HƯỚNG DẪN CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA I – HÀNH CHÍNH · Họ và tên bệnh nhân. · Tuổi bệnh nhân: o Trẻ sơ sinh – ghi số ngày tuổi. o 1-36 tháng: ghi theo số tháng tuổi. o Trên 3 tuổi: ghi theo số tuổi. · Giới tính. · Dân tộc. · Địa chỉ. · Ngày giờ nhập viện. · Tên, tuổi, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ văn hóa của bố. · Tên, tuổi, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ văn hóa của mẹ. II – CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: lí do chính trẻ nhập viện là gì? 2. Bệnh sử: Tóm tắt quá trình bệnh lý từ khi khởi bệnh cho đến khi tiếp xúc với người làm bệnh án (thông qua hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ, giấy chuyển viện) . - Ghi đầy đủ các triệu chứng theo trình tự thời gian. - Đối với từng triệu chứng mô tả chi tiết : tính chất, diễn biến, điều trị. - Đối với bệnh nhân đã nằm điều trị: có phần tóm tắt ( triệu chứng vào viện, cận lâm sàng có liên quan đến chẩn đoán nhập viện, diều trị, diễn biến) 3. Tiểu sử 3.1. Tiểu sử bản thân < 5tuổi: tiền sử sản khoa + tiền sử bệnh tật >5 tuổi: chỉ làm tiền sử bệnh tật. 3.1.1. Tiền sử sản khoa: a. Tiền sử mang thai: · Thời gian mang thai: đủ tháng hay thiếu tháng.( số tháng) · Tình trạng sức khỏe bà mẹ trong thời gian mang thai. · Tình trạng sinh hoạt, ăn uống của bà mẹ trong lúc có thai. · Tiêm phòng những gì trong thời gian mang thai. b. Tiền sử sinh: · Phương pháp sinh: thường / mổ/ foxep. · Sau khi sinh trẻ có khóc ngay không? · Cân nặng, chiều cao khi sinh. · Đẻ tại nhà, đẻ rơi( nguy cơ nhiễm trùng, uốn ván rốn). c. Tiền sử sau sinh · Nuôi dưỡng: o Sau khi sinh trẻ có được bú mẹ không? o Mẹ có đủ sữa cho cháu bú không? o Ăn: ăn dặm từ tháng thứ mấy? mẹ cho cháu ăn gì? Hiện tại chế độ ăn như thế nào? · Trẻ dưới 1 tháng: khai thác thêm tiền sử vàng da, rụng rốn. ( trẻ trên 1 tháng tuổi nếu không có vấn đề liên quan đến vàng da thì không cần khai thác). · Tiền sử phát triển tinh thần, vận động: o Tinh thần: biết phân biệt người lạ khi nào, biết cười khi nào? o Vận động: trẻ biết lật, ngồi, bò, đi vào tháng thứ mấy? · Tiền sử mọc răng – thóp o Răng bắt đầu mọc khi nào? o Hiện tại trẻ có mấy răng? o Thóp đóng( liền ) lúc mấy tháng ? · Tiền sử tiêm chủng: o Trẻ được chích ngừa đủ chưa? ( so với tuổi) o Có đúng qui định về thời gian không? 3.1.2. Tiền sử bênh tật: · Bệnh chính đã mắc ( bệnh tương đối rõ ràng, được chẩn đoán và điều trị ở cơ sở y tế nào đó). · Dị ứng với thuốc, thức ăn, dị nguyên gì? 3.2. Tiểu sử gia đình và xung quanh 3.2.1. Gia đình: · Bệnh của người trong gia đình: giống bệnh của bệnh nhân. · Bệnh mãn tính của người thân trong gia đình: lao, suy thận… · Bệnh di truyền và cơ địa: dị ứng tâm thần, tan máu bẩm sinh… 3.2.2. Người xung quanh: bệnh giống của bệnh nhân( dịch tễ bệnh). 