BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA TÂM THẦN I/ PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ và tên bệnh nhân: 2.Giới tính: Nữ 3.Tuổi: 51 4.Trình độ học vấn: 2/12 5.Tôn giáo: không 6.Dân tộc: Kinh 7.Nghề nghiệp: Buôn bán 8.Địa chỉ: 9.Người cung cấp thông tin: Chồng bệnh nhân và Bệnh nhân 10.Ngày vào viện: 23/11/2015 11.Ngày làm bệnh án: 25/11/2015 II/ PHẦN BỆNH SỬ: 1.Lý do vào viện: Mất ngủ kéo dài 2.Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát từ 4 năm trước, bệnh nhân mất ngủ cả đêm, đau đầu ngày hôm sau, chán ăn, lơ là bỏ bê công việc, không quan tâm tới mọi người trong nhà. Trong thời gian này bệnh nhân bắt đầu tin vào mê tín dị đoan, thường xuyên đi xem bói và cúng bái. Tính tình thay đổi, thường xuyên cáu gắt, ghen tuông vô cớ, chửi bới chồng, cho rằng mọi tội lỗi do chồng. Sau đó bệnh nhân được đưa đi khám và điều trị 20 ngày tại khoa tâm thần BVTW Huế với chẩn đoán tâm thần phân liệt. Trong vòng 4 năm nay bệnh nhân được đưa vào điều trị nội trú 3 đợt tại Khoa tâm thần bệnh viện TW Huế. Mỗi đợt tái phát cách nhau hơn 1 năm, thời điểm tái phát rải đều các tháng trong năm không cố định theo mùa. Lần tái phát gần đây nhất là tháng 7/2014. Triệu chứng của mỗi đợt tái phát: bệnh nhân không ngủ cả đêm, khi không ngủ bệnh nhân thường hay đi lung tung trong nhà, dọn dẹp nhà và làm những việc không rõ mục đích như xếp quần áo lặp lại, bỏ quần áo, điện thoại vào thùng rác… ban ngày chậm chạp, chán ăn, lơ là công việc, ghen tuông chửi bới chồng và có nhũng hành động kì lạ, có lúc bệnh nhân nghe thấy có người nói mình không được ăn uống nên bỏ ăn trong 13 ngày, có lúc nói nhìn thấy tình nhân của chồng nằm ngủ với chồng... Mỗi đợt tái phát được điều trị khoảng 20 ngày. Sau mỗi đợt ra viện bệnh nhân có uống thêm thuốc theo toa cho về khoảng 1 tháng, sau đó không tiếp tục uống vì cảm thấy buồn ngủ nhiều, khó chịu bứt rứt khi uống thuốc (Aminazin + Haloperidol) và cho rằng mình không mắc bệnh nên không muốn uống. Giữa các đợt nằm viện bệnh nhân vẫn sinh hoạt và làm việc buôn bán bình thường. Khoảng 1 tuần gần đây bệnh nhân lại xuất hiện triệu chứng chán ăn, mất ngủ, ban đêm hay thức dậy dọn dẹp đồ đạc, lấy quần áo trong tủ ra gấp đi gấp lại, vứt đồ đạc đi lung tung bỏ thùng rác…. Bệnh nhân nhìn thấy có người và hồn ma của họ theo dõi, hãm hại mình bị sa tử cung, nghĩ rằng 1 người con trai của mình bị người yêu hãm hại lấy tiền, hại chết phải lên cung trăng (thực tế các con bà vẫn khỏe mạnh). Bệnh nhân thường xuyên cáu gắt và chửi bới chồng vì cho rằng chồng không quan tâm tới mình, cố ý đưa mình vào bệnh viện để đi ngoại tình. Khi vào viện, bệnh nhân luôn phủ định mình bị bệnh mà liên tục đòi ra viện. Bệnh nhân nhìn thấy có 1 bà tiên đi theo quan sát, ở trong đầu nghĩ có 1 người đàn bà luôn ra lệnh cho bệnh nhân phải ra khỏi viện. Có một giọng nam văng vẳng bên tai thôi thúc bệnh nhân đi, dặn bệnh nhân không được uống thuốc tiêm thuốc để giữ đầu óc tỉnh táo, đi nộp tiền cúng thì mới khỏi được. Bệnh nhân tin theo tuyệt đối những điều này. Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch: 76 lần/phút - Huyết áp: 100/60 mmHg - Nhiệt độ: 37 oC - Tần số thở: 19 lần/phút Tâm thần: - Biểu hiện chung: Tỉnh táo tiếp xúc tạm, phủ định bệnh - Năng lực định hướng không gian, thời gian, bản thân: không rối loạn - Hội chứng rối loạn ý thức: không có - Cảm xúc: khí sắc không ổn định, dễ kích thích - Tri giác: không có ảo giác - Tư duy +Hình thức: nói nhảm +Nội dung: không có hoang tưởng ảo giác - Hành vi tác phong: +Hoạt động có ý chí: kích động gây rối +Hoạt động bản năng: mất ngủ, chán ăn - Trí nhớ: giảm sút - Trí năng: giảm sút - Chú ý: giảm sút Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường Thuốc điều trị ở nhà: không điều trị Thuốc điều trị lúc vào viện: - Diazepam 10mg/2ml x 01 ống TB 20h - Aminazin 25mg/2ml x 04 ống chia 2 TB (8h, 20h) - Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống chia 2 TB (8h, 20h) Điều trị hiện tai ở bệnh phòng - Diazepam 10mg/2ml x 01 ống TB 20h - Aminazin 25mg/2ml x 04 ống chia 2 TB (8h, 20h) - Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống chia 2 TB (8h, 20h) - Magie B6 x 2 viên uống (8h, 20h) Qua 2 ngày điều trị bệnh nhân có ngủ được ban đêm. III/TIỀN SỬ 1.Tiền sử bản thân - Hiện tại đang sống với chồng và 1 con trai. 1 người con trai ở xa. 2 con gái đã đi lấy chồng. Bệnh nhân ít khi trò chyện chia sẻ với chồng, chồng chỉ về nhà giờ ăn và ngủ ở nhà còn lại ở xưởng thợ mộc. - Không có sang chấn tâm lí nào được ghi nhận. Đã có suy nghĩ xung khắc với chồng từ lâu, hai người ít nói chuyện với nhau. - Tính tình trước khi bị bệnh: khó tính, dễ cáu gắt. Thường xuyên la rầy chồng nhưng không đa nghi và ghen tuông. Sau khi đi xem bói về thì bắt đầu ghen tuông trách móc chồng. Sau khoảng 1 năm như vậy bệnh nhân xuất hiện triệc chứng đầu tiên của bệnh. - Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường cho đến lúc phát bệnh. - Quá trình sinh hoạt lao động + Trước khi bệnh, buôn bán bình thường. + Sau khi bệnh, khả năng làm việc giảm sút. - Không nghiện rượu, không ma túy. - Mê tín dị đoan nhiều. - Đã mãn kinh 2.Tiền sử gia đình - Không ai từng mắc rối loạn tâm thần. - Kinh tế gia đình ổn. Không phải lo chu cấp cho các con. IV/THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1.Toàn thân - Mạch: 80 lần/phút - Huyết áp:110/70 mmHg - Nhiệt độ:37 oC -Tần số thở: 18 lần/phút - Tuyến giáp không lớn 2.Tim mạch – Hô hấp - Tiêu hóa – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát hiện bệnh lý 3.Thần kinh: - Tỉnh táo, tiếp xúc khó - Không có dấu thần kinh khu trú 4.Tâm thần: 4.1.Biểu hiện chung - Thể trạng cân đối - Trang phục gọn gàng, bệnh nhân không thích tắm rửa và chải đầu - Nét mặt ít biểu cảm, dáng điệu đi lại chậm chạp - Thái độ tiếp xúc: không tập trung vào cuộc nói chuyện, ít chú ý tới người xung quanh, phủ định bệnh, chống đối uống thuốc. 4.2.Ý thức Năng lực định hướng - Không gian: biết được ở đâu - Thời gian: biết được buổi nào - Bản thân: biết được mình là ai - Xung quanh: biết được chồng con là ai, sinh viên là ai… 4.3.Cảm xúc - Khí sắc: vẻ mặt ít biểu lộ cảm xúc, không ủ rũ, không thấy có ham thích, đáp ứng với kích thích kém - Lo âu: luôn suy nghĩ mình phải trả lễ cho người âm mới có thể sống tiếp được, gia đình mới không xảy ra chuyện nên thôi thúc bệnh nhân đi cúng. Lo con mình, mình bị người khác hãm hại, chồng mình có người khác mặc dù thực tế không có ai 4.4.Cảm giác và tri giác - Cảm giác: bình thường, không tăng cảm giác, không giảm cảm giác, không có rối loạn cảm giác bản thể. - Ảo tưởng: không có - Ảo thanh ra lệnh (ảo thanh thật): nghe thấy có người nói văng vẳng bên tai phải ra ngoài đi cúng bái - Ảo thị: nhìn thấy bà tiên, thấy ma, thấy người tình của chồng dù xung quanh không có ai cả - Ảo giác bản thể: cảm nhận tử cung của mình bị sa xuống - Không nghe kể về biểu hiện giải thể nhân cách từ bệnh nhân 4.5.Tư duy - Nội dung tư duy: Hoang tưởng kỳ quái: tin có người âm, nghe họ nói chuyện. Hoang tưởng bị hại: có người hãm hại mình và gia đình, có người làm tử cung của mình sa xuống Hoang tưởng ghen tuông (dai dẳng) luôn tin tuyệt đối chồng mình có người khác Không có tư duy vang thành tiếng hay tư duy bị áp đặt - Rối loạn tư duy toàn bộ: Tư duy phi thực tế, thần bí, phi logic. 