BỆNH APXE PHỔI I. Đại cương: Apxe phổi là một bệnh lý viêm cấp tính nhu mô phổi, gây hoại tử và phá huỷ tạo nên một ổ chứa mủ trong nhu mô phổi. Thành phần của mủ là tổ chức phổi hoại tử và xác các bạch cầu thoái hoá. Theo định nghĩa này, những ổ mủ phát triển trong các khoang có sẵn ở nhu mô phổi không được gọi là Apxe phổi.Ví dụ: giãn phế quản hình túi, kén khí nhiễm trùng, các nang nước, hang lao, các hang ung thư bội nhiễm... II. Cơ chế bệnh sinh:1. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp: + Trên người bình thường, cơ chế bảo vệ đường hô hấp bao gồm: hoạt động của các vi nhung mao phế quản, các tuyến tiết chất nhầy ở thành phế quản và hàng rào các bạch cầu ở các hạch bạch huyết quanh phế quản. Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp sẽ bị các thành phần trong hệ thống bảo vệ trên hạn chế và tiêu diệt không thể gây bệnh được. + Khi cơ chế bảo vệ trên không đảm bảo tiêu diệt được hết các vi khuẩn xâm nhập thì nhu mô phổi có thể bị viêm nhiễm, hoại tử … gây nên Apxe phổi. Tình trạng trên có thể xảy ra khi: - Chủng vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp với số lượng lớn và có độc tính cao, chiến thắng được cơ chế tự bảo vệ nói trên. - Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp bị suy giảm do một số nguyên nhân như: bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), mệt mỏi kéo dài, say rượu, nghiện hút thuốc và một số bệnh khác (chấn thương sọ não...). 2. Cơ chế xâm nhập của vi khuẩn gây Apxe phổi : a) Theo đờng khí-phế quản: Vi khuẩn bị hít vào theo đường khí-phế quản tới nhu mô phổi gây Apxe phổi (nên còn gọi là Apxe phổi hút), cơ chế này thường gây Apxe phổi ở các phân thuỳ phía sau và dưới của phổi phải và có thể xảy ra trong các hoàn cảnh như: + Có các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng ở hầu họng và đường hô hấp trên (viêm xoang, viêm mũi, viêm tai giữa, viêm họng, viêm răng miệng…). + Sau các phẫu thuật đường hô hấp trên, phẫu thuật Răng-Hàm-mặt, phẫu thuật Tai-Mũi-Họng...Lúc này các chất xuất tiết trong và sau mổ kèm theo vi khuẩn bị hít vào nhu mô phổi gây Apxe phổi. + Trong một số tình trạng bệnh lý khác như: hôn mê do chấn thương sọ não, cơn động kinh, ngộ độc thuốc ngủ, say rượu, đuối nước, nôn sau mổ dưới gây mê...Trong các trường hợp này, các chất trong dạ dày khi bị nôn ra có thể trào vào đường hô hấp dẫn tới Apxe phổi. b) Trên cơ sở các bệnh lý khác ở phổi: + Viêm phổi: trên cơ sở viêm phổi (do vi rút hoặc vi khuẩn) kèm theo các rối loạn cơ chế bảo vệ của phổi và suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, trong nhu mổ phổi sẽ xuất hiện các điểm hoại tử, bội nhiễm và hình thành Apxe phổi. Vi khuẩn thường gặp ở đây là phế cầu, tụ cầu vàng, liên cầu... + Một số bệnh gây chít hẹp và ùn tắc chất xuất tiết ở phế quản như: các dị dạng chít hẹp khí quản và phế quản, U phế quản, Lao phổi, Giãn phế quản, Dị vật phế quản, ùn tắc đờm dãi ở phế quản...Trong các trường hợp này, tình trạng ùn tắc kéo dài trong phế quản sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây Apxe phổi. + Trong các trường hợp chấn thương ngực kín, vết thương ngực, nhồi máu phổi do tắc động mạch phổi...Lúc này, nhu mô phổi bị tổn thơng sẽ là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn xâm nhập vào gây viêm nhiễm, hoại tử tạo nên Apxe phổi. c) Theo đờng máu: + Vi khuẩn xâm nhập vào phổi sau một đợt vãng khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết. Thờng gặp ở trẻ em và do Tụ cầu vàng. Hay gặp ở thuỳ trên và ở vùng ngoại vi của phổi. Lúc đầu là nhiều ổ Apxe nhỏ, sau đó các ổ này vỡ vào nhau tạo nên một ổ Apxe lớn. Ngày nay, do việc sử dụng sớm nhiều loại kháng sinh tốt nên tỉ lệ Apxe phổi đường máu giảm đi rõ rệt. + Apxe phổi Amip tiên phát cũng là loại Apxe phổi đường máu (Amip đến phổi qua đường tĩnh mạch chủ dưới)... d) Theo đường qua cơ hoành: + Từ các ổ Apxe trong ổ bụng (Apxe gan, Apxe túi mật, Apxe ruột thừa, Apxe sau thủng ổ loét dạ dày-tá tràng...) vi khuẩn có thể xuyên qua cơ hoành vào nhu mổ phổi để gây Apxe phổi. Nhiều trường hợp ổ Apxe dới cơ hoành có thể vỡ qua cơ hoành vào nhu mổ phổi tạo nên Apxe phổi (lúc này toàn bộ ổ Apxe sẽ có hình cái đồng hồ cát: một ổ dưới cơ hoành thông với một ổ trong nhu mô phổi). + Trong nhóm này cần chú ý đến loại Apxe phổi sau Apxe gan Amip. Loại này có một số đặc điểm khá riêng biệt về triệu chứng cũng nh điều trị . III. Giải phẫu bệnh lý: 1. Số lượng ổ Apxe: Thông thờng chỉ có một ổ Apxe. Những trường hợp có nhiều ổ Apxe thì thường là các ổ nhỏ, nếu điều trị nội khoa tốt thì có thể khỏi được, nếu điều trị nội không tốt thì các ổ Apxe nhỏ đó có thể vỡ vào nhau tạo nên ổ Apxe lớn. 2. Vị trí ổ Apxe: + Apxe phổi do hút (vi khuẩn xâm nhập theo đờng phế quản) thờng kh trú ở các phân thuỳ sau và dới của phổi phải. + Apxe phổi do đờng máu thường kh trú ở các thuỳ trên và phía ngoại vi của phổi. 3. Độ lớn ổ Apxe: phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh + Thời gian mắc bệnh. + Phương pháp điều trị. + Vi khuẩn học: số lợng, độc tố... 4. Khối Apxe: + Apxe phổi giai đoạn cấp tính: - Đại thể: khối Apxe thờng kh trú trong một thuỳ phổi, kích thước to nhỏ tuỳ từng trờng hợp. Khi sờ nắn thấy khối Apxe có mật độ chắc và có thể thấy có cảm giác lùng nhùng trong khối Apxe. - Vi thể: mặt cắt ngang qua khối Apxe thấy có nhiều lớp đồng tâm: lớp mủ, lớp thanh tơ, lớp phế nang viêm mủ, lớp phổi đông đặc (các phế nang xẹp,các mạch máu ở lớp này bị viêm nội mạc và có thể bị tắc mạch), lớp các phế quản phù nề và xơ hoá. + Apxe phổi giai đoạn mãn tính: - Đại thể: Khối Apxe thờng kh trú ở trong một thuỳ phổi, thuỳ phổi này thờng dính vào thành ngực,vào màng ngoài tim và cơ hoành, nhiều khi dính rất chắc và có đóng vôi. Khối Apxe thờng có mật độ chắc, mặt ghồ ghề, bóp mạnh có thể xẹp lại đợc vì trong lòng khối Apxe thờng là khoang trống. Thuỳ phổi lân cận thuỳ có khối Apxe có thể bị xẹp và can hoá. - Vi thể: mặt cắt ngang khối Apxe thấy mặt trong của lòng ổ Apxe đợc lót bởi một lớp biểu mô lát ( do