BỆNH NHIỄM ĐỘC CHÌ VÔ CƠ NGHỀ NGHIỆP (Lead inorganic poisoning – Intoxications par le Plomb inorganique) I. Đại cương Nhiễm độc chì được biết từ xa xưa do việc chì được sử dụng lâu đời qua các nền văn minh cổ. Hippocrate đã nêu lên những tác hại của chì. Paracelse đã mô tả những biến đổi thực thể do nhiễm độc chì. Năm 1717, Ramazzini đã kể chính xác những triệu chứng của bệnh nhiễm độc chì nhân một trường hợp đau bụng chì ở thợ sơn màu bằng oxyt chì. Ngày nay, nhiễm độc chì do dùng thuốc, thực phẩm (chì có trong thiếc hàn các vỏ đồ hộp) hoặc tự tử hiếm gặp, chủ yếu là nhiễm độc chì mạn tính nghề nghiệp xảy ra trong quá trình sản xuất. Theo Vigdochic (nhà bác học Nga) – có tới 360 nghề khác nhau dùng đến chì và các hợp chất chì. Chì và các hợp chất vô cơ của nó dưới dạng hơi, bụi xâm nhập vào cơ thể chủ yếu theo đường hô hấp, có thể theo đường tiêu hóa do ăn, uống phải bụi chì. Trong cơ thể, chì tích lũy ở nhiều cơ quan (gan, xương, hệ thần kinh…) khá bền vững và bài tiết ra khỏi cơ thể rất chậm. Hàng ngày hấp thụ 1mg chì (gấp 3 lần lượng chì vào cơ thể do ăn uống) sau nhiều ngày, có thể bị nhiễm độc mạn tính. Nếu hấp thụ 10mg chì, thì chỉ sau vài tuần là bị nhiễm độc nặng. Giới hạn bụi chì tối đa cho phép ở môi trường lao động là 0,00001mg/lít không khí. II. Triệu chứng A. Nhiễm độc cấp tính. 1. Rối loạn tiêu hóa: Bỏng thực quản, buồn nôn, nôn đau thượng vị, kèm theo ỉa chảy hoặc không. 2. Tình trạng toàn thân: Suy sụp nhanh chóng, trạng thái bồn chồn lo lắng, mạch nhỏ, chuột rút, co giật. 3. Dấu hiệu viêm thận hoặc viêm gan thận: đái ít, protein niệu, đạm huyết tăng, vàng da. Thường tử vong trước ngày thứ tư. Nếu khỏi thời gian phục hồi kéo dài. B. Nhiễm độc mạn tính 1. Các triệu chứng sớm khiến ta cảnh giác là: suy sụp thể lực, mệt mỏi, ít ngủ, nhức đầu, đau cơ xương, táo bón, không tiêu chảy, đau dạ dày, ăn kém ngon. 2. Các triệu chứng khách quan biểu hiện đa dạng, ở nhiều bộ phận: · Màu da tái xám, rõ nhất ở mặt (do sự co mạch), da lạnh. · Đường viền chì Burton ở lợi răng (chứng tỏ có sự hấp thụ nhiều chì). · Cơn đau bụng chì: đau đột ngột, dữ dội, nôn mửa, không sốt, táo bón, kèm theo mạch chậm, cứng, huyết áp tăng, bụng không co cứng, không có phản ứng, ấn mạnh vào bụng lại giảm đau. Cơn đau bụng chì làm một dấu hiệu chứng tỏ tình trạng nhiễm độc chì nặng. · Liệt chì: là liệt thần kinh quay ngoại biên, thể hiện ở các cơ duỗi ngón tay. Lúc đầu liệt tập trung ở ngón III-IV, sau lan ra các ngón khác, tạo thành “bàn tay rủ”. Liệt chì là liệt vận động, không mất cảm giác, chi dưới ít khi bị liệt. Có thể có tổn thương cơ mác, cơ duỗi chung và cơ duỗi ngón cái. Ngoài ra còn có thể thấy hội chứng viêm da dây thần kinh kết hợp rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương. · Tai biến não (bệnh não do chì): Là tổn thương thần kinh nặng, bệnh nhân nhức đầu dữ dội, đồng tử hai bên không đều, tăng độ run tay, có khi rung riêng một số nhóm cơ, liệt nhẹ nửa người, tăng động, đôi khi rối loạn ngôn ngữ, thất điều, đảo mắt… Trong một số trường hợp có thể rối loạn tuần hoàn não cấp tính kiểu cơn khủng hoảng não do mạch máu, xuất hiện cơn co giật, động kinh, hôn mê, mê sảng, kèm dấu hiệu màng não, dễ tử vong. · Viêm thận mạn: phát triển chậm, protein niệu tăng nhẹ, ure huyết tăng nhẹ (> 0,50 g/lít). Nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu. · Huyết