NHẬP NỘI DUNG CẦN TÌM KIẾM VÀO Ô NÀY!

Bệnh học Tắc ruột

Thảo luận trong 'Ngoại tổng quát' bắt đầu bởi tailieuykhoa, 12/4/16.

LÀ 1 THÀNH VIÊN BIẾT CHIA SẺ - HÃY ĐĂNG BÀI XÂY DỰNG CỘNG ĐỒNG
BẤM NÚT LIKE CUỐI BÀI - COMMENT CẢM ƠN NGƯỜI ĐĂNG - SHARE BÀI VIẾT CHO CỘNG ĐỒNG LÀ HÀNH VI ỨNG XỬ ĐẸP CÓ VĂN HÓA
  1. tailieuykhoa

    tailieuykhoa Administrator ADMIN Thành viên

    Tham gia ngày:
    1/9/15
    Bài viết:
    71
    Đã được thích:
    1
    Điểm thành tích:
    16
    Money:
    20$
    Mục tiêu:
    -Phân loại tắc ruột

    -Các nguyên nhân gây tắc ruột

    -Hậu quả và biến chứng tại chỗ và toàn thân của tắc ruột

    -Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ruột

    -Chẩn đoán tắc ruột

    I-ĐỊNH NGHĨA- PHÂN LOẠI:
    -Tắc ruột là một trạng thái bệnh lý mà trong đó sự lưu thông các chất trong lòng ruột bị bế tắc. Sự bế tắc có thể xảy ra tại một hoặc nhiều vị trí. Giới hạn của tắc ruột là từ môn vị cho tới ống hậu môn.

    -Nếu sự bế tắc xảy ra không hoàn toàn, chúng ta gọi là bán tắc ruột.

    -Tắc ruột cao xảy ra khi vị tắc nằm ở phía trên các quai đầu tiên của hỗng tràng. Đối với tắc ruột thấp, nguyên nhân gây tắc nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, hay nói cách khác tắc ruột thấp là tắc ở đại tràng.

    -Bệnh nhân bị tắc ruột cơ học có tổn thương thực thể gây tắc ruột. Tắc ruột cơ năng là một trạng thái bệnh lý mà trong đó vận động của thành ruột (ruột non và ruột già) bị ức chế. Trên lâm sàng, thuật ngữ liệt ruột được dùng nhiều hơn tắc ruột cơ năng.Trong phạm vi bài này, chúng tôi dùng từ tắc ruột để nói đến tắc ruột cơ học, và liệt ruột để nói đến tắc ruột cơ năng.

    -Như trên đã nói, tắc ruột có thể xảy ra tại một hoặc nhiều vị trí. Nếu tắc ruột xảy ra ở hai vị trí, chúng ta gọi đó là tắc ruột quai kín .

    -Một phân loại tắc ruột có giá trị trong lâm sàng là tắc ruột đơn thuần và tắc ruột do thắt nghẹt. Trong tắc ruột đơn thuần, chỉ có hiện tượng bế tắc lưu thông các chất trong lòng ruột. Trong tắc ruột do thắt nghẹt, lưu thông mạch máu nuôi thành ruột cũng bị bế tắc, dẫn đến hoại tử ruột. Trong phạm vi bài này, chúng tôi dùng từ tắc ruột để nói đến tắc ruột nói chung hay tắc ruột đơn thuần, và nghẹt ruột để nói đến tắc ruột do thắt nghẹt.

    -Ruột bị nghẹt là do một quai ruột (bao gồm cả mạc treo trong đó có mạch máu nuôi ruột) hoặc bị thắt lại từ bên ngoài (thí dụ thoát vị nghẹt), hoặc bị xoắn quanh trục mạc treo của chính nó (xoắn ruột). Lồng ruột cũng là thí dụ điển hình của nghẹt ruột. Trong lồng ruột, hai đoạn ruột trên dưới lồng vào nhau, đoạn nằm bên trong và mạc treo của nó sẽ bị nghẹt và hoại tử.

    -Hội chứng giả tắc đại tràng là tập hợp một số trạng thái bệnh lý mà trong đó có sự ức chế vận động và sự phình to của đại tràng. Hội chứng giả tắc đại tràng diễn ra cấp tính và không rõ nguyên nhân được gọi là hội chứng Ovilgie.

    II-NGUYÊN NHÂN:
    Ngày nay, theo số liệu của nhiều tác giả, 5 nguyên nhân đứng đầu gây tắc ruột là: dây dính, thoát vị, lồng ruột, u bướu và xoắn ruột.

