NGOẠI CƠ SỞ: KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO link down full bài giảng :http://adf.ly/1ZWIR3 KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO A. HÀNH CHÍNH 1. Tên môn học: Ngoại bệnh lý 2. Tên bài giảng: Khám chấn thương sọ não 3. Hình thức giảng và bài giảng: Lý thuyết 4. Đối tượng: Y 3, CT2 5. Thời gian: 3 tiết 6. Địa điểm giảng: Giảng đường 7. Người biên soạn: Ths. Lê Anh Tuấn B. MỤC TIÊU 1. Biết cách khám và theo dõi bệnh nhân bị chấn thương sọ não 2. Phát hiện được một trường hợp máu tụ nội sọ. C. NỘI DUNG HỌC TẬP I. ĐẠI CƯƠNG Chấn thương sọ não (CTSN) là nguyên nhân chính gây chết, thương tật lâu dài cho người dưới 40 tuổi trên toàn thế giới. Tỷ lệ từ vong ở CTSN loại trung bình là 4% - 8%, 50% ở CTSN nặng. Năm 1999 Khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhận điều trị 64.129 bệnh nhân trong đó có 48.590 bệnh nhân thuộc khối Ngoại (tổng quát, lồng ngực, chỉnh hình, răng, …) và 35.761 bệnh nhân đến vì chấn thương sọ não. Với các con số này ta thấy chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ rất cao trong cấp cứu ở Bệnh viện Chợ Rẫy. Có thể giải thích lý do là việc tổ chức điều trị chấn thương sọ não ở các bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam chưa hợp lý, các bệnh nhân bị chấn thương sọ não thường đổ dồn về Chợ Rẫy. Chiến lược hạ thấp tỉ lệ tử vong và di chứng của chấn thương sọ não là sự thúc đẩy xây dựng mạng lưới điều trị chấn thương sọ não ở các địa phương sao cho thích hợp. Chấn thương sọ não có thể kèm với các thương tổn khác như: Tràn máu, tràn khí ở phổi, dập phổi, xuất huyết nội, vỡ tạng rỗng, gãy xương sống, gãy các xương trong cơ thể. Chấn thương sọ não thường gây ra các tổn thương nguy hiểm như máu tụ trong sọ, viêm màng não. Vì vậy khám chấn thương sọ não cần: Khám toàn diện. Phát hiện và điều trị sớm các thương tổn kể trên, dễ giảm tỷ lệ tử vong và các dư chứng nặng. 56 – 60% bệnh nhân chấn thương sọ não có một – nhiều thương tổn ở cơ quan ngoài sọ não, với 25% thương tổn cần phẩu thuật, 4 - 5% có thương tổn cột sống, phần lớn ở C 1 – C 3 . * Thương tổn não thường có hai loại + Nguyên phát: Do đụng đập trực tiếp gây tổn thương đập rách vỏ não, nứt lún sọ, thương tổn lan tỏa theo trục dập thân não. + Thứ phát: Hậu quả của sự phát triển thương tổn nguyên phát: các loại máu tụ trong sọ, phù não thiếu oxy, thiếu máu não. Việc điều trị các thương tổn này cần có kiến thức nội khoa tổng quát và sự hiểu biết rõ về tăng áp lực trong sọ. Các thương tổn thứ phát gây tổn thương não theo cơ chế sau: Hạ huyết áp Thiếu oxy Giảm lượng tưới máu não Thay đổi biến dưỡng Tổn thương các vi mạch Màng tế bào bị phá vỡ Tế bào não: hoại tử chết Tế bào não: thiếu oxy-chết Tăng: tử vong và di chứng Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân CTSN: GCS <15 điểm kéo dài hơn 2 giờ sau CTSN. Quên kéo dài các việc xảy ra sau CTSN. Quên hơn 30 phút các việc xảy ra trước khi CTSN. Có dấu hiện: nứt – lún sọ, nứt sàn sọ. Nhức đầu dữ dội. < 2 tuổi; > 60 tuổi; Rối loạn đông máu. Có cơ chế bị CTSN mạnh. Có dấu hiệu ngộ độc rượu - độc chất. Để tránh các hậu quả khi vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não cần đánh giá