ĐỀ CƯƠNG HỌC TẬP MÔN PHẪU THUẬT THỰC HÀNH Câu 1: Kĩ thuật khâu nối ống tiêu hóa 1. Các điều kiện cần có của 1 đường khâu tốt : - Đường khâu phải kín, trung bình 1cm 3 mũi - Đường khâu phải chắc, không bục chỉ. Phụ thuộc vào: + Tình trạng nuôi dưỡng của thành ruột . + Tình trạng nhiễm trùng của phẫu thuật + Kĩ thuật khâu của KTV và kim chỉ sử dụng * Các kiểu khâu: - Khâu vắt: + Ưu điểm : Nhanh , kín , áp lực dàn đều trên đường khâu + Nhược điểm: Rối loạn tưới máu của tổ chức gây phù nề, dễ làm hẹp khẩu kính, chặt quáà hoại tử , lỏng quá à chảy máu - Khâu mũi rời : + Ưu điểm: Đường khâu mềm mại, co dãn dễ dàng, không làm hẹp khẩu kính ống tiêu hóa, ít gâu phù nề ở đường khâu, khâu dễ ở 2 khẩu kính của ruột to nhỏ khác nhau, khâu được ở phẫu trường hẹp và sâu + Nhược điểm: Mất nhiều thời gian, áp lực không dàn đều 2. Các phương pháp khâu nối ống tiêu hóa : * Phương pháp khâu 1 lớp: là 1 lần khâu - Khâu cầm máu bằng các mũi chữ X - Khâu mũi rời - Khâu lớp cơ và lớp dưới niêm mạc - Niêm mạc lộn vào trong * Phương pháp khâu 2 lớp: là 2 lần khâu - Lớp 1: Khâu toàn thể , xuyên qua 4 lớp của ống tiêu hóa có tác dụng nối liền 2 mép và cầm máu - Lớp 2 : Khâu thanh cơ. Tác dụng vùi lớp khâu toàn thể + Ưu điểm: Đường khâu kín, khâu nhanh nếu là khâu vắt, không đòi hỏi nhiều về kĩ thuật + Nhược điểm: Dày cộm phù nề nhiều, dễ làm hẹp khẩu kính ống tiêu hóa, dễ nhiễm khuẩn ở khe giữa 2 đường khâu Câu 2 : Kỹ thuật cắt nối ruột 1. Cắt bỏ 1 đoạn ruột * Chỉ định : - Các vết rách ngang hoặc dọc quá to không khâu được - Nhiều vết thương liền nhau trên cùng 1 đoạn ruột - Tổn thuong mạch máu mạc treo dẫn đến hoại tử hoặc thiểu dưỡng ruột - Các loại u ở ruột hoặc mạc treo có liên quan đến ruột * Kĩ thuật: - Dùng 2 Clamp kẹp vuông góc với trục của ruột - Cắt mạc treo ruột: cắt 1 đoạn ruột ngắn thì cắt mạc treo theo bờ của ruột, cắt 1 đoạn ruột dài thì cắt mạc treo theo hình tam giác đỉnh về phía mạc treo, đáy về phía bờ của ruột 2. Nối ruột tận – tận: Là nối 2 mặt tận với nhau - Đặt 2 Clamp kẹp ruột song song với nhau khâu 2 mũi ở 2 đầu làm cơ sở , - Khâu mép sau trước bằng các mũi chỉ rời, cắt chỉ mép sau, tiếp tục khâu mép trước * Ưu điểm : Hợp sinh lí , lưu thông tiêu hóa tốt * Nhược điểm: Khẩu kính của ruột phải bằng nhau Chú ý : không làm hẹp khẩu kính của ruột 3. Nối bên – bên: Là nối 2 mặt bên của ruột với nhau, Mở 1 lỗ thông ở 2 bờ tự do của ruộtNhư nối: Dạ dày – Hỗng tràng, Hỗng – Hồi tràng, Hồi – Đại tràng + Ưu điểm: Dễ thực hiện, làm được ở các ống tiêu hóa to nhỏ khác nhau, độ rộng của miệng nối tùy ý, thủ thuật đơn giản + Nhược điểm: Đường đi không sinh lí, dễ tạo thành túi cùng, phải đóng 2 đầu ruột * Kĩ thuật đóng đầu ruột trên kẹp nghiền MayO: Dùng kẹp này kẹp ruột, cắt đầu ruột sát với kẹp nghiền, làm 1 đường khâu vắt trên kẹp nghiền, buộc 2 đầu chỉ lại với nhau, làm 1 mũi khâu hình túi vùi đường khâu trên . 4. Nối tận – bên: Nối mặt tận với mặt bên , phải đóng 1 đầu ruột Câu 3: Kỹ thuật phẫu thuật thoát vị bẹn I. Phân loại thoát vị bẹn : có 3 loại + Thoát vị xiên ngoài: Chia làm 2 loại là: Thoát vị bẩm sinh và Thoát vị mắc phải + Thoát vị thẳng, + Thoát vị xiên trong. II. Các thì kỹ thuật 1. Thì 1 : + Rạch da dài 10cm bắt đầu từ gai mu theo đường phân giác tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng to và cung đùi. + Rạch cơ chéo to dùng 2 kẹp Kocher kẹp vào 2 mép kéo ra 2 phía. 2. Thì 2 : Tìm và rạch bao thoát vị: + Dùng Farabeuf kéo gân kết hợp lên trên, thấy bao xơ chung xuất hiện + Rạch bao xơ chung, tiếp tục làm nếp phúc mạc để mở bao thoát vị cho đến cổ bao, + Đẩy ruột và mạc nối ( nếu có) vào trong ổ bụng qua lỗ thoát vị, đặt 1 Metcher để không cho ruột rơi xuống dưới. + Tách bao thoát vị khỏi bao xơ chung bằng cách : Dùng ngón trỏ của bàn tay trái cho vào đáy của bao thoát vị, ngón tay trỏ của bàn tay phải quấn gạc đẩy bao thoát vị tách khỏi bao xơ chung và các thành phần trong bao xơ chung. * Chú ý: Không làm tổn thương các thành phần trong bao xơ chung, tĩnh mạch thừng tinh. 3. Thì 3 : Cắt và thắt bao thoát vị : + Sau khi đã tách xong bao thoát vị đến cổ bao dùng 1 sợi chỉ để thắt bao thoát vị ngay lỗ bẹn trong và cắt bao thoát vị ở phía dưới hay treo cổ bao thoát vị vào gân kết hợp. 4. Thì 4 : Khâu phục hồi thành bụng. + Theo 2 phương pháp: trước thừng tinh và sau thừng tinh, chủ yếu là khâu gân kết hợp với cung đùi. * Phương pháp khâu trước thừng tinh: Khâu bình diện bờ sau của cung đùi với gân kết hợp đây là thì quan trọng, khâu bằng các mũi chỉ rời, sau đó khâu bình diện thứ 2 cơ chéo to với cơ chéo to. * Phương pháp khâu sau thừng tinh : Dùng Farabeuf kéo nhẹ thừng tinh ra trước luồn chỉ khâu cung đùi với gân kết hợp. Sau đó tiếp tục khâu bình diện thứ 2 cơ chéo to với cơ chéo to. Câu 4: Kỹ thuật nối dạ dày – hỗng tràng Nối dạ dày – hỗng tràng là làm 1 miệng nối ở dd với hỗng tràng tạo 1 đường lưu thông tiêu hóa mới trực tiếp từ dạ dày sang hỗng tràng, không qua môn vị tá tràng trong trường hợp hẹp môn vị mà không đủ điều kiện để cắt dạ dày. I. Chỉ định: + Hẹp môn vị do K hoặc lý do nào đó nhưng không cắt dạ dày được. + Hẹp môn vị do loét mà tình trạng toàn thân hoặc tổn thương tại chỗ không cho phép cắt dạ dày an toàn + Cắt dây thần kinh X mà không tạo hình môn vị được + Khâu lỗ thủng gây chít hẹp môn vị hoặc hành tá tràng không có điều kiện tạo hình môn vị II. Nguyên tắc: + Đoạn hỗng tràng định nối phải ngắn nhất , trực tiếp và gần dạ dày nhất + Miệng nối phải ở chỗ thấp nhất của dạ dày + Lưu thông của đoạn tá tràng phải qua được dạ dày để trung hòa được dịch vị ở dạ dày III. Các kiểu nối: 1. Nối dạ dày hỗng tràng xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt sau dạ dày. 2. Nối dạ dày hỗng tràng xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt trước dạ dày. 3. Nối dạ dày hỗng tràng không xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt sau dạ dày. 4. Nối dạ dày hỗng tràng không xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt trước dạ dày. IV. Các thì kỹ thuật : Nối dạ dày hỗng tràng xuyên qua mạc treo đại tràng ngang vào mặt sau dạ dày: 1. Thì 1: + Mở ổ bụng theo đường trắng giữa trên rốn + Dùng Farabeuf kéo thành bụng về 2 phía kiểm tra dạ dày và các tổn thương 2. Thì 2 : Tìm quai hỗng tràng đầu tiên + Đưa mạc nối lớn lên trên, PTV và người phụ căng đại tràng ngang + PTV dùng 1 ngón tay luồn nhẹ theo mặt dưới MTĐTN xuống tận gốc sang trái cột sống móc lên quai ruột đầu tiên : 1 đầu thì cố định đó là gốc Treiz, 1 đầu di động + Chọn chỗ định nối cách góc Treiz 8cm đính 1 sợi chỉ làm mốc. 3. Thì 3: Tìm mặt sau dạ dày + Đưa mạc nối lớn về phía lồng ngực + Nâng đại tràng ngang lên tìm chỗ vô mạch của mạc treo đại tràng , rạch 1 đường dài 8-10cm + Qua lỗ mở mạc treo đại tràng vào hậu cung mạc nối dung 2 kẹp Shaput cặp vào mặt sau dạ dày chỗ định nối : 2 kẹp Shaput cách nhau 8cm , cách bờ cong lớn 1,5cm , sát môn vị + Dùng 2 Clamp kẹp dạ dày ở 2 đầu Shaput + Dùng 2 Shaput kẹp quai hỗng tràng nơi sợi chỉ làm mốc , 2 kẹp cách