LOÃNG XƯƠNG I. ĐẠI CƯƠNG Loãng xương là tình trạng bệnh lí của hệ thống xương được đặc trưng bởi sự giảm khối xương, gây tổn hại đến vi cấu trúc của tổ chức xương, giảm độ chắc của xương gây nguy cơ gẫy xương. Vị trí xương hay bị gẫy là cổ xương đùi, đốt sống, xương cẳng tay. Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (Kanis - 1994) dựa vào mật độ xương (MĐX): Bình thường: T-score >-1,0. Giảm MĐX: T-score < -1 > - 2,5. Loãng xương: T-score < - 2,5 (đo bằng máy theo phương pháp DEXA - tại cột sống và cổ xương đùi). Tuy nhiên, khi chẩn đoán loãng xương cần đo MĐX kết hợp với đánh giá các yếu tố nguy cơ loãng xương. II. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định Bệnh tiến triển thầm lặng không có triệu chứng sớm cho đến khi gẫy xương. Chẩn đoán xác định khi: - Có yếu tố nguy cơ, kèm theo gẫy xương (trong đó xẹp lún đốt sống được coi là gẫy xương tại đốt sống) xảy ra ở người trên 45 tuổi sau một sang chấn nhẹ. - Hoặc có yếu tố nguy cơ loãng xương, kèm theo có chỉ số T-score < - 2,5 (đo bằng máy sử dụng nguyên lí DEXA vị trí đo tại cột sống vả cổ xương đùi). 2. Chẩn đoán nguyên nhân a. Phân loại loãng xương - Loãng xương tiên phát: do yếu tố tuổi (trên 50 tuổi), mãn kinh. - Loãng xương thứ phát: xuất hiện sau các yếu tố bệnh lí hoặc sử dụng một số thuốc (như nêu ở dưới đây). - Loãng xương ở trẻ nhỏ: do khiếm khuyết một số gen ảnh hường đến chuyển hoá vitamin D. b. Những yếu tố nguy cơ loãng xương - Tuổi (từ 50 tuổi trở lên), tiền sử bản thân (bị gãy xương sau một sang chấn nhẹ), tiền sử gia đình (chị gái hoặc mẹ bị gẫy xương do loãng xương). - Thể chất: thấp bé nhẹ cân, gầy sút nhanh. - Lối sống: tĩnh tại, ít vận động, hút thuốc lá nhiều, uống rượu nhiều. - Dinh dưỡng: chế độ ăn không đủ dinh dưỡng, thiếu calci, vitamin D, c.... - Bệnh lí gây loãng xương: + Các tình trạng gây giảm hormon sinh dục: mãn kinh, cắt buồng trứng, mất kinh kéo dài, không sinh đẻ, ... + Cường cận giáp, cường giáp trạng, đái tháo đường phụ thuộc insuline, suy thận, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, biến dạng cột sống, hội chứng Cushing, bệnh dạ dày ruột gây rối loạn hấp thu, cắt dạ dày ruột, chán ăn, bệnh lí gan mật... + Ung thư di căn xương; các bệnh ung thư (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu, ...). + Sử dụng một số thuốc: corticoids, heparin, phenyltoin, điều trị hormon tuyến giáp quá liều, sử dụng xạ trị trong điều trị ung thư... • Các thăm dò để chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân loãng xương - Phương pháp đo mật độ xương: + Phương pháp hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Absorptionmetry); đo MĐX cổ xương đùi, cột sống. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương. + Ngoài ra, có thể sử dụng phương pháp DEXA đo ở ngoại biên như: xương cẳng tay, xương gót, phương pháp siêu âm. Tuy nhiên, những phương pháp này chỉ để sàng lọc trường hợp bất thường cần kiểm tra lại bằng phương pháp DEXA. + Phương pháp chụp Xquang: chụp cột sống thẳng và nghiêng hai phim: từ D1- D12 và từ D12 - S1 để phát hiện những đốt sống bị lún xẹp do loãng xương. Chụp cổ xương đùi, xương cẳng tay và các xương khác khi nghi ngờ có gẫy xương do loãng xương. - Các xét nghiệm sinh hoá: + Những sản phẩm phân hủy Collagen (N-telopeptid, pyridinolin, deoxy pyridinolin), osteocalcin máu, phosphatase kiềm của xương. Các xét nghiệm trên không cho phép chẩn đoán loãng xương, nhưng có thể sử dụng để đánh giá sự mất xương (mất xương sau mãn kinh, mất xương do sừ dụng corticoid...) và theo dõi kết quả sau điều trị. + Các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân. 3. Chẩn đoán phân biệt Phân biệt gẫy xương do các nguyên nhân khác: - Gẫy xương bệnh lí: có tiền sử viêm xương tại vị trí gẫy, những bệnh rối loạn chuyển hoá xương khác như thiếu Vitamin D, cường cận giáp, ung thư xương... - Gầy xương sau chấn thương: tai nạn lao động, tai nạn giao thông. - Đối với những người trẻ khỏe mạnh, không có yếu tố nguy cơ, nhưng có chỉ số T- score từ -2,5 trở xuống ở vị trí cổ xương đùi hoặc cột sống đo bằng phương pháp DEXA. Không được chẩn đoán là loãng xương mà chỉ chẩn đoán là mật độ xương thấp và cần theo dõi. III. ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG • Mục đích: làm tăng khối lượng xương, cải thiện kết cấu và sức mạnh của xương và giảm nguy cơ gẫy xương. • Chỉ định: những trường hợp có tiền sử gẫy xương do loãng xương hoặc những trường hợp được chẩn đoán loãng xương bằng phương pháp đo mật độ xương DEXA hoặc những trường hợp mật độ xương thấp có kèm yếu tố nguy cơ loãng xương. • Thuốc (có thể dùng kéo dài nhiều tháng, nhiều năm trên cơ sờ có theo dõi đáp ứng lâm sàng, mật độ xương, các thông số sinh hóa đánh giá chu chuyển xương). Nhóm bisphosphonat: - Alendronat (Fosamax 70mg/tuần hoặc Fosamax plus - tức Fosamax kết hợp Vitamin D), risedronat (Actonel): 35mg/tuần. + Cách sử dụng: uống vào buổi sáng, trước ăn sáng 30 phút với một cốc nước lọc và không nằm ít nhất 30 phút sau uống để tránh nguy cơ loét thực quản. - Aclasta (acid zoledronic) 5mg truyền tĩnh mạch trong 15 phút (liệu trình 1 năm mộtlần). - Pamidronat: chỉ định trong trường hợp ung thư di căn xương: 90mg/tháng. - Zoledronate: 4mg (pha trong 100ml natri clrorid 5%) truyền TM chậm mỗi tháng. Chỉ định: ung thư di căn xương. Nhóm SERM: Raloxifene (BonMax) 60mg/ngày. SERM và Livial Calcitonin (Miacalcic...): dạng tiêm 50-100 đơn vị/ngày hoặc dạng xịt mũi: 100-200 đơn vị/ngày. Nhỏm hormon cận giáp (Teriparatide: 20μg/ngày). Strontium renalrat: 2 gram/ngày. Các thuốc điều trị phối hợp cần thiết: calci: 500mg - 1000mg/ngày, Vitamin D: 400 đơn vị - 800 đơn vị/ngày. - Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: chọn một trong số thuốc sau (lưu ỷ tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn): + Diclofenac (Voltaren) viên 50mg X 2 viên/ngày chia 2 hoặc viên 75mg X 1 viên/ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2 -3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. + Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg X 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày X 2-3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyền sang đường uống. + Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 -3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống. + Celecoxib (Celebrex) viên 200mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn ở người cao tuổi. - Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, morphin. Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1-3g/ngày. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp. - Thuốc dãn cơ: dùng khi bệnh nhân loãng xương cột sống có co cơ, chọn một trong các thuốc sau: + Mydocalm: 150mg X 3 viên/ngày chia 3 lần (nếu co cơ nhiều) hoặc mydocalm 50mg 4 viên/ngày chia 2 lần. + Myonal 50mg X 3 viên/ngày chia 3 lần. IV. ĐIỀU TRỊ DƯ PHÒNG LOÃNG XƯƠNG - Người bình thường + Đảm bảo chế độ calci và vitamin D. + Tập luyện thường xuyên, tăng độ chắc của xương. + Tránh hút thuốc lá, sử dụng nhiều rượu. + Phòng tránh nguy cơ ngã: nhà ờ, cầu thang và khu phụ cần đủ ánh sáng, phải có tay vịn, sàn nhà không được trơn. + Cần kiểm tra mật độ xương ở những trường hợp có nguy cơ cao. - Dự phòng loãng xương ở người có nguy cơ cao + Phụ nữ mãn kinh: có thể sử dụng hormon thay thế (cần lưu ý chống chỉ định và không nên dùng quá 3 năm). + Những trường hợp sử sụng glucocorticoid, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, đái tháo đường typ 2... cần sử dụng đầy đủ calci và vitamin D. cần kiểm soát bệnh tốt, sử dụng một số thông số sinh hóa đánh giá chu chuyển xương và đo mật độ xương để phát hiện sớm bệnh để có kế hoạch điều trị sớm.