    1-Tắc ruột do sang thương từ bên ngoài thành ruột:
    a-Dây dính:

    -Tắc ruột do dây dính là nguyên nhân gây tắc ruột non thường gặp nhất . Hầu hết các trường hợp dây dính gây tắc ruột là dây dính sau mổ (80-90%). Dây dính thường gây tắc ruột đơn thuần nhưng cũng có thể là nguyên nhân gây nghẹt ruột.

    b-Thoát vị:

    -Thoát vị gây tắc ruột là do ruột non (hay ruột già) bị nghẹt ở lổ thoát vị.

    c-Xoắn ruột:

    -Xoắn ruột có thể xảy ra ở ruột non (xoắn ruột non) hoặc ruột già (xoắn manh tràng, xoắn đại tràng xích-ma).

    d-Các khối chèn ép từ bên ngoài:

    -Ruột bị tắc có thể do các khối u (lành hoặc ác tính), ổ áp-xe hoặc khối máu tụ trong xoang bụng gây chèn ép từ bên ngoài. Một số nguyên nhân khác gây tắc ruột do chèn ép từ bên ngoài hiếm gặp hơn, thí dụ hội chứng mạch máu mạc treo tràng trên, phình mạch, lạc nội mạc tử cung…

    2-Tắc ruột do sang thương ở thành ruột:
    -Một số sang thương khu trú, thí dụ các khối u lành hay ác tính hoặc khối máu tụ ở thành ruột (do chấn thương, bệnh giảm tiểu cầu, ban xuất huyết Henoch-Scholein…), có thể là nguyên nhân gây tắc ruột. Ở người lớn tuổi, u ác tính đại tràng là nguyên nhân gây tắc đại tràng thường gặp nhất.

    -Ngoài ra, tắc ruột cũng có thể là hậu quả của các bệnh lý viêm nhiễm ở thành ruột có phản ứng xơ hoá (lao ruột, bệnh Crohn), các tổn thương thành ruột gây chít hẹp (do sử dụng KCl, thuốc kháng viêm non-steroid; thành ruột bị thiếu máu do chiếu xạ, bỏng hoá chất kiềm hoặc toan; bệnh viêm dạ dày-ruột tăng bạch cầu ái toan; bệnh Hirschsprung…), hoặc các tổn thương khác của thành ruột ( bất sản thành ruột bẩm sinh, viêm túi thừa đại tràng)…

    3-Tắc ruột do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột:
    -Ruột bị tắc có thể do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột (tắc ruột do bít), thí dụ phân su ở trẻ em, búi giun ở trẻ lớn, cục phân cứng (sỏi phân) ở người lớn tuổi, thuốc cản quang barium đóng cục, sỏi mật, bã thức ăn, vật lạ…

    -Hội chứng quai đến là một hình thái tắc ruột trong đó phần quai đến của miệng nối vị tràng bị chít hẹp (hoặc quai đến quá dài) do nguyên nhân kỹ thuật hoặc do sang thương tái phát tại miệng nối.

    III-XUẤT ĐỘ:

    1-Tuổi và giới tính:
    -Tắc ruột có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào. Trẻ em và thanh niên mới trưởng thành có tần suất tắc ruột thấp. Tần suất tăng cao dần ở độ tuổi trung niên và đạt đến một giá trị bình nguyên khi bước qua tuổi 50.

    -Mỗi một nhóm tuổi có một số nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp. Ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân gây tắc ruột thường là các hình thái bất sản bẩm sinh của ống tiêu hoá, tắc ruột do phân su, ruột xoay bất toàn… Tắc ruột xảy ra ở trẻ em thường do thoát vị bẹn nghẹt, lồng ruột, các biến chứng của túi thừa Meckel… Bệnh Hirschsprung có thể là nguyên nhân gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh lẫn trẻ em (và ngay cả người trưởng thành). Ở người trưởng thành và độ tuổi trung niên tắc ruột thường do dây dính, thoát vị bẹn nghẹt… Người có độ tuổi trung niên ngoài hai nguyên nhân kể trên còn có thể gặp tắc ruột do thoát vị đùi nghẹt (nhất là ở phụ nữ) và ung thư đại trực tràng. Người lớn tuổi có nguyên nhân gây tắc ruột tương tự như người có độ tuổi trung niên, ngoài ra còn có thể gặp viêm túi thừa đại tràng, tắc ruột do sỏi phân…

    -Thoát vị bẹn nghẹt có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào.

    -Nói chung, không có sự khác biệt về mặt giới tính trong tắc ruột.

    2-Phân bố địa lý:
    -Sự phân bố về mặt địa lý có ảnh hưởng đến nguyên nhân nhân gây tắc ruột. Các khác biệt về mức sống, thói quen ăn uống, các khác biệt về giải phẫu, di truyền ở các vùng địa lý khác nhau dẫn đến khác biệt về sự phân bố tần suất của các nguyên nhân này.

    3-Vị trí:
    -Khoảng 70% các trường hợp tắc ruột xảy ra ở ruột non và 30% ở ruột già.

    IV-SINH LÝ BỆNH:


    1-Những thay đổi về mặt vận động:
    -Ngay sau khi tắc ruột xảy ra, dịch và hơi ứ lại ở trên chỗ tắc, làm căng thành ruột. Thành ruột bị căng kích thích các thụ thể căng, thông qua cung phản xạ cholinergic, làm lớp cơ thành ruột tăng cường co thắt.

    -Sau một thời gian, thành ruột xuất hiện các sóng co thắt kéo dài khoảng một phút, xen kẽ với các khoảng thời gian yên lặng kéo dài 3-5 phút. Các sóng co thắt có thể xuất hiện ở một điểm trên thành ruột, cũng có thể lan truyền từ trên xuống dưới.

