Thảo luận BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN - trúng phong hàn ở kinh lạc

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. Phần hành chính

Họ và tên bệnh nhân : XXXNăm sinh :1961

Dân tộc :kinh Giới tính : nữ Nghề nghiệp : làm nông

Địa chỉ : XXX

Địa chỉ báo tin : XXX

Ngày giờ vào viện : 01/08/2016

Ngày giờ làm bệnh án : 25/08/2016

II. Lý do vào viện : miệng méo qua bên phải và mắt trái nhắm không kín

III. Phần y học hiện đại

1. Bệnh sử :

Theo lời khai của bệnh nhân ,bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày ,sau khi

bệnh nhân thức dậy vào buổi sáng ,ăn cơm thấy thức ăn rơi vãi qua khoé miệng trái

,miệng méo ,mắt trái nhắm không kín kèm tê mặt bên trái ,chảy nước mắt tự nhiên bên

trái ,qua 3 ngày các triệu chứng trên tăng dần ,bệnh nhân không điều trị gì ,nên xin nhập

bệnh viện y học cổ truyền để điều trị .

Bệnh vào khoa trong tình trạng :

 Bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng ,không phù ,không xuất huyết dưới da

 Mạch quay bắt rõ

 Dấu hiệu sinh tồn

+Mạch : 80 lần/phút

+Huyết áp : 120/80 mmHg

+Nhịp thở : 20 lần /phút

+Nhiệt độ : 37 oC

 Miệng méo bên phải

 Mắt trái nhắm không kín, chảy nước mắt bên T

 Nhân trung lệch bên phải ,khi nói miệng lệch sang phía bên phải

 Nếp nhăn trán bên trái mờ

 Rãnh mũi má bên trái mờ

 Tê bì mặt bên T

 Bệnh nhân nói to rõ

 Dấu Charles bell (+)

 Tim nhịp đều T1, T2 nghe rõ

 Phổi thông khí đều hai bên phổi ,không nghe rales bệnh lý

 Bụng mềm ,gan lách không sờ chạm

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 2

Được khoa phòng chẩn đoán :Bệnh liệt dây thần kinh mặt (VII)

Xử trí của khoa phòng lúc bệnh nhân nhập viện :

+ Diamicron 30g x 2 viên

+ Amlaxopin 5mg x 1 viên

+ Điếu ngải

+ Điện châm

Sau 24 ngày điều trị ,bệnh nhân còn méo miệng bên phải ít, mắt trái nhắm kín hơn,

không còn chảy nước mắt bên trái , mặt bên trái không còn tê

2. Tiền sử :

 Bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp phát hiện năm năm ,có dùng thuốc liên tục

 Kèm bệnh đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm ,có dùng thuốc liên tục

 Chưa có tiền sử dị ứng thuốc gì

3. Thăm khám :

3.1 Toàn thân :

 Bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng ,không xuất huyết dưới da không phù

 Mạch quay rõ

 Tuyến giáp không lớn

 Hạch ngoại vi không sưng

 Dấu hiệu sinh tồn :

 Mạch : 80 lần /phút

 Nhịp thở :20 lần /phút

 Huyết áp :120/70 mmHg

 Nhiệt : 37oC

3.2 Thần kinh :

 Không đau đầu

 Ăn cơm rơi vãi bên khoé miệng trái ,uống nước đổ bên phía miệng trái

 Miệng méo bên phải

 Rãnh mũi má bên trái mờ

 Nếp nhăn trán bên trái mờ

 Mắt trái nhắm không kín

 Góc mép miệng bên trái bị xệ xuống

 Dấu Charles bell (+)

 Dấu thổi lửa (+)

 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

3.3 Cơ xương khớp :

 Cơ lực 5/5

 Các khớp cử động trong giới hạn bình thường

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 3

3.4 Tim mạch

 Không khó thở

 Mỏm tim đập rõ ở khoang liên sườn 4-5 trên đường trung đòn trái

 Tim nhịp đều ,nhịp tim 80 lần /phút ,không có tiếng thổi ,không có tiếng tim

bệnh lý

3.5 Tiêu hóa :

 Ăn uống được ,đi cầu phân vàng theo khuôn

 Bụng mềm

 Gan lách không sờ chạm

 Các điểm đau (-)

3.6 Hô hấp :

 Không ho ,thở đều ,nhịp thở 20 lần /phút

 Rung thanh hai bên phổi đều

 Gõ đục hai bên phổi

 Rì rào phế nang đều hai bên phế trường , không có các rales bệnh lý

3.7 Tiết niệu

 Tiểu tiện tự chủ , tiểu lương vừa không rõ lượng

 Hai hố lưng không đầy

 ấn các điểm đau niệu quản (-)

3.8 Các cơ quan khác

 Chưa phát hiện bệnh lý gì

4. Cận lâm sàng :

4.1 Cận lâm sàng đã có :

SINH HÓA MÁU (Ngày 02/08/2016):

 Cholesterol toàn phần :3.4 mmol/L

 Creatinin :60 micromol/l

 Glucose 11,5 mmol/l

 HDL.C 0,6 mmol/L

 LDL.C 0.8 mmol/L

 Triglycerid 4,4 mmol/L

 Ure 4,8 mmol/L

XÉT NGHIỆM MÁU (Ngày 02/08/2016) :

