SUY THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN I. ĐẠI CƯƠNG Tuyến yên là tuyến quan trọng điều chỉnh sự hoạt động của các tuyến nội tiết khác gọi là tuyến tiếp nhận gồm tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú... Mặc khác tuyến yên được điều hòa hoạt động bởi vùng dưới đồi. Một sự thừa hoặc thiếu hormon tuyến yên sẽ biểu hiện lâm sàng học bằng sự tăng hay giảm hoạt động của các tuyến đó, đây là hiện tượng Feed- Back. Tuyến yên có 2 thùy chính, thùy trước và thùy sau:1. Thùy trước: Có 3 nhiệm vụ: 1.1. Điều chỉnh sự phát triển cơ thể: do STH (Somatohormone, Somatotropine, Somatotrope, hoặc GH: Growth hormon) tiết ra từ tế bào ưa acide. Sự tiết STH cũng được điều hòa bởi chất trung gian Somatomédine hoặc IGF-1 là chất được tiết ra từ gan, ruột, tụy. 1.2. Điều chỉnh sự hoạt động của các tuyến đích: nhờ - TSH: điều chỉnh hoạt động tuyến của tuyến giáp (thyreotrope). - ACTH: do tế bào ưa base tiết ra, điều chỉnh hoạt động tuyến thượng thận (corticotrope). - Hormon sinh dục: LH, FSH (gonadotrope). FSH: Follicule Stimulating Hormone, ở nam, phụ trách sự phát triển tinh hoàn, ống sinh tinh và sản xuất tinh trùng. Ở nữ, FSH kích thích nang trứng (De Graaf) phát triển. LH: Lutéotrophin Hormone, ở nam, có tác dụng dinh dưỡng tế bào Leydig, kích thích bài tiết testostérone. Ở nữ, LH phối hợp với FSH làm nang De Graaf chín và chế tiết estrogene, LH có tác dụng làm rụng trứng và tạo hoàng thể, chế tiết progestérone và estrogène. - Hormon tiết sữa: PRL (lactotrope): PRL được tiết gia tăng khi khi có thai, cho con bú, có stress. Tỉ PRL ở nữ tăng cao hơn ở nam gần 50%. Sự điều hòa tiết PRL chủ yếu là do ảnh hưởng kìm hãm của Dopamin. Một số thuốc đối kháng dopaminergique thường được dùng như thuốc tâm thần, thuốc băng dạ dày ruột cũng gây tăng tiết PRL quan trọng. Bình thường: PRL < 25 ng/ml ở nữ, < 18 ng/ml ở nam. 1.3. Tác dụng đến chuyển hóa cơ bản nhất là chuyển hóa đường.2. Thùy sau:Chứa đựng hormon ADH (Vasopressin, Oxytocin), ADH được tiết ra từ vùng dưới đồi (hypothalamus).II. NGUYÊN NHÂNSuy tuyến yên có thể do nhiều nguyên nhân.1. Phát triển / Cấu trúc:- Tổn thương yếu tố chuyển vận. - Loạn sản/bất sản tuyến yên. - Khối thần kinh sọ não bẩm sinh, encephalocele. - Rỗng tuyến yên tiên phát. - Rối loạn hypothalamus bẩm sinh (loạn sản vách ngăn-thị, hội chứng Prader-Willi, hội chứng Laurence-Moon-Biedl, hội chứng Kallmann).2. Chấn thương:- Phẫu thuất cắt lọc. - Chiếu tia xạ. - Thương tổn ở đầu. 3. Khối u:- Adenome tuyến yên. - U ngoài tuyến yên (meningioma, germinoma, ependymoma, glioma). - Nang Rathke. - U sàn sọ hầu (craniopharyngiome). - Hypothalamic