    -Tắc ruột diễn tiến càng lâu thì khoảng thời gian yên lặng càng kéo dài, biên độ của các sóng co thắt càng giảm, và cuối cùng toàn bộ thành ruột phía trên chỗ tắc bị đờ ra, không còn vận động.

    -Trong tắc đại tràng, các thay đổi về mặt vận động xảy ra chậm hơn, do đại tràng có sự thích nghi về thể tích.

    2-Những thay đổi lượng máu đến ruột:
    -Lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng của các yếu tố thần kinh và thể dịch. Trong tắc ruột, lưu lượng máu đến ruột còn chịu ảnh hưởng của áp lực trong lòng ruột.

    -Trong tắc ruột đơn thuần, áp lực trong lòng ruột ít có ảnh hưởng đáng kể đến tuần hoàn thành ruột, hay nói cách khác thành ruột ít có khả năng hoại tử.

    -Trong nghẹt ruột, tuần hoàn tĩnh mạch mạc treo ruột bị cản trở trước tiên, gây tăng áp lực tĩnh mạch, tăng áp lực mao mạch trong thành ruột. Hiện tượng này dẫn đến hai hậu quả: (1) giảm lưu lượng máu cung cấp máu cho thành ruột, đe doạ hoại tử ruột, (2) áp lực tăng cao làm vỡ các tiểu tĩnh mạch và mao mạch thành ruột, gây nhồi máu thành ruột và xuất huyết vào trong lòng ruột.

    -Quá trình hoại tử diễn tiến theo hướng từ lớp niêm mạc đến lớp cơ. Khi lớp niêm mạc đã bị hoại tử, chức năng như một hàng rào bảo vệ của niêm mạc bị phá huỷ, vi khuẩn và các độc tố của chúng từ trong lòng ruột sẽ xâm nhập vào thành ruột, vào xoang phúc mạc, và vào tuần hoàn toàn thân.

    -Khi thành ruột bị hoại tử, trong môi trường thiếu oxy, vi khuẩn yếm khí tăng sinh, gây ra một trạng thái hoại tử nhiễm trùng kỵ khí đặc hiệu (biểu hiện trên lâm sàng là đoạn ruột căng cứng, tím đen và rất hôi thối) và mau chóng dẫn đến vỡ ruột.

    -Quá trình xuất huyết vào trong lòng ruột có thể làm cho bệnh nhân mất một lượng máu đáng kể, nếu như quai ruột bị xoắn khá dài.

    3-Sự ứ dịch và hơi trong lòng ruột:
    -Trong tắc ruột, bằng nghiên cứu đồng vị phóng xạ, người ta nhận thấy, trong vòng 12 giờ đầu tiên sau khi tắc ruột xảy ra, có hiện tượng giảm hấp thu qua thành ruột. Sau 24 giờ, song song với hiện tượng giảm hấp thu có hiện tượng tăng bài tiết.

    -Dịch bị mất vào trong lòng ruột vừa là dịch tiêu hoá (nếu do tăng tiết), vừa là dịch ngoại bào (nếu do gradien về thẩm thấu). Do đó trong một trường hợp tắc ruột, bệnh nhân vừa bị mất protein vừa bị mất dịch ngoại bào.

    -Thời gian tắc ruột càng kéo dài, lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột phía trên chỗ tắc càng tăng, có thể lên đến 6-8 lít sau 48 giờ . Khi sự ứ đọng lan lên đến mức trên môn vị, và nếu thời gian tắc đủ lâu để vi khuẩn phân huỷ và lên men thối thức ăn trong lòng ruột, bệnh nhân sẽ có triệu chứng nôn ra dịch có màu sắc và mùi thối giống như phân.

    4-Những thay đổi chủng vi khuẩn trong lòng ruột- Hiện tượng nhiễm trùng, nhiễm độc:
    -Trong vòng một vài giờ sau khi tắc ruột xảy ra, dịch ruột trong các quai hỗng tràng đã có mùi thối và màu sắc giống như phân, do sự tăng sinh nhanh chóng của các vi khuẩn yếm khí, đặc biệt bacteroides và các chủng gram âm khác. Vi khuẩn tăng sinh phá huỷ niêm mạc ruột. Bên cạnh đó sự thiếu máu của lớp niêm mạc cũng làm giảm hoạt động của các đại thực bào và các yếu tố miễn dịch thể dịch khác. Hậu quả của các hiện tượng trên là cơ chế đề kháng tự nhiên của thành ruột đối với vi khuẩn bị giảm sút, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột vào tuần hoàn toàn thân. Chúng ta gọi đó là sự phát tán của vi khuẩn.

    -Trong tắc ruột đơn thuần, sự phát tán của vi khuẩn không đáng kể. Tuy nhiên, các trường hợp tắc ruột đến muộn, hoặc bệnh nhân có cơ địa giảm sức đề kháng có thể dẫn đến nhiễm trùng toàn thân.

