4. KHÁM TUYẾN GIÁP 1. Đại cương 1.1. Giải phẫu học tuyến giáp:Tuyến giáp nằm ở giữa về phía trước và dưới cổ. Tuyến giáp gồm 2 thuz nối với nhau bằng eo tuyến. Thuz tuyến giáp có hình kim tự tháp 3 cạnh, đáy quay xuống dưới với chiều cao 6 cm, rộng 3 cm, dày 2 cm. Khối lượng tuyến giáp khoảng chừng 20 - 30 gram. Bình thường, tuyến giáp bị cơ ức đòn chũm che lấp, không sờ thấy. Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp. Động mạch và tĩnh mạch giáp trên ở cực trên các thuz, động mạch giáp dưới đi vào mặt sau của thuz. Mặt sau tuyến giáp còn liên quan đến bó mạch-thần kinh cổ.1.2. Sinh lý học tuyến giáp:1.2.1. Hormon tuyến giáp: Tuyến giáp tiết ra 2 loại hormon: hormon có chứa iod bao gồm thyroxin (T4), triiodothyronin (T3) và thyrocanxitonin do các tế bào C cận nang tiết ra. Các hormon tuyến giáp có chứa iod được tổng hợp từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) và tái sử dụng iod nội sinh, mặt khác, bằng cách tổng hợp thyroglobulin (TG) là một protein phức tạp. TG được coi như là nơi dự trữ hormon giáp của cơ thể, hoạt động của nó chịu sự chỉ huy của hormon hướng tuyến giáp TSH của tuyến yên. Quá trình sinh tổng hợp hormon giáp (T3, T4) trải qua các bước: - Bắt giữ iodur tại tuyến giáp. - Hữu cơ hoá iod. - Kết đôi các iodotyrozin hình thành các iodothyronin. - Giải phóng T3, T4 được dự trữ ở trong phân tử TG nằm trong các nang tuyến. - Khử iod hoá các iodotyrozin và tái sử dụng iodur.1.2.2. Tác dụng sinh lý của hormon tuyến giáp:Các hormon chứa iod có 2 tác dụng chính đó là kích thích sự phát triển tế bào, tổ chức và có vai trò chủ yếu trong quá trình chuyển hoá ở các cơ quan. Những hormon này rất cần thiết cho sự tăng trưởng, đặc biệt là của hệ xương và thần kinh trung ương. Hormon giáp làm tăng cung lượng tim giống như tác dụng của các catecholamin, ảnh hưởng đến sự co bóp của ruột, điều khiển sự co của cơ. Hormon giáp còn tác dụng gián tiếp tới sự tái tạo hồng cầu. Hormon tuyến giáp có vai trò chủ yếu trong quá trình sinh nhiệt lượng, làm tăng nhiệt lượng bằng cách tăng tiêu thụ ôxy. Đối với lipid, hormon giáp kích thích quá trình tổng hợp của chúng nhất là sự huy động và sự thoái biến của các chất này. Hormon giáp cũng ảnh hưởng đến quá trình chuyển hoá glucid, protein, nước và điện giải. Hormon giáp làm tăng sự chuyển hoá canxi, phospho ở xương và cơ.1.3. Sự điều chỉnh tiết hormon tuyến giáp:Quá trình tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp chịu sự kiểm soát của TSH. Sự tiết hormon này hoạt động theo cơ chế kiểm soát ngược “feed back”. Trong tình trạng sinh lý, khi hormon giáp giảm, TSH tăng lên và ngược lại.2. Phương pháp khám tuyến giápTuyến giáp nằm nông nhất so với các tuyến nội tiết khác, cho nên khi tuyến hơi to đã có thể sờ và nhìn thấy được.2.1. Khám tuyến giáp:Khám tuyến giáp được thực hiện bằng các phương pháp: nhìn, sờ, đo và nghe. + Nhìn: Bình thường, tuyến giáp không nhìn thấy được, khi tuyến giáp to lên có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể nhìn thấy tuyến giáp di động lên trên theo nhịp nuốt. Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, tuyến giáp to toàn bộ hay một phần. Nếu tuyến giáp đang bị viêm cấp có thể nhìn thấy do da trên mặt tuyến đỏ. + Sờ và đo tuyến giáp. Người bệnh ở tư thế ngồi thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi cúi về phía trước để làm chùng cơ phía trước giáp trạng. Hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ. Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức-đòn-chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy tuyến giáp di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay người khám; hoặc dùng hai tay, một tay để ở ranh giới giữa khí quản và cơ ức-đòn chũm, một tay để ngoài cơ ức- đòn-chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến. Khi sờ nắn có thể xác định: - Thể tích và giới hạn của tuyến. - Mật độ của tuyến: mềm hay chắc. - Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề. - Thể to của tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp. Nếu là nhân thì một hay nhiều nhân. Nếu tuyến giáp bị viêm có thể thấy đau và nóng khi sờ. Nếu là bướu mạch khi sờ có thể thấy rung mưu tâm thu. Để theo dõi sự thay đổi độ lớn của tuyến, người ta có thể đo tuyến giáp trạng. Dùng một thước dây đo vòng qua chỗ phình ra to nhất của tuyến. Định kz kiểm tra lại để đánh giá sự thay đổi của tuyến giáp. Tùy độ lớn của tuyến giáp mà người ta xác định độ to theo nhiều cách phân loại khác nhau. Bảng 16. Phân loại độ to của tuyến giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới. Độ Đặc điểm O Không sờ thấy bướu tuyến giáp. IA Bướu sờ nắn được: mỗi thuz tuyến giáp to hơn đốt một ngón cái của người bệnh. IB Bướu sờ nắn được: khi ngửa đầu ra sau nhìn thấy tuyến giáp to. II Bướu nhìn thấy được: tuyến giáp to nhìn thấy ở tư thế bình thường & ở gần. III Bướu lớn làm biến dạng cổ: bướu tuyến giáp rất lớn, nhìn thấy dù ở xa. + Nghe. Có thể nghe trên tuyến giáp. Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe rõ ở các cực trên của thùy nơi mạch máu to đi vào tuyến; khi nằm tiếng thổi nghe rõ hơn khi ngồi. Cơ chế tạo ra tiếng thổi trên tuyến giáp bao gồm: - Tốc độ dòng máu tăng. - Trên tuyến giáp xuất hiện nhiều mạch máu tân tạo. - Các shunt động-tĩnh mạch ở trên tuyến giáp mở ra.2.2. Khám mắt và triệu chứng run ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp:2.2.1. Khám mắt: Lồi mắt là một triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp do Basedow. Lồi mắt có thể một hoặc hai bên. Nếu hai bên có thể không cân đối, bên lồi nhiều, bên lồi ít. Lồi mắt hay kèm theo phù mi mắt, phù giác mạc, xung huyết giác mạc. Để xác định độ lồi của mắt, người ta dùng thước Haptel để đo. Bình thường, độ lồi mắt của người Việt Nam là 12 ±1,7mm ( Mai Thế Trạch - 1996). Ngoài triệu chứng lồi mắt, còn có thể phát hiện tình trạng rối loạn trương lực thần kinh của các cơ vận nhãn do co cơ mi trên (cơ Muller). Người ta dựa vào các dấu hiệu của mắt để xác định tổn thương mắt trong bệnh lý tuyến giáp: - Dấu hiệu Dalrymple: hở khe mi còn gọi là “lồi mắt giả”. - Dấu hiệu Von Graefer: mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi mắt. - Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín. - Dấu hiệu Joffroy: mất đồng tác giữa nhãn cầu và cơ trán. - Dấu hiệu Jellinek: viền sậm màu ở quanh mi mắt. - Dấu hiệu Moebius: liệt cơ vận nhãn gây nhìn đôi, hội tụ của 2 nhãn cầu không đều. Những rối loạn bệnh