ĐÁI THÁO ĐƯỜNG I. ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG- Theo TCYTTG 1999: "Đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai". - Theo TCYTTG 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”. - Theo Hội ĐTĐ Hoa Kz 2004: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”.II. DỊCH TỄ HỌC- 30-50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán. - Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới: Trên thế giới, ĐTĐ chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết. Trong năm 1995 các quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất và số người dự đoán mắc ĐTĐ vào năm 2025 là: Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kz (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là nước có tỉ lệ tăng nhanh nhất. 1985: 30 triệu người mắc ĐTĐ; 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; trong đó đa số bệnh nhân 65 tuổi ở các nước phát triển và từ 45- 64 tuổi ở các nước đang phát triển. 3,2 triệu người ĐTĐ tử vong do biến chứng ĐTĐ hàng năm, tương đương 6 trường hợp/phút. - Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước: 2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%. Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999-2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố Hồ Chí Minh: 1993: 2,52 (0,4%). Theo TCYTTG, năm 2000 Việt Nam có 791.653 người mắc ĐTĐ và tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030.III. BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH1. ĐTĐ type 1: Có các yếu tố: Di truyền, môi truờng, miễn dịch. 1.1. Di truyền:ĐTĐ type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với ĐTĐ type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, CW3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân ĐTĐ chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA. Hai giai đoạn phát triển ĐTĐ type 1: - Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với TB đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp) - Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với TB đảo tụy sang ĐTĐ type 1. DR3, DR4 có liên quan với ĐTĐ thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh. HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% ĐTĐ type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng. Nghiên cứu những cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý rằng ảnh hưởng di truyền ở ĐTĐ type 1 ít gặp hơn là ở type 2. Chỉ có 30% những cặp sinh đôi giống hệt nhau bị ĐTĐ type 1 sẽ phát triển thành bệnh. Điều này cũng gợi ý rằng yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh ĐTĐ. Ngược lại, cặp sinh đôi giống nhau của ĐTĐ type 2 dễ xảy ra trong vòng năm đầu tiên bị bệnh nhiều hơn là anh chị em ruột.1.2. Yếu tố môi trường:ĐTĐ type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào β tụy. Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitroph nylurea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide từ bột sắn hư hỏng hay từ củ sắn. 1.3. Yếu tố miễn dịch:1.3.1. Miễn dịch thể dịch:Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân ĐTĐ type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60-90%) rồi giảm. Cũng có nghiên cứu cho rằng tự kháng thể kháng tế bào tiểu đảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khi khởi bệnh ở 85-90% ĐTĐ thể 1. Ngoài ra > 60% kháng thể kháng insulin được tìm thấy trước khi điều trị insulin (auto antibody to insuline: IAA). Ngoài ra còn có kháng thể kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2. Ngoài ra, phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào β của tụy. Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65.1.3.2. Miễn dịch tế bào: Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh ĐTĐ type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn TB lympho liên quan đến ĐTĐ type 1 (giảm lympho T ức chế, và tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế). Những nghiên cứu rất gần đây gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục. Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của suy tế bào β trong ĐTĐ type 1. Bảng: Các yếu tố ảnh hưởng đến ĐTĐ: Yếu tố Tác dụng Tuổi Tuổi càng trẻ thì lượng insulin nội sinh còn lại càng thấp Các tự kháng thể Bệnh nhân có ICA + thì tốc độ phá hủy TB β càng nhanh. Các tự kháng thể khác ít có giá trị tiên đoán hơn. Đề kháng insulin Bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường có bằng chứng của đề kháng insulin; đây có thể là một yếu tố thúc đẩy sự mất bù chuyển hóa. Giới Một số nghiên cứu cho thấy ở nam giới bệnh diễn tiến nhanh hơn. Điều trị ĐTĐ Điều trị mạnh ĐTĐ làm chậm tốc độ giảm sản xuất insulin. 2. ĐTĐ type 2:2.1. Yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền là trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc ĐTĐ thì 100% người còn lại cũng mắc ĐTĐ. 2.2. Yếu tố môi trường: Tuổi, b o phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh ĐTĐ. Ở ĐTĐ type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insulin với thụ thể và sau thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insulin. Ngoài ra ĐTĐ type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insulin, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insulin khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa). Sự đề kháng insulin trong ĐTĐ type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau. Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide b o không - ester hoá. Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insulin ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh. Insulin receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insulin, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene. Rối loạn chức năng tế bào β trong ĐTĐ type 2: Có 5 rối loạn: (1) Rối loạn tiết Insulin: - Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm. - Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm. Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8-15 phút, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80- 120 phút, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose). (2) Bất thường chuyển hóa proinsulin: trong ĐTĐ type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian/insulin: tăng. (3) Giảm khối lượng tế bào β. (4) Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy. Gặp trong 90% trường hợp ĐTĐ type 2. Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β. (5) Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa.IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGĐể chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã được xác định lại 2002. Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau: 1. Glucose huyết tương bất kz trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được. 2. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường). 3. Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT). Giai đoạn trung gian: + Rối loạn glucose máu đói (IFG: Impaired Fasitng Glucose): khi glucose máu đói Go (FPG) ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) nhưng < 126 mg/dl (7,0 mmol/l). + Rối loạn dung nạp glucose (IGT: Impaired Glucose Tolerance): khi glucose máu 2 giờ sau OGTT (G2) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l), nhưng < 200 mg/dl (11,1 mmol/l). - Go < 110 mg/dl (6,1 mmol/l): glucose đói bình thường. - Go ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là theo dõi ĐTĐ (chẩn đoán chắc chắn là phải đủ điều kiện nêu trên). Đánh giá kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống: - G2 < 140 mg/dl (7,8 mmol/l): dung nạp glucose bình thường. - G2 ≥ 140 mg/dl và < 200 mg/dl (11,1 mmol/l): rối loạn dung nạp glucose (IGT). - G2 ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l): chẩn đoán tạm thời là ĐTĐ. Lưu {: TCYTTG còn sử dụng glucose mao mạch để chẩn đoán ĐTĐ (cần lưu { đến tính chính xác của máy đo dường huyết mao mạch); trong khi Hội ĐTĐ Hoa Kz (ADA) chỉ sử dụng glucose huyết tương tĩnh mạch trong chẩn đoán ĐTĐ. Bảng: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các rối loạn glucose máu khác (theo TCYTTG-1999) Nồng độ glucose mmol/L (mg/dL) Máu toàn phần Huyết tương Tĩnh mạch Mao mạch Tĩnh mạch Mao mạch ĐTĐ: + Go ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 7,0 (≥ 126) ≥ 7,0 (≥ 126) + G2 ≥ 10,0 (≥ 180) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 12,2 (≥ 220) IGT: + Go (nếu có) và < 6,1 (< 110) và < 6,1 (< 110) và < 7,0 (< 126) và < 7,0 (< 126) và + G2 ≥ 6,7 (≥ 120) ≥ 7,8 (≥ 140) ≥ 7,8 (≥ 140) ≥ 8,9 (≥ 160) và < 12,2 (< 220) IFG: + Go và ≥ 5,6 (≥ 100) và < 6,1 (< 110) ≥ 5,6 (≥ 100) và < 6,1 (< 110) ≥ 6,1 (≥ 110) và < 7,0 (< 126) = 6,1 (= 110) và < 7,0 (< 126) + G2 (nếu đo) < 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) < 7,8 (< 140) < 8,9 (< 160) CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO WHO 2002 V. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNGSau đây là bảng phân loại của Hội đái tháo đường Hoa Kz (ADA) năm 2004 Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể loại chính là ĐTĐ type 1 và type 2.1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn): Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào β của đảo Langerhans tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị. Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi 90. Thường có yếu tố tố bẩm di truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời kz bào thai, độc tố...). Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison. Đặc trưng bởi sự hiện diện kháng thể kháng GAD65, kháng thể kháng tế bào đảo tụy (ICA) hay kháng thể kháng insulin IAA, kháng thể kháng tyrosine phosphatase IA-2, IA-2 (85-90% trường hợp). Ở một số người (đặc biệt người châu Á và châu Phi) người ta không tìm được bằng chứng của hiện tượng tự miễn và được phân loại là "type 1 vô căn". Tốc độ phá hủy tế bào β rất thay đổi, có thể chậm ở người trưởng thành gây nên ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Đái tháo đường thể LADA (theo Diabetes 12.2005): > 10% ở người > 35 tuổi, 25% ở người < 35 tuổi. - Tên khác của ĐTĐ LADA: ĐTĐ type 1 tiềm tàng, ĐTĐ phụ thuộc insulin tiến triển chậm, ĐTĐ phụ thuộc insulin khởi phát chậm, ĐTĐ type 1 tiến triển chậm, ĐTĐ type 1,5; ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở người trẻ (LADY-like), ĐTĐ tự miễn không cần insulin lúc chẩn đoán, ĐTĐ LADA type 1 và type 2, ĐTĐ type 2 b o phì có tự kháng thể, ĐTĐ tự miễn ở người trưởng thành với suy chậm tế bào (ADASP: Autoimmune Diabetes with Slowly Progressive β-cell failure). - Tiêu chuẩn chẩn đoán LADA: 1. ≥ 30 tuổi. 2. Có sự hiện diện của ít nhất 1 trong 4 tự kháng thể: ICA, GAD65, IA-2, IAA. 3. Không cần điều trị bằng insulin trong vòng 6 tháng sau khi được chẩn đoán. - Ngay lúc chẩn đoán ĐTĐ LADA đã có rối loạn chức năng TB β vì thế có quan điểm sử dụng insulin ngay từ lúc mới được chẩn đoán. Hầu hết bệnh nhân LADA đều cần insulin trong vòng 6 năm kể từ lúc được chẩn đoán, một số trường hợp cần insulin sau 12 năm. Sự hiện diện của các tự kháng thể càng nhiều thì tốc độ rối loạn tế bào (xảy ra càng nhanh: ≥ 2 tự kháng thể → rối loạn tế bào β trong vòng 5 năm; LADA chỉ có ICA + hay GADA + → rối loạn tế bào β xảy ra muộn hơn (12 năm), LADA không có sự hiện diện của tự kháng thể hay chỉ có IA-2 + → chức năng tế bào β không bị ảnh hưởng và vẫn được bảo tồn 12 năm sau khi được chẩn đoán.2. ĐTĐ type 2:Thường gặp nhất. Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không. Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy ra ở người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình. Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên những tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng. Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ khi có stress hoặc nhiễm trùng. Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin. Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền). Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử bị ĐTĐ thai ngh n và thuộc một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐ.3. Các type đặc biệt khác: Bao gồm: - Giảm chức năng tế bào β do khiếm khuyết gene: MODY 1 đến MODY 6. ĐTĐ thể MODY (Maturity-onset diabetes of the young): do khiếm khuyết 1 gene làm giảm chức năng tế bào β gây giảm tiết insulin. Thường xảy ra sớm (trước 25 tuổi), đặc trưng bởi rối loạn tiết insulin, trong khi hoạt động insulin không bị ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể với tăng glucose máu mức độ nhẹ. Loại thường gặp nhất là MODY 3 do đột biến ở NST 12 ở yếu tố nhân tế bào gan (HNF1 alpha). - Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene: đề kháng insulin type A, ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Rabson Mendenhall... - Bệnh lý tụy ngoại tiết: bệnh tụy xơ sỏi, viêm tụy, chấn thương/cắt bỏ tụy, ung thư, xơ k n tụy, bệnh nhiễm sắc tố sắt... - Bệnh nội tiết: hội chứng Cushing, to đầu chi, pheochromocytoma, u tiết glucagon, cường giáp, u tiết somatostatin, u tiết aldosterone... - ĐTĐ do thuốc, hóa chất: Vacor, pentamidin, acid nicotinic, corticoid, hormon tuyến giáp, thuốc đồng vận giao cảm bêta, thuốc đồng vận giao cảm alpha, lợi tiểu thiazide, Dilantin, interferon alpha... - Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus... - Các thể không thường gặp của ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: tự kháng thể kháng thụ thể insulin, hội chứng người cứng... - Một