    -Có lẽ những biến đổi nghiêm trọng nhất xảy ra trong trường hợp nghẹt ruột. Sự thiếu máu, nhồi máu, hoại tử làm phá huỷ hàng rào bảo vệ của thành ruột. Dịch ruột đã nhiễm trùng và chứa đầy độc chất sẽ ngấm qua thành ruột vào xoang phúc mạc hay vào tuần hoàn toàn thân, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc. Nếu đó là một trường hợp xoắn ruột, hậu quả sẽ càng nghiêm trọng hơn vì áp lực trong lòng quai ruột xoắn tăng cao sẽ “bơm” độc chất vào xoang phúc mạc hay tuần hoàn.

    5-Những thay đổi về chuyển hoá và toàn thân:
    -Hậu quả đầu tiên của một trường hợp tắc ruột là mất nước. Nước cơ thể bị mất do nôn ói, do ứ đọng trong lòng ruột, trong xoang phúc mạc. Thời gian tắc ruột càng lâu, diễn tiến tắc ruột càng cấp tính thì mức độ mất nước càng nghiêm trọng.

    -Nuớc mất trong lòng ruột là chủ yếu có thành phần tương tự như dịch ngoại bào. Bệnh nhân có thể mất nước đơn thuần nhưng hầu hết các trường hợp có kèm theo rối loạn điện giải và rối loạn kiềm toan. Bệnh nhân tắc ruột nôn ói càng nhiều càng dễ bị nhiễm kiềm chuyển hoá, mất K+và Cl- . Trong tắc ruột cao, bệnh nhân nôn ói ra dịch mật và dịch tụy có độ kiềm cao, dẫn đến tình trạng nhiễm toan chuyển hoá (toan chuyển hoá do mất kiềm). Toan chuyển hoá cũng có thể là hậu quả của sự mất nước mức độ trầm trọng dẫn đến thiếu hụt thể tích tuần hoàn, giảm tưới máu mô, thiếu oxy tế bào (toan chuyển hoá lactic). Ngoài ra, bụng căng trướng trong tắc ruột cũng làm cản trở hoạt động hô hấp, có thể dẫn đến nhiễm toan hô hấp. Như vậy, các rối loạn trong một trường hợp tắc ruột có thể là rối loạn hỗn hợp.

    -Trong nghẹt ruột, thành ruột hoại tử sẽ phóng thích vào tuần hoàn các chất chuyển hoá của cyclooxygenase và lipooxygenase, các kinin, histamin, serotonin, các enzym của tiêu thể, các gốc tự do…góp phần gây ra các triệu chứng sốt, tăng bạch cầu, tăng tính thấm thành mạch. Độc tố của vi khuẩn và bản thân các vi khuẩn phát tán vào tuần hoàn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Sốc xảy ra trong một trường hợp nghẹt ruột do đó có thể là một hình thái hỗn hợp giữa sốc giảm thể tích (mất nước, mất máu) và sốc do nhiễm trùng nhiễm độc. Cuối cùng bệnh nhân có thể tử vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan với các biểu hiện: bệnh lý não do chuyển hoá, suy thận cấp, suy gan, suy chức năng cơ tim, hội chứng suy hô hấp cấp ở người trưởng thành, hội chứng đông máu rãi rác trong lòng mạch…

    V-TRIỆU CHỨNG:

    1-Triệu chứng lâm sàng:

    1.1-Triệu chứng cơ năng:
    a-Đau bụng:

    -Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất.

    -Đau có thể khởi phát đột ngột hay từ từ. Cơn đau trong xoắn ruột non thường xuất hiện đột ngột. Trong tắc ruột non, cơn đau thường xuất hiện sau bữa ăn, đặc biệt bữa ăn có nhiều chất xơ.

    -Bệnh nhân bị tắc ruột non thường đau thành từng cơn. Cơn đau điển hình có tính chất quặn thắt. Mỗi cơn kéo dài khoảng 1-3 phút, khoảng thời gian giữa hai cơn trung bình 3-10 phút. Cơn đau bao gồm hai giai đoạn: giai đoạn đau tăng và giai đoạn dịu đau. Trong giai đoạn đau tăng, cơn đau có cường độ trung bình. Khi cơn đau bắt đầu xuất hiện, bệnh nhân có thể có cảm giác buồn nôn, nôn ói, sôi ruột hay mắc đi cầu…Giữa các cơn, bệnh nhân thường không đau hoặc chỉ đau âm ỉ, căng tức.

    -Trong tắc ruột già, bệnh nhân thường chỉ đau âm ỉ, kiểu căng tức.

    -Đau trong nghẹt ruột có tính chất liên tục. Trong nghẹt ruột non, bệnh nhân đau bụng dữ dội. Trong xoắn đại tràng, tuỳ thuộc vào thể xoắn là cấp tính hay bán cấp mà bệnh nhân đau bụng với mức độ dữ dội hay vừa phải

    -Thời gian tắc ruột càng kéo dài, các cơn đau càng có xu hướng thưa dần và cường độ đau giảm dần. Ngược lại, bệnh nhân bị nghẹt ruột đau ngày càng nhiều hơn.

    b-Nôn ói:

    -Trong giai đoạn sớm của tắc ruột, nôn ói là do phản xạ gây ra do thành của đoạn ruột phía trên chỗ tắc bị căng do ứ đọng, bệnh nhân nôn ra thức ăn chưa tiêu. Kế đến, dịch nôn có thể có màu xanh của mật. Cuối cùng, bệnh nhân nôn ra dịch có mùi thối và màu vàng giống phân.

