RỐI LOẠN LIPID MÁUI. KHÁI NIỆM Rối loạn lipid máu là tình trang tăng cholesterol, triglycerid (TGs) huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprote:n phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trinh vữa xơ động mạch. Nguyên nhân có thể tiên phát (do di truyền) hoặc thứ phát. Chẩn đoán bằng xét nghiệm cholesterol, triglycerid và các thảnh phần lipoprotein máu. Điều trị bằng thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể lực và dùng thuốc hạ lipid máu và lưu ý điều trị căn nguyên. II. CHẨN ĐOÁN Rối loan liptd máu được đặt ra ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng của rối loạn lipid máu (ví dụ bệnh vữa xơ động mạch). RỐI loạn lipid tiên phát được nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của rối loạn lipid máu, bệnh vữa xơ động mạch xuất hiện sớm (trước 60 tuổi), tiền sừ gia đinh có người mắc bệnh động mạch hoặc cholesterol máu > 6,2mmol/L (> 240mg/dL). Chẩn đoán xác định bầng xét nghiệm các thành phần lipid máu: cholesterol toàn phần (TC), TG, HDL- cholesterol (HDL-C) và LDL-cholesterol (LDL-C). Bảng 1 giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III. Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng. Trong trường hợp bình thường, nên xét nghiệm định kì các thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, tryglycerid, HDL- c, LDL- C) 5 năm một lần đối với người người trưởng thành dưới 40 tuồi và mỗi năm một lần đối với người trên 40 tuổi để phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn lipid máu. Đối với người mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, ...) thì có thể xét nghiệm sớm hơn và nhiều lần hơn tùy theo từng trường hợp cụ thể. Trước một người bệnh rối loạn lipid máu, người thầy thuốc cần tiến hành các bước phân tích và xử trí như sau: 1. Xác định nguyên nhân gây rối loạn lipid máu Thứ phát (lối sống, ăn nhiều chất béo bão hòa, đái tháo đường, suy thận mạn, suy giáp, do dùng thuốc,...) hay tiên phát (đột biến gen, có tính gia đình, ...). 2. Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm Cần xác định bệnh lí động mạch vành (ĐMV), các yếu tố nguy cơ (YTNC) tương đương bệnh mạch vành (đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ bệnh động mạch vành > 20%). Ngoài ra còn lưu ý các yếu tố nguy cơ sau: - Hút thuốc lá. - Tăng huyết áp (huyết áp > 140/90mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp). - Nồng độ HDL - c thấp (< 1,03mmol/L). - Gia đình có người mắc bệnh mạch vành (BMV) sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi). Sau khi đã xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch nói trên, tiếp tục ước tính nguy cơ 10 năm của BMV (nguy cơ mắc BMV hoặc các biến cố tim mạch khác trong 10 năm tới) theo thang điểm Frammingham với các mức độ < 10%, 10 - 20% và > 20%. 3. Xác định nồng độ LDL-C là mục tiêu điều trị - Bệnh nhân nguy cơ cao (BMV hoặc tương đương BMV như bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng hoặc đa yếu tố nguy cơ tim mạch với nguy cơ tim mạch 10 năm > 20% theo thang điểm Frammingham): Mục tiêu điều trị: LDL-C < 2,6mmol/L (< 100mg/dL). - Bệnh nhân có nguy cơ rất cao: là những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành kèm theo: + Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường). + Có các yếu tố nguy cơ hoặc những yếu tố nguy cơ nghiệm trọng không được kiểm soát tốt (ví dụ vẫn hút thuốc lá). + Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá (triglycerid > 2,26mmol/L, HDL-C < 1,03mmol/L). + Đang bị hội chứng dộng mạch vành cấp Mục tiêu điều trị: LDL-C < 1,8mmol/L (< 70mg/dL) Tóm tắt theo bảng 2: 4. Với bệnh nhân tăng triglycerid (TG): xử trí theo bảng 3 5. Điều trị cụ thể a. Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại LDL - c cao -Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: tăng cường vận động, ăn giảm béo, hạn chế ăn các loại phủ tạng động vật, thay thế mỡ động vật bằng dầu thực vật, ăn nhiều thực phẩm có chất xơ, khuyến khích ăn cá nước ngọt, ... - Dùng thuốc: có thể dùng một trong những statin sau (nên bắt đầu từ liều thấp. Lưu ý rằng liều này vẫn có thể tăng gấp đôi nếu không đạt hiệu quả sau 4 - 6 tuần điều trị. Tham khảo thêm liều lượng thuốc hạ lipid máu trong bảng 4): + Simvastatin (Zocor, Simvahexal, Vida, ...) 