nhau 8cm dùng Clam kẹp ruột ở 2 đầu Shaput 4. Thì 4: Bên- Bên hai lớp + Đặt 2 Clam song song với nhau , khâu đính cố định 2 đầu định nối với nhau + Khâu 1 đường khâu vắt thanh cơ mép sau bằng chỉ không tiêu từ A đến B và gói chỉ vào gạc + Dùng dao rạch dạ dày và hổng tràng dài 5-6cm ,cách đường khâu thanh cơ mỗi bên 0,5cm , cách 2 đầu mỗi bên 0,5cm + Khâu 1 đường khâu vắt toàn thể : Mép sau từ A à B rồi tiếp tục khâu mép trước từ B à A bằng chỉ Catgut + Lấy chỉ gói trong gạc tiếp tục khâu thanh cơ mép trước từ Bà A vùi đường khâu toàn thể + Khâu đính lỗ mở mạc treo vào dạ dày trên miệng nối , kéo mạc nối và đại tràng vào ổ bụng rối đống ổ bụng 2 lớp V. Tai biến và biến chứng: + Tổn thương động mạch mạc treo đại tràng ngang gây hoại tử đại tràng rất nguy hiểm + Chảy máu miệng nối : biểu hiện : nôn ra máu hoặc hút dịch dạ dày có máu + Bục miệng nối , tắc miệng nối + Loét miệng nối , hội chứng quai đến Câu 5: Kỹ thuật mở khí quản 1. Chỉ định : + Trở ngại đường hô hấp trên do : Vết thương vùng mũi, vết thương thanh quản,Dị vật đường KQ, Bệnh bạch hầu … + Những tổn thương ảnh hưởng tới trung khu hô hấp như: U não, Chấn thương sọ não, Viêm màng não thể nặng … + Một số phẫu thuật lồng ngực làm ảnh hưởng tới các cơ hô hấp và sự co giãn của phế nang như: Cắt đoạn phổi, Bóc tách màng phổi II. Kỹ thuật : 1. Dụng cụ: Ngoài các dụng cụ thông thường còn cần có Ca-nuyn. 2. Chuẩn bị:Tư thế bệnh nhân: + Bệnh nhân nằm ngữa, kê gối ở cổ và ở vai, để cổ ngửa + Trong trường hợp cấp cứu ít khi gây tê, trong điều kiện cho phép cò thể gây tê tại chỗ. + Phẫu thuật viên đứng ở bên phải, người phụ đứng ở phía trên đầu bệnh nhân 3. Các thì phẫu thuật: a. Thì 1: + Rạch da dài 3-5cm, đường rạch bắt đầu từ bớ dưới sụn nhẫn. + PTV lấy ngón tay cái và ngón tay giữa của bàn tay trái giữ lấy sụn nhẫn , ngón trỏ để ở dưới vòng sụn để làm mốc. + Rạch các lớp cân cổ: Cân cổ nông, cân cổ giữa, qua các lớp cân ta thấy các vòng sụn khí quản xuất hiện . Banh rộng vết mổ b. Thì 2: Rạch khí quản : + Ngón tay trỏ trong quá trình mổ luôn luôn đưa đường không rời khí quản. + Đường rạch bắt đầu từ sụn thứ 2, chọc sâu 5mm, kéo dài 1,5cm, khi không khí vào tạo ra 1 tiếng rít làm cho bệnh nhân có phản xạ ho hắt ra, nên để tránh đờm giãi bắn ra phải dùng ngón trỏ để bịt đường rạch khí quản lại. c. Thì 3 : Lắp Ca-nuyn: + Trong trường hợp có banh 3 cạnh cho vào vết rạch khí quản để lắp Ca-nuyn vào. + Trường hợp không có banh 3 cạnh, người ta lắp nòng Ca-nuyn vào vỏ Ca-nuyn, sau đó tỳ mép phải của đường rạch, nâng mép trái lên rồi dựng đứng Ca-nuyn và đẩy Ca-nuyn xuống dưới. Rút nòng ra khỏi vỏ, lắp vào trong vỏ thêm 1 vỏ nhỏ hơn, lấy máy hút qua ca-nuyn để hút đờm giãi. d. Thì 4 : Khâu da: + Khâu bớt đường rạch da, cố định Ca-nuyn bằng cách buộc ra phía sau cổ hoặc khâu vào da bên cạnh cổ. 4. Tai biến và biến chứng: + Đường rạch xiên sang mặt bên + Chọc thủng thực quản do không làm điểm tỳ để làm mốc + Chảy máu: Trong khi mở khí quản có chãy máu có thể cho ca-nuyn to hơn nếu không khâu cầm máu + Ngạt thở do tắt đờm giãi + Tràn khí và máu vào vùng trung thất trong trường hợp mở khí quản thấp + Nhiễm trùng kéo dài có thể làm hẹp khí quản do đờm đọng ở các góc chết…. Câu 6: Các thì kỹ thuật mổ ruột thừa Phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ đứng bên đối diện, gây mê hoặc gây tê 1. Thì 1: Mở ổ bụng: + Dùng dao rạch đường vuông góc với đường gai chậu trước trên bên phải đến rốn ở 1/3 ngoài (đường Macburney) + Rạch và tách cơ chéo lớn, người phụ dùng farabeuf banh rộng vết mổ , tách cơ chéo bé, cơ ngang bụng, trong cùng là phúc mạc. + PTV dùng kẹp phẫu tích, người phụ cầm Kocher nâng phúc mạc, cắt phúc mạc, dùng Farabeuf banh rộng vết mổ (dài 6-8cm) 2. Thì 2 tìm ruột thừa: + Phẫu thuật viên dùng Metcher đẩy ruột non về phía trái, thấy manh tràng có dải cơ dọc, lần xuống dưới thấy ruột thừa. + Dùng Kocher kéo ruột thừa ra ngoài. 