số hội chứng di truyền đôi khi kết hợp với ĐTĐ: hội chứng Down, thất điều vận động Friedrich, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner, múa vờn Huntington, hội chứng LawrenceMoon-Biedel, loạn dưỡng trương lực cơ, porphyria, hội chứng Prader-Willi, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram...4. ĐTĐ thai nghén:ĐTĐ thai ngh n (ĐTĐTN) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phát hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ tiết thực để điều trị và ngay cả khi ĐTĐ vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra trước hay xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó.VI. CẬN LÂM SÀNG1. Glucose huyết tương tĩnh mạch:Lúc đói, hoặc bất kz hoặc 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống; có giá trị như đã nêu trên phần chẩn đoán.2. Insuline máu:Thấp, đôi khi chỉ còn vết ở ĐTĐ typ 1; ngược lại tăng hoặc bình thường hoặc hơi thấp ở ĐTĐ typ 2.3. Nồng độ C-peptide:C-peptide là thành phần cầu nối hai chuỗi A và B của phân tử proinsuline do tuỵ sản xuất. Proinsulin → Insulin + C peptide. C peptide giúp đánh giá nồng độ insulin nội sinh.4. HbA1c:Khi glucose máu tăng thì độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng, dẫn đến tỉ HbA1c cũng tăng. HbA1c cho ph p đánh giá nồng độ glucose máu trung bình trong 2 tháng trước đó. 5. Fructosamine:Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là albumin). Trị số bình thường là 1-2.5 mmol/l, thay đổi tuz theo phương pháp định lượng. Trị số Fructosamine phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong hai tuần trước.6. Các xét nghiệm miễn dịch - di truyền:- Di truyền: có thể phát hiện được các kháng nguyên HLA-DR3 và/hay HLA-DR4, HLA-DQ, HLADRB (14,15), HLA-DR/DQ. - Yếu tố miễn dịch thể dịch: KT kháng tế bào tiểu đảo (ICA): dấu chỉ điểm rất quan trọng trong hoạt động miễn dịch của ĐTĐ type 1. KT kháng insulin (IAA). KT kháng Tyrosine phosphatase IA- 2 và IA2. KT kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD65 hay GADA65).7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp:- Cétone niệu: được chỉ định trong trường hợp ĐTĐ mất bù nặng, nhất là khi nghi ngờ có bị nhiễm toan cetone, thường (+) trong hôn mê nhiễm toan cétone ở type 1 hay type 2 mất bù nặng do mắc một số bệnh phối hợp. - Đo điện tim, chụp phim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc, siêu âm doppler hoặc chụp động mạch chi dưới nếu nghi ngờ có xơ vữa gây hẹp, bilan về lipid, xét nghiệm chức năng thận (urê, créatinin máu, albumin niệu vi thể, protein niệu). - Đo điện cơ đồ EMG, trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự động ở hệ tim mạch, Holter đo HA và mạch 24 giờ.VII. CHẨN ĐOÁNBảng: Các đặc điểm chính của ĐTĐ type 1 và type 2 (theo TCYTTG 2002): Đặc điểm Type 1 Type 2 Tuổi khởi phát điển hình < 35 > 35 Yếu tố tố bẩm di truyền Ít Nhiều Các tự kháng thể chống lại TB β Có (90-95%) Không Vóc dáng Bình thường/gầy Béo phì Insulin/C-peptide huyết tương Thấp/không có Cao Đặc điểm chuyển hóa chính Thiếu insulin Hội chứng chuyển hóa với kém nhạy cảm insulin Điều trị insulin Đáp ứng Cần liều cao 1. Chẩn đoán ĐTĐ type 1:Không được bàn cãi là: - Khởi đầu tuổi trẻ < 40 tuổi. - Glucose máu tăng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG như đã nói trên. - Dấu lâm sàng rầm rộ: tiểu nhiều (tăng sinh niệu thẩm thấu), uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều, và suy kiệt (asthénie). - Tình trạng giảm insulin tuyệt đối dễ đưa đến nhiễm céton và nhiễm toan céton nếu không điều trị (C-peptide < 0,2 ng/ml). Trước khi giảm insulin tuyệt đối, độ nặng nhẹ lâm sàng phụ thuộc vào độ tiết insulin “cặn” được xác định bằng cách đo insulin máu hoặc C-peptide. - Kháng thể kháng đảo (+), và KT kháng thể kháng GAD (+). - Điều trị phụ thuộc insulin. - Biến chứng vi mạch là thường gặp. - Liên quan đến yếu tố HLA.2. Chẩn đoán ĐTĐ type 2:Lâm sàng, bệnh nhân ĐTĐ type 2 có triệu chứng lâm sàng rõ xảy ra sau tuổi 40, đôi khi có thể xảy ra sớm hơn. Dấu lâm sàng thường không rầm rộ như type 1, nhưng cũng có thể là tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều (thường có yếu tố làm dễ như stress, nhiễm trùng...), rối loạn thị giác đặc biệt là dấu do tăng glucose máu như rối loạn chiết quang, hoặc là đã có biến chứng về mạch máu và thần kinh. Trong những trường hợp này tăng glucose máu thường phối hợp với glucose niệu và chẩn đoán dễ dàng không cần thiết làm trắc nghiệm chẩn đoán quá phức tạp. Đôi khi hoàn toàn không có triệu chứng, và chẩn đoán phải cần đến các xét nghiêm cận lâm sàng một cách có hệ thống (30-50% ĐTĐ type 2 không được phát hiện). Bảng: Bảng phân biệt ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2 của nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia Hoa Kz (NDDG), và của V. Fattorusso và O. Ritter (có phần giống nhau) nêu lên vài nét đặc thù riêng giữa 2 thể như sau: ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2 Tỉ lệ mắc bệnh 10-20% Khởi đầu đặc hiệu ở tuổi trẻ < 40 tuổi Khởi đầu thường cấp Gầy Tiết insulin rất thấp Nồng độ insulin huyết thanh rất thấp hoặc bằng 0 Thụ thể insulin hiếm khi bị tổn thương Hôn mê do nhiễm toan céton Biến chứng vi mạch sớm Bắt buộc điều trị bằng insulin + tiết thực Có HLA-DR3 và DR4 Có kháng thể kháng đảo, KT kháng GAD Có tiền sử gia đình 10% trường hợp 30-50% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau Tiền sử nhiễm siêu vi, nhiễm độc. 80-90% Thường khởi đầu > 40 tuổi Khởi đầu không rõ ràng Béo phì hay không béo Bình thường hoặc giảm ít Tăng hoặc bình thường hoặc giảm ít Thường bị tổn thương thụ thể Hôn mê tăng thẩm thấu (Rất hiếm nhiễm toan céton) Biến chứng mạch máu lớn Tiết thực, vận động hay tiết thực + S.U, Metformin hay insulin Không liên quan đến HLA. Không có KT kháng đảo Có tiền sử gia đình 30% trường hợp 100% xảy ra ở trẻ sinh đôi giống nhau Không có. VI. BIẾN CHỨNG1. Biến chứng cấp:Biến chứng cấp đặc hiệu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; ĐTĐ type 1 là nhiễm toan ceton.1.1. Tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State): Thường xảy ra ở người già. Giảm chức năng thận và rối loạn khát thường gặp ở người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này. Hôn mê với độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/kg nước, không có nhiễm toan ceton. Lâm sàng tiến triển nhanh, mất nước, sốt và rối loạn ý thức (sững sờ, hôn mê, co giật động kinh). Mất nước nội và ngoại bào, chủ yếu nội bào. Thở nhanh, nông, nhưng không có mùi ceton. Cận lâm sàng: - Glucose máu tăng > 8 g/l (44 mmol/l), có thể đạt đến 20 g/l, nhưng luôn luôn > 7 g/l, Natri máu tăng rất cao (> 150 mmol/l); Kali có thể bình thường hoặc giảm do điều chỉnh glucose bằng insulin, ceton niệu (-). Thường có suy thận chức năng, urê luôn trên 1,5 g/l. - pH máu bình thường, dự trữ kiềm không thay đổi. - Có nhiều cách tính tăng độ thẩm thấu: (Na × 2) + G mmol/L > 320 mOsm/kg nước hoặc (Na + K+)2 + G + Urê > 340 mOsm/kg nước.1.2. Hạ glucose máu:Là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 điều trị bằng sulfonylureas. Nếu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamin, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được. Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất ĐTĐ, ngay cả dấu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục.1.3. Nhiễm toan acid lactic:Xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide. Hiếm gặp.1.4. Nhiễm toan cetone đái tháo đường (DKA: Diabetic Ketoacidosis):Gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, type 2 hiếm. Tiền triệu có thể rất kín đáo: mệt mỏi, chán ăn, nôn mửa. Đau vùng thượng vị, đặc hiệu theo thắt lưng. Tiểu nhiều và khát nước nhiều, nước tiểu có ceton > ++ là triệu chứng báo động, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng. Có vài trường hợp nhiễm toan ceton nặng xảy ra trong vài giờ, hoặc vài ngày, và tốc độ xuất hiện là yếu tố chính giúp tiên lượng. Dấu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25 lần/phút, khó thở 4 thì của Kussmaul. Rối loạn ý thức, thông thường không có dấu thần kinh khu trú và Babinski (-). Có dấu mất nước nội và ngoại bào. Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều, đi chảy càng làm mất điện giải). Hơi thở có mùi aceton, hạ nhiệt thường gặp. Dãn đồng tử. Cận lâm sàng: glucose niệu (++++) và ceton niệu (+++). - ECG: phải thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân mới vào viện, đánh giá biên độ sóng T và xem có bất thường về dẫn truyền tim tương ứng với kali máu - Glucose máu: 3-5 g/l. - Thể ceton trong HT rất cao. - HCO3- giảm < 10 mEq/l, pH gần 7,0 hoặc thấp hơn (BT: 7,30). - Rối loạn kali máu: giờ đầu bình thường hoặc tăng, nhưng giảm nhanh trong 3 giờ sau. Vì thế theo dõi điện tim đều đặn là cần thiết. Bảng: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ceton ĐTĐ (DKA) và tăng thẩm thấu do tăng glucose máu (HHS) - (theo ADA 2004). DKA HHS Nhẹ Vừa Nặng G huyết tương (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 pH động mạch 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30 HCO-3 huyết tương (mEq/L) 15-18 10 - < 15 < 10 > 15 Ceton niệu + + + Ít Ceton huyết thanh + + + Ít Posm huyết thanh * Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320 Khoảng trống anion ** > 10 > 12 > 12 Thay đổi Tình trạng tri giác Tỉnh Tỉnh/ngủ gà Sửng sờ/hôn mê Sửng sờ/hôn mê * : Posm (mOsm/kg) = 2 Na (mEq/L) + G (mmol/L) ** : Khoảng trống anion = Na+ – (Cl- + HCO3-) (mEq/L)2. Biến chứng mạn tính:2.1. Biến chứng vi mạch:2.1.1. Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: Nguyên nhân chính gây mù. Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc ĐTĐ không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy). Bảng: Các giai đoạn bệnh lý võng mạc ĐTĐ. Giai đoạn Thay đổi bệnh học thường gặp Giai đoạn tiền lâm sàng Thay đổi lưu lượng máu qua võng mạc Mất TB quanh mao mạch võng mạc Dày màng đáy Giai đoạn sớm: NPDR mức độ nhẹ Vi phình mạch võng mạc và xuất huyết dạng chấm Tăng tính thấm mạch máu võng mạc Xuất huyết dạng chấm như bông gòn Giai đoạn trung gian: Thay đổi khẩu kính tĩnh mạch + NPDR mức độ vừa Bất thường vi mạch trong võng mạc + NPDR mức độ nặng Mất mao mạch võng mạc + NPDR mức độ rất nặng Thiếu máu cục bộ võng mạc Xuất huyết lan tỏa trong võng mạc và vi phình mạch lan tỏa Giai đoạn muộn: PDR Tăng sinh mạch ở dĩa thị Tăng sinh mạch nhiều nơi Tăng sinh mạch ở mống mắt Tăng nhãn áp do tăng sinh mạch Xuất huyết dịch kính và quanh võng mạc Tăng sinh xơ mạch máu Co kéo võng mạc, xé võng mạc, bong võng mạc + Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng). 2.1.2. Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ): Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là protein niệu xuất hiện sau 10-15 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là albumin niệu vi thể. Bảng: Các phương pháp tầm soát albumin niệu (theo ADA - Diabetes Care 1.2004; NEJM 4.2002) Giai đoạn Mẫu không theo thời gian Mẫu theo thời gian Không hiệu chỉnh Hiệu chỉnh theo C crea NT Qua đêm 24 h µg/ml mg/g µg/min mg/24h BT < 20 < 30 < 20 < 30 Alb niệu vi thể 20-200 30-300 20-200 30-300 Alb niệu đại thể > 200 > 300 > 200 > 300 Ở giai đoạn có albumin niệu vi thể, sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch với các lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận. Khi các lắng đọng này có dạng nốt, được gọi là xơ hoá kính-cầu thận dạng nốt Kimmelstiel - Wilson; dạng tổn thương này ít gặp. Sau một thời gian dài, albumin niệu tăng dần và xuất hiện protein niệu rõ, nếu vượt quá 5 g/24 giờ. Có thể có giảm protid máu, phù đặc hiệu của một hội chứng thận hư và thường phối hợp hằng định với tăng HA trầm trọng, với bệnh lý võng mạc và thần kinh ĐTĐ. 2.1.3. Biến chứng thần kinh ĐTĐ: Bảng: Phân loại bệnh lý thần kinh ĐTĐ (theo ADA 2005): Bệnh l{ đa dây thần kinh đối xứng Cảm giác cấp tính Vận động-cảm giác mạn tính Tự động Bệnh lý một dây thần kinh một ổ hay nhiều ổ TK sọ TK ở thân TK ở chi Vận động gần gốc chi (teo cơ) Bệnh l{ đa dây TK hủy myelin do viêm mạn tính cùng tồn tại Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự hiện diện của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người ĐTĐ sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một chẩn đoán lại trừ. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu của ĐTĐ. - Bệnh lý TK cảm giác cấp tính: hiếm, xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa k m (như nhiễm toan ceton) hay do thay đổi đột ngột kiểm soát glucose (“viêm TK do insulin”). Triệu chứng cảm giác xảy ra cấp tính và nổi bật, tăng lên về đêm, không có dấu hiệu TK khi khám lâm sàng. - Bệnh l{ đa dây TK vận động - cảm giác mạn tính: còn gọi là bệnh lý TK xa gốc đối xứng. Thường gặp nhất, > 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh lo t bàn chân ĐTĐ. Biểu hiệu lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điện giật, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Triệu chứng nặng về đêm. Xảy ra chủ yếu ở bàn chân và chi dưới. 50% không có triệu chứng và chỉ được chẩn đoán khi thăm khám; có khi có biểu hiện lo t bàn chân không đau. Khám thấy mất cảm giác rung (dùng âm thoa 128 Hz), cảm giác áp lực (dùng dụng cụ sợi đơn 10g - 10g monofilament), cảm giác đau và cảm giác nhiệt, mất phản xạ gân gót... Thường kèm các dấu hiệu rối loạn thần kinh tự động ở ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân giãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè. - Bệnh lý một dây thần kinh: ít gặp, khởi phát đột ngột. Tổn thương TK giữa (5,8%), TK trụ (2,1%), TK quay (0,6%), TK mác chung. Tổn thương TK sọ (III, V, VI, VII) rất hiếm gặp (0,05%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có biểu hiện chèn ép TK (TK trụ, TK giữa, TK mác và TK giữa ở bàn tay). Bệnh l{ teo cơ do ĐTĐ thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi với triệu chứng đau nhiều, yếu và teo cơ gần gốc ở một hay hai bên. - Bệnh lý thần kinh tự động (BLTKTĐ). 