lý trong lồi mắt là do phù, tăng thể tích sau nhãn cầu và tổ chức liên kết của cơ ngoài nhãn cầu, ứ đọng trong tổ chức này các mucopolysacharit và các axit có tính hút nước mạnh (axit hyaluronic và axit chondrohytinsulfuric) gây cản trở lưu thông tĩnh mạch, tăng sinh tổ chức liên kết của nhãn cầu, thâm nhiễm các tế bào lympho và tương bào. Các cơ hốc mắt có thể bị viêm sau đó phì đại và xơ hoá làm giảm lực giữ nhãn cầu ở vị trí sinh lý, do vậy lồi mắt trở thành khó hồi phục.2.2.2. Triệu chứng run do bệnh lý tuyến giáp:Run là một triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân cường chức năng tuyến giáp do Basedow: run tay thường có biên độ nhỏ, tần số cao, thường run đầu ngón; có thể run cả lưỡi, đầu, môi, chân. Run thường xuyên không thuyên giảm khi tập trung vào việc khác. Để phát hiện đặc điểm triệu chứng run tay cần khám theo phương pháp sau: Bệnh nhân đứng, chụm 2 gót chân theo hình chữ V, tay giơ ngang ra trước, xoè các ngón tay, mắt nhắm lại. Phát hiện và đánh giá dấu hiệu run tay ở đầu ngón. Đôi khi phải để tờ giấy mỏng lên mu bàn tay, đánh giá run tay qua sự rung của tờ giấy.3. Các phương pháp thăm dò hình thái và chức năng tuyến giáp.3.1. Các phương pháp thăm dò hình thái:+ Siêu âm tuyến giáp: sử dụng đầu dò 5 MHZ quét hình quạt. Dựa vào siêu âm có thể xác định được kích thước của bướu, từ đó có thể ước lượng thể tích bướu. Ngoài ra người ta còn dựa vào siêu âm để xác định tính chất của tổn thương nhất là bướu nhân, bao gồm các dạng đặc, lỏng, hỗn hợp. + Xạ hình tuyến giáp. Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp tia nhấp nháy. Thường sử dụng các loại xạ: 131I, 123I, 99mTc04. Hình ảnh xạ hình tuyến giáp bình thường có hình con bướm, nằm trước khí quản, độ tập trung đồng nhất và đều đặn. Dựa vào xạ hình tuyến giáp có thể xác định: - Phát hiện các bất thường về hình dạng và kích thước của tuyến, lan toả hay nhân. - Bất thường về vị trí: tuyến giáp kéo dài xuống trung thất, tuyến giáp lạc chỗ dưới gốc lưỡi. - Bất thường về độ tập trung: nhân cố định ít tia xạ nhân giảm xạ (nhân lạnh). Nhân cố định nhiều tia xạ nhân tăng xạ (nhân nóng).3.2. Các phương pháp thăm dò chức năng:3.2.1. Định lượng hormon trong máu:+ Định lượng T3, T4 toàn phần. Định lượng nồng độ T3, T4 bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ - RIA hoặc miễn dịch enzyme - EIA. Trị số bình thường T3, T4 của các labo thay đổi tùy theo phương pháp định lượng. Nồng độ bình thường (Bộ môn Sinh lý bệnh - Học viện Quân y). T3: 0,92 - 2,79 nmol/l. T4: 58,1 - 140,9 nmol/l. + Định lượng T3, T4 tự do (FT3, FT4) Hormon tự do có thể định lượng sau khi tách rời khỏi các thành phần liên kết bằng phương pháp sắc ký. Nồng độ bình thường: FT3: 3,5 - 6,5 pmol/l. FT4: 11,5 - 32,2 pmol/l. + Định lượng iod gắn với protein - PBI. Nồng độ iod liên kết với protein phản ánh gián tiếp nồng độ hormon tuyến giáp trong huyết thanh. Nó được định lượng bằng phương pháp sắc ký. Bình thường: 4 - 7 mcg/100ml. Tuy vậy, do dễ bị ảnh hưởng bởi lượng iod ngoại lai đem vào cơ thể, nên chỉ số này hiện nay ít được dùng. + Định lượng TSH. TSH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân, nồng độ TSH có thể rất thấp, do vậy phương pháp miễn dịch phóng xạ thường sử dụng sẽ không đủ độ nhạy để định lượng. Ngày nay người ta sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu nhạy để định lượng TSH, trị số bình thường: 0,3 - 5,5mU/l.3.2.2. Thăm dò chức năng tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ và một số nghiệm pháp:+ Độ tập trung iod phóng xạ. Cho bệnh nhân uống 10 - 40 microCuri 131I hoặc 500 microCuri 123I lúc đói. Đo độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp sẽ biết được tỷ lệ iod uống vào được hấp thụ tại các thời điểm 2, 4, 6, 24 và 48 giờ sau uống, sẽ vẽ được đồ thị biểu diễn sự hấp thu. Tùy thuộc vào độ hấp thu cao hay thấp mà có thể đánh giá được chức năng tuyến giáp cường hay suy. Chỉ số bình thường: 2: giờ-15%, 6 giờ: 25%, 24 giờ: 40%, sau đó đồ thị hầu như giữ hình cao nguyên. Sơ đồ 17. Đồ thị biểu diễn độ tập trung I131 của tuyến giáp. + Các nghiệm pháp. - Nghiệm pháp ức chế (Werner). . Nguyên l{: So sánh đồ thị lần đo thứ nhất với lần đo thứ hai sau khi cho bệnh nhân uống 100 microgam T3/ngày trong 7 ngày để ức chế tuyến giáp. . Đánh giá: Bình thường, độ tập trung ở thời điểm 24 giờ đo lần thứ 2 giảm ít nhất 20% so với cùng thời điểm đo lần 1. - Nghiệm pháp kích thích (Querido). . Nguyên l{: sau khi xác định được đồ thị đo lần 1, tiêm bắp thịt 10 đơn vị quốc tế TSH/ngày, trong 3 - 6 ngày, sau đó đo lại. . Đánh giá: Bình thường, độ cố định ở thời điểm giờ thứ 24 của lần đo sau tăng lên 20 - 50% so với cùng thời điểm của lần đo thứ nhất, hoặc định lượng T4 trước và sau tiêm TSH. Bình thường T4 tăng khoảng 50% so với giá trị lúc đầu.3.2.3. Một số xét nghiệm khác:+ Đo chuyển hoá cơ sở (CHCS). Xác định mức độ tiêu hao ôxy của một người trong trạng thái nghỉ ngơi. Để chuẩn bị đo CHCS, người bệnh cần được nghỉ ngơi, chế độ ăn không có protit, lipid trong một ngày trước đó. Chỉ số CHCS bình thường là -10% ® +10%. Trên thực tế, xét nghiệm này rất dễ sai số vì khó thực hiện đầy đủ các yêu cầu về chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm xét nghiệm. Xu hướng ngày nay là không dùng xét nghiệm này. + Phản xạ đồ gân gót (PXĐ). Phản xạ đồ gân gót đo tốc độ dãn của gân gót (gân Asin). Người ta tính PXĐ (thời gian phản xạ) kể từ lúc gõ vào gân gót cho tới khi gân gót dãn ra được một nửa. Trị số trung bình là 244 ± 23,6ms (200 - 300ms) (Mai Thế Trạch - 1971). Thời gian phản xạ < 220ms trong cường giáp và dài > 380ms trong suy giáp. Tuy vậy, PXĐ gân gót có thể bị ảnh hưởng bởi một số bệnh cơ, thần kinh và một số thuốc. + Thử nghiệm TRH. Tiêm tĩnh mạch 200 microgam TRH gây tăng nồng độ TSH ở khoảng 5 - 25 mU/l sau 15 - 30 phút và trở lại mức cơ sở trong khoảng 120 phút. + Định lượng kháng thể kháng tuyến giáp. Ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp có thể xác định được một số kháng thể bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ như: kháng thể kháng microsome, kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể kháng thụ cảm thể TSH (TRAb). + Chẩn đoán tế bào học. Sử dụng phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ, nhất là với bướu nhân. Dựa vào chọc hút tế bào có thể chẩn đoán được các thể bướu nang, đặc hoặc hỗn hợp, đồng thời có thể xác định được bản chất của bệnh lý tuyến giáp: viêm, ung thư…