APXE QUANH HẬU MÔN - RÒ HẬU MÔN 1. NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH - Nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn do các vi khuẩn gây mủ như: coli, tụ cầu, liên cầu khuẩn. - Sự xâm nhập của vi khuẩn qua lớp niêm mạc da mỏng của ống hậu môn: + Do chấn thương (nứt kẽ, xây sát, loét). + Viêm búi trĩ, viêm các hốc tuyến Morgagni. - Đường xâm nhập: + Đến bằng đường máu + Đến do lan tràn theo đường bạch mạch từ nông vào sâu + Theo các thớ cơ của lớp cơ dọc trực tràng + Theo các mao mạch của đám rối tĩnh mạch hậu môn. + Theo các ống tuyến hậu môn: được Hermann - Desfosses (1880) mô tả và xác nhận. - Tiến triển của nhiễm khuẩn diễn biến qua 3 giai đoạn: thuyết nhiễm khuẩn hốc tuyến của áp xe và rò hậu môn do Lockhart Mummery (1929) đề xuất. + Giai đoạn đầu: viêm tấy các hốc Morgagni, các ống tuyến, tạo nên lỗ rò trong và quá trình viêm xâm nhập vào các lớp của cơ thắt. + Giai đoạn áp xe: hình thành một ổ áp xe khởi điểm (gọi là thương tổn gốc) ở khoang tế bào dưới niêm mạc, da hoặc ở giữa các lớp cơ thắt, ổ áp xe này vỡ vào các khoang tế bào bên cạnh, hình thành một ổ áp xe thứ phát. + Giai đoạn hình thành đường rò: ổ áp xe vỡ ra ngoài tạo thành lỗ rò ngoài, đường rò là đường hầm viêm mãn tính, phủ bên trong là lớp tổ chức hạt do quá trình viêm mãn tính tạo nên. Áp xe quanh hậu môn - trực tràng và rò hậu môn là 2 giai đoạn (cấp tính và mãn tính) của một quá trình bệnh lý. 2. PHÂN LOẠI 2.1. Các áp xe hậu môn - trực tràng (áp xe quanh hậu môn): - Áp xe dưới da và niêm mạc. - Áp xe giữa các lớp cơ trong thành trực tràng. - Áp xe hố ngồi - trực tràng. - Áp xe chậu hông - trực tràng. 2.2. Rò hậu môn 2.2.1. Theo tính chất của đường rò - Rò hoàn toàn và không hoàn toàn: + Rò hoàn toàn: có lỗ rò trong và lỗ rò ngoài thông với nhau + Rò không hoàn toàn: chỉ có một lỗ rò (rò chột), thường là lỗ ngoài. - Rò đơn giản và rò phức tạp: + Rò đơn giản: đường rò đi thẳng và ít ngóc ngách. + Rò phức tạp: đường rò ngoằn ngoèo, nhiều ngóc ngách, có chỗ phình to thành hình túi, có nhiều lỗ mở ra ngoài da. Đường rò có khi đi vòng và mở sang hai bên hậu môn gọi là rò hình móng ngựa. - Rò có biến chứng và rò không có biến chứng. 2.2.2. Theo quan hệ với cơ thắt - Rò trong cơ thắt: đường rò nông ngay dưới niêm mạc, da ống hậu môn. - Rò qua cơ thắt: rò qua cơ thắt thấp, rò qua cơ thắt cao. - Rò ngoài cơ thắt (rò trên cơ thắt). 2.2.3. Theo bệnh căn - Rò thường. - Rò đặc hiệu. - Rò sau chấn thương. 2.2.4. Theo mức độ của quá trình viêm - Cấp tính. - Thâm nhiễm bán cấp. - Mãn tính. 2.2.5. Theo vị trí của lỗ rò trong hoặc lỗ rò ngoài - Xác định vị trí của lỗ rò theo chiều quay kim đồng hồ. - Nửa trước, nửa sau ống hậu môn 3. CÁC LOẠI ÁP XE HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG 3.1. Áp xe dưới da và niêm mạc Áp xe dưới da và niêm mạc hay gặp nhất (50 - 60%), ổ áp xe có thể nằm ở dưới da hoặc ở dưới niêm mạc của ống hậu môn và dưới đường lược trong cơ thắt. - Lâm sàng: + Đau vùng lỗ hậu môn, nhất là khi đại tiện, đi lại vận động khó khăn... + Khám thấy da vùng