    -Mức độ nôn và tần suất nôn phụ thuộc vào vị trí tắc. Tắc ruột càng cao, bệnh nhân càng nôn nhiều và nôn liên tục, lượng nước cơ thể mất ra ngoài càng lớn. Nếu vị trí tắc xảy ra ở đoạn cuối hồi tràng, nôn ói không phải là triệu chứng nổi bật, nước cơ thể bị mất chủ yếu là vào trong lòng ruột, và diễn tiến của sự mất nước thường chậm hơn. Trong tắc ruột do u đại tràng, bệnh nhân hầu như không có triệu chứng buồn nôn hay nôn ói

    c-Bí trung đại tiện:

    -Trong tắc ruột luôn luôn có bất thường về vấn đề trung và đại tiện.

    -Bệnh nhân tắc ruột non có thể vẫn còn trung hoặc đại tiện một vài lần sau khi xuất hiện cơn đau bụng đầu tiên. Sau 12-24 giờ, bệnh nhân bí trung và đại tiện hoàn toàn.

    -Bệnh nhân xoắn ruột non thường bí trung đại tiện hoàn toàn ngay sau khi xuất hiện cơn đau.

    -Bí trung đại tiện là triệu chứng phụ thuộc nhiều vào chủ quan của bệnh nhân, do đó chỉ có giá trị giới hạn trong chẩn đoán một trường hợp tắc ruột.

    d-Chướng bụngvà táo bón:

    -Bệnh nhân tắc đại tràng có thể nhập viện chỉ vì lý do bụng bị chướng và táo bón.

    1.2-Triệu chứng thực thể:
    a-Triệu chứng toàn thân:

    -Hầu hết bệnh nhân có tình trạng mất nước.

    -Do tình trạng mất nước chủ yếu ở ngăn ngoại bào (mất nước đẳng trương), sốt do mất nước là triệu chứng không thường gặp.

    -Nhiễm trùng nhiễm độc là biểu hiện của một trường hợp nghẹt ruột và quai ruột nghẹt đã hoại tử.

    b-Triệu chứng tại chỗ:

    -Chướng bụng là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất.

    -Bụng có thể chướng đều hoặc không đều. Tắc ruột ở đoạn cuối hồi tràng bụng chướng đều, tập trung ở vùng quanh rốn. Tắc ruột ở đại tràng xích-ma hay trực tràng bụng chướng đều nhưng phân bố ở ngoại vi. Tắc tá tràng hay các quai đầu tiên của hỗng tràng bụng chướng chủ yếu ở vùng thượng vị. Bụng chướng không đều là dấu hiệu của xoắn ruột.

    -Nếu thành bụng mỏng, có thể thấy hình ảnh các quai ruột nổi gồ lên trên thành bụng. Một dấu hiệu điển hình của tắc ruột là dấu hiệu rắn bò. Đó là các sóng nhu động quan sát được trên thành bụng bệnh nhân tắc ruột. Đôi khi, thay vì nhiều quai, có hình ảnh một quai ruột rất to nằm im lìm trên thành bụng, bằng chứng của một trường hợp xoắn ruột.

    -Sẹo mổ cũ là dấu hiệu rất quan trọng khi khám một bệnh nhân tắc ruột, bởi vì khi một bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột mà có sẹo mổ cũ ở thành bụng thì chẩn đoán đầu tiên bao giờ cũng là tắc ruột do dính. Đặc biệt nếu bên dưới hoặc cạnh sẹo mổ cũ chúng ta thấy một khối phồng ấn rất đau thì đó là biểu hiện của một trường hợp thoát vị thành bụng nghẹt. Tương tự như vậy, một khối phồng đau ở vùng bẹn đùi có thể là biểu hiện của một trường hợp thoát vị bẹn hay đùi nghẹt.

    -Khi sờ nắn thành bụng thường mềm và bệnh nhân chỉ có cảm giác đau vừa phải. Thành bụng ấn đau dữ dội, ấn có vùng đau khu trú, có đề kháng hay phản ứng phúc mạc là dấu hiệu của một trường hợp nghẹt ruột. Nếu sờ được một khối u rất có thể nguyên nhân gây tắc ruột là lồng ruột, u bướu hay viêm túi thừa đại tràng…

    -Gõ bụng thường nghe tiếng vang trống, do các quai ruột phiá trên chỗ tắc chứa nhiều hơi.

    -Nghe âm ruột là thao tác rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột và liệt ruột. Trong tắc ruột, trừ trường hợp tắc ruột đã diễn tiến nhiều ngày hoặc đã có biến chứng hoại tử ruột gây viêm phúc mạc, nghe sẽ thấy âm ruột xuất hiện thường xuyên hơn, cường độ lớn hơn và âm sắc cao hơn bình thường.

    -Cần thăm khám các lỗ thoát vị để phát hiện một trường hợp thoát vị bẹn hay đùi nghẹt, hay tìm dấu hiệu Howship-Romberg để phát hiện thoát vị bịt nghẹt.