3. Thì 3: Kẹp và cắt động mạch mạc treo ruột thừa: + PTV dùng Kocher chọc thủng mạc treo sát gốc ruột thừa, người phụ dùng Kocher kẹp 2 sợi chỉ đưa vào: 1 sợi buộc sát gốc ruột thừa, 1 sợi buộc động mạch mạc treo ruột thừa. + Dùng Kocher kẹp phần ngoài ruột thừa cắt mạc treo và động mạch ruột thừa 4. Thì 4: Nâng ruột thừa lên: PTV khâu một mũi hình túi quanh gốc ruột thừa 5. Thì 5: Cắt gốc ruột thừa: Dùng dao tẩm cồn iode cắt ruột thừa, thắt mũi khâu hình túi lại vùi mỏm cắt vào manh tràng. 6. Thì 6: Kiểm tra 70cm hồi tràng: Nếu có túi thừa Meckell không, nếu có thì xử trí sau đó lau sạch ổ bụng. 7. Thì 7: Đóng ổ bụng: - Khâu phúc mạc (lộn ra ngoài, khâu vắt, rời hoặc hình túi) - Khâu cơ ngang với cơ chéo bé một lớp - Khâu cơ chéo lớn - Khâu da * Chú ý: Trong trường hợp ruột thừa quặt ngược sau manh tràng: Sau khi tìm được gốc ruột thừa,thắt động mạch mạc treo ruột thừa, thắt gốc ruột thừa, cắt gốc ruột thừa và động mạch, bóc tách từ gốc đến ngọn (cắt ruột thừa ngược dòng) Câu 7: Phương pháp xử lý vết thương mạch máu * Có 2 phương pháp : Thắt mạch máu và khâu phục hồi lưu thông mạch máu . I. Thắt mạch máu: + Ưu điểm - Cầm máu được ngay không chảy máu thứ phát hay tắt mạch như trong khâu phục hồi lưu thông mạch máu. - Tiến hành lại nhanh chóng, không đòi hỏi kỹ thuật và trang bị phức tạp, ai cũng làm được cả ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhất là đối với mạch máu nhỏ. + Nhược điểm : - Chỉ áp dụng được ở những cùng có nhiều nghành bên , vòng nối , đoạn cuối của chi 1. Những điểm lưu ý: + Tách bỏ lớp vỏ ngoài để tránh xung dẫn truyền về vận mạch. Trước khi thắt và cắt giữa 2 nút chỉ nên để mỏm của đầu mạch máu dài. + Chọn điểm thắt để tránh vùng nguy hiểm trong điều kiện cho phép về giải phẩu. + Nút thắt phải được khâu cài với tổ chức xung quanh để làm điểm tựa tránh máu chảy thứ phát. II. Khâu phục hồi lưu thông mạch máu Người ta chỉ tiến hành khâu mạch máu ở những nơi có trang bị tốt và điều kiện kỹ thuật cho phép. 1. Nguyên tắc: + Đường khâu phải khép kín + Không làm hẹp khẩu kính của mạch máu + Đường khâu phải để lớp nội mạc lộn ra ngoài, tránh tắc mạch. 2. Điều kiện khâu phục hồi: - Vết thương đến sớm, tương đối sạch, không bị nhiễm trùng. - Các trang bị và điều kiện kỹ thuật cho phép, nhất là có bác sỹ chuyên ngành làm. 3. Cách thức tiến hành làm: Có 3 cách: * Khâu mạch máu: Đối với mạch máu lớn, tổn thương 1 phần, rách gọn và sạch. Khâu bằng mũi rời hoặc mũi chữ U * Nối mạch máu - Mạch máu đứt hoàn toàn hay tổn thương nham nhở cần cắt bỏ để nối - Khâu các điểm mốc của 2 mép rồi ghép 2 đầu vào nhau để khâu cho đều * Ghép mạch máu : - Tổn thương hai đầu quá xa nhau - Chất liệu để ghép : Các tĩnh mạch tự thân của bệnh nhân , Các động mạch dự trữ để ghép , ống nhân tạo : Silicone , Dacron .. * Biến chứng: - Tắc mạch: Thường do nhiễm trùng hoặc kỹ thuật khâu không tốt làm hẹp long mạch - Chảy máu thứ phát do bục miệng nối - Cắt cụt: Sau khi nối bị tắc; nhất là vòng nối kém ở những nơi có nhiều nguy hiểm như ống Hunte, vùng khoeo… Câu 8 : Cắt cụt và tháo khớp để hở I. Chỉ định : - Chi bị dập nát nhiều mà: + Khả năng điều trị bảo tồn mong manh. + Việc hồi sinh đã tiến hành nhưng không có kết quả - Chi bị thương có huỷ hoại tổ chức rộng đang bị nhiễm trùng - Khi bị chấn thương nặng, bẩn, khả năng nhiễm trùng không loại trừ được sau khi cắt cụt - Hoai thư sinh hơi. II. Kỹ thuật : 1. Yêu cầu kĩ thuật + Nhanh chóng ,nhẹ nhàng,đơn giản + Mỏm cụt giữ được càng, dài càng tốt để khi sửa lại có điều kiện chọn được chiều dài có lợi. + Cắt cụt ngang khoanh giò là kiểu cắt cụt phổ biến nhất. 2. Cắt cụt cấp cứu để hở ngang kiểu khoanh giò + Đặt garo phía trên chỗ sẽ cắt cụt. Trường hợp bệnh nhân đưa đến cấp cứu đã có garo thì đặt thêm 1 garo thứ 2 và tiến hành cắt cụt giữa 2 garo + Cắt da và cân kiểu vòng tròn + Khi da đã co cắt cơ ngay ở mép thẳng với trục của xương. Vì lớp cơ nông có nhiều hơn lớp cơ sâu nên phải cắt cơ nhẹ nhàng, từ từ từng lớp sao cho các cơ có đủ thời gian co rút, để cuối cùng cả lớp nông và lớp sâu co về cùng trên một tiết diện + Cắt màng xương theo vòng tròn nơi định cưa xương bằng dao sắc. Róc màng xương ở phần dưới. Cưa xương thấp hơn chỗ cắt màng xương 5mm + Tìm thắt các mạch máu + Đối với các dây thần kinh lớn thì phải tiên Novocain 1% trước khi phẫu tích và cắt lên cao + Hậu phẫu: Phải kéo liên tục phần mềm của mỏm cụt để đề phòng da co rút ngắn lại bằng dính dán vào mặt ngoài của mỏm cụt hoặc bằng các mũi chỉ khâu vào mép da của mỏm cụt 3. Thay đổi và kỹ thuật a. Cắt vạt da bầu dục để hở: - Những trường hợp chiều dài mỏm cụt đã ngắn nhưng thương tổn phần mềm cho phép ta có thể cắt da theo vạt bầu dục để về sau có 1 vạt da có ích cho việc sửa lại mỏm cụt ở thì 2 b. Cắt vạt da không điển hình để hở : - Lợi dụng vạt da lành còn lại ở vùng cắt cụt để sửa lại mỏm cụt về sau 4. Sửa lại mỏm cụt để hở: Sửa lại càng sớm càng tốt khi BN có đủ kiện sau đây : + Toàn thân ổn định, tình trạng chung tương đối khá là điều kiện để chống đỡ nhiễm trùng và lành được vết khâu + Tổn thương tại chỗ ổn định, hết phù nề, da lành lặn, không viêm da, không có vẩy, đầu mỏm cụt có tổ chức hạt đỏ tươi + Sửa mỏm cụt: Nếu mỏm cụt dài thì tốt nhất là cắt cụt lại theo kỹ thuật cắt cụt đóng kín để đạt được chiều dài lý tưởng + Nếu chiều dài mỏm cụt đã ngắn, việc cắt ngắn thêm xương là rất hạn chế, phải thận trọng cân nhắc - chỉ nên khâu da. Nếu thiếu da thì chuyển vạt da hoặc vá da có cuống từ xa đến Câu 9 : Cắt cụt và tháo khớp đóng kín ? I. Kiến thức cơ bản trong kỹ thuật cắt cụt chi đóng kín: 1. Phải mổ thật vô trùng 2. Đặt garo: Đặt garo phía trên để mổ xẻ được sạch, dễ thấy lại tiết kiệm được máu cho bệnh nhân + Nếu cắt cụt chi vì bệnh mạch máu ngoại biên thì garo có thể gây tai biến nên chống chỉ định + Để tiết kiệm máu trước khi đặt garo nâng cao đều chi 150 để dồn máu về trung tâm. Đối với các trường hợp lớn như khớp háng, khớp vai tốt nhất là thắt buộc các mạch máu lớn 2 ngày trước khi mổ 3. Xử trí da: Yêu cầu quan trọng là mỏm cụt được da che phủ tốt, da phải lành lặn, được nuôi dương tốt có cảm giác bình thường + Vạt da bao gồm lớp mỡ dưới da và có khi cả lớp cân nông. Khi lớp mỡ dày quá thì chỉ cần lấy một lớp mỏng. + Tránh để sẹo vào chỗ tỳ, tựa của các mỏm cụt lên chi giả. Sẹo ở đáy mỏm cụt không được đi qua xương. Để tránh dính vào đầu xương có thể để sẹo lệch ra phía sau hoặc phía trước nên thường dung hai vạt trước sau không bằng nhau. + Tính chiều dài của vạt da: Tổng chiều dài hai vạt da bằng 3R ( R là bán kính trước sau của đoạn chi nơi cưa xương) là đủ. Như vậy tương đương với một nửa chu vi (2πR/2) và do đó 3R# πR 4. Xử trí cơ: Cắt gọn từng nhát, nhẹ nhàng không gây đụng giập và nham nhở để tránh nhiễm trùng và hiện tượng xơ hóa ảnh hưởng đến tính đàn hồi và sinh lực của cơ về sau. + Phải tính sao cho lớp cơ nông và cơ sau sau khi cắt xong thì sẽ co về ngang với mức của xương. Các cơ sâu bám ở đầu xương thì phải khâu vào màng xương tạo cho cơ có một chỗ bám tận mới để vận động và điều khiển mỏm cụt . 