đó ổ Apxe sẽ không bao giờ tự xẹp lại đợc), trong lòng ổ Apxe thờng có chứa ít dịch mủ, vỏ của ổ Apxe dày (có khi dày tới 2 cm), chắc, có nhiều tổ chức hạt và mạch máu tăng sinh, thờng có một hoặc nhiều phế quản dẫn lu. Quanh ổ Apxe là tổ chức phổi viêm mãn, can hoá, có khi thấy xẹp hẳn cả thuỳ phổi. Các phân thuỳ cạnh ổ Apxe thờng bị giãn phế quản hình trụ. IV. Triệu chứng chẩn đoán: Apxe phổi diễn biến qua ba giai đoạn chính: giai đoạn ổ mủ kín, giai đoạn khạc mủ và giai đoạn ổ Apxe phổi thông với phế quản. Mỗi giai đoạn đều có các biểu hiện triệu chứng đặc trng: 1. Giai đoạn ổ mủ kín: Các triệu chứng khởi đầu giống nh một bệnh viêm nhiễm cấp tính do vi khuẩn ở phổi + Hội chứng nhiễm trùng nhiễmđộc: - Sốt cao 39-400C, đau đầu, mệt mỏi... - Xét nghiệm máu: số lợng bạch cầu tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn bình thờng. + Các triệu chứng hô hấp: - Đau ngực, khó thở nhẹ. - Ho khan hoặc có thể ho ra chất nhày có lẫn mủ. - Khám phổi thấy có ít ran rít, ran nổ, gõ đục ít... + X.quang phổi: hình bóng mờ không rõ ràng trong nhu mô phổi, kích thớc tơng đối rộng và cha có ổ phá huỷ. + Nếu đợc điều trị sớm và tích cực thì các triệu chứng kể trên có thể giảm dần và không chuyển sang giai đoạn hoá mủ. Nếu không đợc điều trị đầy đủ và tích cực thì bệnh sẽ tiến triển và bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn khạc ra mủ. 2. Giai đoạn khạc mủ: + Thờng xuất hiện sau các triệu chứng đầu tiên nói trên khoảng 5 – 15 ngày, có khi vài tuần sau. + Khạc mủ: - Trớc khi khạc ra mủ, bệnh nhân thờng ho nhiều hơn, có khi ho ra máu vì thành ổ mủ bị vỡ. Nếu Apxe do vi khuẩn yếm khí thì hơi thở thờng có mùi thối. - Sau vài lần ho mạnh, bệnh nhân đau ngực dữ dội rồi khạc ra rất nhiều mủ, có khi tới vài trăm phân khối. Trong lúc này, bệnh nhân khó thở, bồn chồn, lo lắng, có trờng hợp mủ tràn vào đờng thở làm cho bệnh nhân ngạt thở và tử vong. + Thờng sau vài giờ các triệu chứng trên ổn định dần. Sau đó tình trạng chung của bệnh nhân tốt hơn lên, đỡ ho, đỡ đau ngực, đỡ sốt nhng vẫn tiếp tục khạc ra mủ với số lợng ít hơn. 3. Giai đoạn ổ Apxe thông với phế quản: + Diễn ra tiếp sau giai đoạn khạc mủ và kéo dài. + Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài: - Sốt: thờng không cao nh giai đoạn đầu, nhng diễn biến thay đổi. Đờng biểu diễn thân nhiệt biến đổi ngợc chiều với đờng biểu diễn số lợng đờm mủ khạc ra: khi khạc đợc ra nhiều mủ thì thân nhiệt giảm xuống và ngợc lại. Hình ảnh này khác với bệnh giãn phế quản (trong giãn phế quản, đờm mủ ra càng nhiều thì thân nhiệt càng cao). - Toàn trạng chung của bệnh nhân lúc bắt đầu khạc mủ có thể có tốt hơn trớc, nhng đến giai đoạn này thì ngày càng suy giảm dần, xanh xao, gày sút, suy kiệt, ngón tay dùi trống... - Xét nghiệm máu: số lợng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng cao. + Các triệu chứng hô hấp: - Ho và khạc đờm mủ: * Thờng có những cơn ho mạnh, dai dẳng rồi khạc ra đờm lẫn mủ. Có những trờng hợp ho và khạc ra nhiều mủ vào các buổi