2.2. Biến chứng mạch máu lớn: Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim im lặng, NMCT (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi. Tai biến mạch máu não. Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu quả THA, suy thận.3. Biến chứng nhiễm trùngễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho viêm thận bể thận ngược dòng và suy thận. Nhiễm trùng da và niêm mạc: nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đầu..., đôi khi chính bối cảnh nhiễm trùng này làm khởi phát ĐTĐ có sẵn.4. Các biến chứng khác:4.1. Tăng HA: Thường phối hợp với ĐTĐ, đôi khi có trước khi ĐTĐ xuất hiện, hoặc thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở ĐTĐ type 2 nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và THA. 4.2. Biến chứng da: Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiệu sau: viêm teo dạng mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do insulin, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ. 4.3. Bàn chân ĐTĐ: - Sinh bệnh học nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ: 3 yếu tố phối hợp: + Bệnh lý mạch máu ngoại biên (vi mạch và mạch máu lớn). + Bệnh lý thần kinh ngoại biên. + Suy giảm miễn dịch: do giảm chức năng TB lympho, do tăng glucose máu, do dày màng đáy. - Phân loại nhiễm trùng: + Mức độ nhẹ: . Loét bề mặt. . Chảy mủ hay huyết thanh. . Hoại tử không có hay rất ít. . Không có biểu hiện nhiễm độc toàn thân. + Mức độ vừa: . Loét bề mặt sâu hơn. . Thường có chảy mủ. . Hoại tử mô mức độ trung bình. . Viêm xương tuỷ xương có thể có. . Biểu hiện toàn thân nhẹ: sốt, BC tăng. + Mức độ nặng: . Loét bề mặt hay sâu hơn (vào mô dưới da, xương, khớp). . Chảy mủ. . Hoại tử mô nặng và lan rộng. . Biểu hiện nhiễm độc toàn thân nặng nề: nhiễm toan, nhiễm khuẩn huyết.VII. ĐIỀU TRỊ1. Điều trị đái tháo đường týp 1:1.1. Mục tiêu điều trị: - Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm soát glucose máu tốt, với tỉ HbA1c < 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipid, protid tốt, trọng lượng ổn định bình thường, và tránh nhiễm ceton. Tránh phát triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biến chứng cấp và mạn tính). - Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục bệnh nhân biết bệnh của họ. Bảng: Mục tiêu điều trị ĐTĐ Mục tiêu điều trị được khuyến cáo của Châu Á Thái Bình Dương Xét nghiệm Tốt Khá Xấu Go (mmol/l) G bất kz (mmol/l) 4,4 - 6,1 4,4 - 8 < 7 < 10 > 7 > 10 HbA1c < 6,2% 6,2 - 8% > 8% Mục tiêu điều trị của ADA (Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kz) XN Bình thường Mục tiêu phải đạt đến khi điều trị Cần thay đổi kế hoạch điều trị G trước ăn (mg/dl) G lúc đi ngủ (mg/dl) < 110 < 120 80 - 120 100 - 140 < 80, > 140 < 100, > 160 HbA1c < 6% < 7% > 8% 1.2. Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị:1.2.1. Giáo dục bệnh nhân về bệnh ĐTĐ: Giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời xử trí như dùng đường nhanh hoặc báo cho bác sĩ chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay. 1.2.2. Tiết thực và vận động: - Tiết thực: bệnh nhân ĐTĐ t{p 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu calo hàng ngày. - Vận động và tập thể dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin. Theo dõi kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose máu. 1.2.3. Điều trị bằng insulin: * Các loại insulin được sử dụng: - Insulin thường: tác dụng nhanh; nếu TDD có tác dụng sau 15-30 phút, tác dụng tối đa sau 1 giờ, kéo dài 4-6 giờ, nên được tiêm trước ăn 20-30 phút. Tiêm bằng nhiều đường (TM, TB, TDD, trong phúc mạc), mỗi cách tiêm có thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm. - Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kéo dài > 8 giờ và < 24 giờ). Tác dụng sau 1-2 giờ, tối đa 4-5 giờ. - Insulin NPH hỗn hợp: được trộn giữa insulin nhanh và insulin trung gian loại NPH. Tên thị trường là Mixtard 30 HM, Scillin 30 (insulin người sinh tổng hợp)... Thuốc bắt đầu tác dụng sau 30 phút chích, tác dụng tối đa 2-8 giờ, kéo dài 24 giờ. Mixtard 30 HM Penfill cũng tương tự như vậy. - Insulin tác dụng trung gian có kẽm: thời gian tác dụng trong vòng 6-36 giờ. Điểm bất lợi là gây đau chỗ tiêm, nên phải tiêm ở đùi và mông. - Insulin tác dụng chậm: không dùng trong bút tiêm, bắt đầu tác dụng 2 giờ 30 sau chích, tối đa 7-15 giờ, kéo dài 24 giờ, ví dụ như Monotard HM. - Insulin tác dụng rất chậm (ultra lente): tác dụng kéo dài 36 giờ. - Tế bào β tiết insulin: mỗi tế bào có 10.000 hạt hay nhiều hơn, mỗi hạt chứa 200.000 phân tử insulin, và insulin chỉ được phóng thích vào máu khi glucose máu cao sau ăn. * Cách tiêm và đường tiêm: thông thường bằng đường TDD, trường hợp biến chứng cấp như hôn mê toan ceton hoặc tăng thẩm thấu thì truyền TM, tiêm TM. Chú ý: Chỉ có insulin nhanh là có thể tiêm bằng đường TM, còn các loại trung gian, chậm, kẽm thì không dùng đường TM. * Cách bảo quản insulin: insulin ổn định ở nhiệt độ từ 7-27°C, tuy nhiên tốt nhất nên bảo quản 4-8°C, không nên tiêm ngay sau khi lấy từ tủ lạnh ra. * Tác dụng phụ insulin: - Hạ glucose máu. - Phản ứng miễn dịch do điều trị insulin: Dị ứng insulin, dưới dạng mề đay. Hiện nay hiếm gặp vì đã có loại insulin bán sinh học hay insulin người. - Đề kháng insulin. - Loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm: có 2 biểu hiện: teo mô mỡ dưới da; phì đại mô mỡ dưới da vẫn còn là vấn đề khó tránh. - Tăng glucose máu mâu thuẫn: hiệu ứng Somogyi: quá liều insulin làm hạ glucose, gây kích thích các hormon làm tăng glucose máu (catecholamin, cortisol, glucagon), càng làm nặng thêm các biến chứng. - Phù: do giữ muối giữ nước. * Chỉ định điều trị insulin: - ĐTĐ t{p 1: điều trị thay thế suốt đời. - ĐTĐ t{p 2: điều trị tăng cường hay vĩnh viễn tùy thuộc vào biến chứng hay bệnh phối hợp. - ĐTĐ thai ngh n.