    -Thăm trực tràng là động tác thăm khám bắt buột trước một bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột. Điển hình chúng ta sẽ có dấu hiệu bóng trực tràng rỗng. Nếu thăm trực tràng sờ được phân cứng, bệnh nhân có thể bị tắc ruột do phân. Sờ được u chồi xùi bít hẳn lòng trực tràng ở một bệnh nhân tắc ruột là dấu hiệu hầu như chắc chắn của tắc ruột do ung thư trực tràng. Nếu sờ thấy túi cùng sau bị thâm nhiễm cứng, rất có thể đó là bằng chứng của một trường hợp ung thư di căn xoang phúc mạc. Sau khi thăm, rút gant thấy dính nhầy máu, có thể bệnh nhân đã bị lồng ruột.

    2-Triệu chứng cận lâm sàng:

    2.1-Các xét nghiệm về sinh hoá và huyết học:
    -Các xét nghiệm về sinh hoá và huyết học ít có giá trị trong chẩn đoán tắc ruột nhưng giúp ích trong quá trình điều trị.

    -Trong giai đoạn đầu của tắc ruột, hầu hết các xét nghiệm đều bình thường.

    -Trường hợp nhẹ, nồng độ BUN có thể hơi tăng (hoặc tỉ lệ BUN/creatinin lớn hơn 20), chứng tỏ bệnh nhân có hiện tượng mất nước. Nếu mất nước mức độ nặng hơn, các chỉ số về hct, hemoglobin, albumin huyết tương tăng.

    -Nồng độ Na+ huyết tương có thể tăng hoặc giảm nhẹ, tuỳ thuộc vào đáp ứng tiết ADH của cơ thể đối với sự mất nước, tuy nhiên cơ thể luôn luôn thiếu hụt Na+ (và các anion kèm theo).

    -Bệnh nhân bị tắc ở tá tràng thường nhiễm toan chuyển hoá do mất HCO3- (nồng độ HCO3- huyết tương giảm, nồng độ Cl- huyết tương tăng, khoảng trống anion không thay đổi). Nếu đã có hoại tử ruột hoặc mất nước trầm trọng dẫn đến sốc, bệnh nhân có thể nhiễm toan lactic (nồng độ HCO3- huyết tương giảm, khoảng trống anion tăng). Các xét nghiệm về khí máu động mạch có giá trị hơn các xét nghiệm sinh hoá huyết tương trong chẩn đoán các rối loạn về kiềm toan.

    -Nếu thành ruột bị nhồi máu hoặc hoại tử, một số loại men có thể xuyên qua thành ruột vào tuần hoàn, thể hiện bằng sự tăng nồng độ của amylase, phosphatase kiềm, creatine phosphokinase, SGOT, SGPT, lactate dehydrogenase.

    2.2-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
    a-X-quang bụng không sửa soạn:


    -X-quang bụng không sửa soạn, đặc biệt X-quang bụng đứng, là chỉ định đầu tiên và trong hầu hết các trường hợp đủ để đưa ra kết luận về mặt chẩn đoán.

    -Bình thường hầu như không có hơi ở ruột non và chỉ có vài bóng hơi rãi rác ở đại tràng xích-ma. Trong giai đoạn đầu của tắc ruột non, đoạn ruột phía trên chỗ tắc bắt đầu chướng hơi và dãn (đường kính ruột non lớn hơn 2,5 cm). Hơi trong đại tràng có thể vẫn còn trong vòng 12-24 giờ. Mức nước hơi ruột non sẽ xuất hiện khi có sự ứ đọng đáng kể của dịch (và hơi) trong các quai ruột trên chỗ tắc. Sau 12-24 giờ, đại tràng xẹp, chúng ta có hình ảnh điển hình của một trường hợp tắc ruột non hoàn toàn: ruột non chướng hơi và không có hơi trong đại tràng, nhiều mức nước hơi ruột non xếp theo hình bậc thang theo chiều từ hạ sườn trái xuống đến hố chậu phải (hình 1). Nếu thời điểm chụp phim trùng với thời điểm đoạn ruột phía trên chỗ tắc tăng co thắt, chúng ta có thể thấy hai mức nước hơi ở chân của một quai ruột non chênh nhau. Trong trường hợp các quai ruột trên chỗ tắc chỉ chứa toàn dịch và rất ít hơi, các bóng hơi nhỏ ở giữa các nếp niêm mạc bị phù nề và căng giãn của quai ruột chướng sẽ cho hình ảnh “chuỗi tràng hạt”.

    [​IMG]

    Hình 1: Hình ảnh của tắc ruột non hoàn toàn trên phim bụng đứng không sửa soạn: các quai ruột non chướng hơi, nhiều mức nước hơi ruột non, không có hơi trong đại tràng.

    -Phim bụng không sửa soạn có vai trò giới hạn trong chẩn đoán xoắn ruột non nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán xoắn đại tràng.

    b-X-quang với thuốc cản quang:

    -Chụp X-quang với thuốc cản quang được chỉ định để: (1) chẩn đoán xác định tắc ruột cao, (2) chẩn đoán xác định tắc đại tràng, và (3) chẩn đoán phân biệt giữa tắc và bán tắc ruột non.