sáng. * Tuỳ theo vị trí kh trú của ổ Apxe mà bệnh nhân sẽ khạc ra đợc nhiều mủ hơn ở những t thế thích hợp (t thế dẫn lu của Apxe phổi). - Đờm mủ: * Nếu cho vào một cốc sẽ thấy có màu xanh nhạt, đặc quánh và tơng đối đồng nhất, trên mặt có nhiều đốm mủ tròn to, trên cùng có thể có một ít bọt, ngoài ra có khi còn có những tia máu nhỏ. * Nếu Apxe phổi do vi khuẩn thờng thì đờm mủ không có mùi, nhng nếu do vi khuẩn yếm khí thì có mùi thối đặc biệt rất khó chịu. - Khám phổi: có thể nghe thấy tiếng thổi hang hay tiếng thổi vò, nhng nếu ổ Apxe ở sâu hoặc mủ không dẫn lu ra đợc thì chỉ nghe thấy tiếng ran nổ hoặc thấy giảm tiếng rì rào phế nang ở vùng phổi có ổ Apxe. + X.quang phổi: - Chụp phổi thờng: có thể thấy hình ổ Apxe phổi có bờ không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng, lòng ổ Apxe thờng có hình mức hơi mức nớc, nhu mô phổi quanh ổ Apxe thờng mờ, bờ không rõ và đậm độ không đều.Tuy nhiên có nhiều trờng hợp không thấy có hình hang mà chỉ thấy một vùng mờ tơng đối đồng đều do tổ chức xung quanh ổ Apxe bị viêm và xơ dày (dễ nhầm với U phổi). - Chụp cắt lớp (bằng máy chụp X.quang thờng hoặc CT): dùng cho các trờng hợp không nhìn thấy rõ ổ Apxe trên phim chụp phổi thờng. Trên phim chụp cắt lớp sẽ xác định đợc ổ Apxe nằm giữa tổ chức viêm và xơ dày đó. + Soi phế quản: có thể xác định đợc vị trí ổ Apxe, lấy dịch mủ đi xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, đồng thời có thể tiến hành hút dịch mủ, bơm rửa ổ Apxe để điều trị. V. Tiến triển và biến chứng: 1. Tiến triển: a) Apxe phổi không đợc điều trị hoặc điều trị nội khoa không tốt: + Nếu không điều trị hoặc điều trị không tốt, bệnh sẽ chuyển thành Apxe phổi mãn tính: - Lúc đầu sau khi khạc ra mủ toàn trạng bệnh nhân tốt lên trong vài ngaỳ hoặc vài tuần. Rồi đến giai đoạn tích mủ trong ổ Apxe, lợng mủ khạc ra ít đi nhng toàn trạng lại sốt, đau ngực, mệt mỏi...Tiếp đó bệnh nhân lại có đợt khạc mủ mới và toàn trạng lại tạm thời tốt lên. Cứ nh vậy diễn biến thành các đợt kế tiếp nhau làm cho bệnh nhân suy kiệt dần. - Quanh ổ Apxe phổi hình thành tổ chức xơ dày, lòng ổ Apxe đợc lót bằng một lớp biểu mô lát làm cho nó không tự lành lại đợc. Trên phim X.quang thấy ổ Apxe có thành xơ dày, quanh ổ Apxe xuất hiện các chỗ giãn phế quản. + Trong quá trình tiến triển nh trên, các biến chứng toàn thân và tại chỗ có thể xảy ra. b) Ap xe phổi đợc điều trị nội khoa tích cực: + Tiến triển và tiên lợng của Apxe phổi đã thay đổi rất nhiều kể từ khi có những loại kháng sinh tốt đợc áp dụng trong điều trị. Nói chung, nếu sử dụng kháng sinh kịp thời, đúng nguyên tắc và theo kháng sinh đồ thì có thể điều trị khỏi đợc Ap xe phổi. + Nếu đợc điều trị tốt có thể thấy: - Các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm nhanh chóng sau khoảng 2 tuần, sốt giảm và hết, đờm giảm dần rồi hết hẳn. - Các triệu chứng X.quang giảm chậm hơn: sau khoảng 4-6 tuần các thâm nhiễm quanh ổ Apxe mới xoá dần, hình ổ Apxe thu nhỏ lại, viền mỏng lại rồi liền hẳn. - Chỉ khi cả