hamarthoma, gangliocystoma. - Lymphoma, leukemia. - Meningioma.4. Thâm nhiễm / Viêm:- Hemochromatosis. - Viêm tuyến yên tế bào lympho. - Sarcoidosis. - Histiocytosis X. - Viêm tuyến yên dạng hạt.5. Tổn thương mạch máu:- Thiếu máu tuyến yên. - Liên quan đến thai nghén: nhồi máu trong ĐTĐ, hoại tử tuyến yên sau sinh (Sheehan). - Bệnh tế bào Sickle. - Viêm động mạch.6. Nhiễm trùng:- Nấm: histoplasmosis. - Ký sinh trùng: Toxoplasmosis. - Lao. - Pneumocystis carinii. III. LÂM SÀNG1. Lâm sàng suy thùy trước tuyến yên:Ngược lại với cường chức năng tiên phát của tiền yên, thông thường là cường một loại hormon, trong suy tiền yên thông thường là suy toàn thể. Biểu hiện lâm sàng ưu thế là rối loạn tăng trưởng, dậy thì, rối loạn chức năng sinh dục. Nói chung biểu hiện lâm sàng của suy tiền yên phụ thuộc vào loại hormon tuyến yên bị thiếu hoặc không có. Thiếu GH là nguyên nhân làm giảm sự phát triển cơ thể. Thiếu Gonadotropin nguyên nhân của rối loạn kinh nguyệt và vô sinh ở đàn bà và giảm chức năng sinh dục và mất dục tính thứ phát ở nam giới. Thiếu TSH và ACTH thường phát triển sau một tiến trình suy tuyến yên. Thiếu TSH ở trẻ em sẽ làm chậm phát triển và có biểu hiện suy giáp ở cả trẻ em và người lớn. Thiếu ACTH sẽ đưa đến suy tuyến thượng thận. Thiếu PRL giảm tiết sữa. Sau đây là các biểu hiện lâm sàng của suy thùy trước tuyến yên: 1.1. Bệnh nhi tính: Tồn tại ở người lớn tuổi, các triệu chứng tinh thần và t ì n h d ụ c của trẻ em, chiều cao của người bệnh phụ thuộc vào tuổi của họ vào lúc bị suy tuyến yên. Nếu phát sinh lúc nhỏ, bệnh nhân sẽ lùn, nếu phát sinh ở tuổi thành niên, chiều cao gần bình thường hoặc bình thường. 1.2. Hội chứng phì sinh dục: - Béo phì mặt trước cổ, gáy không bị. - Mập ở ngực, bụng và các gốc chi. - Da mịn và mềm. - Sinh dục: ở trẻ chậm hoặc không phát triển thể lực, ở thiếu niên không dậy thì, ở người lớn, đàn bà mất kinh, rụng lông, vô sinh. Đàn ông liệt dương, bộ phận sinh dục trẻ con, bộ phận sinh dục phụ nữ ít phát triển. - Triệu chứng do u chèn. 1.3. Bệnh Simonds: - Nguyên nhân: do suy toàn bộ tuyến yên, chủ yếu là do suy thùy trước. Hội chứng suy nhiều tuyến do giảm hormon thùy trước tuyến yên. - Lâm sàng: + Dấu chức năng: suy nhược, mỏi mệt, thường buổi chiều mệt nhiều hơn buổi sáng). Rối loạn sinh dục. Thỉu (lipothymie) do giảm HA và giảm đường máu. + Dấu thực thể: xanh; teo da và phần phụ thuộc; giảm tính chất sinh dục (liệt dương, mất kinh, mãn kinh không có phừng mặt); giảm HA. Dấu hiệu do u tuyến yên chèn: nhức đầu, nhức sau hốc mắt, giới hạn thị trường. - Cận lâm sàng: + CTM: thiếu máu; Glucose máu giảm; Na+ máu giảm, K+ máu tăng. + Suy thyrotrope: T3, T4 giảm, TSH cực nhạy giảm (hoặc bình thường). + Suy