HỘI CHỨNG CUSHING 1. Đại cương.1.1. Định nghĩa:Hội chứng Cushing là tình trạng cường chức năng vỏ thượng thận tiên phát (do u hoặc cường sản) gây tăng tiết quá nhiều glucocorticoid.1.2. Nguyên nhân:+ Do thuốc: do điều trị liều cao hoặc kéo dài corticoid. + Do cường sản hoặc u vỏ thượng thận (khối u có thể lành hoặc ác tính) . + Do cường sản hoặc u tuyến yên (bệnh Cushing). + Ung thư nhau thai, khối u buồng trứng, ung thư tế bào nhỏ ở phổi, u đại tràng, u tuyến ức, bản thận các khối u này tăng tiết ACTH.1.3. Cơ chế bệnh sinh:+ Do cường chức năng lớp bó (lớp thừng) của vỏ tuyến thượng thận dẫn đến tăng tiết quá nhiều glucocorticoid, gây nên các triệu chứng lâm sàng như béo phì, tăng huyết áp, thưa xương, tăng đường máu... + Do u hoặc cường sản tế bào bêta của thùy trước tuyến yên dẫn đến tăng tiết ACTH, tiếp đó là tăng cường chức năng lớp bó và lớp lưới của vỏ thượng thận.1.4. Giải phẫu bệnh:+ Tại thượng thận: có thể do u vỏ thượng thận hoặc cường sản lớp bó là chủ yếu có thể có cả lớp lưới (gây cường tiết androgen). Phì đại từng vùng tế bào bêta của đảo tụy. + Tại tuyến yên: có thể có u hoặc cường sản tế bào bêta (tế bào ái kiềm). Vi thể: có thể thấy thoái hoá các tế bào thần kinh vùng hypothalamus nhất là các nhân trên thị và nhân cạnh thất. + Teo tuyến sinh dục. + Có thể thấy hình ảnh của vữa xơ các động mạch lớn, nhỏ. + Thâm nhiễm mỡ gan. + Dãn da, có thể đứt các sợi đàn hồi, sợi collagenose.2. Triệu chứng.2.1. Lâm sàng: + Hội chứng Cushing thường gặp ở nữ nhiều hơn ở nam và hay gặp ở người trẻ tuổi. + Béo phì: là triệu chứng hay gặp nhất, bệnh nhân có thể tăng cân rất nhanh, nhưng có thể tăn g cân ít, hoặc có bệnh nhân không tăng cân (hiếm gặp hơn). Béo chủ yếu ở mặt (mặt tròn, đỏ như mặt trăng rằm), ngoài ra lớp mỡ dưới da tăng tích tụ ở bụng, ngực, cổ, sau gáy có bờm mỡ dưới da trông giống lưng con lạ đà. Ngược lại chân taykhẳng khiu (mỡ ít tập trung ở vùng này). + Mụn trứng cá ở mặt và ở toàn thận. Lông nách, lông mu mọc nhiều, đôi khi nữ giới có nhiều ria mép giống đàn ông. Nguyên nhân do tăng tiết nhiều andogen. + Da khô thành từng mảng, dễ xuất huyết khi va chạm, vết rạn da màu tím hồng (stria) nằm sâu dưới da, thường xuất hiện ở bụng, dưới vú, mặt trong đùi, ít gặp hơn ở nách và chi trên,mỗi vết rạn 2-3cm, có thể 5-10cm. Xạm da có thể gặp thường do tăng tiết kích hắc tố (cường tiết MSH) hoặc do tiết ACTH như trong các bệnh lý ung thư. + Tăng huyết áp gặp hầu hết ở bệnh nhân có hội chứng Cushing, 70- 80% tăng huyết áp thường xuyên liên tục, cả huyết áp tâm thu và tâm trương, huyết áp cao lâu ngày có thể đưa đến các biến chứng: mắt, thận, não, tim... Gây tàn phế và tử vong. + Teo cơ hoặc yếu cơ gốc chi: teo cơ nguyên nhân là do giảm tổng hợp hoặc tăng dị hoá protít, còn nguyên nhân dẫn đến yếu cơ gốc chi là do hạ K+ máu. + Đau xương do thưa xương: thường thấy ở cột sống, xương sườn, các xương dài, có khi gãy xương hoặc xẹp đốt sống. + Tiêu hoá: tăng tiết axit clohydric và pepsin của dạ dày nên thường hay bị loét dạ dày, hành tá tràng (đa toan, đa tiết). + Hô hấp: do cortisol làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên bệnh nhân dễ bị lao phổi, viêm phổi, nhiễm trùng khó liền, dễ bị nhiễm khuẩn huyết. + Thận: dễ bị sỏi thận do tăng đào thải ion Ca++ qua đường niệu nên dễ gây lắng đọng ở đường tiết niệu dẫn đến sỏi. + Rối loạn sinh dục: liệt dương, hoặc thiểu năng sinh dục ở nam giới, ở nữ có thể rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh. + Có thể có ăn nhiều, khát và uống nhiều, có biểu hiện của đái tháo đường, đường máu tăng. + Tâm thần kinh: lo âu, trầm cảm, rất sợ bệnh, giảm trí nhớ, dễ cáu gắt, hưng phấn, loạn