10mg/ngày. + Atorvastatin (Lipitor, Aztor, Atorvast) 10mg/ngày. + Fluvastatin (Lescol) 20mg/ngày. + Pravastatin (Pravachol) 10mg/ngày. + Rusovastatin (Crestor) 5 - 10mg/ngày. b. Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại phối hợp tăng LDL - c và tríglyceríd - Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt như đã trình bày ở trên. - Dùng thuốc: + Nếu cần giảm nhanh TG để tránh biến chứng: bắt đầu bằng fibrat: • Gemfibrozil (Lopid) 300mg/ngày (sau khi ăn tối). • Fenofibrat (Lipanthyl) 200mg/ngày (sau ăn tối). + Khi TG giảm xuống dưới 5,62mmol/L thì cho bệnh nhân dùng statin vch liều lương —J trẽn. c. Nếu sau 4 -6 tuần dùng statin hoặc fibrat mà không đạt LDL - c hoặc TG mục bêu r DÔ t 4 tàng gấp đôi liều statin hoặc fibrat và xét nghiệm lại sau 4 -6 tuần. d. Bảng 4 trình bày tóm tắt đặc tính dược lí, liều lượng và những lưu ý trong chi định dùng thuốc ha lipid máu. 6. Theo dõi bệnh nhân trước và trong khi dùng thuốc - Trước khi quyết định dùng thuốc, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm cơ bản. Trong đó lưu ý phải làm Creatinin, AST, ALT, CK. Nếu có bất thường cần xác định nguyên nhân và khi nhận thấy các thuốc chống rối loạn lipid máu sử dụng sẽ không làm tổn hại đến bệnh nhân thì mới chỉ định, trừ khi hiệu quả của thuốc mang lại lớn hơn những hậu quả của thuốc có thể gây ra thì mới chỉ định. - Khi chỉ định thuốc, cần tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân để họ có thể phát hiện và thông báo kịp thời cho thầy thuốc những dấu hiệu tiêu cơ vân (đau mỏi cơ lan tỏa, tăng nhạy cảm, yếu cơ) hoặc viêm gan do thuốc (vàng da, chán ăn, mệt mỏi, ...). - Sau khi dùng thuốc 4-6 tuần, cần làm lại các xét nghiệm về các thành phần lipid máu, Creatinin, SGOT, SGPT và nếu bệnh nhân có đau mỏi cơ, yếu cơ thì cần xét nghiệm CK. - Nếu kết quả xét nghiệm bình thường thì sẽ tiến hành kiểm tra lại sau 8-12 tuần. Nếu sau thời gian này mà bệnh nhân vẫn dung nạp tốt với thuốc điều trị thì cần làm xét nghiệm kiểm tra 3-6 tháng/lần hoặc mỗi khi tăng liều thuốc. - Nếu SGOT, SGPT tăng gấp 3 lần so với kết quả xét nghiệm trước khi dùng thuốc thì ngừng các thuốc hạ lipid máu đang sử dụng để theo dõi tiếp. Khi kết quả xét nghiệm đã trờ về bình thường, tình trạng bệnh nhân cho phép sử dụng thuốc tiếp tục thì nên lựa chọn một nhóm thuốc khác cho bệnh nhân (vi dụ: bệnh nhân trước đó dùng simvastatin thì có thể đổi thành atorvastatin, trước đó dùng gemfibrozil thì nay dùng fenofibrat,...). 7. Khi đã đạt được mức LDL - c mục tiêu Bệnh nhân vẫn phải được tiếp tục duy trì thuốc đều đặn hàng ngày kết hợp với các biện pháp điều trị không dùng thuốc. Tùy từng trường hợp cụ thể, người thầy thuốc nên lựa chọn cho bệnh nhân những biệt dược phù hợp về giá thành nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. 8. Điều trị rối loạn lipid máu do các nguyên nhân thứ phát Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiểu đường luôn luôn phải đặt biện pháp thay đổi lối sống lên hàng đầu, phối hợp với statin làm giảm LDL-cholesterol, fibrate làm giảm TG. Nên dùng thuốc hạ lipid máu loại statin cho tất cả bệnh nhân tiểu đường trên 40 tuổi ngay cả khi các thành phần lipid máu bình thường. Metformin làm giảm TG nên có thể lựa chọn điều trị hơn nhiều thuốc khác ở bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân có nồng độ TG rất cao và đường máu khó kiểm soát thì nên điều trị bằng insulin vi có thể kiểm soát đường máu tốt hơn các thuốc dùng theo đường uống. Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận hay mắc bệnh gan mật mạn tính cần được phối hợp điều trị bệnh nguyên nhân và điều trị -Rối loạn lipid máu. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy tuyến giáp cần được điều trị bằng hoocmôn giáp trang. Giảm liều hoặc ngừng thuốc hạ lipid máu khi yếu tố bệnh sinh được giải quyết.