áp tăng: lúc đầu tăng huyết áp đơn thuần, tạm thời, sau đó trở thành vĩnh viễn, phối hợp với viêm thận và gây tai biến: xuất huyết, tim to, suy tim. · Thấp khớp do chì: đau các khớp lan tỏa, từng cơn. Đau cơ xung quanh các khớp, khớp không sưng, không đỏ. 3. Cận lâm sàng: Hội chứng huyết học là biểu hiện sớm của nhiễm độc chì. Máu ngoại vi tăng số lượng hồng cầu lưới (20-40% hoặc hơn), xuất hiện hồng cầu mang các hạt ưa kiềm (30-40 cái và hơn nữa so với 10.000 hồng cầu). Tùy theo sự tiến triển của nhiễm độc sẽ phát sinh thiếu máu nhược sắc và chứng hồng cầu không đều. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm. Sự rối loạn quá trình tạo huyết sắc tố và chuyển hóa porphyrin đóng vai trò chủ yếu trong sự phát sinh nhiễm độc chì. III. Tiêu chuẩn chẩn đoán 1. Đối tượng chẩn đoán Mọi người lao động trong quá trình làm việc có tiếp xúc bắt buộc với môi trường có hơi, bụi chì ở nồng độ cao hơn giới hạn tối đa cho phép (0,00001 mg/lít). 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán 2.1. Cận lâm sàng · Định lượng ΔALA niệu (axit delta aminolévulinic): trị số ΔALA niệu ≥ 10 mg/lít (kỹ thuật xem phụ lục 3). · Đếm số lượng hồng cầu hạt kiềm so sánh với 10.000 hồng cầu: ≥ 10 hồng cầu hạt kiềm (kỹ thuật xem phụ lục 1). · Trị số huyết sắc tố trong 100 ml máu: ≤ 11 gam. (kỹ thuật xem phụ lục 2). 2.2. Lâm sàng · Hội chứng thiếu máu. · Hội chứng đau bụng chì. · Đường viền Burton. · Liệt cơ duỗi ngón tay, cơ nhỏ bàn tay. · Bệnh não do chì. · Viêm thận tăng urê huyết hay tăng huyết áp. · Hội chứng viêm đa khớp, đa dây thần kinh do chì. IV. Tiêu chuẩn giám định ( Phần này không học)Tham khảo thôi 1. Bảng tỷ lệ phần trăm mất khả năng lao động do bệnh nhiễm độc chì vô cơ nghề nghiệp. STT Hội chứng – di chứng sau điều trị Thời gian bảo đảm Tỷ lệ % mất KNLĐ Ghi chú 1 Hội chứng đau bụng chì 30 ngày 25-30 Tạm thời, sau 1 năm giám định lại 2 Thiếu máu: thử 2 lần/năm. Kèm theo có hồng cầu hạt kiềm: ≥ 10 phần vạn 1 năm a. Hồng cầu ≤ 3,4 triệu (nam), ≤ 3,2 triệu (nữ); HST ≤ 11g% 25-30 nt b. Hồng cầu ≤ 3 triệu (nam), ≤ 2,8 triệu (nữ); HST ≤ 11g% 31-40 Vĩnh viễn c. Hồng cầu ≤ 2,8 triệu (nam), ≤ 2,6 triệu (nữ); HST ≤ 11g% 41-50 nt d. Hồng cầu ≤ 2,6 triệu (nam), ≤ 2,5 triệu (nữ); HST ≤ 11g% 51-60 nt e. Hồng cầu thường xuyên ≤ 1,5 triệu; HST ≤ 8g% 61-80 nt 3 Viêm thận tăng đạm huyết (hoặc tăng huyết áp có biến chứng) 3 năm a. Viêm thận, urê huyết > 0,3g/lít đến < 0,6g/lít 25-30 Tạm thời sau 1 năm giám định lại b. Urê huyết > 0,6g/lít đến < 0,7g/lít 31-40 Vĩnh viễn c. Urê huyết > 0,7g/lít đến < 0,85g/lít 41-50 nt d. Urê huyết > 0,85g/lít đến < 1g/lít 51-60 nt e. Urê huyết > 1/lít 61-80 nt g. Nếu huyết áp tăng có tai biến như liệt nửa người, mù mắt, suy tim nặng 81-100 Hưởng chế độ phục vụ 4 Liệt cơ duỗi ngón tay, cơ nhỏ bàn tay đối xứng 2 bên. 3 năm a. Liệt cơ duỗi tay 2 bên + Nhẹ 31-40 Vĩnh viễn + Vừa 41-50 nt + Hoàn toàn 51-60 nt b. Mức độ liệt như trên, kèm theo liệt hoàn toàn các cơ nhỏ 2 bàn tay. 61-80 nt 5 Bệnh về não do nhiễm độc chì vô cơ 30 ngày Xếp tỷ lệ tùy theo di chứng, có thể 61 đến 100% a. Bệnh cấp tính về não b. Viêm não, màng não bán cấp hay mạn tính. 6 Viêm dây thần kinh mắt do chì Hưởng chế độ người phục vụ - Trường hợp mù hoàn toàn và vĩnh viễn 2 mắt 1 năm 81-90 7 Tai biến tim mạch do nhiễm độc chì a. Tăng huyết áp có định + HA tối đa >160mmHg, HA