gonadotrope: Testostérone, Oestradiol giảm, FSH, LH giảm. + Suy corticotrope: Cortisone, ACTH giảm, test Synacthene (ACTH) dương tính. + Xét nghiệm phân biệt suy vùng dưới đồi (hypothalamus) hay suy tại tuyến yên: Test TRH, Test LH-RH, LVP, dương tính nếu nguyên nhân suy tại hypothalamus, âm tính nếu nguyên nhân tại tuyến yên. + Đo PRL huyết tương. + Test TRH: tiêm TM 200-400 μg TRH, rồi đo PRL ở thời điểm 0’, 30’, 60’, 120’. Kết quả bình thường: PRL tăng < 60 ng/ml ở nữ, < 80 ng/ml ở nam. 1.4. Sheehan: hoại tử tuyến yên sau sinh, triệu chứng nhẹ hơn rất nhiều. Khởi đầu triệu chứng này rất nhanh sau sinh, dấu báo hiệu là không chảy sữa, lông mu không mọc (sau khi cạo), hoặc rụng, không có kinh trở lại, không đỏ phừng mặt, không ra mồ hôi. Các triệu chứng đầy đủ thường xuất hiện sau một thời gian dài với teo da, mất màu da, suy nhược với tất cả dấu chứng suy tiền yên. 1.5. Cận lâm sàng: Chẩn đoán sinh hoá của suy tuyến yên cho thấy các hormon đều ở mức thấp. Ví dụ FT4 thấp với TSH thấp gợi ý là suy giáp thứ phát. Tương tự testosterone thấp mà không có gia tăng gonadotropin gợi ý giảm năng tuyến sinh dục do suy tuyến yên giảm tiết gonadotrophin. Bảng: Test chẩn đoán suy tuyến yên. Hormon Test Mẫu máu Diễn giải kết quả GH - Test dung nạp insulin: điều hoà insulin (0,05-0,15 U/kg TM) - GHRH test: 1 μg/kg TM - Test L-Arginin 30 g TM trên 30 phút - Test L-Dopa 500 mg uống - Đo Glucose, GH: 30, 0, 30, 60, 120 phút - Đo Gh: 0, 15, 30, 45, 60, 120 phút - Đo Gh: 0, 30, 60, 120 phút - Đo Gh: 0, 30, 60, 120 phút Glucose < 40 mg/dl Gh > 3μg/L - Đáp ứng bình thường nếu Gh >3 μg/L - Đáp ứng bình thường nếu GH > 3 μg/L - Đáp ứng bình thường nếu GH > 3 μg/L Prolactin Test TRH: 200-500 μg TM Đo TSH và PRL Prolactin BT > 2 μg/L và tăng khi Prolactin >200% liều cơ bản ACTH - Test dung nạp Insulin: Insulin thường 0,05-0,15 U/kg TM - Test CRH: 1 μg/kg TM lúc 8 g - Test Metyrapone: Metyrapone 30 mg/kg lúc nửa đêm - Test kích thích ACTH: ACTH 1-24 (Cosyntropin) 0,25 mg TB hay TM Test ACTH liều thấp: ACTH 1-24 (Cosyntropin) 1 mg TM. Test kích thích ACTH trong 3 ngày: 0,25 mg ACTH 1-2 (Cosyntropin) TM mỗi 8 giờ/ngày - Đo glucose và cortisol 30, 0, 30, 60, 90 phút - Đo ACTH và cortisol: 0, 15, 30, 60, 90 - Đo 11 deoxycortisol và cortisol lúc 8 giờ Đo cortisol và aldosterone 0, 30, 60’ Đo cortisol 0, 30, 60’ Glucose < 40 mg/dl Cortisol tăng > 7-20 μg/dl - ACTH cơ bản tăng 2-4 lần và đạt tối đa 20- 100 pg/ml, Cortisol > 20-25 μg/dl - Cortisol HT < 4 μg/dl đến đáp ứng đầy đủ Đáp ứng cortisol BT > 21μg/dl, và đáp ứng aldosterone > 4 ng/dl trên cơ bản Cortisol > 21 μg/dl Cortisol > 21 μg/dl TSH Đo FT3,F T4, TSH Test TRH: 200-500 μg TM