    -Để chẩn đoán tắc ruột cao, cho bệnh nhân uống thuốc cản quang. Hình ảnh điển hình là tá tràng (và các quai đầu tiên của hỗng tràng) dãn to, khung tá tràng bung rộng, thuốc không thoát qua được chỗ tắc.

    -Trong trường hợp tắc đại tràng, chụp phim với barium được thụt vào lòng đại tràng qua ngã hậu môn. Không cần thiết phải chụp với kỹ thuật đối quang kép vì mục đích không phải để đánh giá các tổn thương niêm mạc. Nếu tắc đại tràng hoàn toàn, chúng ta có hình ảnh “cắt cụt” đại tràng. Nếu đại tràng tắc không hoàn toàn, tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bán tắc (ung thư, viêm túi thừa, xoắn…), chúng ta có các hình ảnh khác nhau.

    -Để chẩn đoán phân biệt giữa tắc và bán tắc ruột non, hoặc cho bệnh nhân uống thuốc cản quang (quang ruột non, phương pháp thông thường) hoặc thuốc cản quang được đưa vào lòng ruột qua một ống thông được đặt tới đoạn D3 tá tràng (quang ruột non có bơm thuốc cản quang) và đánh giá thời gian tiêu thoát của thuốc cho đến khi thuốc cản quang bắt đầu vào đại tràng phải. Thời gian tiêu thoát kéo dài chứng tỏ có bán tắc ruột (hình 2). Nếu nghi ngờ tổn thương nằm ở đoạn cuối ruột non, thí dụ lao hồi-manh tràng, có thể thụt thuốc cản quang qua hậu môn (quang ruột non, phương pháp ngược dòng), chúng ta có hình ảnh chít hẹp nham nhở thành ruột.

    [​IMG]

    Hình 2: Hình ảnh của tắc ruột non hoàn toàn do dính trên phim chụp quang ruột non: thuốc cản quang không qua được đại tràng sau 16 giờ. Ghi nhận lòng đại tràng vẫn còn phân và hơi.

    c-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:

    -Siêu âm có vai trò giới hạn trong chẩn đoán tắc ruột, một phần do tình trạng chướng hơi trong lòng ruột, một phần do kết quả siêu âm phụ thuộc nhiều vào chủ quan của người đọc. Trong trường hợp bệnh nhân chống chỉ định chụp X-quang (thí dụ phụ nữ mang thai), siêu âm là phương tiện chẩn đoán được chọn lựa. Đối với tắc ruột non và ruột ít chướng hơi, siêu âm cho các hình ảnh sau: (1) các quai ruột dãn nằm kề quai ruột xẹp, (2) dấu hiệu máy giặt, hình ảnh các mãnh chất bã trong lòng ruột bị “nhào trộn” khi quai ruột tăng co thắt. Siêu âm có giá trị cao hơn trong chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột do ung thư đại tràng, lồng ruột.

    -Nội soi ống tiêu hoá với ống soi mềm hoặc cứng dùng để chẩn đoán các nguyên nhân gây tắc đại tràng, đặc biệt ở phần cuối của khung đại tràng.

    -Trong một số trường hợp, CTscan có thể được dùng để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột, đặc biệt nếu nguyên nhân là các khối u hay các ổ viêm nhiễm trong xoang bụng. Đối với xoắn ruột non, CTscan có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang bụng không sửa soạn. Ngoài ra, CTscan còn có ích trong những trường hợp mà lâm sàng rất khó chẩn đoán phân biệt (thí dụ giữa xoắn ruột và nhồi máu mạc treo ruột hay viêm tụy hoại tử xuất huyết…).

    -Quang động mạch đôi khi được chỉ định để chẩn đoán một khối u tân sinh trong xoang bụng gây tắc ruột, nhưng thường hơn cả là để chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột và tắc mạch máu mạc treo ruột (hình 3).

    [​IMG]

    Hình 3: Hình ảnh của tắc mạch mạc treo tràng trên trên phim chụp quang động mạch thân tạng.


    VI-CHẨN ĐOÁN:

    1-Chẩn đoán xác định tắc ruột:-Chẩn đoán xác định một trường hợp tắc ruột non trên lâm sàng không khó nếu bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng đau bụng từng cơn, nôn ói, bí trung đại tiện, và khám lâm sàng cho thấy các dấu hiệu bụng chướng, dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò… Thực tế, để chẩn đoán xác định một trường hợp tắc ruột nói chung và tắc ruột non nói riêng, bệnh nhân phải được chụp X-quang bụng không sửa soạn, đặc biệt là chụp phim bụng đứng.

    -Trong giai đoạn sớm của tắc ruột non, các quai ruột non không chướng hơi nhiều, và có thể vẫn còn hơi trong đại tràng. Tuy nhiên, nếu quan sát kỹ chúng ta có thể thấy khẩu kính ruột non lớn hơn khẩu kính của đại tràng (các hình ảnh trên nếu vẫn còn tồn tại sau 24 giờ là biểu hiện của bán tắc ruột). Sau 12-24 giờ, không còn hơi trong đại tràng, trên phim chỉ thấy hình ảnh ruột non chướng hơi. Khi sự ứ đọng trở nên đáng kể, các mức nước hơi ruột non bắt đầu xuất hiện và tăng dần về số lượng. Dấu hiệu ” chuỗi tràng hạt” là biểu hiện của tắc ruột non giai đoạn muộn, khi có nhiều quai ruột ứ đọng và không còn co thắt.