tối thiểu > 95mmHg 31-40 + HA tối đa >190mmHg, HA tối thiểu > 105mmHg 41-50 + HA tối đa >210mmHg, HA tối thiểu > 115mmHg 51-60 * Nếu đã gây tổn thương thực thể ở não, đáy mắt (xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị) và suy tim trái 51-70 b. Suy tim không bù trừ: 2 năm + Suy tim NYHA* loại 2 61-70 + Suy tim NYHA loại 3 71-80 + Suy tim NYHA loại 4 81-90 Hưởng chế độ người phục vụ 8 Viêm da khớp dạng thấp và viêm da dây dây thần kinh do nhiễm độc chì: 1 năm + Mức độ nhẹ 21-30 + Mức độ vừa 31-40 + Mức độ nặng 41-50 + Mức độ rất nặng 51-60 (*) NYHA: New York Heart Association. 2. Các phương pháp kỹ thuật, thử nghiệm phải thực hiện trước khi giám định. · Định lượng ΔALA niệu băng phương pháp MAUZERALL và GRANK (phụ lục 3). · Đếm số lượng hồng cầu hạt kiềm (phụ lục số 1) · Định lượng HST (phụ lục số 2). V. Điều trị và dự phòng 1. Điều trị 1.1. Nhiễm độc chì cấp tính: Rửa dạ dày, tiêm EDTA-CaNa2. Chống choáng (truyền dịch). 1.2. Nhiễm độc chì mạn tính có triệu chứng lâm sàng và kết quả nghiệm pháp tăng chì niệu > 1000 μgPb/lít nước tiểu/24 giờ. · Ngừng tiếp xúc với chì. · Tiêm truyền EDTA-CaNa2 chậm, tĩnh mạch, liều lượng 20mg/kg thể trọng (hòa trong 200-300ml huyết thanh ngọt đẳng trương). · Các thuốc bổ máu, viên sắt. 1.3. Thấm nhiễm chì: chưa có triệu chứng lâm sàng, nhưng lượng ΔALA niệu ≥ 10mg/lít. · Ngừng tiếp xúc với chì. Có thể cơ thể tự thải trong thời gian ngừng tiếp xúc. · Sau 20 ngày, nếu lượng ΔALA niệu không trở về mức bình thường, cho uống éthambutol viên nén 0,40g, liều 20mg/kg cơ thể/ngày. Tuyệt đối không dùng EDTA uống dưới bất kỳ dạng nào. 1.4. Điều trị triệu chứng 1.4.1. Cơn đau bụng chì: dùng các thuốc chống co thắt, an thần (clopromazin). Có thề dùng prednisolon 20-30mg/ngày. 1.4.2. Tăng huyết áp: dùng các thuôc giảm huyết áp, an thần. 1.4.3. Tai biến não do chì: dung barbituric, chống tăng áp lực nội sọ bằng huyết thanh ngọt ưu trương. 1.4.4. Liệt thần kinh ngoại biên do chì: tiêm strychnin liều tăng dần, kèm vitamin B1, B6, vitamin C. Kết hợp châm cứu, vật lý trị liệu. 2. Dự phòng 2.1. Biện pháp kỹ thuật · Thay thế chì bằng những chất khác không độc, ví dụ thay các màu có chì bằng các chất màu không có chì. · Công việc có bụi chì phải làm trong những máy kín, sử dụng phương pháp ẩm. Đồng thời phải có hệ thống hút bụi chung. · Bàn làm việc, tường nhà, nền nhà phải không thấm nước, hơi nghiêng, và phải lau rửa, quét dọn (hút bụi) hàng ngày. 2.2. Biện pháp y tế · Khám tuyển chu đáo, tỷ mỉ. Không nhận những người có bệnh lao phổi, viêm thận, thiếu máu, đau gan, tim, dạ dày, thần kinh. · Khám định kỳ ít nhất mỗi năm 1 lần, phải thử máu và xét nghiệm ΔALA niệu. · Phải định kỳ giám sát nồng độ chi trong không khí nơi làm việc, không cho vượt ngưỡng 0,1 mg/m3. 2.3. Biện pháp cá nhân · Công nhân không được ăn uống, hút thuốc ở nơi làm việc với chì, không được mang quần áo bảo hộ về nhà. · Phải có tủ đựng quần áo thường mặc và quần áo trang bị bảo hộ lao động, 2 nơi cách nhau bởi phòng tắm và nơi rửa tay. · Bắt buộc phải thay quần áo khi vào làm việc và tắm rửa thay quần áo trước khi về. · Công nhân được cung cấp bàn chải, xà phòng để chải rửa tay. · Giáo dục cho công nhân ý thức tự giữ gìn vệ sinh, đặc biệt vệ sinh răng miệng (đánh răng 2 lần/ngày, súc miệng nhiều lần) và luôn luôn mang đầy đủ các trang bị phòng hộ khi làm việc.