 HC :4,2 .106

/mm3

 Hb:11,6 g/dl

 Hct :34,1 %

 BC :4,4 103

/mm3

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 4

Ngày 12/08

 Glucose máu 12,2 mmol/L

Ngày 22/08

 Glucose máu 15 mmol/L

 Triglycerid 2,9 mmol/L

4.2 Cận lâm sang đề nghị :

5. Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nữ , 55 tuổi vào viện ngày 01/08/2016 với lý do miệng méo qua bên phải

và mắt trái nhắm không kín ,qua hỏi bệnh thă khám và tra cứu hồ sơ em ghi nhận

những triệu chứng và hội chứng sau :

 Hội chứng liệt thần kinh VII ngoại biên

o Miệng méo bên phải ,nhân trung lệch phải

o Tê mặt bên trái

o Mất rãnh mũi má bên trái

o Mất nếp nhăn trán bên trái

o Mắt trái nhắm không kín

o Dấu Charles bell (+)

o Dấu thổi lửa (+)

 Glucose máu : 11,6 mmol/L

 Tiền sử : tăng huyết áp ,dung thuốc liên tục

Đái tháo đường type 2 dùng thuốc liên tục

6. Chần đoán :

Xác định : Liệt dây thần kinh VII ngoại biên do lạnh trên nền tăng huyết áp độ và

đái tháo đường type 2

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 5

IV- Phần YHCT:

1. Vọng chẩn

Thần: tỉnh táo

Sắc: hồng tươi nhuận

Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải, khi nói miệng lệch sang phía bên

phải,mắt trái nhắm không kín,nếp nhăn trán bên trái mờ, rãnh mũi má trái mờ

Củng mạc mắt bình thường

Chất lưỡi thon dài, màu hồng, cử động khó, rêu lưỡi trắng, mỏng, không dính.

Da không phù, không ban chẩn.

2. Văn chẩn:

Tiếng nói to, rõ. Thở đều rõ, hơi thở không hôi. Không nấc, không ho.

3. Vấn chẩn

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 5 năm điều trị lien tục không rõ loại. đái tháo

đường 5 năm.

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày ,sau khi bệnh nhân thức dậy vào buổi

sáng ,ăn cơm thấy thức ăn rơi vãi qua khoé miệng trái ,miệng méo ,mắt trái nhắm không

kín kèm tê mặt bên trái ,chảy nước mắt tự nhiên bên trái ,qua 3 ngày các triệu chứng trên

tăng dần ,bệnh nhân không điều trị gì ,nên xin nhập bệnh viện y học cổ truyền để điều trị.

Tại bv YHCT, bệnh nhân được chẩn đoán: khẩu nhãn oa tà/ tiêu khát. Được uống

thước sắc, châm điện, điếu ngải, xoa bóp, uống thuốc tây y: hạ áp, điều trị đái tháo

đường.

Hiện tại:

 Không đau đầu, chóng mặt, ngủ được.

 Cảm giác nóng trong người, đêm ngủ không đắp chăn.

 Ra mồ hôi nhiều vào ban đêm.

 Ăn nhiều, uống ít nước, không khát nước. Ăn cơm rơi vãi bên khoé miệng

trái ,uống nước đổ bên phía miệng trái

 Phân vàng theo khuôn, nước tiểu vàng

 Bệnh nhân đã mãn kinh.

4. Thiết chẩn

 Mạch huyền

 Các chi ấm, không lạnh, cơ lực tứ chi:5/5

V- Tóm tắt bệnh án:

-Hội chứng trúng phong hàn ở kinh lạc:

 Khởi phát bệnh đột ngột khi trời lạnh.

 Ăn cơm rơi vãi bên khoé miệng trái ,uống nước đổ bên phía miệng trái.

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN |TỔ 5 YK12A 6

 Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải, khi nói miệng lệch sang phía

bên phải,mắt trái nhắm không kín,nếp nhăn trán bên trái mờ, rãnh mũi má

trái mờ.

 Không khát nước, không thích nước.

 Mạch huyền.

-Ra nhiều mồ hôi vào ban đêm.

-Ăn nhiều.

VI- Chẩn đoán:

Thể bệnh: trúng phong hàn ở kinh lạc

Bát cương: biểu thực hàn- lý hư

Bệnh danh: khẩu nhãn oa tà/tiêu khát

VII- Điều trị:

Pháp trị: khu phong tán hàn thông kinh lạc

Phương dược:

 Phát tán phong hàn: quế chi, tía tô, sinh khương

 Hành khí: trần bì, chỉ thực, ngưu tất, xuyên khung

 Điều hòa: táo tầu

Phương huyệt:

 Tại chỗ: ế phong, dương bạch, toản trúc, tình minh, ty trúc không, đồng tử

lieu, thừ khấp, nghinh hương, giáp xa, thừa tương, địa thương, nhân trung

 Toàn thân: hợp cốc, phong trì.

Xoa bóp, ấn huyệt vùng mặt, điếu ngải.

VIII- Tiên lượng

1. Tiên lượng gần: Tốt

2. Tiên lượng xa:

IX- Phòng bệnh

 Kiểm soát đường huyết, huyết áp