4.6.Hoạt động Hoạt động có ý chí - Vận động chậm chạp, không run, không động tác thừa. - Có trạng thái phủ định ở bệnh nhân: chống lại mọi yêu cầu của thầy thuốc. - Không lặp lại động tác. - Không có Tic vận động. Hoạt động bản năng - Ăn uống kém, không có cơn đi lang thang. 4.7. Trí nhớ, trí tuệ - Trí nhớ ngay lập tức: lặp lại tên bình thường - Trí nhớ gần: Nhớ được chính xác số tiền đã đưa cho con trai gần trước đó - Trí nhớ xa: nhớ được những chuyện trước đây 4.8.Tập trung chú ý - Khả năng tập trung kém, không tập trung vào các chủ đề nói chuyện, không chú ý xung quanh, luôn chỉ nghĩ tới một chủ đề duy nhất là phải đi ra ngoài để cúng, lo âu nếu không cúng sẽ bị trừng phạt. V/CẬN LÂM SÀNG VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN 1.TÓM TẮT Bệnh nhân nữ 51 tuổi khởi bệnh cách đây 4 năm với các triệu chứng mất ngủ, đau đầu, ảo thanh, ảo thị, hoang tưởng và được chẩn đoán tâm thần phân liệt tại khoa tâm thần bệnh viện Trung ương Huế, đây là lần tái phát thứ 4, bệnh nhân vào viện với lý do mất ngủ kéo dài. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử em rút ra các triệu chứng và dấu chứng sau: 1.1.Hội chứng rối loạn tư duy - Hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng bị hại - Tư duy phi thực tế phi logic, tư duy thần bí 1.2.Hội chứng rối loạn cảm xúc - Vẻ mặt ít biểu thị cảm xúc, không hứng thú làm việc, không đáp ứng với kích thích -Lo âu, mất ngủ 1.3.Hội chứng rối loạn hành vi -Hành vi không có mục đích -Vệ sinh các nhân kém - Lơ là bỏ bê công việc 1.4.Rối loạn tri giác -Ảo giác bản thể: cảm giác tử cung bị sa xuống -Ảo thanh thật phức tạp, ảo thanh ra lệnh: nghe giọng nói bên tai bảo mình phải đi - Ảo thị: nhìn thấy bà tiên, thấy ma, CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tâm thần phân liệt thể paranoid 2.BIỆN LUẬN 2.1. Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10) Về triệu chứng: Đáp ứng ¾ tiêu chuẩn: - Hoang tưởng bị chi phối - Ảo thanh ra lệnh (ảo thanh thật phức tạp) - Hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng bị hãm hại Cộng với đáp ứng 2/5 tiêu chuẩn : - Ảo thị - Mất thích thú, hành vi không có mục đích Về thời gian: kéo dài 4 năm Về tiêu chuẩn loại trừ: - Chưa thấy biểu hiện trầm cảm và hưng cảm rõ rệt - Không có các bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, hay nghiện ma túy, rượu. Vậy, chẩn đoán: Tâm thần phân biệt được xác định theo tiêu chuẩn của ICD-10 2.2. Chẩn đoán thể bệnh - Trên làm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt - Bệnh cảnh lâm sàng luôn nổi bật bởi triệu chứng hoang tưởng và ảo giác - Về cảm xúc: biểu hiện giảm khí sắc nhưng không đến mức cảm xúc cùn mòn. Không căng trương lực cơ Như vậy, chẩn đoán Thể Paranoid đã đủ 2.3. Chẩn đoán phân biệt: - Thể thanh xuân: Không có cảm xúc cùn mòn, cảm xúc không thích hợp hoặc lố lăng Không có rối loạn dòng tư duy Hoang tưởng ảo giác nổi trội ở