NGOẠI CƠ SỞ: KHÁM CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG. linkdown full bài giảng: http://adf.ly/1ZWILo KHÁM CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG A. HÀNH CHÍNH 1. Tên môn học: Ngoại bệnh lý 2. Tên bài giảng: Khám chấn thương cột sống 3. Hình thức giảng và bài giảng: Lý thuyết 4. Đối tượng: Y3, CT2 5. Thời gian: 3 tiết 6. Địa điểm giảng: Giảng đường 7. Người biên soạn: Ths. Lê Anh Tuấn B. MỤC TIÊU 1. Trình bày được các hình thái chấn thương cột sống. 2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương cột sống. C. NỘI DUNG HỌC TẬP I. ĐẠI CƯƠNG Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng. Tủy sống là phần nằm trong ống sống thường bị chấn thương gián tiếp do các tổn thương ở cột sống đã nêu II. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG 1. NGUYÊN NHÂN Chấn thương cột sống thường do các tai nạn giao thông, ngã từ trên cao xuống, sập hầm, đánh nhau và các tai nạn trong thể thao, như đua mô tô, ô tô... Trong chấn thương cột sống có hai cơ chế nổi bật, cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp. Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị té ngữa làm ưỡn quá mức hay gập quá mức cột sống. Cơ chế gián tiếp: ép theo trục dọc cột sống từ trên xuống hoặc từ dưới lên. Ví dụ ngã từ trên cao xuống lộn đầu xuống trước, vật rơi từ trên cao đè xuống bả vai, ngã ngồi. Cơ chế chấn thương gián tiếp còn được đề cập đến trong trường hợp xoay hoặc ưỡn cột sống quá mức. 3. CÁC VỊ TRÍ THƯƠNG TỔN Có thể gặp bất cứ vị trí nào trên cột sống nhưng thường gặp là ở những điểm yếu nơi tiếp giáp giữa đoạn đốt sống di động và đoạn đốt sống ít di động như D12 - L1 và C5 - C6. Thông thường hay gặp tổn thương một đốt sống, nhưng có khi cũng gặp tổn thương 2 - 3 đốt sống liền nhau hoặc không liền nhau. III. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH 1. GIẢI PHẪU BỆNH 1.1. VỠ THÂN ĐỐT SỐNG Hay gặp thân đốt sống bị di lệch có mảnh rời gây thương tổn mô tủy. 1.2. TRẬT KHỚP CỘT SỐNG Hay xảy ra ở cột sống cổ và đoạn chuyển tiếp lưng thắt lưng, hậu quả là ống sống bị hẹp nhiều gây giập mô tủy. Trật khớp cột sống còn gây nên những thương tổn ở các rễ thần kinh, ở đĩa đệm, các dây chằng phía sau thân đốt sống như dây chằng liên gai, các động mạch và tĩnh 1.3. VỠ VỤN THÂN ĐỐT SỐNG a. Các thương tổn mô tủy Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng. b. Máu tụ ngoài màng tủy Máu tụ ngoài màng tủy rất hiếm gặp, đối với tủy, các tổn thương thứ phát như máutụ là ít gặp nhưng ngay trong chấn thương thì thường đã có tổn thương mô tủy như chấn động tủy, dập 2. SINH LÝ BỆNH Hiện tượng phù tủy xuất hiện ngay sau chấn thương ở tủy ngoài ra còn có hiện tượng co thắt động mạch, mao mạch. Theo lý thuyết mô tủy không thể chịu đựng thiếu oxy quá 6 giờ. Do vậy, sự chèn ép và thiếu máu ở mô tủy quá thời gian trên dễ để lại di chứng. Sốc tủy xuất hiện ngay sau khi tủy sống bị va chạm, biểu hiện bằng sự đình chỉ toàn bộ các chức năng ly tâm và hướng tâm từ vị trí thương tổn trở xuống. Sốc tủy tồn tại từ vài ngày đến 6 tuần. IV. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG Dựa vào hình thái thương tổn người ta chia ra: 1. TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG KHÔNG CÓ TỔN THƯƠNG TỦY Gồm tổn thương đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống, gãy đốt sống trật khớp. Tổn thương đĩa đệm, tổn thương các dây chằng như giãn dây chằng, đứt dây chằng liên gai sau, dây chằn dọc trước dọc sau của cột sống. 2. THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN TỦY Bao gồm chấn động tủy, dập tủy, chảy máu trong tủy, tổn thương các phần trước của tủy, tổn 3. TỔN THƯƠNG TỦY NHƯNG KHÔNG CÓ TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG Đây là tình trạng có tính cách nghịch lý, có tổn thương tủy thực thể trầm trọng nhưng không có tổn thương cột sống. Ngoài phân loại theo 3 cách trên người ta còn chia tổn thương cột sống ra làm 2 thể Gãy vững: gãy xẹp vỡ hoặc rạn thân đốt sống nhưng không có di lệch đốt sống. Dây chằng liên gai sau có thể không đứt, không gây các mấu khớp. Gãy không vững: là gãy đốt sống kèm trật khớp, gãy vỡ các mấu khớp đốt sống di lệch, đứt rách các dây chằng. V. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG a. Triệu chứng lâm sàng tổn thương cột sống không có tổn thương tủy Đau: Đau khu trú ở đốt sống bị tổn thương, có điểm đau nhói tại chỗ. Hạn chế vận động: Người bệnh đau nhiều khi đi lại, nằm nghỉ ngơi đỡ đau trong trường hợp Biến dạng cột sống Có lúc bệnh nhân nằm nghiêng có thể thấy biến dạng cột sống hơi gồ ra sau, nhìn có bầm tím và sưng nề tại chỗ, nếu tổn thương ở cột sống cổ, cổ sẽ bị hạn chế vận động và đôi lúc nhìn như b. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống có liệt tủy Triệu chứng toàn thân: tùy thuộc vào vị trí và mức độ tủy bị tổn thương hoặc có thương tổn phối hợp hay không. Tri giác: có thể rối loạn tri giác trong chấn thương cột sống cổ có tổn thương tủy. Hô hấp: rối loạn hô hấp gặp trong chấn thương cột sống cổ từ C1- C5 do bị ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp ở hành tủy. Bệnh thở khó, nhịp thở chậm 15 - 20 lần/phút, đa số có thể tử vong. Mạch thường chậm 50 - 60 lần/phút và huyết áp giảm do sốc tủy. Trong chấn thương cột sống cổ từ C1 - C5 có thể thấy nhiệt độ cơ thể giảm thấp từ 35-360 do rối loạn trung khu vận mạch, trong khu điều hòa thân nhiệt. c. Triệu chứng thần kinh Trong giai đoạn sốc tủy biểu hiện lâm sàng của tổn thương tủy là mất vận động biểu hiện liệt mềm mất toàn bộ các phản xạ, cảm giác từ chỗ thương tổn trở xuống, rối loạn cơ thắt với biểu hiện bí tiểu và đại tiện. Tổn thương cột sống cổ từ C1- C4: là tổn thương nặng thường dẫn tới tử vong. Giai đoạn sốc tủy: liệt mềm và liệt ngoại vi tứ chi biểu hiện rối loạn hô hấp và tim mạch nặng nói khó và nuốt khó. Giai đoạn sau sốc tủy tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương và phản xạ tự động tủy. Tổn thương từ C5 - D1: giai đoạn sốc tủy liệt mềm, liệt ngoại vi tứ chi, giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và tự động tủy. Tổn thương từ D2 - D10: giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, mất toàn bộ các loại cảm giác (cảm giác đau, xúc giá tinh tế) từ chỗ tổn thương trở xuống. Vị trí mất cảm giác đau có ý nghĩa để chẩn đoán định khu đốt sống tổn thương. Ví dụ mất cảm giác đau từ liên sườn 4 là do tổn thương đoạn tủy D5 tương ứng với đốt sống D3. Giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và phản Tổn thương từ D11 - L1: giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, bụng chướng do liệt ruột cơ năng, dễ nhầm lẫn với bụng ngoại khoa. Mất cảm giác đau từ ngang nếp bẹn. Giai đoạn sau sốc tủy liệt ngoại vi hai chân. Hai chân teo nhanh. Tổn thương từ L2 - cùng 1: biểu hiện hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn: liệt ngoại vi hai chân, hai chân teo nhanh, mất cảm giác nếp bẹn và vùng đáy Hình 28.5: Trượt đốt sống C1-C2 gây chèn ép