* Phác đồ điều trị insulin:- Đối với insulin nhanh: chỉ định trong trường hợp cấp cứu như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu (truyền TM, bằng seringue chuyền hoặc bơm). Ngoài ra insulin nhanh thường được chỉ định khi glucose máu dao động, khó kiểm soát. Tiêm dưới da trước ăn 30 phút. Tiêm nhiều lần, hoặc tiêm 2 mũi hoặc 3 mũi nhanh trước bữa ăn, hoặc phối hợp thêm với insulin chậm hoặc hỗn hợp vào buổi tối. - Đối với insulin NPH: hoặc chỉ định trong ĐTĐ mà glucose máu ổn định, cần tiêm 2 mũi/ngày: 1 buổi sáng và 1 vào buổi chiều. Hoặc phối hợp với insulin nhanh trong kỹ thuật 3 hoặc 4 mũi tiêm: trung gian tiêm vào tối, insulin nhanh thì tiêm sáng, trưa và tối. - Đối với insulin NPH trộn lẫn: Loại này được sử dụng theo 2 cách sau: + Kỹ thuật 2 mũi tiêm/ngày: tiêm 2 mũi trộn lẫn, chọn loại trộn lẫn này với mục đích là loại nhanh làm giảm nhanh glucose máu sau ăn, còn loại chậm tác dụng cả ngày (mũi ban ngày) và suốt trong đêm đến sáng (mũi ban đêm). + Kỹ thuật 3 mũi: insulin nhanh tiêm buổi sáng và buổi trưa, mũi trộn lẫn tiêm vào trước ăn buổi tối, kỹ thuật này hiệu quả hơn 2 mũi. - Đối với insulin chậm. Kỹ thuật tiêm 1 mũi; chỉ định đối với bệnh nhân ĐTĐ có nhu cầu insulin tương đối không nhiều lắm. 1.2.4. Thuốc ức chế miễn dịch: Điều trị ức chế miễn dịch trong ĐTĐ t{p 1 ở giai đoạn mới khởi phát là một tiến bộ. Mặc dù có vài trường hợp lui bệnh hoặc giảm nhu cầu insulin, phần lớn bệnh nhân biểu hiện không dung nạp đường. Loại ức chế miễn dịch đặc hiệu nhất là KT đơn dòng, chống đặc hiệu trên sự sản xuất tế bào T. Một vài thuốc không nhằm ức chế miễn dịch như Probucol có xu hướng làm mất gốc tự do, và Nicotinamide ức chế sự tổng hợp Poly (ADP ribose) (một loại men phục hồi sự thương tổn NAD) nhằm làm suy yếu tế bào cung cấp NAD. 1.2.5. Ghép tuỵ. 2. Điều trị ĐTĐ t{p 2:2.1. Mục tiêu điều trị: - Kiểm soát glucose máu tốt như đã nói ở trên. - Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp (thuốc lá, HA, rối loạn lipid máu). 2.2. Các phương tiện điều trị: - Giáo dục bệnh nhân. - Tiết thực và vận động thể lực, giảm cân nặng. - Thuốc hạ glucose máu: Gồm các nhóm thuốc uống chống ĐTĐ sau: + Thuốc tăng tiết insulin: Sulfamides (Sulfonyl Uréase), Metiglinide (Repaglinide) và D. phenylalanine (Nateglinide). + Biguanide: Tăng sử dụng glucose ở mô (cơ, tế bào mỡ). + Ức chế α- glucosidase. + Các nhóm thuốc khác: cũng tạo điều hoà glucose máu tốt qua cơ chế tại ruột, và giảm tăng glucose máu sau ăn. Hoặc nhóm Thiazolidinedione giúp cải thiện đề kháng insulin. 2.3. Áp dụng thực tế: Đối với ĐTĐ t{p 2, nhất là đối với người trẻ tuổi hơn, tiết thực và vận động thể lực là được chọn lựa đầu tiên. Ở bệnh nhân có glucose máu tăng nhẹ < 200 mg/dl và HbA1c < 8,5% nên áp dụng 4-6 vận động và tiết thực, nếu không cải thiện được glucose máu tốt thì mới sử dụng thuốc uống hạ glucose máu. 2.3.1. Tiết thực: * Khẩu phần thức ăn hàng ngày: - Tiết thực giảm calo ở bệnh nhân béo phì (20 kcalo/kg/ngày). - Duy trì calo ở bệnh nhân có trọng lượng bình thường (30 kcalo/kg/ngày). - Tăng calo ở bệnh nhân gầy (40 kcalo/kg/ngày). * Tôn trọng cân bằng tiết thực giữa 3 loại thức ăn sau: - Glucid: 50-55% (50%) khẩu phần calo hàng ngày (đó là khẩu phần căn bản). Dùng trái cây trong mỗi bữa ăn, nhưng cũng hạn chế. Đường chậm hay đường đa (loại có bột) và những loại có sợi (légume khô) làm chậm tăng đường sau ăn vì hấp thu chậm. Hạn chế dùng đường đơn (hấp thu nhanh). Có thể sử dụng các chất ngọt nhân tạo như đường Saccharine, Aspartam. - Lipid: 30-35% (trung bình 35%) khẩu phần calo hàng ngày. Ưu tiên là dầu thực vật. - Protid: 15% khẩu phần calo hàng ngày. - Rượu: uống bia rượu với lượng vừa ở bệnh nhân ĐTĐ có thể chấp nhận được, với điều kiện phải tính calo/ngày (1g rượu cho 7 calo) và không nên dùng khi bụng đói, dễ hạ glucose máu. 2.3.2. Vận động, tập thể dục: Giảm cân; cải thiện được đường máu trong và sau khi vận động thể lực (giảm đề kháng insulin, tăng tính nhạy cảm insulin ngoại biên). Giảm LDL-C, tăng HDL-C. Tác dụng có lợi trên tim mạch. Tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại nhịp tim lúc nghỉ ngơi và lúc gắng sức, giảm vừa phải HA. 2.3.3. Các thuốc uống hạ glucose máu: * Thuốc có tác dụng kích thích tiết insulin: - Nhóm Sulfonyl uréase: Chuyển hoá ở gan, 1/2 đời khác nhau, thải theo đường mật hay thận, liên kết protein máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thích tuỵ tiết insulin. + Tác dụng của Sulfonyl uréase (S.U): S.U có tác dụng chủ yếu là kích thích tuỵ tiết insulin. Hoạt động ngoài tuỵ trên tổng hợp glucose tại gan, vận chuyển glucose, giải phóng glucagon. S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tính glucose, và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gan nhạy cảm hơn đối với insulin. S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thể. + Các nhóm thuốc S.U: * Thế hệ I: có 1/2 đời kéo dài: hiên nay ít dùng. - Chlorpropamide: Diabénèse 500 mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ). - Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, tác dụng 1/2 đời là 45 giờ. Tác dụng kéo dài 24-60 giờ. Liều dùng 1/2-1 viên/ngày, dùng 1 liều duy nhất. * Thế hệ II: gồm: - Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, Clazic viên 80mg. Tác dụng 1/2 đời là 12 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ. Liều dùng 1-3 viên/ngày. Dùng 2 lần/ngày (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối). Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều. Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổi sáng, liều 1-2 viên/lần. - Glibenclamide: Daonil 5mg, Hémi-Daonil 2,5mg, Daonil faible 1,25mg (5 giờ). Tác dụng 1/2 đời 6-16 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ. Liều dùng thông thường 1-2 viên/ngày, có thể tăng 3 viên/ngày. Uống ngay trước bữa ăn chính, 1-3 lần/ngày. - Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời là 3-7 giờ; tác dụng kéo dài 6-12 giờ; 5mg/viên; liều 5-2mg/ngày, 2 lần/ngày. * Thế hệ III: Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg. Tác dụng 1/2 đời là 5-8 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng là 1mg/ngày, có thể tăng dần theo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2 tuần; thông thường liều 1-4 mg/ngày. Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ăn chính, uống một liều duy nhất trong ngày. - Glinide: có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điều hoà được glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn. Gồm: + Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4 mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút. Kéo dài 3 giờ. + D-phenylalanine (Natéglinide), Starlix*, viên 60-120 mg, liều 60-120 mg/lần x 3 lần/ngày, cho trước ăn; k o dài 1 giờ 30 phút. * Biguanides: a. Metformin (Dimethylbiguanide): - Metformin tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg. - Metformin tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCl) 850mg; Siofor 850mg; Fordia 850mg. Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ngày; uống trong lúc ăn hoặc sau khi ăn; sau 10-15 ngày có thể thay Glucophage retard 850mg, 2 lần/ngày. - Glucinan, Stagid: liều 2-3 viên/ngày, uống trong lúc ăn. - Tác dụng: không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạ đường máu. Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinh đường ở gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose ở tế bào đích, điều hoà được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng. Chỉ định ưu tiên cho ĐTĐ t{p 2 b o. * Thuốc ức chế (Glucosidase: ức chế hấp thu glucose ở ruột): a. Acarbose: Glucobay, Glucor*. Viên 50mg, 100mg. Liều cho tăng dần 50 mg x 3 lần/ngày, uống ngay khi bắt đầu ăn. b. Voglibose (Basen*): Thế hệ thứ 2. Viên 0,2mg; 0,3mg. Liều 0,2mg, 3 lần/ngày, ngay trước ăn. * Benfluorex: (Mediator): - Tác dụng: tác dụng giống Metformin, viên 150 mg. Liều: 1-3 viên/ngày (tăng dần liều), bắt đầu 1-2, 3 viên/ngày. * ThiazolidineDione - Chỉ định tốt trong ĐTĐ t{p 2 không b o có đề kháng insulin. - Tác dụng: Tăng tính nhạy cảm insulin, Giảm glucose, TG, tăng HDL. * Các nhóm thuốc mới: Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm được tính đề kháng insulin một cách trực tiếp ở mô đích, giảm glucose máu, nhưng dễ tăng cân. Gồm Rosiglitazone (Avandia) và Pyoglitazone bắt đầu dùng tại Pháp năm 2000. Avandia (Rosiglitazone maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần nếu cần kiểm soát đường huyết tốt hơn, có thể tăng 8 mg/ngày. Dùng lúc đói hoặc no.Chỉ định:- ĐTĐ t{p 2 không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực và tập thể dục. - Phối hợp với S.U hoặc Metformin khi ĐTĐ 2 được điều trị bằng tiết chế và thuốc S.U hoặc Metformin mà chưa ổn định glucose máu tốt. Chống chỉ định: trong suy tim độ 3-4 (NYHA), suy gan hoặc bệnh gan có ALT > 2,5 lần BT. Tác dụng phụ: phù do giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại trong giai đoạn tiền mãn kinh. 2.3.4. Điều trị insulin trong ĐTĐ t{p 2. * Điều trị insulin tạm thời (còn gọi là đái tháo đường týp 2 cần insulin hoặc viện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant): Điều trị insulin ở bệnh nhân ĐTĐ t{p 2 khi: - Triệu chứng nặng ra, mặc dù được điều trị tiết thực và thuốc uống hạ glucose máu. + Dấu 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy rõ. + Có céton niệu (+++). + Tăng glucose máu nhiều và trường diễn (> 3 g/l, HbA1c > 7%) mặc dù điều trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường). - Đau nhiều chi dưới. - Các tình huống cần insulin: . Các bệnh nhiễm trùng. . Can thiệp phẫu thuật. (Mục đích nhằm tránh sự mất quân bình glucose máu do phối hợp với một số bệnh trầm trọng như nhiễm trùng hoặc can thiệp phẩu thuật). . Hoặc ở những bệnh nhân ĐTĐ t{p 2 đang điều trị bằng các loại thuốc làm tăng glucose (như corticoides). . Hoặc đái tháo đường thai nghén. Trong phần lớn các trường hợp này, sự sử dụng insulin được thực hiện tại bệnh viện hay tại nhà, glucose máu được theo dõi đều đặn để thích nghi liều insulin. Tùy đáp ứng mà bác sĩ sẽ quyết định ngưng insulin và trở lại điều trị thuốc uống chống ĐTĐ. Chỉ định insulin trong trường hợp này có thể đơn độc hoặc cùng phối hợp với thuốc uống chống ĐTĐ. - Nếu insulin < 40 UI, Glucophage 2 viên/ngày, buổi sáng và buổi tối, rồi 3 viên/ngày, insulin giảm từ 2-4 UI mỗi 2 ngày. * Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): được chỉ định trong những trường hợp sau: - Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thể tiếp tục điều trị các loại thuốc uống chống ĐTĐ đươc. - Hoặc vì bệnh ĐTĐ tiến triển nhiều năm, mất cân bằng glucose máu trường diễn. Tụy không sản xuất đủ insulin. + Cách sử dụng insulin trong ĐTĐ t{p 2: insulin có thể thay thể thuốc viên hoặc phối hợp 2 loại insulin và thuốc uống gọi là điều trị hỗn hợp. Liều insulin thích nghi theo glucose máu. Số lần tiêm giống như trong t{p 1.3. Điều trị biến chứng đái tháo đường:Có rất nhiều biến chứng, cả cấp và mạn, một số biến chứng về tim mạch như THA, bệnh mạch vành, thận thì đã trình bày ở các phần điều trị theo chuyên khoa. Ở đây chỉ trình bày sơ lược về điều trị các biến chứng cấp thường gặp như hôn mê toan ceton, hôn mê tăng thẩm thấu, biến chứng mạn như biến chứng thần kinh. 3.1. Biến chứng nhiễm toan-ceton (acidocetose): Điều trị này thực hiện ở trung tâm đặc biệt và chuyên khoa, theo dõi chặt chẽ. 3.1.1. Chống mất nước và cung cấp muối: Để tái lập lại dịch trong lĩnh vực ngoại bào và tăng thể tích. Phải biết trọng lượng của bệnh nhân trước khi bị nhiễm toan: nếu mất 10% trọng lượng thì bù lượng dịch tương đương trọng lượng đã mất. Ví dụ bệnh nhân 60 kg, mất 10% trọng lượng thì bù 6 lít: 3 lít trong 6 giờ đầu và 3 lít trong 24 giờ sau, gồm: - Dung dịch muối đẳng trương: 1-2 lít trong 2 giờ đầu (nếu HA tối đa < 80 mmHg và không có hoại tử cơ tim, thì chuyền dịch có phân tử lớn). - Rồi ngưng thay bằng dung dịch Glucose 5%, thậm chí 10% nếu Glucose < 2 g/l, bao gồm: + 2 lít trong 4 giờ tiếp theo. + 3 lít trong 12 giờ sau nữa. 3.1.2. Điều trị insulin: - Insulin nhanh có thể cho liều đến 300 UI - Liều dùng: 5-10 UI/giờ insulin nhanh bằng seringue điện. Hoặc bolus 10 UI; nếu chuyền không được thì TB (tránh liều cao). 3.1.3. Cân bằng điện giải: Bicarbonat: chỉ định cẩn thận vì có nguy cơ hạ kali máu: + Nếu tần số thở > 26 lần/phút. + pH máu giảm < 7,1 mới chỉ định chuyền Bicarbonat. Nếu không sẽ gây phản ứng dội kiềm chuyền hoá một khi ceton bị chuyển hoá. Kiềm chuyển hoá sẽ làm thay đổi sự trao đổi Kali làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. Liều 500-750 ml Bicarbonat đẳng trương (chú { không chuyền một mình Bicarbonat, mà phải cho cùng muối đẳng trương). 3.1.4. Kali: Có thể cung cấp kali sau khi điều trị, tuz theo điện giải đồ và biến đổi điện tim. 3.1.5. Các điều trị khác: - Kháng sinh. - Điều trị bệnh nguyên. - Ngăn ngừa biến chứng xuất huyết tiêu hoá do thuyên tắc mạch. 3.2. Biến chứng hôn mê tăng thẩm thấu: 3.2.1. Bù dịch: Mất nước do tăng thẩm thấu thường đến 10-11 lít/24giờ, mất cả ngoại bào lẫn nội bào. Vì thế cần cung cấp nước khối lượng lớn, nhưng khó vì theo l{ thuyết phải chuyền nước nhược trương nhanh, phải có sẵn để dùng tức thì (nước cất và Glucose đẳng trương), nên hoàn toàn bệnh nhân phải ở khoa đặc biệt (có nguy cơ vỡ hồng cầu). Thực tế thường dùng muối đẳng trương: Clorure natri 0,9%, 1-2 lít trong 1-2 giờ đầu. Sau đó bù nhược trương 0,45%. Lượng dịch bù có thể là 6-8 lít/12 giờ đầu, phần còn lại trong 24 hoặc 48 giờ sau. 3.2.2. Insulin: Tiêm ngay, liều thấp hơn liều của nhiễm toan acidocetose; đầu tiên 10-15 UI, rồi 1-2 UI mỗi 1/2 giờ bằng s ringue điện. Nếu không có séringue điện, thì dùng s ringue thường cho liều 5-10 UI, lập lại mỗi 2 giờ/lần, nếu glucose máu < 200 mg% thì phải chuyền Glucose 5% hoặc Dextrose 5%, nhưng phải duy trì glucose máu 250-300 mg%, tránh phù não. 3.2.3. Điều chỉnh Kali máu: theo dõi kỹ điện giải đồ để xem có hạ kali không, nếu có cho kali 10- 30 mmol/L. 3.2.4. Héparine: cho sớm tránh thuyên tắc, để thay đổi tiên lượng. 