hậu môn tấy đỏ, ở giữa mềm. + Thăm trực tràng thấy khối áp xe căng phồng nằm ở dưới đường lược, ấn vào đau chói. + Áp xe có thể tự vỡ ra ngoài da hay vỡ vào trong lòng trực tràng. - Điều trị: + Rạch da ở ngay trên ổ áp xe (chỗ phồng nhất), rạch cả phần da và niêm mạc, vào tận trong bộc lộ rõ đáy ổ, cắt bỏ bờ vết rạch và lấy bỏ vết nứt hậu môn, búi trĩ, hốc tuyến nơi xuất phát của áp xe. + Dùng kháng sinh kết hợp. 3.2. Áp xe giữa các lớp cơ trong thành trực tràng Áp xe giữa các lớp cơ trong thành trực tràng là nhiễm trùng ở các hốc tuyến lan lên trên qua lớp niêm mạc và giữa các lớp cơ của thành trực tràng. - Lâm sàng: + Bệnh nhân có cảm giác tỷc nặng hoặc đau tỷc ở vùng hậu môn, nhất là khi co thắt cơ thắt hậu môn. + Toàn thân có sốt. + Thăm trực tràng thấy một khối phồng mềm, đau. - Điều trị: + Mở ống hậu môn để nhìn thấy rõ ổ áp xe và rạch dẫn lưu ổ mủ ngay trên thành trực tràng, đường rạch phải rộng cho đến da rìa hậu môn để đảm bảo dẫn lưu được tốt. Phẫu thuật đơn giản, nhưng có hai khó khăn: trường mổ hẹp khó thao tác kỹ thuật; dễ chảy máu và cầm máu khó. - Dùng kháng sinh kết hợp. 3.3. Áp xe hố ngồi - trực tràng Áp xe hố ngồi - trực tràng chiếm khoảng 25 - 30% các loại áp xe hậu môn - trực tràng. Ổ mủ nằm ở hố ngồi - trực tràng có thể lan rộng ra tổ chức xung quanh, hoặc lan sang bên đối diện hình thành áp xe móng ngựa, hoặc lan lên trên tới tận tổ chức chậu hông - trực tràng; ổ áp xe thường ở sâu và có kích thước lớn. - Lâm sàng: + Đau tức vùng hố ngồi - trực tràng, bệnh nhân không dám ngồi. + Mông bên áp xe phù nề, da vùng hố ngồi - trực tràng tấy đỏ. + Thăm trực tràng thấy một khối phồng, đàn hồi. + Toàn thân sốt cao. - Điều trị: + Rạch dẫn lưu ổ áp xe (dài 2 - 3 cm) ở ngay đỉnh ổ áp xe, thấy mủ trào ra dưới áp lực, cho ngón tay vào để thăm dò. Sau đó tiếp tục rạch da kéo dài hướng đồng tâm đến lỗ hậu môn ở ngoài cơ thắt để đến nơi nguồn gốc gây áp xe. + Dùng kháng sinh kết hợp. 3.4. Áp xe chậu hông - trực tràng Ổ áp xe nằm trên cơ nâng hậu môn, nguyên nhân thường do nhiễm khuẩn các cơ quan tiết niệu - sinh dục ở vùng chậu hông bé hoặc nhiễm khuẩn mủ ở xa lan tới. - Lâm sàng: + Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng và đau ở sâu trong chậu hông bé, khó khăn khi đại tiện và tiểu tiện. + Thăm trực tràng thấy một khối phồng mềm ở cao, phía thành bên của trực tràng. Khám bụng thấy vùng hạ vị căng, đau, đôi khi nhầm với viêm ruột thừa. - Điều trị: + Chích tháo mủ ổ áp xe qua thành trực tràng, tương tự như chích dẫn lưu áp xe Douglas. + Dùng kháng sinh kết hợp. 4. RÒ HẬU MÔN 4.1. Lâm sàng và chẩn đoán 4.1.1. Lý do đến khám bệnh Bệnh nhân thường đến khám với các triệu chứng: - Chảy mủ hoặc nước vàng ở cạnh hậu môn, thành từng đợt (tự khỏi hoặc sau khi điều trị, một thời gian lại tái phát). - Ngứa dai dẳng ở vùng hậu môn. - Đôi khi xì hơi hoặc phân qua lỗ rò ngoài. - Tiền sử có áp xe quanh hậu môn - trực tràng, đã được điều trị hoặc không được điều trị, tự vỡ ra. 4.1.2. Khám lâm sàng - Nhìn: thấy nốt sần sùi đang chảy mủ, dịch vàng hoặc có vảy đã khô, ở gần