5. Cưa xương: Dùng vén cơ Percy vén cơ lên về phía gốc chi. Dùng dao cắt gọn màng xương; róc màng xương về phía ngoài biên. Cưa xương thấp hơn mép màng xương 5mm 6. Xử trí mạch máu: Đối với các mạch máu lớn buộc hai nút cagut. Các mạch máu nhỏ buộc một nút . Cắt ngang với tầm cưa xương 7. Xử trí thần kinh: Nhẹ nhàng phẫu tích lên cao, buộc một nút chỉ lanh và cắt ở dưới nút bằng giao sắc, phẫu tích lên cao nhằm mục đích vùi sâu mỏm cụt thần kinh trong tổ chức lành, tránh được u thần kinh chồi ra và đầu dây thần kinh dính vào sẹo. đối với các thần kinh lớn trước khi kéo phẫu tích cần phóng bế bằng Novocain 1% để tránh phản xạ. Theo cổ điển còn tiêm cồn 900 vào đầu dây thần kinh để đốt các trụ trục thần kinh 8. Bỏ garo: Cầm máu, điều trỉnh lại mỏm cụt 9. Khâu kín mỏm cụt có đặt hai ống dẫn lưu ra hai bên mỏm cụt II. Hậu phẫu: 1. Băng ép mỏm cụt : có tác dụng : cầm máu và chống phù nề 2. Dự phòng tư thế xấu : + Đối với mỏm cụt đùi tránh mọi tư thế làm gấp và dãn khớp háng + Đối với mỏm cụt cẳng chân tránh mọi tư thế làm gấp khớp gối + Đối với mỏm cụt cẳng tay tránh tư thế làm gấp khớp khuỷu Có thể bất động tạm thời bằng bột để cho khớp ở trên và mỏm cụt duỗi 1800 3. Ống dẫn lưu để sâu, sát xương, hút liên tục, rút vào ngày 3 hoặc ngày 4 vì xương rỉ máu lâu hơn phần mềm 4. Thể dục mỏm cụt và day sẹo: Nếu không có nhiễm trùng thì sau ngày 5 có thể cho mỏm cụt tập vận động, tập lên gân các cơ quanh mỏm cụt, tập gấp duỗi nhẹ các khớp để chống co rút cơ và cũng làm giảm phù nề. sau khi cắt chỉ phải day để chống sẹo dính 5. Lắp chân, tay giả tạm thời: Khi vết mổ liền da nên lắp sớm chân tay giả tạm thời để cho mỏm cụt thích nghi sớm và thể dục liệu pháp chống teo cơ, chống co rút, chống phù nề. sử dụng chi giả tạm thời là biện pháp thể dục tích cực và hợp lý nhất Nếu diễn biến của mỏm cụt tốt, việc luyện tập được thường xuyên thì khoảng sau hai tháng sau mổ thì hiện tượng phù nề sẽ hết hoàn toàn. Đó là thời gian trung bình để làm chi giả chính thức Câu 10: Mở màng phổi? 1. Chỉ định: Mở màng phổi nhằm các mục đích sau: - Dẫn lưu mủ trong viêm màng phổi mủ, dẫn lưu máu trong chấn thương và vết thương lồng ngực. - Hút hơi cho phổi nở ra trong tràn khí màng phổi, để giúp cho lổ thủng có thể tự bịt lại được và tránh được các túi cặn màng phổi sau này. - Hiện nay nhờ có kháng sinh nên chỉ định của thủ thuật mở màng phổi thu hẹp lại rất nhiều. 2. Nguyên tắc chung cho các loại mở màng phổi: - Mở màng phổi, chọc hút thăm dò trước, phải làm ở phòng mổ. - Chọn nơi mở màng phổi: Theo cổ điển, mở màng phổi phải chọn ở chỗ thấp nhất, vì mủ và máu ứ đọng ở chỗ thấp nhất, như vậy dẫn lưu mới tốt. - Hiện nay người ta đã biết áp dụng lực hít vào và thở ra, có tác dụng như một cái bơm, có thể đẩy mủ ra ngoài. Trong quá trình dẫn lưu ở màng phổi thu hẹp, màng phổi dính lại làm cho ống cao su bị gập, do đó chỗ dẫn lưu thấp nhất lúc ban đầu tốt, về sau trở nên xấu ( chỗ thấp nhất là khoảng liên sườn X và XI ở sau lưng) - Nhưng hiện nay người ta thường chọn điểm giao nhau