và điều chỉnh các yếu tố theo bảng 1-1. Bảng 1-1: Các yếu tố cần quan tâm khi di chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não DẤU HIỆU LÂM SÀNG CẦN CHÚ Ý CÁC YẾU TỐ CẦN KIỂM TRA CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ - Khí máu - Nhịp thở - Đo huyết áp - Hgb, Hct - Đặt nội khí quản cho bệnh nhân có tăng CO 2 , hạ O 2 Truyền máu khi có đấu hiệu mất máu. - Động kinh - Đo các điện giải - Điều chỉnh natri, đường, … - Công thức bạch cầu - Nhiệt độ - Sự vững chắc cột sống - Chụp X_Quang - Nếu cần: Cố định cột sống (vòng cố - Cho các thuốc chống động kinh. - Chọc dò dịch não tủy nếu có dấu hiệu viêm màng não, và không có chống chỉ định. định cột sống cổ, ván cố định cột sống ngực lưng …) II. KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Khám chấn thương sọ não cần theo dõi thường xuyên và đều đặn để phát hiện các thương tổn xuất hiện đặc biệt là dấu hiệu tri giác và dấu thần 2.1. KHÁM TÌNH TRẠNG CHUNG * Cơ chế chấn thương Nguyên nhân gây ra tai nạn Hoàn cảnh nơi xảy ra tai nạn * Tình hình và diễn tiến của bệnh nhân từ kúc bị chấn thương sọ não đến lúc Bên cạnh có khoảng tỉnh hay không? Có kèm các thương tổn ở các cơ quan khác? 2.2. LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUÁT 2.2.1. Quan sát hộp sọ * Dấu hiệu vỡ sàn sọ: Dấu hiệu kính râm (mắt gấu trúc). Dấu hiệu bầm máu sau tai: Battle. Chảy dịch não tủy tai – mũi Tụ máu màng nhĩ, rách ống tai ngoài. 2.2.2. Vỡ xương mặt Gãy Lefort: Tìm điểm đau xương mặt, cung gò má. Gãy bờ hốc mắt. 2.2.3. Phù nề quanh hốc mắt, lồi mắt Mạch chậm dần Huyết áp tăng dần Nhiệt độ tăng dần Nhịp thở: nhanh hoặc rối loạn, ở giai đoạn nặng nhịp thở chậm (Theo Cushing). 2.4. DẤU HIỆU THẦN KINH 2.4.1. Dấu hiệu màng não Có ở bệnh nhân bị viêm màng não vì có vết thương sọ não đến trễ hoặc đã điều trị Bệnh nhân bị xuất huyết dưới màng nhện thường có dấu màng não. Cần cho bệnh nhân nhập viện để chẩn đoán xem có vỡ dị dạng mạch máu não. 2.4.2. Thần kinh thị giác Bệnh nhân tỉnh: Xem bệnh có thực hiện được đọc chữ in, đếm ngón tay, thấy cử động tay, nhận biết ánh sáng. Trẻ em có thể mù vỏ não 1 - 2 ngày sau chấn thương sọ não vùng chẩm. Bệnh nhân mê: Xem đồng tử phản xạ với ánh sáng. Đồng tử: Dấu dãn đồng tử: là dấu hiệu quan trọng: Đồng tử dãn dần do máu tụ lớn dàn gây tụt não hồi hải mã thùy thái dương, đồng tử thường giãn và mất phản xạ ánh sáng cùng bên với khối máu tụ. Tuy nhiên nếu đồng tử giãn ngay sau khi chấn thương thì phải xem có chấn thương trực tiếp vào mắt làm dây III tổn thương gây giãn đồng tử hay không? Trường hợp này không có giá trị chẩn đoán máu tụ trong sọ. 2.4.3. Dây VII: Xem có dấu hiệu liệt thần kinh VII ngoại biên. 2.4.4. Đáy mắt: Phù, xuất huyết trước võng mạc, bóc tách võng mạc, tổn thương võng 2.5. KHÁM TRI GIÁC Để tránh tình trạng tri giác bệnh nhân tốt hay xấu dần ta dùng bảng GLASGOW Mở mắt (Eye Opening) +Tự nhiên E. 4 + Với tiếng động 3 + Với kích thích đau 2 + Không 1 Vận động (Motor Response) + Theo yêu cầu: tốt M. 6 + Phản ứng khi kích thích đau: Chính xác 5 Không chính xác 4 + Gập tứ chi 3 + Duỗi tứ chi 2 + Không 1 Lời nói (Verbal Response) + Trả lời: tốt V. 5 + Trả lời nhầm lẫn 4 + Nói các chữ vô nghĩa 3 + Nói không thành tiếng 2 + Không 1 Thang điểm Glasgow cần được đánh giá theo những khoảng cách thời gian để xem tri giác bệnh nhân tốt dần hay xấu dần.Mỗi lần đánh giá cần ghi tổng số điểm và mỗi yếu tố là bao nhiêu để dễ theo dõi sự chuyển biến của bệnh nhân. Thí dụ: Glasgow 10 điểm. Mở mắt: 2 Vận động: 4 Lời nói: 4 Khoảng tỉnh thường có ở những bệnh nhân bị máu tụ ngoài màng cứng. 2.6. KHÁM VẬN DỘNG Bệnh nhân hợp tác: Xem sức cơ – trường lực co 4 chi. Bệnh nhân không hợp tác: Xem đáp ứng của 4 chi với kích thích đau (cần phân biệt phản xạ tự động tủy). Nếu nghi ngờ tổn thương tủy sống cần khám sức co của cơ vòng hậu môn, phản xạ hành hang, nếp nhăn hậu môn. Yếu liệt nửa người: Khi bệnh nhân giãy dụa hoặc kháng cự với kích thích đau, tay chân bên yếu liệt sẽ cử động ít hoặc không có so với bên đối diện. 2.7. KHAM CẢM GIÁC Bệnh nhân phối hợp: Xem đáp ứng của cảm giác kim châm ở các khoanh cảm giác (C4 – xương cùng). Bệnh nhân không phối hợp: Xem dấu hiệu liệt mặt Pierre Marie và Foix. 2.8. KHÁM PHẢN XẠ Gân xương, da bụng, da bìu Các phản xạ hậu môn nếu có nghi ngờ tổn thương tủy sống. 2.9. DẤU HIỆU TIỂU NÃO Dấu hiệu rung giật nhãn cầu thường gặp ở trẻ em bị máu tụ hố sau. III. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 3.1. X_QUANG SỌ NÃO: có chỉ định khi: Bệnh nhân có bất tỉnh sau chấn thương sọ não Nghi vỡ sàn sọ Tụ máu dưới da đầu Bệnh nhân bị đập vật nhọn vào đầu, nhất là ở trẻ em xương sọ mỏng, vật nhọn có thể xuyên thủng xương sọ màng cứng não 3.2. CHỤP NÃO CẮT LỚP (Computerized tomography): Đây là xét nghiệm cơ bản nhất trong chấn thương sọ não, cho phép chẩn đoán nhanh, chính xác không làm nguy hiểm thêm cho bệnh nhân. *Chụp não cắt lớp cho thấy các thương tổn sau: Máu tụ: Ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô não, trong não thất, dưới Đầu nước sau chấn thương sọ não Não thiếu Oxy, thiếu máu nuôi gây hoại tử não Hơi trong sọ Vỡ xương sọ, kể cả vỡ sàn sọ Di lệch cấu trúc đường giữa trong hộp sọ, sự di lệch này liên quan tới sự giảm tri giác của bệnh nhân. * Chỉ định chụp não cắt lớp: Các bệnh nhân chấn thương sọ não được đánh giá trung bình, nặng có dấu nứt sọ trên phim sọ thường, có dấu hiệu khu trú,tri giác giảm, giối loạn tâm thần sau chấn thương sọ Bệnh nhân cần gây mê để làm các thủ thuật, mà chấn thương sọ não cần phải theo Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đã ổn định cần chụp não cắt lớp lần thứ hai từ ngày thứ 3 đến thứ 5, và lần thứ ba ở ngày thứ 10 - 15 kể từ lần chụp đầu tiên. Các chỉ định chụp não cắt lớp tùy thuộc vào lâm sàng và số chỉ áp lực trong sọ. 3.3. CHỤP CỘT SỐNG Cột sống cổ: Cần chụp và đeo nẹp cổ nếu chưa loại trừ tổn thương cột sống, tủy sống Cột sống ngực lưng: Tùy theo cơ chế chấn thương và dấu hiệu lâm sàng. 3.4. CỘNG HƯỞNG TỪ NHAN ( M.R.I): ít dùng trong cấp cứu. 3.5. SIÊU ÂM Mode A: Còn có giá trị trong chẩn đoán máu tụ dù rất hạn chế. Mode B: Còn giá trị trong chẩn đoán chấn thương sọ não ở lứa tuổi còn thóp. 3.6. MẠCH NÃO DỒ (Cerebral angiography): ngày nay ít dùng để chẩn đoán khối choán chỗ trong hộp sọ, nó thường được dùng trong các thủ thuật chẩn đoán bệnh lý mạch máu não, stereotaxy. 