1- 7,8 mmol/l). Không chỉ định đối với các bệnh lý sau: . Tăng đường máu rõ rệt (> 7,8 mmol/l) và kéo dài. . Thường xuyên đường máu tăng không rõ rệt (< 6,1 mmol/l). . Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ĐTĐ điển hình và glucose máu > 11,1 mmol/l. . ở phụ nữ đang mang thai có nghi ngờ ĐTĐ (tốt nhất với họ nên để sau khi sinh mới làm, nếu thấy thật cần thiết nên làm nghiệm pháp kiểm tra ở tuần thứ 6 - 7 của thai sản). . ĐTĐ thứ phát (hội chứng ĐTĐ do di truyền, tăng glucose máu do hormon). - Cho bệnh nhân uống 1,75 g (trong 4,4 ml nước)/1kg trọng lượng cơ thể. Trước khi cho uống glucose, cho bệnh nhân đi tiểu hết và giữ lại 5 ml nước tiểu này, đánh số mẫu 0 giờ và lấy máu đánh số mẫu máu 0 giờ. Cho bệnh nhân uống dung dịch glucose, khi uống hết bắt đầu tính thời gian sau 1/2, 1, 2 và 3 giờ uống glucose lấy máu và nước tiểu để định lượng và định tính glucose. Như vậy, lấy máu và nước tiểu xét nghiệm theo thời gian: - 0h : lần 1. - 30’ : lần 2. - 60’ : lần 3. - 180’: lần 4. + Đánh giá kết quả: - Bình thường: . Glucose/0h < 6,1 mmol/l (đường máu ở mức bình thường). . Sau 30-60’: nồng độ glucose máu tăng cực đại có thể đạt < 9,7 mmol/l. - Sau 120’: trở về nồng độ < 6,7 mmol/l. + Tiểu đường: nếu glucose máu sau 30 - 60 phút tăng cao hơn so với cùng thời gian ở người bình thường và thời gian trở về mức ban đầu có thể từ 4 - 6 h (chậm hơn nhiều so với người bình thường). Để đánh giá kết quả nghiệm pháp tăng đường máu theo phương pháp uống có thể tham khảo hình 3.1. Trong lâm sàng, ngoài xét nghiệm glucose máu và niệu, người ta còn làm các xét nghiệm định lượng fructosamin, HBA1C. Các xét nghiệm này, chúng cho ph p theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh vì chúng phản ánh nồng độ đường máu ở khoảng thời gian dài hơn.4. Nghiệm pháp dung nạp insulinTiêm insulin tĩnh mạch liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng. Dùng liều thấp hơn với bệnh nhân bị nhược năng tuyến yên. + Bình thường: đường máu lúc đói giảm nhanh, có thể tới khoảng 50% so với giá trị ban đầu sau dùng insulin; đường máu giảm trong khoảng 20-30 phút, rồi tăng dần về giá trị ban đầu trong khoảng 90-120 phút. + Tăng dung nạp insulin: đường máu giảm 25% và trở về giá trị ban đầu nhanh, gặp trong bệnh tiểu đường.5. Fructosamin máuFructosamin máu là lượng đường có trong phức hợp của glucose với albumin theo công thức: Albumin + Glucose = Fructosamin Fructosamin cho ph p đánh giá nồng độ glucose máu trong khoảng 2- 3 tuần sau điều trị ổn định ở bệnh nhân ĐTĐ. Sự thay đổi nồng độ fructosamin có liên quan với sự thay đổi lượng albumin hoặc protein huyết tương. Xét nghiệm fructosamin có giá trị hơn x t nghiệm đường má ở chỗ: fructosamin không những cho biết nồng độ đường máu ở thời điểm hiện tại mà còn cho biết mức độ ổn định đường máu của người đó từ 2 tuần trước đó. ở người bình thường: Fructosamin = 2,4- 3,4 mmol/l.6. HbA1C (Hemoglobin glycosylat)HbA1C là dạng kết hợp của glucose với HbA1. Nó chiếm hơn 70% lượng hemoglobin được glycosyl hóa. Nồng độ HbA1C tương quan với nồng độ đường máu trong thời gian bệnh bùng phát (khoảng 6 - 8 tuần) và từ đó cung cấp nhiều thông tin về tăng đường máu hoặc tăng đường niệu. Hb = HbA1 (97- 98%) + HbA2 (2-3%) + HbF (< 1%) HbA1 + Glucose = HbA1C (chiếm > 70% Hb glycosyl hóa) HbA1 + G6P = HbA1b HbA1 + FDP = HbA1a Hiện nay để chẩn đoán bệnh tiểu đường, người ta thường làm ba xét nghiệm: - Glucose máu. - Glucose niệu, ceton niệu. - Nghiệm pháp tăng đường máu theo đường uống.