BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC Sinh viên y6 & y4 ĐH Tây Nguyên I.PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ và tên: 2.Giới : Nam Tuổi: 56 3.Dân tộc: Kinh 4.Nghề nghiệp: Lao động tự do. 5.Địa chỉ: 6.Địa chỉ báo tin: 7.Vào viện lúc: 13h39 ngày 29/2/2016. II.PHẦN CHUYÊN MÔN. 1.Lý do vào viện: Tức ngực. 2.Bệnh sử: Theo lời khai của bệnh nhân, vào khoảng ngày 7/2/2016 bệnh nhân xuất hiện cơn đau ngực phải, đau liên tục đau thắt; kèm theo khó thở khó thở cả lúc hít vào vào thở ra; nhập viện tại Khoa Ngoại lồng ngực. Chẩn đoán: Tràn khí màng phổi; Điều trị: Dẫn lưu khí màng phổi. Đến ngày 19/2/2016 bệnh ổn cho ra viện. 10 ngày sau (29/2/2016), bệnh nhân đau tức ngực kèm khó thở nên nhập viện lại. Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: Tỉnh táo, tiếp xúc được, đau tức ngực (P) nhẹ kèm khó khở. DHST: Mạch:75 l/p, HA:110/70 mmHg. Nhiệt độ: 37 độC, Nhịp thở: 25l/p. 3.Tiền căn: a.Bản thân: - Hút thuốc lá 10điếu/ngày khoảng 30 năm. - Đã từng nhập viện điều trị vì Tràn khí màng phổi. - Mổ sỏi đường mật cách nhiều năm. - Chưa dị ứng thuốc gì. b.Gia đình: -Chưa ai mắc bệnh tương tự 4.Thăm khám hiện tại: 11h30 ngày 01/3/2016. 4.1 Toàn thân: - Tổng trạng gầy. - Da niêm nhạt. - Hạch ngoại vi không sưng. - Tuyến giáp không to - DHST: Mạch:80l/p Nhiệt:37độ C HA:100/70mmHg Nhịp thở:22l/p. 4.Thăm khám: 4.1 Toàn thân: 4.2 Cơ quan: 4.2.1 Hô hấp: - Khó thở nhẹ, nhịp thở 22l/p. - Không co kéo cơ hô hấp phụ. - Rung thanh giảm. - Gõ đục. - Nghe phổi: giảm thông khí phổi (p), phổi trái êm dịu. 4.2.2 Tim mạch: - Nhịp tim T1T2 rõ. - Nhịp tim trùng nhịp mạch. 4.2.3 Tiêu hóa:. - Bụng mềm, gan lách không lớn. - Không phản ứng thành bụng. 4.2.4 Tiết niệu: - Tiểu vàng sậm. - Không buốt rát. 4.2.5 Thần kinh: - Tỉnh táo. - Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú. 4.2.6 Mắt: - Phản xạ ánh sáng(+). Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý. 5.Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 56 tuổi, vào viện vì lý do tức ngực. Hiện tại là ngày thứ nhất của bệnh và điều trị, qua hỏi bệnh thăm khám và tra cuus hồ sơ, em ghi nhận các dấu hiệu sau: - Đau tức ngực (P) nhẹ, đau không lan ra vùng cánh tay. - Khó thở nhẹ 22l/p. - Tam chứng Galliard phổi (P). 6.Chẩn đoán sơ bộ: Tràn khí màng phổi (P ) tự phát tái phát. 7.Chẩn đoán phân biệt: - Nhồi máu cơ tim cấp. 8.Cận lâm sàng: 8.1 CLS đã có: - Xquang tim phổi thẳng: Tràn khí màng phổi phải gây xẹp thùy dưới phổi (P). 8.2 CLS đề nghị: - ECG. - CKMB, Troponin(T). - CTM. - Ure, creatinin, SGOT SGPT. - 9.Chẩn đoán và biện luận: Chẩn đoán: Tràn khí màng phổi phải tự phát tái phát mức độ nặng. Bệnh nhân có khó thở nhẹ, đã có tiền sử nằm viện vì tràn khí màng phổi, lâm sàng xuất hiện tam chứng Galliard, Xquang: tràn khí màng phổi phải, gây xẹp cả thùy dưới phổi phải, nên chẩn đoán Tràn khí màng phổi mức độ nặng. Mặt khác bệnh nhân có cơn đau ngực nhẹ mặc dù ở bên (P) không lan hưng vẫn nghi ngờ với cơn Nhồi máu cơ tim cấp, vì vậy nên đo điện tim, và xét nghiệm men tim CKMB Troponin(T). • Xquang: 10.Điều trị: Dẫn lưu khí khoang màng phổi phải. Tập thở cho phổi giãn nở tốt. KS Xorimax 1 viên x 2 lần paracetamol 0,5g 1 viên x 2 lần. Dinh dưỡng. 11.Tiên lượng: -Đáp ứng tốt: phổi thông khí tốt - Không đáp ứng: Tràn khí mp tái phát. 12.Dự phòng: Tập thể dục, lối sống lành mạnh.