triệu chứng lâm sàng và X.quang (chụp thờng và chụp cắt lớp) đều ổn định thì mới xác định là khỏi Apxe phổi. Ngoài ra cần soi phế quản và chụp phế quản để kiểm tra lại và còn cần phải theo dõi tiếp trong nhiều tháng sau. + Mặc dù đợc điều trị tích cực bằng kháng sinh, Apxe phổi vẫn có thể để lại những di chứng nh: - Tồn tại hang Apxe: thờng gặp ở các Apxe có kích thớc lớn hoặc có nhiều ổ Apxe gây các thơng tổn rộng trong nhu mổ phổi. Do kháng sinh đã làm cho ổ Apxe trở thành vô khuẩn nên biểu mô từ phế quản có điều kiện phát triển thành một lớp phủ lên mặt trong của thành ổ Apxe, chính điều này làm cho ổ Apxe không tự liền lại đợc. Bệnh nhân có thể ổn định về lâm sàng nhng có thể tái phát bệnh bất cứ lúc nào, do đó cần phải đợc theo dõi tốt hoặc chỉ định mổ để điều trị triệt để. - Giãn phế quản kh trú: ít khi lan rộng ra phạm vi cả một thuỳ phổi. Thờng không phải điều trị gì đặc biệt nếu không có triệu chứng bệnh lý biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng. 2. Biến chứng: Nếu không đợc điều trị tốt, nhiều biến chứng có thể xảy ra trong quá trình tiến triển của Apxe phổi. a) Các biến chứng toàn thân: + Nhiễm trùng nhiễm độc nặng kéo dài: dẫn tới toàn trạng suy kiệt, thoái hoá dạng tinh bột các cơ quan trong cơ thể, suy tim, suy thận và tử vong. + Nhiễm khuẩn máu, xuất hiện các ổ mủ ở các nơi khác trong cơ thể ( não, gan...). b) Các biến chứng tại chỗ: + Ho ra máu nặng, tái diễn: có thế gây tử vong. + Hoại tử phổi phát triển nhanh, thờng xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài. + Vỡ ổ Apxe vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi. + Giãn phế quản ở vùng lân cận với ổ Apxe phổi. VI. Các thể lâm sàng: 1. Theo vị trí kh trú của ổ Apxe phổi: + Apxe ở phổi phải: gặp nhiêù hơn phổi trái (chiếm khoảng 75% các trờng hợp). + Apxe phổi thuỳ dới: là thể Apxe phổi hay gặp nhất (chiếm khoảng 60% các trờng hợp), thờng ở các phân thuỳ đáy và hay gây giãn phế quản kèm theo.Trong các đợt tiến triển, có thể có triệu chứng đau bụng và phản ứng thành bụng do ổ Apxe nằm sát với cơ hoành. + Apxe phổi thuỳ giữa và thuỳ lỡi: rất ít gặp. Khi bị Apxe ở hai thuỳ này thì thờng khó dẫn lu mủ Apxe bằng t thế. 2. Theo mầm bệnh gây Apxe: a) Apxe phổi do vi khuẩn gây mủ thông thờng: Có thể gặp các loại vi khuẩn sau: + Tụ cầu vàng: thờng gặp ở trẻ em. + Liên cầu: thờng gặp ở ngời lớn. + Phế cầu: thờng gặp ở trẻ em.Tuy dễ có biến chứng mủ màng phổi nhng nhìn chung tiến triển tốt. + Klebsiella Pneumoniae: thờng tiến triển và lan rộng nhanh chóng. Đờm nhầy và dính, có màu xám hoặc lẫn máu. Hiện nay tuy đã có nhiều loại kháng sinh tốt nhng điều trị thể bệnh này vẫn có nhiều khó khăn, tiến triển vẫn có thể rất nặng. + Pseudomonas Aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): ít gặp nhng tiên lợng thờng nặng. + Vi khuẩn Fundiliformis: ít gặp. Trớc đây thờng tiến triển rất nặng nhng hiện nay nhờ có các kháng sinh tốt nên tiên lợng tốt hơn. b) Apxe phổi thối: + Nguyên nhân là các vi khuẩn yếm khí thờng