3.7. ĐO ÁP LỰC TRONG SỌ (Intracranial pressure): Đây là một xét nghiệm rất quan trọng trong việc theo dõi áp lực trong sọ của bệnh nhân bị chấn thương sọ não. Áp lực được đo ở trong não thất,dưới màng cứng, các chỉ số ở các vị trí đó đều có giá trị như Bảng 3-1. Trị số áp lực trong sọ Lứa tuổi Áp lực nội sọ bình thường Người lớn và trẻ > 10 tuổi 10 – 15mHg Trẻ 2 – 10 tuổi 3 – 7mmHg Trẻ < 2 tuổi 1,5 – 6mmHg Áp lực trong sọ > 50mmHg: máu không tới não được sẽ hoại tử não. Theo dõi thường xuyên áp lực trong sọ đã được áp dụng ở hầu hết các trung tâm Ngoại thần kinh trên Thế giới, kể cả ở các nước kinh tế chưa phát triển. ICP monitoring có giá trị rất quan trọng trong việc theo dõi, chẩn đoán và điều trị các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Thí dụ: sự thể hiện các sóng báo trước tụt não trên màn hình, giúp ích cho việc điều trị được hiệu quả hơn. 3.8. CHỌC DÒ DƯỚI MÀNG CỨNG Áp dụng ở tuổi nhũ nhi, còn thóp bị chấn thương sọ não nghi có máu tụ ở dưới màng Vị trí chọc: Tại góc hai bên của thóp trước (cách đường giữa 2 cm). III.9. CHỌC TỦY SỐNG Chống chỉ định trong tăng áp lực nội sọ dùng để chẩn đoán: viêm màng não, xuyết huyết dưới màng nhện. III.10. ĐIỆN NÃO ĐỒ: Ít làm trong cấp cứu chấn thương sọ não. IV. CÁC THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP 4.1. DA ĐẦU Sưng bầm da đầu, muốn thấy được đôi khi cần phải cạo tóc bệnh nhân, có thể nứt sọ ngay phía da sưng bầm. Khi có vỡ xương đá, vùng da sau tai thường sưng bầm, đây là dấu hiệu BATTLE. Tụ máu dưới da đầu: có hai loại: + Tụ máu dưới màng xương: Kích thích giới hạn bởi các đường khớp sọ. + Tụ máu dưới galéa: thường lan rộng dưới da đầu. Máu tụ dưới da đầu ở cả hai loại trên thường được cơ thể hấp thụ rất tốt, không nên chọc hút vì dễ gây ra nhiễm trùng, dẫn tới tụ mủ dưới da đầu, viêm xương sọ, áp xe Rách da đầu: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương sọ não, cần cạo rộng tóc quanh vết thương để thám sát xem các thương tổn kèm theo như; bể lún sọ, dò dịch não, lồi mô não qua chỗ rách da. 4.2. NỨT SỌ ĐƯỜNG THẲNG: Nên để ý xem đường nứt sọ có đi ngang. Các mạch máu lớn dễ gây ra máu tụ ngoài màng cứng như: + Vùng thái dương: đường nứt sọ có thể gây ra đứt động mạch màng não giữa. + Vùng đỉnh giữa hay chẩm có thể làm rách xoang tĩnh mạch. Xoang trán: Có thể gây nhiễm trùng sọ não, dù là chấn thương sọ não kín. 4.2.2. Nứt sọ đường thẳng có hở: Khi đường nứt rộng quá 3mm, xảy ra nhiều ở tuổi nhũ nhi, có thể làm rách màng cứng gây ra vỡ sọ tiến triển. 4.2.3. Vỡ sọ tiến triển (Growing fracture): Xảy ra nhiều ở tuổi nhũ nhi, làm mô não thoát vị qua khe nứt sọ, gây ra di chứng teo não, rỗng não (Porencephalic Cavitation). Khám lâm sàng thường thấy một khối u dưới da đầu, đặc biệt theo nhịp đập của não. Không nên dùng kim chọc hút vì dễ gây nhiễm trùng. Vỡ sọ tiến triển là một bệnh lý cần cấp cứu để tránh các dư chứng vừa kể và để tránh sự xé rộng màng cứng do xương tiếp tục bị toác rộng. 4.2.4. Vỡ xương trán cung mắt, trần hốc mắt: máu sẽ chảy ngấm vào mô mỡ ở hốc mắt, gây ra sự bầm hai mi mắt: dấu hiệu kính râm. 4.2.5. Vỡ sàn sọ: Có thể làm dò dịch não tủy ở: + Mũi: Chụp X_ Quang có thể thấy hơi trong hộp sọ. + Tai: Khám thấy có dấu Battle