Test cơ bản Đo TSH, PRL: 0, 20, 60’ FT3, F T4, TSH thấp TSH tăng > 5 mU/l, trừ phi hormon giáp gia tăng LH, FSH - LH, FSH, testosteron, estrogen Test cơ bản LH, FSH tăng ở phụ nữ mãn kinh. Testosteron - Test GnRH: GnRH 100μg TM Đo LH, FSH 0, 30, 60’ thấp khi Lh, FSH thấp. Phần lớn ở người trưởng thành, LH tăng đến 10 IU/l. Và LH tăng 2 IU/L. Đáp ứng BT là thay đổi Nhiều loại hormon Test kết hợp tiền tuyến yên: GHRH (1 μg/kg) CRH (1 μg/kg), GnRH (100 μg), TRH (200 μg) Đo GH, ACTH, cortisol LH, FSH, TSH -30, 0, 15, 30, 60, 90, 120’ Đáp ứng phóng thích hormon riêng rẽ hay kết hợp phải tăng 2. Hội chứng suy thùy sau:2.1. Nguyên nhân: Do thiếu ADH (do viêm tuyến yên tự miễn) hoặc do tổn thương vùng dưới đồi-tuyến yên. 2.2. Biểu hiện lâm sàng: là bệnh đái tháo nhạt. - Triệu chứng lâm sàng: xảy ra thường đột ngột. + Tiểu nhiều: thể tích nước tiểu 8-10 lít/24 giờ. Trong vài trường hợp, tiểu nhiều có thể đạt tới 15-20 lít hoặc không nhiều lắm, nhưng hình thái nước tiểu rất đặc thù: nhạt giống như nước lã. + Uống nhiều: uống nhiều xảy ra sau khi tiểu nhiều, để bù số lượng nước mất đi do tiểu nhiều. Nếu không uống nước, bệnh nhân rất khó chịu, có khi có hiện tượng mất nước cấp: sốt cao, khó thở, buồn nôn, nôn, có khi mê sảng, vì thế uống nhiều trong ĐTN có 3 đặc tính đặc thù: không nhịn được, uống không thấy chán và uống liên tục. Uống cả ngày lẫn đêm, bệnh nhân phải thức dậy vì khát. Nếu cố gắng không uống nước vẫn đi đái nhiều, nhưng lại chịu ảnh hưởng của tinh chất hậu não thùy, tiêm tinh chất thùy sau tuyến yên, sẽ giảm số lượng nước tiểu (test điều trị bằng ADH) hoặc bằng dDAVP. Thường không ảnh hưởng thể trạng nhiều. + Các triệu chứng khác: mạch tăng nhanh, huyết áp hạ. 2.3. Cận lâm sàng: + Nồng độ thẩm thấu nước tiểu thấp < 200 mosm/l. + Độ thẩm thấu huyết tương tăng. + Na+ máu tăng (> 142 mM/l). + ADH huyết tương thấp. + Tỉ trọng nước tiểu thấp < 1,005. + Protein niệu (-), Glucose niệu (-). + Test dDAVP: Tiêm tĩnh mạch 4μp hay 2μp dDAVP (p < 50kg) mỗi 2 giờ, theo dõi mạch, HA, thể tích nước tiểu, độ thẩm thấu nước tiểu. Nếu thể tích nước tiểu giảm và thẩm thấu nước tiểu tăng, ĐTN trung ương hoặc dưới đồi. + Test hạn chế nước: Nếu thể tích nước tiểu giảm và độ thẩm thấu nước tiểu tăng: uống nhiều tiên phát. Nếu thể tích nước tiểu và độ thẩm thấu niệu không thay đổi đái tháo nhạt do ADH, sau đó tiêm dDAVP, nếu thể tích niệu và độ thẩm thấu không thay đổi thì ĐTN do thận.CẬN LÂM SÀNG BỔ SUNG- X quang sọ não để xem hố yên: Hốc xương hàm và trán rộng ra, sọ dày, không đều, nhất là phần ngoài. Hố yên có thể rộng ra, hoặc sâu hơn, các đường vách không rõ, mõm góc yên bị mỏng đi, có hình mõm chim. - Scanner sọ não.