có ở miệng, mũi, họng, xoang hoặc ống tiêu hoá. + Trớc đây tiên lợng Apxe phổi thối thờng rất nặng, bệnh nhân thờng tử vong vì suy kiệt, suy hô hấp và thoái hoá dạng tinh bột. Hiện nay,do có nhiều kháng sinh tốt nên tiên lợng các Apxe phổi thối đã đợc cải thiện hơn rất nhiều. Mủ thối chỉ có ở giai đoạn đầu, sau đó tiến triển gần giống nh Apxe phổi do vi khuẩn thờng. c) Apxe phổi do Amip: + Có thể là nguyên phát (Amip đến phổi qua đờng máu, loại này rất hiếm gặp) hoặc thứ phát (sau Apxe gan Amip, loại này hay gặp hơn). + Apxe phổi Amip thứ phát thờng là do Apxe gan Amip biến chứng vỡ qua cơ hoành vào nhu mô phổi hoặc tạo nên một đờng dò trực tiếp từ ổ Apxe gan vào phế quản. - Triệu chứng của loại Apxe này là phối hợp các triệu chứng của Apxe gan Amip và Apxe phổi. - Mủ khạc ra thờng có màu Socola nhng khi có bội nhiễm thì mủ có thể cũng gần giống với các Apxe phổi thông thờng khác. - Vùng bị Apxe phổi Amip thứ phát thờng là thuỳ dới phổi phải, trong các trờng hợp nghi ngờ thì có thể chụp X.quang có bơm hơi ổ bụng để xác định gan có tách biệt đợc với cơ hoành hay không (nếu gan bị dính vào cơ hoành thì nhiều khả năng Apxe phổi đó là thứ phát do Apxe gan). + Chẩn đoán xác định Apxe phổi Amip có thể dựa vào: - Xét nghiệm đờm mủ thấy có Amip (rất ít khi tìm đợc). - Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang thấy hiệu giá kháng thể kháng Amip trong máu bệnh nhân tăng cao. - Điều trị thử bằng thuốc kháng Amip (Emetin, Flagyn) có kết quả. - Tuy nhiên nhiều trờng hợp phải xét nghiệm giải phẫu bệnh lý mới có thể xác định đợc bệnh. VII. Chẩn đoán phân biệt: 1. Viêm thuỳ phổi cấp: Trong giai đoạn đầu rất khó phân biệt giữa Apxe phổi và viêm thuỳ phổi cấp. Tuy nhiên, nếu biết đợc một căn nguyên nào đó, ví dụ biết đợc trớc đó bệnh nhân đã bị sặc do dị vật vào phế quản, thì có nhiều khả năng để cho phép nghĩ tới Apxe phổi. 2. Tràn dịch màng phổi rãnh liên thuỳ: Lúc đầu rất khó phân biệt, nhng sau đó Apxe phổi có giai đoạn khạc mủ và tạo thành ổ Apxe, còn tràn dịch màng phổi thì không. 3. Hang lao: Bệnh nhân thờng có hội chứng nhiễm độc lao, ngoài hình ảnh hang lao, có thể thấy các tổn thơng lao khác ở hai phổi... 4. Nấm phổi: Chẩn đoán xác định bằng soi tìm thấy nấm trong đờm. 5. Kén khí nhiễm khuẩn: Kén khí nhiễm khuẩn thờng có thành mỏng, vùng nhu mổ phổi xung quanh ít bị đông đặc, sau khi điều trị bằng kháng sinh toàn trạng tốt lên nhng kích thớc kén khí hầu nh không thay đổi. 6. Hang ung th: Hang ung th thờng có thành rất dày, bờ trong của hang lồi lõm không đều, xét nghiệm đờm có thể thấy các tế bào ung th. 7. Mủ màng phổi có dò phế quản: Chẩn đoán phân biệt bằng chụp phế quản cản quang, thuốc cản quang sẽ vào trong khoang màng phổi nếu là mủ màng phổi có dò phế quản. VIII. Dự phòng và điều trị: 1. Dự phòng: + Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, miệng, xoang, tai giữa... + Dự phòng và Xử lý tốt các chất xuất tiết và các chất nôn để các chất này không tràn vào đờng thở. + Điều trị sớm và triệt để