ở vùng xương chũm và màng nhĩ bị rách. 4.3. MÁU TỤ TRONG SỌ 4.3.1. Máu tụ ngoài màng cứng Hiếm gặp ở tuổi nhũ nhi. Nguồn chảy máu: Động mạch màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch ngang hoặc từ xương nứt. Bệnh nhân thường có khoảng tỉnh từ vài giờ đến 24 giờ, có vài trường hợp khoảng tỉnh kéo dài lâu hơn. Triệu chứng: bệnh nhân thường có dấu hiệu nhức đầu, ói, động kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú. Ở trẻ em dấu hiệu mất máu thường có. X_Quang sọ: 75% trường hợp có nứt sọ. Chẩn đoán cơ bản nhất là CT Scan đầu. Tỉ lệ máu tụ ngoài màng cứng sọ với chấn thương sọ não không cao nhưng cần biết phát hiện các máu tụ ngoài màng cứng trong hộp sọ vì mổ có thể cứu sống bệnh nhân và ít để lại di chứng. 4.3.2. Máu tụ dưới màng cứng: Có hai loại cấp diễn và bán cấp: a. Máu tụ dưới màng cứng cấp Trẻ sơ sinh: Thường do tai biến lúc sinh, bé có triệu chứng thở khó, giãn đồng tử, thóp trước phồng, xuyết huyết võng mạc. Nguồn gốc chảy máu: Rách động mạch vỏ não. Chẩn đoán: Chọc thóp trước thấy dịch não tủy màu hồng chảy ra, không đông. Người lớn: Nguồn chảy máu: Do rách tĩnh mạch nối vỏ não và xoang tĩnh mạch Triệu chứng: tri giác giảm, dấu thần kinh khu trú. Chẩn đoán: Làm CT Scan não thấy lớp máu tụ lan tỏa, nếu bề dày máu tụ dưới 5mm thường triệu chứng lâm sàng ít có. Dự hậu: xấu do kèm dập não. b. Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: Thường xảy ra sau 7 – 10 ngày sau khi chấn thương sọ não, (thời gian này tùy quan niệm mỗi tác giả), khi mổ thấy ổ máu tụ được bao bằng một màng giả fibrin. Bệnh nhân đến khám: Hỏi tiền căn bản chấn thương sọ não. Khám có: Dấu hiệu tăng áp lực trong sọ, đặc biệt dấu phù gai thị sau chấn thương sọ não; dấu hiệu thần kinh khu trú tùy vị trí máu tụ chèn ép. Cận lâm sàng: X_ Quang sọ thường: có hóa vôi ổ máu tụ mãn tính (hiếm gặp). Mạch não đồ: Khoảng vô mạch hình thấu kính. C.T não: chẩn đoán chính xác nhất với hình ảnh thấu kính. 4.3.3. Máu tụ trong não Do đứt mạch máu dưới vỏ não Xảy ra nhiều ở thùy trán và thùy thái dương do cơ chế chấn động dội (contre coup). Lâm sàng: như máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng. Chẩn đoán: CT Scan não Mổ khi triệu chứng lâm sàng tiến triển xấu. 4.3.4. Tụ dịch não tủy Do rách màng nhện: Van một chiều, dịch não tủy thoát ra ngoài màng nhện đọng lại giữa màng nhện và màng cứng mà không chảy trở lại hệ thống dịch não tủy. Thưỡng xảy ra nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau chấn thương sọ não. Triệu chứng như máu tụ dưới màng cứng. 4.4. THƯƠNG TỔN NÃO 4.4.1. Chấn động não (Concussion) Rối loạn tạm thời các chức năng các mô thần kinh. Lâm sàng: Rối loạn tri giác ngắn, tỉnh dậy bệnh nhân quên các sự việc đã xảy ra. Ở trẻ nhỏ: choáng váng, ói, xanh xao. Trường hợp nặng người mềm nhũn, đồng tử giãn hết phản xạ, ngưng thở tạm thời. 80% – 90% chấn thương sọ não nặng có dập não kèm xuất huyết hoại tử, rách mô não, phù não thường xảy ra ở thùy trán, thùy thái dương do cơ chế chấn động dội. Cần theo dõi độ hôn mê. Hội chứng thùy thái dương: tri giác, liệt nửa người, giãn đồng tử. Rối loạn hô hấp. Nhiệt độ tăng. Loét dạ dày: Ở trường hợp dập não kèm chấn thương sọ não