hoặc xa lỗ hậu môn, xác định vị trí lỗ rò ngoài theo mặt đồng hồ và tư thế khám. - Sờ nắn: thấy một đám cứng chắc, kích thước không đều (to, nhỏ, dài, ngắn), ấn đau và xác định sơ bộ được hướng đi của đường rò, mức độ của thừng xơ. - Thông đường rò bằng dụng cụ chỉ nên làm trong khi phẫu thuật, không nên làm trước vì gây đau và dễ biến thành đường rò phức tạp do que thông lạc đường. - Soi hậu môn: có thể nhìn thấy một nhú lồi lên, hốc hậu môn bị viêm (thường là lỗ rò nguyên phát). 4.1.3. Các biện pháp xác định cấu trúc và hướng đi của đường rò - Xác định lỗ rò ngoài:quan sát hình thái lỗ rò ngoài (vị trí, số lượng, mật độ, khoảng cách với mép hậu môn), bờ lỗ bằng hay cao hơn mặt da, đều đặn hay gồ ghề, loét hay không loét, màu sắc da xung quanh, dịch chảy. - Xác định lỗ rò trong (lỗ rò tiên phát): Áp dụng định luật Goodsall.S (1900): kẻ một đường thẳng ngang tâm hậu môn từ điểm 9 giờ đến 3 giờ, tư thế sản khoa. + Nếu lỗ rò ngoài nằm ở nửa trước đường ngang, thì lỗ rò trong nằm ở vị trí tương ứng trên đường lược, đường rò đi theo hình nan hoa vào tâm hậu môn và thường là đường rò đơn giản. + Nếu lỗ rò ngoài nằm ở nửa sau của ống hậu môn, thì lỗ rò trong nằm ở đường chính giữa sau trên đường lược (điểm 6 giờ), đường rò đi theo hình vòng cung và thường là rò phức tạp, có thể có nhiều lỗ rò ngoài. Định luật này được áp dụng trong thực tế lâm sàng cho kết quả đúng trong 80 - 90% số trường hợp. Nesselrod (1949) cho rằng, cấu trúc của đám rối bạch mạch xung quanh hậu môn đổ ra ống góp thường đi vòng quanh ống hậu môn từ sau ra trước theo kiểu chữ U, tình trạng nhiễm khuẩn xuất phát từ các hốc tuyến, ống tuyến lan theo đường này. Hình 4.4: Định luật Goodsall.S (1900). - Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rò ngoài để xác định lỗ rò trong: thường bơm qua lỗ rò ngoài dung dịch xanh methylen rồi quan sát trên đường lược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong. - Chụp X quang đường rò có bơm thuốc cản quang: giúp cho việc chẩn đoán đường đi, các nhánh của đường rò và xác định được rò có thông vào trực tràng. - Siêu âm nội soi hậu môn - trực tràng: đánh giá được mối liên quan giữa đường rò và hệ thống cơ thắt. 4.1.4. Khám xét toàn thân Khám xét toàn thân nhằm phát hiện một số bệnh lý như: lao phổi, Crohn, ung thư đại - trực tràng mà rò hậu môn chỉ là một biểu hiện phụ. Nên làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý đường rò, để xác định nguồn gốc tổ chức học là viêm mãn tính hay viêm đặc hiệu. 4.1.5. Chẩn đoán phân biệt - Bệnh Verneiul (bệnh viêm da mủ): là viêm mủ các tuyến bã ở da vùng quanh hậu môn, tạo nên nhiều ổ áp xe nhỏ trên một diện rộng, lan tràn dưới da, trên cân nông. - Bệnh viêm mủ tuyến mồ hôi (Hidradenitis suppurative): là bệnh lý của tuyến mồ hôi, hình thành do viêm mủ tuyến mồ hôi ở cạnh hậu môn, không có lỗ rò trong ở đường lược. - Bệnh xoang lông (Pilonidal sinus): cũng có đường rò ở đáy chậu, nếu luồn que thăm thấy các lỗ khác nhau trong vùng cùng cụt và có thể thấy các sợi lông trong xoang. - Bênh Crohn (bệnh u hạt - Granulomatous disease): bệnh Crohn ở hậu môn - trực tràng hay có biến chứng rò. Chẩn đoán phân biệt bằng giải phẫu bệnh có hạt xám, không có tế bào khổng lồ và chất hoại tử bã đậu. - Rò do ung thư trực tràng: khám trực tràng thấy có u sùi, máu ra theo tay. - Các rò đại tràng - đáy chậu: phát sinh do viêm túi thừa đại tràng - chậu hông có biến chứng thủng, gây rò ra vùng quanh hậu môn, phân biệt bằng chụp X quang đường rò. Ngoài ra, có thể do viêm xương chậu, áp xe tuyến tiền liệt. - Rò niệu đạo - đáy chậu, trực tràng - đáy chậu do chấn thương: thường xảy ra sau một chấn thương, vết thương vùng đáy chậu. - Rò do lao: có thời gian mắc bệnh ngắn (3 - 6 tháng), nhiều lỗ rò ngoài, lỗ rò rộng, mềm, bờ nham nhở, đáy nhợt nhạt, nhiều ngóc ngách, da xung quanh có màu tím, có vết loét, nếu có vết mổ thì lâu liền, chảy dịch mủ thường xuyên màu xám, tốc độ lắng máu cao, đang bị lao ở cơ quan khác (thường là lao phổi). 4.2. Điều trị 4.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật - Phải tìm được lỗ rò trong, thường nằm trên đường lược: + Dựa vào định luật Goodsall.S (1900). + Bơm xanh Methylen, hơi, nước qua lỗ rò ngoài - Phải tìm được đúng đường rò, không được tạo nên một đường giả do dùng que thăm, tìm từ lỗ trong tìm ra, phân biệt lỗ ngoài tiên phát và các lỗ thứ phát. - Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò, biến đường hầm thành đường hào mở lộ thiên toàn bộ. - Sau phẫu thuật phải đảm bảo thay băng, săn sóc vết mổ làm cho liền vết mổ từ đáy lên mặt da, từ sâu ra nông. - Cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn tối đa, có thể cắt một phần cơ thắt nhưng phải cắt thẳng góc với thớ cơ, chiều cao dưới 1 cm và chỉ một vị trí. 4.2.2. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật - Không tái phát. - Rút ngắn ngày điều trị. - Nên khỏi một thì. - Tránh tai biến són phân và chít hẹp hậu môn. 4.2.3. Các phương pháp phẫu thuật - Rạch mở đường rò: rạch đường rò theo chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài, áp dụng cho rò trong cơ thắt (rò nông, dưới da và niêm mạc). - Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò: + Phương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt; thường áp dụng, bảo đảm nguyên tắc phẫu thuật rò. + Phương pháp Cunéo: cắt lỗ rò bóc tách và kéo niêm mạc trực tràng xuống che phủ (hiện nay ít dùng). + Phương pháp Chưassaignac: khâu toàn bộ đường cắt từ sâu ra nông, hiện nay không áp dụng vì không đúng nguyên tắc phẫu thuật rò hậu môn. - Thắt dần toàn bộ cơ thắt: sau khi cắt mở đường rò phía ngoài và phía trong cơ thắt, luồn dây cao su hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rò ngoài và lỗ rò trong để ôm quanh cơ thắt ngoài, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đường rò, mục đích để cho các thớ cơ thắt bị cắt đứt và liền lại dần dần, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu đường rò.
Cho hỏi là, hiện nay có những phương pháp chữa apxe hậu môn nào nhỉ? tôi mắc căn bệnh này đã lâu, nay bệnh nặng quá, muốn trị dứt điểm mà không biết lựa cách nào. Xin cảm ơn.