tủy chậu. Hoặc cũng có thể biểu hiện hội chứng đuôi ngựa không hoàn toàn: liệt ngoại vi không hoàn toàn hai chân bệnh nhân có thể gập đùi vào bụng mất cảm giác vùng đáy chậu, hậu môn và bộ phận sinh dục. 2. PHÂN BIỆT GIỮA LIỆT HOÀN TOÀN VỚI LIỆT KHÔNG HOÀN Phải sau 1-3 tuần mới phân biệt được. 1. LIỆT HOÀN TOÀN Phản xạ co gấp chi dưới rõ. Cương dương vật thường xuyên. Mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và không phục hồi. 2. LIỆT KHÔNG HOÀN TOÀN Phản xạ co gấp chi dưới nhẹ và chậm. Không mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và hồi phục dần. 3. MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG XÁC ĐỊNH VÙNG TỦY BỊ CHẤN THƯƠNG Tứ chi vận động bình thường: không có tổn thương trầm trọng của tủy sống. Hai chi dưới liệt tổn thương từ sống lưng trở xuống. Tứ chi liệt: tổn thương cột sống cổ. Các tư thế liệt của Bailav: Hai chi trên để cao trên đầu, khuỷu gấp, cẳng tay ngữa các ngón tay gấp nữa chừng trong Hai chi trên khuỷu gấp để cạnh ngực, các ngón tay gấp nữa chừng trong tổn thương C7. Hai chi trên liệt hoàn toàn như chết nằm dọc theo thân mình trong tổn thương C5. 3. CẬN LÂM SÀNG Chụp phim cột sống thẳng nghiêng tùy theo vị trí thương tổn trên lâm sàng để xác định gãy cột sống (gãy thân, gãy mỏm ngang, mỏm gai), trượt đốt sống, xẹp đốt sống. Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (IRM): để phát hiện những thương tổn tuỷ sống. VI. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ PHỤ THUỘC VÀO THỂ VÀ LOẠI GÃY Những trường hợp gãy vững (thể 1) điều trị nội khoa và tư thế nằm ngữa trên giường cứng. Tăng cường áo nẹp hoặc bột khi đi lại, nếu không liệt tủy. Phẫu thuật làm vững đoạn gãy với ghép xương hoặc phương tiện kéo. Theo cắt bản sống (Laminectomie) giải phóng chèn ép tủy đối với những trường hợp gãy không vững và có thương Phục hồi chức năng vận động là khâu quan trọng trong chấn thương cột sống có liệt tủy VII. DỰ PHÒNG Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông. Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng. Huấn luyện tốt ở tuyến cơ sở trong sơ cứu tại chỗ chấn thương cột sống. VIII. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Cơ chế chấn thương cột sống? 2. Phân biệt giữa liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn? 3. Nguyên tắc điều trị chấn thương cột sống? IX. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Keenen T,Benson D.Initial evaluation of the Spine-Injured Patient. Tn Browner B, Jupiter J, Levine A, Trafton P. Skeletal trauma. Philadelphia, WB Saunders Co; 1992. 2. TatorC. Pathoshysiology and pathology of the spinal cord injury. In: Wilkins RH, Rengachery SS. Neurosurgery. New York, Mc Grw-Hill; 1995. 3. Hadley M. Injuries to the Cervical Spine. In: Regachary SS, Wilkins RH. Principle of neurosurgery. London. 4. Regachary S, Nussbaum E. Thoracolumbar Spine Fracture. In Regachary SS. Wilkins RH, Principle of neurosurgery. London, Wolfe. 5. Benzel E. Management of acutes spina; cord injury. In Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. New York, Mc Graw-Hill;1995. 6. Greenberg M.Spine injurues. In: Greenberg M.Handbook of neurosurgery. Floryda, Greenberg Graphics, inc. 1994. 7. Clack K. Injuries to the Cervical Spine and Spinal cors. In Youmans JR. Neurological surgery. Philadeiphia, W.B. Sauder Company, 182. 8. Clack K. Injuries to the Cervical Spine and Spinal cors. In Youmans JR. Neurological surgery. Philadeiphia, W.B. Sauder Company, 182.