bệnh nhân - Thể căng trương lực: Không sững sờ, nói bình thường, không kích động, không biểu hiện căng trương lực nên không nghĩ đến. - Thể trầm cảm sau phân liệt: Triệu chứng trầm cảm không có. - Thể di chứng: Triệu chứng âm tính không nổi bật Tóm lại, chẩn đoán Thể Paranoid đầy đủ tiêu chuẩn và phù hợp với bệnh nhân này 2.4. Chẩn đoán giai đoạn Có các biểu hiện rõ ràng về rối loạn tư duy, cảm xúc, hành vi, tri giác của giai đoạn toàn phát nên em nghĩ đây là giai đoạn toàn phát. 3. CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: Tâm thần phân liệt thể Paranoid giai đoạn toàn phát. VII/ ĐIỀU TRỊ 1. Hướng điều trị chung - Điều trị bằng thuốc vẫn là chủ yếu, cần điều trị lâu dài kết hợp nhiều phương pháp thuốc, liệu pháp giúp bệnh nhân tái thích ứng xã hội. - Đối với bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid với các triệu chứng hoang tưởng và ảo giác là chính nên nhóm thuốc được ưu tiên lựa chọn là Haloperidol và Risperidone. - Đây là lần tái phát thứ 4 vậy nên bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời. 2.Biện luận - Điều trị đợt cấp: Hiện tại những triệu chứng hoang tưởng ảo giác của bệnh nhân là nổi bất nên sử dụng Haloperidol. Hiện tại là đợt cấp nên sử dụng liều 20mg/ngày và phối hợp với Aminazin để tăng an dịu và tăng hiệu quả khi phối hợp thuốc - Điều trị duy trì: Trong quá trình điều trị trước đây bệnh đã được dùng Haloperidol, Aminazin nhưng do tác dụng phụ là buồn ngủ và khó chịu cho bệnh nhân khiến không làm việc được nên bệnh nhân không theo đuổi điều trị mà bỏ thuốc luôn, mà liệu trình hiện tại cần phải duy trì suốt đời, vậy nên cần tránh tác dụng phụ này để đảm bảo bệnh nhân sử dụng thuốc liên tục được. Biện pháp là nên ngưng Haloperidol sau khi điều trị cấp và thay bằng Risperidone liều thấp tăng dần để đánh giá khả năng đáp ứng thuốc và có gây tác dụng buồn ngủ nhiều không tránh trường hợp tiếp tục bỏ thuốc - Về điều trị tái hòa nhập xã hội cần: Phục hồi thói quen sinh hoạt khôi phục khả năng lao động. 3. Cụ thể: a/ Điều trị cụ thể đợt cấp này: - Diazepam 10mg/2ml x 01 ống TB 20h - Aminazin 25mg/2ml x 04 ống chia 2 TB (8h, 20h) - Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống chia 2 TB (8h, 20h) - Magie B6 x 2 viên uống (8h, 20h) b/ Duy trì -Risperidone 2mg x02 viên ( 8h-20h) -Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h) VIII/TIÊN LƯỢNG 1.Tiên lượng gần: Tốt Đây là lần tái phát thứ tư nhưng triệu chứng không nặng, không xuất hiện triệu chứng âm tính. Tiến triển bệnh không nặng lên sau 4 năm bệnh tiến triển từng giai đoạn giưã các giai đoạn bệnh nhân bình thường > TTPL thể tiến triển từng giai đoạn thuyên giảm một phần. 2.Tiên lượng xa: Tốt Đánh giá theo 11 yếu tố thì bệnh nhân có 8/11 yếu tố tiên lượng tốt là: mắc bệnh khi tuổi cao nên đã hoàn thiện các mặt của trí não nhận thức hành vi, giới nữ nhẹ hơn nam, thể paranoid, tiền sử gia đình không có ai mắc bệnh, bệnh tiến triển từng giai đoạn giưã các giai đoạn bệnh nhân bình thường, điều kiện kinh tế ổn, không có rối loạn nhân cách trước khi bị bệnh, không có bất thường cấu trúc não Tuy nhiên hiện tại tác dụng phụ gây ngủ đã giảm nên hy vọng bệnh nhân có thể sử dụng thuốc liên tục. Như vậy bệnh nhân phải dùng thuốc cả đời nhưng có thể thực hiện được nên tiên lượng xa về khả năng tái phát đánh giá là khá. IX/DỰ PHÒNG Giảm stress, tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội.