VIÊM THÂN - BỂ THÂN CẤP I. ĐẠI CƯƠNG • Viêm thận - bể thận cấp (VTBT cấp) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên. • Nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi đến đài bể thận hoặc do đường máu đưa đến khi có nhiễm trùng huyết. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Gram âm, ... • Nguyên nhân gây bệnh - Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng trong trường hợp trào ngược bàng quang - niệu quản, sau khi soi bàng quang - niệu quản, chụp thận ngược dòng (UPR). - Sau phẫu thuật hệ tiết niệu. - Tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, khối u, hội chứng chỗ nối, xơ sau phúc mạc, hẹp bể thận - niệu quản và có thai, ... - Có ổ viêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ, ... - Do vi khuẩn: + Vi khuẩn Gram (-): thường gặp trên 90%: E. coli, Klebsiella, Proteus mirabills, Enterobacter,... + Vi khuẩn Gram (+): ít gặp dưới 10%: Enterococcus, Staphylococcus, ... II. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định a. Lâm sàng Bệnh thường xuất hiện đột ngột với những biểu hiện sau: + Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao rét run, có thể thành cơn 39°c - 40°c, kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ bị sốc nhiễm khuẩn. + Hội chứng bàng quang cấp: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục, đái mủ là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện VTBT cấp. + Đau: đau hông lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vào, thường đau một bên, hiếm khi hai bên. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận. + Vỗ hông lưng (+): dấu hiệu lâm sàng hay gặp trong VTBT cấp. + Chạm thận, bập bềnh thận (+/-), có thế sờ thấy thận to. b. Cận lâm sàng + Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng rõ rệt, đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính. + Cấy máu cấp: nếu sốt cao > 39°c - 40°c kèm theo rét run, khoảng 80% các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn Gram (-): E. coli, ít gặp hơn lả Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas. + Protein niệu thường < 1g/24 giờ. + Tế bào niệu: có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch cầu, hồng cầu. + Cấy vi khuẩn niệu (+) > 100.000 vi khuẩn/ml nước tiểu, cũng có khi (-). Trường hợp cơn đau không điển hình, cần phải cấy vi khuẩn niệu để xác định chẩn đoán và có kháng sinh đồ cho điều trị. + Siêu âm: dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu quản, hình ảnh sỏi thận - tiết niệu, khối u chèn ép, ... là nguyên nhân gây VTBT cấp sẽ được phát hiện dễ dàng. + Chụp bụng không chuẩn bị: nếu nghi ngờ có sỏi thận-tiết niệu. + Chụp thận niệu quản có thuốc cản quang (UIV): tiến hành sau khi tình trạng sốt nhiễm trùng đã ổn định để tìm kiếm nguyên nhân. + Chụp bàng quang: tiến hành sau khi tình trạng nhiễm trùng đã được giải quyết nếu nghi ngờ có trào ngược bàng quang - thận. 2 . Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt VTBT cấp với đợt cấp của VTBT mạn: tiền sừ nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần, có nguyên nhân thuận lợi (sỏi...), tăng huyết áp, khả năng cô đặc nước tiểu giảm, chức năng thận suy giảm, ... III. ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN - BÉ THÂN CẤP 1. Nguyên tắc điều trị • Nếu sốt cao rét run cần điều trị nội trú, các trường hợp nhẹ có thể điều trị và theo dõi ngoại trú. Cần cấy vi khuẩn niệu, máu (nếu có sốt cao) trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Trong khi chờ đợi kết quả cấy vi khuẩn có thể bắt đầu dùng kháng sinh ngay. Nếu sau 3 -5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sảng không đỡ cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. - Một trong những thuốc kháng sinh được lựa chọn đầu tiên đối với VTBT không biến chứng trong 7-14 ngày bằng đường uống nếu triệu chứng không nặng: + Amoxicilin: 250 - 500mg X 3 - 6 viên/ngày, chia 3 lần, hoặc + Amoxicilin + acid clavulanic (ức chế beta - lactamase): Augmentin 500mg X 3 viên/ngày, chia 3 lần. Nếu tình trạng nặng chuyển đường tiêm tĩnh mạch (TM): 1g X 2 lọ/ngày, chia 2 lần, hoặc + Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): Cefuroxim (Zinnat) 250mg X 2 viên/ngày, chia 2 lần cách nhau 12 giờ, hoặc + Trimethoprim - Sulfamethoxazol: Biseptol 480mg X 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 giờ, hoặc + Fluoroquinolone: nhỏm này cần lưu ý không cho phụ nữ có thai và đang cho con bú^ không cho trẻ em < 15 tuổi, cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Thận trọng với bệnh nhân suy gan, hoặc • Ciprofloxacin 250mg - 500mg X 2 viên, chia 2 lần hoặc norfloxacin 400mg X 2 viên chia 2 lần hoặc ofloxacin 200mg X 2 viên chia 2 lần. - Kết hợp giảm đau chống co thắt: Nospa, Buscopan, Baralgin, ... - Uống nhiều nước hoặc truyền dịch đủ để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều > 1500 - 2000ml/24 giờ. Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (hội chứng nhiễm trùng rõ, vẫn sốt, nước tiểu đục, đau, mất nước, ...), nên chuyển vào điều trị nội trú hoặc chuyển lên tuyến trên. 2 . Kháng sinh đường tiêm - Amoxilin/hoặc ampicillin 1g X 4 lọ/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch X 10 -14 ngày. Hoặc: - Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 -14 ngày. - Cefuroxim (Zinacef) 750mg X 3 lọ chia 3 lần/ngày tiêm TM. Hoặc: - Cefotaxim 1g X 3 lần/ngày, tiêm TM. Hoặc: + Ceftriaxon 1g/ngày tiêm TM. Hoặc: + Cefoperazon (Cefobis) 1-2g X 2 lần/ngày tiêm TM. Hoặc: + Fluoroquinolon đường uống: trong 3 -7 ngày, có thể tới 10 ngày. - Ciprofloxacin 250mg - 500mg X 2 viên, chia 2 lần, hoặc: - Norfloxacin 400mg X 2 viên chia 2 lần, hoặc: - Ofloxacin 200mg X 2 viên chia 2 lần trong. - Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp, cần lưu ý: thuốc có thể gây ra rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn và không được dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi. + Kết hợp với một trong các thuốc trên với nhóm aminoglycosid tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB): gentamicin hoặc tobramicin 4 - 6mg/kg/24giờ. Thận trọng với người già, cần giảm 1/2 liều ở người suy thận có mức lọc cầu thặn dưới 30ml/phút. • Nếu cấy nước tiểu có trực khuẩn Gram âm (-): cephalospoirin thế hệ 3 hoặc fluoroquinolon. • Nếu cấy nước tiểu có vi khuẩn Gram dương (+): amoxilin/ampcillin 1g X 6 lần/mỗi 4 giờ tiêm TM. Có thể kết hợp với nhóm aminoglycosid để ngăn chặn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột trong khi chờ đợi kết quả cấy máu, nước tiểu và có kháng sinh đồ. • Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang kháng sinh đường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kể cả khi diễn biến lâm sàng đã được cải thiện nhanh chóng, cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau 1 tuần ngừng thuốc. • Nếu vẫn sốt, vi khuẩn niệu tồn tại 48 giờ đến 72 giờ hoặc tiếp tục có dấu hiệu nhiễm trùng sau 3 ngày điều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, ổ nhiễm trùng lan rộng hoặc hình thành ổ áp xe thận. Siêu âm, chụp cắt lớp (CT) thận có thể phát hiện được vị trí tắc nghẽn và ổ áp xe quanh thận để có chỉ định ngoại khoa dẫn lưu. • Ngoài các thuốc kháng sinh cần phối hợp thêm: - Bù đủ dịch bằng đường uống và hoặc đường truyền TM: NaCI 9%0 hoặc Ringer lactat 5%, glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50ml/giờ. - Giảm đau, giãn cơ trơn khi đau: + Phloroglucinol hydrat, trimethylphloroglucinol: Spasfon viên uống - đặt, ống tiêm X 4 lần/ngày. + Papaverin hydrochlorid viên uống, ống tiêm X 2-3 lần/ngày. + Tlemonlum metylsulfat: Visceralgine viên uống, ống tiêm X 1 - 3 lần/ngày. 3 . Một số trường hợp không điển hình - Cấy vi khuẩn không mọc: do tắc nghẽn nước tiểu hoàn toàn vi khuẩn không di chuyển được hoặc đã dùng kháng sinh trước đó. Chỉ định chụp UIV cấp có thể được đặt ra để xác minh chẩn đoán. - Diễn biến lâm sàng không thuận lợi mặc dù đã điều trị: tình trạng toàn thân không cải thiện hơn, chưa cắt sốt có chỉ định chụp UIV cấp để xem xét điều trị can thiệp ngoại khoa. 4 . Một số trường hợp cần lưu ý a. VTBT cấp ở người có thai - Thường gặp ở 3 tháng cuối. - Thận trọng khi sử dụng thuốc kháng sinh. Có thể dùng nhóm sulfamid, penicillin (amoxicillin). - Không chỉ định chụp X-quang. - Trường hợp đài - bể thận giãn kèm theo không đáp ứng thuốc cần xem xét chụp UIV để tìm nguyên nhân gây tắc nghẽn cơ giới và thận trọng chỉ định ngoại khoa. - Moi thăm dò hình thối khác chỉ tiến hành sau khi đẻ. b. VTBT cấp tái phát nhiều lần - Mỗi lần tái phát sẽ làm biến dạng đài thận, tái phát nhiều lần sẽ gây xơ hóa và teo nhu mô thận. - Nên điều trị kháng sinh kéo dải để dự phòng tái phát và tìm nguyên nhân c. VTBT cấp vô niệu - Có thể do tắc nghẽn ở thận duy nhất có chức năng hoạt động hoặc do sốc nhiễm khuẩn. - Cả hai trường hợp đều rất nặng và tiên lượng tử vong cao. - Giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn là chỉ định cấp cứu. 5. Theo dõi sau giai đoạn điều trị - Nếu đáp ứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng, cấy vi khuẩn sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không mọc coi như đã khỏi. - Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trị, cần thiết: chụp Xquang, cấy lại nước tiểu để xét can thiệp sỏi và áp xe quanh thận nếu có. - Nếu không có bất thường ở hệ tiết niệu: điều trị lại bằng kháng sinh khác phối hợp trong 2 tuần. - Nếu bệnh nhân tái phát với vi khuẩn cùng loại: tiếp tục điều trị 6 tuần. 6. Điều trị dự phòng - Cần điều trị triệt để khi có nhiễm khuẩn tiết niệu dưới. - Điều trị sớm các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu, gây tắc nghẽn đường tiết niệu. - Uống đủ nước hàng ngày, không nhịn tiểu.