thần...2.2. Cận lâm sàng:+ Tăng đường huyết lúc đói gặp ở 10- 20% trường hợp, đường niệu (+). + Một số ít trường hợp có thể thấy hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng, dung tích hồng cầu tăng, canxi máu bình thường, canxi niệu tăng. + Ion K+ và Cl- giảm. + Các xét nghiệm hormon: - Cortico-steroid máu tăng. - 17-hydroxycortico-steroid nước tiểu 24 giờ: tăng. - 17- cetosteroid nước tiểu 24 giờ: tăng rất cao khi có khối u ác tính (carcinoma) vỏ thượng thận, có t hể giảm hoặc bình thường khi có u lành (adenoma), trong cường sản vỏ thượng thận có thể bình thường hoặc hơi tăng. + X quang thượng thận: - Chụp bơm hơi sau phúc mạc hoặc chụp thận có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện thấy khối u thượng thận. - Chụp CT-Scanner (cắt lớp vi tính) có thể phát hiện thấy u tuyến thượng thận. + Chụp cộng hưởng từ (MRI): khi khối u nhỏ, có thể đo được kích thước và vị trí của khối u. + Chụp hố yên: có thể thấy hố yên giãn rộng (bệnh Cushing). + X quang cột sống và xương chậu: có thể thấy hình ảnh loãng xương, xẹp đốt sống. + X quang thận thường: có thể thấy hình ảnh sỏi thận-tiết niệu. + X quang tim-phổi: thất trái giãn (nếu tăng huyết áp lâu ngày), hoặc hình ẳnh của lao, viêm phổi. + Điện tim: có thể thấy dày thất trái, sóng T thấp, dẹt, có thể thấy xuất hiện sóng U do hạ kali máu. + Siêu âm thượng thận có thể phát hiện khối u một hoặc cả hai bên. + Các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng Cushing và bệnh Cushing: - Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ: . Định lượng ACTH: nếu dưới 5pg/ml có thể chẩn đoán u tuyến thượng thận, hội chứng Cushing do thuốc hoặc cường sản vỏ thượng thận. Nếu ACTH tăng > 10pg/nml có thể nghĩ tới u tuyến yên hay khối u ở nơi khác làm tăng tiết ACTH. . Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: ngày đầu tiên lấy nước tiểu 24 giờ, xét nghiệm cortisol tự do, 17 hydroxycortico-steroid và đo một mẫu cortisol máu lúc 8 giờ. Ngàythứ 2 và 3 cho bệnh nhân uống dexamethason 2mg/ 6 giờ; có 2 khả năng sẽ xảy ra: Nếu là bệnh Cushing khi cortisol máu, 17- hydroxycortico-steroid nước tiểu/24 giờ giảm từ 50% trở lên. Nếu là hội chứng Cushing khi các xét nghiệm trên không giảm. Cần chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ (MRI) thượng thận hoặc tuyến yên để chẩn đoán xác định một cách chắc chắn nếu có khối u.2.3. Chẩn đoánựa vào các triệu chứng sau: + Béo không đều: béo từ mông trở lên, lớp mỡ dưới da bụng dày. + Mặt tròn đỏ như mặt trăng, bờm mỡ sau gáy (giống lưng con lạc đà). + Chân tay nhỏ, khẳng khiu. + Vết rạn ngoài da ở bụng, ngực, mặt trong đùi. + Tăng huyết áp. + Đường máu tăng. + K+, Cl- huyết tương giảm. + 17- hydroxycortico-steroid nước tiểu/24 h tăng. + Siêu âm thượng thận: có thể phát hiện được khối u (hội chứng Cushing). + X quang: hố yên rộng (bệnh Cushing). + CT-Scanner, MRI tuyến yên và thượng thận sẽ cho chẩn đoán chắc chắn nếu có khối u.2.4. Điều trị:+ Nếu có khối u thượng thận hoặc tuyến yên thì phẫu thuật cắt bỏ khối u là tốt nhất. Nếu là khối u lành tính (adenoma) thì sau phẫu thuật các triệu chứng hết dần và khỏi hoàn toàn,nếu là khối u ác tính (carcinoma) chưa di căn nên phẫu thuật sớm thường có tiên lượng tốt hơn. + Điều trị triệu chứng: nếu có đái tháo đường cho các thuốc hạ đường huyết như insulin, diamicron; có tăng huyết áp phối hợp các thuốc hạ áp như nifedipin, coversyl... Nếu bệnh nhân có béo cần phải điều chỉnh chế độ ăn hàng ngày như: ăn giảm glucid (nếu có đái tháo đường), hạn chế ăn mỡ động vật để tránh vữa xơ động mạch. + Thuốc ức chế tiết cortisol: - Ketoconazol: hiện nay được sử dụng nhiều nhất, liều 400- 500mg/ngày uống sáng- chiều