4. Thăm khám 4.1. Toànthân. · Tình trạng chung: trẻ tỉnh táo/ kích thích/ li bì/ hôn mê + thở bình thường/ thở máy. · Chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, nhịp thở( một số bệnh ghi thêm: huyết áp, nước tiểu như VCTC, HCTH , sốt xuất huyết….). · Chỉ số nhân trắc: o Cân nặng -> để đánh giá dinh dưỡng của trẻ, tính liều lượng thuốc điều trị. o Chiều cao. o Vòng đầu, ngực, cánh tay. o Chiều cao đứng, ngồi( bệnh nội tiết). 4.2. Da, lớp mỡ dưới da, niêm mac. · Màu: hồng, nhợt, xanh xao, vàng, xun ghuyết… · Tính chất: có phù hay không, nếp véo da mất nhanh hay chậm. · Niêm mạc: hồng, nhợt, có chấm xuất huyết… · Lớp mỡ dưới da: dày hay mỏng… · Tuyến giáp: to hay không to 4.3. Các hệ cơ quan: trình bày theo các hệ cơ quan: tuần hoàn – hô hấp– tiêu hóa – tiết niệu…, hoặc trình bày cơ quan có bệnh đầu tiên cho có sự chú ý. · Tuần hoàn: o Cơ năng: trống ngực, hoa mắt, chóng mặt… o Thực thể: nhìn – sờ - gõ - nghe · Hô hấp: o Cơ năng: Ho, chảy nước mũi, khó thở, khò khè…. o Thực thể: Thở đều không? Nhip thở, Có rút lõm lồng ngực không? Rung thanh, Gõ trong hay giảm, nghe các Rales bệnh lí?... · Tiêuhóa o Cơ năng: Ăn nhiều/ ít, chán ăn. Nôn ói: có liên quan đến bữa ăn không, tính chất chất nôn. Cầu: táo bón/ cầu lỏng – số lần, tính chất phân, mót rặn. o Thực thể: nhìn – sờ - gõ – nghe Tương tự các cơ sau · Tiết niệu, sinh dục · Tinh thần kinh · Máu và cơ quan tạo máu: gan, lách, hạch, tủyxương, ức. · Cơ xương khớp · Giác quan · Cận lâm sang đã có 5. Tóm tắt bệnh án: · Tên, tuổi, giới tính, dân tộc ( nếu cần) · Ngày giờ nhập viện · Lí do vào viện · Hiện ngày thứ bao nhiêu của bệnh? Ngày bao nhiêu của điều trị? · Đưa về hội chứng ( nếu có thể) + triệu chứng riêng biệt ( nếu không xếp được vào hội chứng) Ví dụ: Hội chứng màng não: o Đauđầu o Nônvọt o Táobón o Cổcứng o Bruzínski.. · Triệu chứng dương tính / âm tính có giá trị: ví dụ nếp véo da âm tính( mất nhanh) – trong tiêu chảy;không đau bụng vùng gan, không dấu xuất huyết da niêm…trong theo dõi các dấu hiệu chuyển độ của sốt xuất huyết Dengue. · Kết quả xét nghiệm đã có 6. Chẩn đoán · Chẩn đoán sơ bộ: dựa vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng · Chẩn đoán phân biệt ( với 1-2 bệnh khác): tương đối giống bệnh chẩn đoán sơ bộ. Cần cận lâm sang để biện luận o Đề xuất các xét nghiệm cần thiết: để khẳng định chẩn đoán sơ bộ, và loại trừ chẩn đoán phân biệt. o Ví dụ: Sốt rét – xét nghiệm kí sinh trùng và Coomb trong bệnh tan máu tự miễn. · Chẩn đoán xác định: lập luận chẩn đoán dựa trên kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, loại trừ các bệnh khác, tiền sử, các yếu tố thuận lợi và đôi khi lập luận dựa trên cả điều trị trước đó 7. Điều trị · Ưu tiên điều trị cấp cứu ->bệnh nguyên ->triệu chứng · Thuốc: viết dịch truyền ->thuốc tiêm ->thuốc uống, bôi, nhỏ… 8. Tiến triển, tiên lượng 9. Tư vấn, theo dõi, tái khám, phòng bệnh