các bệnh lý ở phổi có khả năng là cơ sở cho vi khuẩn phát triển gây Apxe phổi: viêm phổi, các bệnh gây chít hẹp phế quản và ùn tắc khí-phế quản... 2. Điều trị nội khoa: Nếu điều trị nội khoa đúng và tích cực, tỉ lệ khỏi bệnh có thể đạt đợc tới 70-80%. a) Kháng sinh: + Dùng kháng sinh mạnh, liều cao, theo kháng sinh đồ, khi cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh. + Thời gian điều trị kháng sinh phải dựa trên lâm sàng và X.quang. Khi toàn trạng bệnh nhân tốt lên, phim chụp X.quang không còn thấy những hình ảnh đông đặc quanh ổ Apxe, kích thớc ổ Apxe giảm xuống và thành của nó mỏng đi thì mới có thể ngừng kháng sinh. Thông thờng thời gian dùng kháng sinh là khoảng 6-8 tuần mặc dù hình ảnh ổ Apxe có khi phải 6 tháng sau mới xoá sạch. b) Nâng đỡ toàn trạng: + Nâng đỡ toàn trạng tích cực bằng truyền dịch, truyền máu, nuôi dỡng, tăng cờng các loại sinh tố... + Tập thở tích cực. c) Giải quyết ổ Apxe phổi: + Dẫn lu t thế: khi ở giai đoạn ổ mủ thông với phế quản, phải hớng dẫn bệnh nhân nằm ở t thế dẫn lu thích hợp với từng vị trí của ổ Apxe phổi và vỗ lng bệnh nhân để giúp bệnh nhân ho và khạc đờm mủ đợc dễ dàng. + Soi hút phế quản: đây là thủ thuật ngày càng đợc sử dụng nhiều hơn trong điều trị Apxe phổi. Qua soi phế quản, có thể lấy mủ trực tiếp để xét nghiệm vi khuẩn học, tìm và lấy bỏ dị vật phế quản nếu có, hút sạch mủ rồi bơm kháng sinh và các chất làm giãn phế quản vào trực tiếp ổ Apxe để nhanh chóng làm sạch ổ Apxe, nhất là các ổ Apxe mà đờng thông với phế quản gặp khó khăn. + Chọc hút và dẫn lu ổ Apxe: trong các trờng hợp ổ Apxe phổi có kích thớc lớn, nằm gần thành ngực nhng phế quản dẫn lu không tốt làm cho mủ không thoát ra đợc, có thể tiến hành chọc hút ổ Apxe qua thành ngực bằng kim. Trong một số trờng hợp, có thể tiến hành đặt dẫn lu ổ mủ qua thành ngực (dẫn lu Monaldi). Phơng pháp dẫn lu này có thể gây biến chứng mủ màng phổi nên nhiều tác giả chủ trơng tiến hành làm 2 thì: thì đầu gây dính màng phổi vào thành ngực, thì thứ hai mới đặt dẫn lu qua thành ngực vào ổ Apxe. 3. Điều trị ngoại khoa: a) Chỉ định mổ: + Điều trị nội khoa tích cực không kết quả, bệnh nhân tiếp tục khạc ra mủ dai dẳng quá 6-8 tuần lễ ( chuyển thành Apxe phổi mãn tính). + Apxe phổi có biến chứng nh: ho ra máu nặng tái diễn, giãn phế quản ở quang vùng ổ Apxe, nhiễm khuẩn tái diễn, vỡ ổ Apxe vào khoang màng phổi gây mủ màng phổi... + ổ Apxe có thành xơ dày và có đờng kính trên 6 cm. b) Phương pháp phẫu thuật: + Thờng mổ cắt bỏ thuỳ phổi có ổ Apxe. Trong trờng hợp Apxe phổi có biến chứng mủ màng phổi thì ngoài việc cắt thuỳ phổi còn phải mổ để xử trí mủ màng phổi. + Bệnh nhân phải đợc chuẩn bị tốt về toàn trạng, chức năng hô hấp, khả năng đông chảy máu...vì đây là một phẫu thuật lớn trên bệnh nhân đã bị nhiễm trùng nhiễm độc lâu ngày. + Vô cảm phải đợc thực hiện bằng gây mê nội khí quản, dùng ống nội khí quản có đờng thông khí riêng cho từng phổi (ống Carlens) để tránh mủ trong ổ Apxe tràn vào bên phổi lành trong quá trình mổ.