khoảng liên sườn thứ VIII và lại. 3. Kỹ thuật: Có 2 loại mở màng phổi: a. Mở màng phổi qua khoảng liên sườn b. Mở màng phổi có cắt xương sườn - Ngoài ra còn có loại mở màng phổi rộng cắt nhiều xương sườn, loại này vừa dẫn lưu vừa có tính chất thăm dò. 3.1. Mở màng phổi tối thiểu Các thì tiến hành: * Thì 1: Gầy tê và rạch da dài 1cm, chọc tro6ca qua khoảng liên sườn, để tránh các mạch máu và thần kinh, khi cầm trô ca vừa chọc vừa xoay, để khỏi chọc xuyên vào trong ngực. * Thì 2: Luồn ống dẫn lưu vào ổ màng phổi lấy 1 kẹp kocher kẹp đầu ngoài ống dẫn lưu, sau đó luồn qua trô ca vào trong ổ màng phổi, rút từ từ trocar a và lấy kẹp ống cao su sát da, đồng thời mở kẹp Kocher ở ngoài rút hẳn trocar a * Thì 3: Khâu cố định ống cao su bằng sợi chỉ lanh và khâu phần mềm thành ngực lại. - Thay đổi kỹ thuật: Nếu không có troca, sau khi gây tê dung dao rạch từ từ qua da và cơ, đi sát bờ trên của xương sườn vào ổ màng phổi, qua đó dung kẹp Kocher cong cặp ống dẫn lưu đẩy vào ổ màng phổi ( còn các động tác khâu làm như trên). 3.2. Mở màng phổi có cắt đoạn xương sườn - ÁP dụng trong các trường hợp có mủ đặc vón lại, qua khoảng liên sườn không thể dẫn lưu được. Kỹ thuật: Sau khi cắt đoạn xương sườn 3-5cm Rạch màng phổi ngay trên đoạn xương sườn đã cắt, dung kẹp Kocher banh rộng vết rạch, hoặc cho một ngón tay trỏ vào lấp mủ đọng, sau đó đặt ống dẫn lưu to, khâu kín các lớp cơ da và cố định ống dẫn lưu bằng các mũi chỉ lanh. Câu 11: Cắt Đoạn Xương sườn 1. Chỉ định: - Là giai đoạn đầu tiên để tiến hành các thủ thuật trong lồng ngực - Trong trường hợp thủ thuật về thận khó, ta có thể cắt 1 đến 2 xương sườn XII, XII. 2. Kỹ thuật: *Thì 1: Rạch các phần mềm - Đường rạch dài khoảng 3cm- 10cm song song hướng đi của các xương sườn, dài hay ngắn thay đổi tùy theo của thủ thuật. - Nếu cắt nhiều xương sườn cùng một lúc ta có thể rạch da thành một vạt phần mềm, hình thể thay đổi tùy theo số lượng các xương sườn định cắt. * Thì 2: Tách màng sườn ra khỏi xương sườn. a. Rạch màng xương Ta dùng ngón trỏ và ngón cái của tay trái, cố định bờ trên và bờ dưới của xương sườn, dùng dao rạch dung đường chính giữa mặt ngoài của xương sườn, rạch màng xương theo đúng chiều dài đoạn xương định cắt. b. Tách màng xương Tách mặt ngoài của màng xương, ta dùng tuốt sườn thẳng doujin tách nhẹ từ sau ra trước ra sau để lộ hẳn 2 mép của màng xương cho đến tận bờ trên và bờ dưới của xương sườn c. Tách bờ trên và bờ dưới của màng xương Lấy một cái tuốt sườn doujin cong tách bờ trên và bờ dưới của xương sườn, chú ý hướng đi của cơ liên sườn. - Bờ trên của xương tách từ sau ra trước - Bờ dưới của xương tách từ trước ra sau - Trong các thao tác phải làm nhẹ nhàng, không để cho tuốt sườn trượt vào trong làm rách màng phổi d. Tách mặt sau của màng xương sườn - Dùng một cái tuốt sườn cong, tách mặt sau của xương sườn từ 1-2cm, đầu của cái tuốt sườn sát với mặt xương để khỏi chạm vào màng phổi - Sau đó ta luồn một cái tuốt sườn Doyen ôm lấy xương sườn từ từ lách nhẹ nhàng ra phía trước, rồi từ trước ra sau để bóc tách màng xương sườn rời khỏi mặt trong rất dễ dàng, không gây tổn thương đến mạch máu và thần kinh. * Thì 3: Cắt xương sườn: Dùng dao cắt sườn, khi tách màng xương đến đâu cắt xương sườn đến đó, cắt phía sau rồi đến cắt phía trước, đường cắt vuông góc với trục của xương sườn. * Cần chú ý: Khi rạch màng xương, bóc tách màng xương thường hay chảy máu, dùng huyết thanh ấm oxy già đắp vào đoạn xương sườn đã cắt đoạn sau ít phút máu cầm lại. Nếu