3.2.5. Kháng sinh: điều trị nhiễm trùng tiên hoặc thứ phát. 3.2.6. Điều trị nguyên nhân. 3.2.7. Chống sốc. - Thuốc vận mạch Dobutamin 5-15 μg/kg/phút, hoặc Dopamin 3-5 μg/kg/phút. - Chuyền plasma. Tóm lại: Trong 36 giờ đầu phải đạt đến mục đích sau: - Glucose máu gần 250 mg%. - Nồng độ thẩm thấu HT gần <3 20 mOsm/kg nước. - Lượng NT giảm gần 50 ml/giờ. 3.3. Điều trị biến chứng thần kinh ĐTĐ: 3.3.1. Thuốc ức chế Aldo-réductase: * Sorbinil: điều trị trong 1 năm, cải thiện lâm sàng tốt và tỏ ra có hiệu quả đối với bệnh lý thần kinh mới khởi phát, nhưng tổn thương lâu, nặng thì kết quả hạn chế. * Torestat: cũng cho kết quả tốt sau 6 tháng điều trị, không có tác dụng phụ trầm trọng. 3.3.2. Myo-inositol: có tăng thêm sự dẫn truyền thần kinh, nhưng không ngăn chặn được sự ứ Sorbitol. 3.3.3. Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose bằng chất S.0773 là một tiền dược (prodrug) được cung cấp bởi Geinsen và cộng sự, liều 100 mg/kg/ngày x 3 ngày. 3.3.4. Điều trị hạ HA tư thế: Trong thời gian đầu, thông thường phải sửa đổi tình trạng giảm thể tích máu, phối hợp với thuốc. Thuốc điều trị hiệu quả nhất là: - Khoáng Corticoid như Fludrocortison, liều 100-300 g/ngày (với thực đơn nhiều muối, 2-6 g muối/ngày). - Métoclopramid (Primperan): thuốc đối kháng Dopaminergic, liều Primperan 10 mg/viên x 3 lần/ngày. - Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap: + Yohimbin viên 2mg, liều 4mg x 3 lần/ngày. + Cẩn thận ở bệnh nhân có tiền sử TBMMN - Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, ngoài điều trị migrain còn điều trị hạ HA tư thế do thần kinh, do có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin 5 HT2, nhưng liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic và tác dụng serotonic. + Tamik*, viên 3mg x 2 viên/ngày, trong khi ăn; + Seglor* nang 5mg, Ikaran LP* viên 5mg, liều 10mg/ngày, chia 2. + Không nên phối hợp bêta-bloquant: - Ức chế bêta: ở một số rất ít bệnh nhân có tăng thụ thể bêta, thì Propranolol được chỉ định (liều thấp). - Thuốc đồng vận alpha 1: Nếu thất bại khi dùng các loại thuốc trên, thì dùng chất đồng vận alpha 1 như Midodrine (gutron). Liều 2.5-4 mg mỗi 6 giờ, thông thường phối hợp với Dihydroergotamin và Cafein. - Thuốc đồng vận của somatostatin có tác dụng dài: đối với các thể hạ HA tư thế khó trị, xảy ra trong thời kz sau ăn, thì dùng Octreotid liều 0,1-0,5 g/kg TDD vào buổi sáng hoặc tối. - Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin: như Indomethacin, Ibuprofen, cũng có khả năng sửa đổi hạ HA tư thế sau ăn ở bệnh nhân ĐTĐ. 3.3.5. Điều trị liệt dạ dày: - Liệt dạ dày gây buồn nôn, hay nôn thì điều trị: + Metoclopramid (primperan), chất đối kháng dopamin, viên 10mg, uống 4 lần/ngày, nhưng nếu dạ dày liệt nặng thì phải dùng đường tiêm vì hấp thu thuốc tại dạ dày kém. Các thuốc khác như: + Cisapride (prepulside*): có thể làm gia tăng phóng thích acetylcholin từ tùng thần kinh cơ ruột (plexux myenteric), kích thích vận động hang vị và tá tràng, liều 10-40 mg trước ăn 30 phút. + Dopaminobloquant: domperidone (motilium), cải thiện rối loạn nhịp điện dạ dày, 20 mg/viên, liều 10-40 mg/ngày, có thể 80 mg/ngày chia 4 lần, cho 30 phút trước ăn. + Thuốc đồng vận cholinergic (giống phó giao cảm): bethanechol chloride 10mg, 2 lần/ngày. + Chất ức chế cholinesterasase: pyridostigmin bromid 1-2 mg/ngày, có thể làm giảm khô miệng. + Erythromycin: kích thích thụ thể motilin, kích thích co thắt hang vị sau ăn và đói. Nếu tất cả đều thất bại, có thể phẫu thuật cắt jujenum và nuôi ăn qua đường ruột. 3.3.6. Điều trị đi chảy ĐTĐ: + Primperan hay Loperamid (Imodium 2-4mg x 4 lần/ngày). Tác dụng của Loperamid làm giảm số lần đi cầu và cũng làm tăng áp lực cơ vòng hậu môn lúc nghỉ ngơi. + Hoặc phải viện tới Codein (30mg x 4 lần/ngày), Opinium. + Clonidin: tác dụng có lợi trên cả tăng nhu động ruột và tăng tiết ruột non, liều 0,6 mg/viên x 3 lần/ngày, giảm nhu động thấy rõ. + Octreotid: 50-75 g TDD 2-3 lần/ngày, có thể làm giảm số lần đi cầu từ 6 xuống 1 lần. Tuy nhiên Octreotide có thể đưa đến biến chứng hạ glucose máu tái diễn do giảm tiết các hormon chống điều hoà. + Diphénoxylat + Atropin: Lomotil 2-5 mg, 2-4 lần/ngày, uống. Chú ý Diphenoxylat là thuốc được sử dụng sau cùng, và thật cẩn thận vì dễ gây phình đại tràng (megacolon). - Đôi khi kết hợp kháng sinh chống nhiễm khuẩn. 3.3.7. Điều trị biến chứng tại bàng quang: Thường giảm kích thích bàng quang, nếu có cầu bàng quang, dùng thủ thuật Crede. Nếu thất bại thì dùng thuốc giống phó giao cảm như bethanechol HCl 10mg, 2 lần/ngày, có thể dùng alpha-bloquant (xatral) liều cao giảm đề kháng đường thoát tiểu, nhưng có thể gây hạ HA tư thế và rối loạn phóng tinh. Nếu thất bại, thì phẫu thuật cắt đoạn cổ bàng quang để làm mất sự co thắt của cơ vòng ở đoạn dưới ở nam giới. 3.3.8. Điều trị bất lực: + Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: Yohimbin 4mg, 3 lần/ngày, có thể giảm 33% trường hợp, và nếu cần + Regitin và Papaverin: có thể tiêm trực tiếp vào dương vật, một số có kết quả tốt, nhưng dễ bị nhiễm trùng, hoặc cường quá mức hoặc xơ hoá. + Sidenafil (Viagra): thuốc làm tăng tỉ GMP vòng, gây cường dương; viên 25mg, 50mg, 100mg. Liều 25-50 mg, 1 giờ trước khi hoạt động sinh dục. + Caverject: là prostaglandine E1, gây dãn động mạch dương vật, và dãn cơ trơn thể hang, lọ 10-20g, tiêm vào thể hang 5-20 g. + Hoặc đặt prothese dương vật. 3.3.9. Điều trị triệu chứng đau trong bệnh thần kinh ngoại biên: - Gabapentin (Neurontin): thuộc nhóm chống động kinh, co giật, có cấu trúc gần giống cấu trúc của GABA/acid gamma aminobutyric, viên 100mg, 300mg và 400mg, liều 300mg x 2 lần/ngày, tối đa có thể tới 1200mg, tác dụng tối đa sau 2-3 giờ, nửa đời 5-7 giờ. Thận trọng không nên dùng: trẻ em, phụ nữ có thai, cho con bú, suy thận, tài xế lái xe. - Thuốc kháng trầm cảm 3 vòng (Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin): đã được sử dụng chống đau trong bệnh thần kinh ĐTĐ từ lâu: * Liều lượng: Chia liều nhỏ để giảm tác dụng phụ. Đánh giá tim mạch trước khi chỉ định. Bắt đầu 10-25mg lúc đi ngủ có thể tăng liều mỗi tuần, liều đạt đến từ 25-150 mg. Tác dụng phụ thuốc: mờ mắt, thay đổi thái độ nhận thức, khô môi, bón, hạ HA tư thế, tiết mồ hôi, rối loạn sinh dục, mạch nhanh, bí tiểu. 3.3.10. Điều trị lo t bàn chân ĐTĐ: - Cắt lọc vết thương rộng. - Điều trị nhiễm trùng. - Tái lập tưới máu tốt. - Loại bỏ sang chấn. - Giảm áp lực.