HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI ST KHÔNG CHÊNH LÊN TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: Thái độ xử trí và chiến lược điều trị I.ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA NGƯỜI BỆNH Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCĐMVC, cần đánh giá ngay diễn biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh: tử vong, NMCT (NMCT) hoặc thiếu máu cơ tim dai dẳng, tái phát… để đưa ra thái độ xử trí và chiến lược điều trị phù hợp. Cần thăm khám lâm sàng tỉ mỉ (hỏi bệnh rất quan trọng), phân tích diễn biến theo thời gian của các ĐTĐ, động học của các men tim (troponin Ic hoặc T định lượng 6h/lần và CK, CK-MB làm cứ mối 6 giờ/ lần trong 24h nếu troponin dương tính). Có thể phân loại: A.Bệnh nhân nguy cơ rất cao Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: -Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA -Rối loạn nhịp (NTT thất nguy hiểm, nhịp nhanh thất, rung thất) -Đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ -Tiếng thổi tâm thu ở tim với cường độ mạnh mới xuất hiện -Đoạn ST chênh lên tạm thời -Thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngực xuất hiện nhiều lần hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị. B.Bệnh nhân nguy cơ cao Không có những dấu hiệu nguy cơ rất cao như trên nhưng có ít nhất một trong những đặc điểm sau: -Can thiệp ĐMV (nong/đặt stent) hoặc làm cầu nối chủ-vành trong thời gian 6 tháng -Đang điều trị bằng thuốc chống đông -Đau thắt ngực kéo dài (> 20 phút) -Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm cố định hoặc tạm thời -Troponin tăng -Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm C.Bệnh nhân nguy cơ trung bình Không có những dấu hiệu của nguy cơ cao nhưng có ít nhất một trong những đặc điểm sau: -Đau thắt ngực khi nghỉ, kéo dài < 20 phút, giảm đi khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi -Đau ngực mới xuất hiện (dưới 15 ngày) xuất hiện khi gắng sức ở mức độ vừa phải -Đoạn ST chênh xuống dưới 1 mm -Sóng T dẹt hoặc đảo ngược -Có sóng Q bệnh lý D.Bệnh nhân nguy cơ thấp Không có những dấu hiệu của của các mục A, B, C nói trên (đặc biệt là những bệnh nhân có ĐTĐ bình thường và troponine âm tính sau 6-12 giờ nhập viện). II. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ -Nhập viện cấp cứu (vào khoa tim mạch hoặc đơn vị hồi sức cấp cứu, nằm giường theo dõi). -Nghỉ ngơi tại giường 12 - 24 giờ, duy trì đường truyền TM -Tìm hiểu và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ gây nặng bệnh: thiếu máu, rối loạn nhịp (rung nhĩ), cường giáp trạng, suy tim, THA… Ngừng hút thuốc lá và các thuốc gây co mạch đang dùng trước đó. A.Các thuốc chống hình thành huyết khối -Aspirine 250 - 500 mg (uống) hoặc tiêm TM, sau đó uống 75 - 325 mg/ngày (ASPEGIC 250 mg/ngày sau đó uống hàng ngày với liều lượng 100 mg/ngày). -Clopidogrel (PLAVIC viên 75 mg), uống liều đầu 300 mg, những ngày tiếp theo uống 75 mg/ngày. oClopidogrel thay thế aspirin nếu bệnh nhân dị ứng hoặc có bệnh lý dạ dày đang tiến triển oThường phối hợp với aspirin từ 75-100 mg/ngày trong thời gian từ 3-12 tháng đối với những bệnh nhân có HCĐMVC (kể cả có can thiệp ĐMV hay không can thiệp ĐMV) -Heparine liều điều trị trong thời gian từ 3 - 6 ngày: oHeparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (enoxaparin LOVENOX 1mg/kg 2 lần/ngày). oHeprine thường tiêm truyền TM (70 đơn vị/kg tiêm TM ngắt quãng sau đó truyền TM bằng bơm tiêm điện 400 đơn vị/kg/ngày với TCA đạt được từ 1,5-2,5 lần so với chứng). Heparin thường được ưu tiên lựa chọn đối với những bệnh nhân suy thận hoặc có chỉ định dùng thuốc chống GP IIb/IIa. B.Các thuốc chống thiếu máu cơ tim 1.Các dẫn chất Nitrés -Trinitrine (LENITRAL ống 3-15 mg) truyền TM bằng bơm tiêm điện, khởi đầu 0,5 mg/h, tăng dần liều cứ 0,5 mg trong mỗi 10 phút, theo dõi HA (HATT ≥ 100 mmHg, nhịp tim < 120 lần/phút, liều tối ưu 1-3mg/h trong 24-48h. -Thay thế thuốc truyền TM bằng thuốc viên như LENITRAL hoặc NITROMIN 2,6 mg 2 viên mỗi ngày. 2.Thuốc chẹn bê ta giao cảm -Chống chỉ định: HATT < 100 mmHg, tần số tim < 60 lần/phút, blốc nhĩ thất cấp II-III hoặc blốc nhĩ thất cấp I với PR > 0,24 giây, dấu hiệu ứ huyết phổi hoặc ứ huyết đại tuần hoàn (suy tim ứ huyết), hen phế quản… -Liều lượng: theo nhịp tim của bệnh nhân (duy trì nhịp tim 50-60 lần/phút): oMetoprolol (BETALOC ZOK viên 50 mg): uống 50mg mỗi 12 giờ. oAtenolol (TENORMINE viên 50 mg), uống 50 mg mỗi 12 giờ oCó thể sử dụng thuốc theo đường TM ở liều đầu tiên: §METOPROLOL ống 5 mg tiêm TM trong 2 phút, nhắc lại sau 5 phút, tiêm 3 lần tổng cộng 15 mg §ATENOLOL ống 5mg, tiêm TM 1 ống trong 5 phút, sau 10 phút nhắc lại lần thứ 2. Tổng liều: 10 mg 3.Thuốc ức chế can xi -Chỉ định đối với những bệnh nhân không dùng được thuốc chẹn bê ta giao cảm: diltiazem (TILDIEM viên 60 mg), uống mỗi lần 60 mg, 2-3 lần mỗi ngày hoặc verapamine (ISOPTINE viên 120 mg), uống mỗi lần 120 mg, uống 2-3 lần mỗi ngày. -Chỉ định phối hợp với thuốc chẹn bê ta giao cảm đối với những bệnh nhân dùng thuốc chẹn bê ta giao cảm không hiệu quả, đang chờ can thiệp ĐMV hoặc không có chỉ định can thiệp ĐMV qua da: AMLOR 5mg uống 1 viên/ngày. C.Thuốc hạ lipid máu loại Statin Statin chỉ định một cách hệ thống trước mỗi bệnh nhân có HCĐMVC. Có thể dùng một trong những hoạt chất sau: -Atovastatin (LIPITOR 10 mg): 10 - 20 mg mỗi ngày -Rosuvastatin (CRESTOR 10 mg): 10 mg mỗi ngày. III. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ A.Bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao -Nhập viện cấp cứu (bằng xe cấp cứu 115) -Điều trị bằng thuốc chống hình thành huyết khối bao gồm aspirine + clopidogrel + enoxaparine tiêm dưới da hoặc heparin thường (tiêm truyền TM) phối hợp với thuốc chống thiếu máu cơ tim và statin -Chụp ĐMV qua da và xét can thiệp (ngay trong những giờ đầu đối với bệnh nhân có nguy cơ rất cao và trong 24-48 giờ với những bệnh nhân nguy cơ cao). Nếu không có khả năng can thiệp (nong hoặc đặt stent ĐMV) do tổn thương mạch vành nặng và phức tạp (tổn thương 3 thân ĐMV, tổn thương tắc hẹp thân chung ĐMV): tiếp tục điều trị nội khoa tích cực và xem xét ngay chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ vành. -Lưu ý sử dụng các thuốc chống hình thành huyết khối sau khi chụp ĐMV: oNếu bệnh nhân được nong và đặt stent: ngừng truyền anti-GP IIb/IIIa 24 giờ. oNếu có chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu: ngừng ngay anti-GP IIb/IIIa. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu sẽ hết sau vài giờ. B.Bệnh nhân có nguy cơ trung bình -Nhập viện (nên bằng xe cấp cứu 115) -Điều trị chống hình thành huyết khối (aspirine + enoxaparine + clopidogrel) và chống thiếu máu cơ tim (dẫn chất nitré + ức chế bê ta giao cảm), kết hợp với các statin. -Chụp ĐMV sau vài ngày điều trị nội khoa: oNếu ĐMV hẹp > 70%: cần nong và đặt stent. Nếu không can thiệp được, chỉ định phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành nếu đường kính động mạch sau chỗ hẹp đủ lớn. oNếu không có chỉ định nong và đặt stent ngay: điều trị nội khoa tích cực. Heparin trọng lượng phân tử thấp từ 5-7 ngày trong thời gian nằm viện, aspirin điều trị lâu dài phối hợp với clopidogrel trong 12 tháng phối hợp với thuốc chẹn bê ta giao cảm và các dẫn chất nitrés tác dụng kéo dài. Sau vài tuần nên làm nghiệm pháp gắng sức hay siêu âm tim với dobutamine. Nếu các nghiệm pháp này âm tính thì tiếp tục điều trị nội khoa. Nếu dương tính thì chỉ định chụp mạch vành để can thiệp. C.Bệnh nhân nguy cơ thấp -Cần xem xét khả năng bệnh nhân bị đau ngực do các nguyên nhân ngoài tim: bệnh lý dạ dày-thực quản, viêm màng ngoài tim, nhồi máu phổi, đau khớp ức sụn sườn… -Nếu vẫn nghi ngờ HCĐMVC: nên cho nhập viện theo dõi. Nếu không có sự thay đổi trên các điện tâm đồ ghi mỗi 6 giờ, troponine âm tính khi nhập viện và vẫn âm tính khi làm ở những giờ tiếp theo (sau 6-12 giờ) thì bệnh nhân có thể xuất viện. Có thể chỉ định sớm một thăm dò không chảy máu có giá trị chẩn đoán sàng lọc như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm dobutamin hoặc MSCT động mạch vành. Nếu một trong những xét nghiệm này dương tính thì bệnh nhân nên được chỉ định chụp ĐMV qua da.