còn chảy khâu cầm máu. Câu 12: Cắt cụt Đùi 1. Chiều dài của mỏm cụt Chiều dài lý tưởng của mỏm cụt đùi là điểm giữa đùi đến chỗ nối 1/3 giữa và dưới. Tính từ bờ trên mấu chuyển lớn xuống thì chiều dài đó khoảng 25cm- 30cm. Cắt cụt cao hơn mỏm cụt càng ngắn thì việc lắp chi giả sẽ khó hơn, chức năng cũng sẽ kém đi. Từ 1/3 trên trở lên cần phải tiết kiệm xương cũng như phần mềm, để tang them chiều dài cho mỏm cụt khi cần thiết vá da mà không cắt ngắn bớt xương vẫn còn hơn là tháo khớp hang về chân giả thì bất kỳ mỏm cụt nào, ngay cả tháo khớp hang cũng đều lắp được chi giả, tất nhiên chất lượng chân giả không phải như nhau. Kỹ thuật cắt cụt đùi giữa 1/3 giữa 2. Đường rạch da Rạch da vạt trước bắt đầu từ một điểm trên đường giữa mặt trong đùi cao hơn 5 cưa xương 2cm; rạch xuống dưới, ra trước vòng lên trên để có chiều dài cụt bằng 2R tiếp tục đi ra mặt ngoài đùi, lên trên kết thúc ở điểm đối xứng với điểm đầu của đường rạch. Rạch nối hai điểm đối xứng đó để có vạt da tương tự ở phía sau, có độ dài R. Lóc 3 vạt da có cả cân lên trên ngang với tầm cưa xương. 3. Xử trí cơ: Cắt ngang các cơ ở vạt trước, rồi vạt sau, thấp hơn mức của xương 1,5cm. Để khi cắt xong cơ co về ngang tầm của xương. Nếu muốn dùng lớp cân- cơ mỏng để bọc đầu mỏm cụt thì cắt cơ tứ đầu theo đường rạch da, sau đó, bóc một lớp cơ dày độ khoảng 1,5cm theo bề rộng của vạt da trước, vạt phía sau cũng làm tương tự. Các phần còn lại thì cắt thấp hơn mức cơ xương 1,5cm Nếu dùng cơ độn đầu mỏm cụt thì cắt cơ ở mép đá đã co rút theo hướng chéo 45 độ về phía gốc chỉ để đến chỗ định cưa xương. 4. Cưa xương: Dùng đĩa vén cơ Percy vén gọn cơ lên trên. Cắt màng xương vòng quanh xương. Bóc màng xương về phía dưới. Đặc điểm của xương đùi là có đường ráp ở phía sau; khúc chi bị cắt bỏ lại nặng nên khi cưa có 2 điều kiện phải lưu ý: - Thoạt tiên cưa thấp hơn ở màng xương 5mm từ trước ra sau, đến khi sắp đứt đổi hướng từ trong ra ngoài. - Trợ thủ thứ hai phải đỡ lấy đầu chi, để tránh mẻ xước đầu xương, nguyên nhân gây ra gai sẹo ở đầu xương. 5. Xử trí mạch máu thần kinh Tìm bó mạch đùi nông ở trong ống Hunter. Buộc riêng động mạch, tĩnh mạch bằng hai nút chỉ catgut chrome hoặc bằng một mũi catgut và 1 sởi chỉ lanh khâu xuyên mạch ở phía dưới. Tìm dây thần kinh hông to ở phía trước khối cơ ụ ngồi cẳng chân (cơ bán gân, bán mạc) nhẹ nhàng phẫu tích lên thật cao sau khi đã phong bế Novocain 1%. Buộc chỉ lanh và dùng dao cắt gọn thần kinh để mỏm cụt thần kinh tụt sâu vào trong lớp cơ. 6. Điều chỉnh lại mỏm cụt Tháo garo, tiếp tục cầm máu sửa lại các vạt cơ và vạt da sau khi đã ướm thử 7. Khâu mỏm cụt Các lớp cơ sâu ở vùng này đã bám vào xương, không cần thiết phải khâu; khâu lớp cơ nông vào lớp sâu. Nếu dùng cơ độn ở đầu mỏm cụt thỉ khâu theo từng lớp, khâu các cơ phía trước vào cơ phía sau. Nhất thiết phải đặt ống dẫn lưu; đặt 2 ống cao su sát xương, mỗi chiếc dẫn lưu ra mỗi góc của vạt da. Trưởng hợp dùng cơ độn mỏm cụt thì 1 ống cao su đặt sát xương, 1 ống đặt dưới da. Khâu da bằng các mũi rời. CÂU HỎI Câu 1: Kĩ thuật khâu nối ống tiêu hóa Câu 2 : Kỹ thuật cắt nối ruột Câu 3: Kỹ thuật phẫu thuật thoát vị bẹn Câu 4: Kỹ thuật nối dạ dày – hỗng tràng Câu 5: Kỹ thuật mở khí quản Câu 6: Các thì kỹ thuật mổ ruột thừa Câu 7: Phương pháp xử lý vết thương mạch máu Câu 8 : Cắt cụt và tháo khớp để hở Câu 9 : Cắt cụt và tháo khớp đóng kín ? Câu 10: Mở màng phổi Câu 11: Cắt đoạn xương sườn Câu 12: Cắt cụt đùi KINH NGHIỆM: thường trúng 2 trong 3 câu đề thi!...