    -Bệnh nhân tắc ruột cao có mức độ chướng hơi ít hơn và mức nước hơi không rõ ràng. Những bệnh nhân này (và bệnh nhân bán tắc ruột) cần đến quang ruột non hoặc CTscan để xác định chẩn đoán.

    -Bệnh nhân bán tắc ruột non có triệu chứng không rầm rộ như tắc ruột non hoàn toàn. Đa số bệnh nhân chỉ đau quặn bụng và vẫn còn trung tiện được. Nôn ói là triệu chứng không thường xuyên. Một vài bệnh nhân có những đợt tiêu chảy. Khám lâm sàng bụng thường chướng nhẹ. Bệnh nhân thường không có dấu quai ruột nổi hay dấu hiệu rắn bò. Đôi khi nghe bụng có dấu hiệu Koenig…Chẩn đoán xác định bán tắc ruột non cần đến quang ruột non.

    -Khi bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng đầy bụng, táo bón, bụng chướng…, có thể chẩn đoán nguyên nhân gây tắc nằm ở đại tràng. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định tắc đại tràng, bệnh nhân phải được chụp quang đại tràng hoặc nội soi đại tràng.

    -Nghẹt ruột (trừ các thoát vị thành bụng nghẹt) rất khó chẩn đoán sớm trên lâm sàng, khi quai ruột nghẹt chưa bị hoại tử. Đau bụng liên tục và bụng ấn có vùng đau khu trú là dấu hiệu cảnh báo, nhất là trên bệnh nhân có vết mổ cũ. Các dấu hiệu kinh điển như sốt, bạch cầu tăng, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, bụng đề kháng…là các dấu hiệu của hoại tử ruột. Xoắn đại tràng được chẩn đoán dễ dàng trên phim bụng đứng, nhưng vai trò của X-quang còn giới hạn trong chẩn đoán xoắn ruột non. Nếu phim bụng đứng chưa thể kết luận xoắn ruột non, nên cho bệnh nhân chụp CTscan vì CTscan có giá trị chẩn đoán cao hơn.

    -X-quang phổi thẳng cũng được xem là một phương tiện chẩn đoán được chỉ định thường quy trước một bệnh nhân có hội chứng tắc ruột vì hai lý do: thứ nhất, giúp chúng ta chẩn đoán loại trừ một số bệnh lý khác có thể lầm với tắc ruột (thí dụ viêm phổi, thủng tạng rỗng). Thứ hai, giúp chúng ta đánh giá được tình trạng tim phổi của bệnh nhân trước mổ.

    2-Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột:
    Chẩn đoán tắc ruột không khó nhưng chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột đôi khi không dễ dàng. Để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột, cần kết hợp bệnh sử, tiền căn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

    a-Tất cả các bệnh nhân đã được phẫu thuật vùng bụng khi nhập viện với hội chứng tắc ruột đều nên được chẩn đoán trước tiên khả năng tắt ruột do dính. Tắc ruột do dính thường là tắc ruột đơn thuần, tuy nhiên 10-30% các trường hợp có nghẹt ruột.

    b-Xoắn ruột non thường do dây dính. Chẩn đoán phân biệt giữa xoắn ruột non và tắc ruột do dính đơn thuần là một yêu cầu bắt buộc trên lâm sàng, bởi vì tiên lượng của hai bệnh cảnh này hoàn toàn khác nhau. Cần nghĩ đến xoắn ruột non khi bệnh nhân có một hoặc nhiều dấu hiệu sau: đau bụng liên tục, nhập viện trong bệnh cảnh có sốc, lâm sàng có sốt, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, ấn chẩn bụng có vùng đau khu trú hay có phản ứng phúc mạc, bạch cầu tăng trên 12.000/mL, khoảng trống anion tăng…

    -Trên phim bụng không sửa soạn, nhiều trường hợp xoắn ruột non cho hình ảnh không khác gì hình ảnh giai đoạn sớm của tắc ruột đơn thuần. Nếu X-quang cho thấy một trong các hình ảnh sau đây, có nhiều khả năng đó là một trường hợp xoắn ruột non:

    (1) Một quai ruột non trướng hơi với mức độ vượt trội so với các quai còn lại, đồng thời mức nước hơi của quai này không chênh nhau.

    (2) Hình ảnh “hạt cà-phê”, nếu quai ruột bị xoắn chứa toàn hơi (hình 4).

    (3) Hình ảnh “giả khối u”, nếu quai ruột bị xoắn chứa toàn dịch.

    -CTscan có giá trị hơn X-quang bụng không sửa soạn trong chẩn đoán xoắn ruột non.

    [​IMG]

    Hình 4: Hình ảnh “hạt cà-phê” trên phim bụng đứng không sửa soạn của một trường hợp xoắn ruột non

    c-Đối với các thoát vị thành bụng nghẹt, các dấu hiệu lâm sàng thường đủ để chẩn đoán xác định. Một khối đau xuất hiện ở vùng bẹn, trên bệnh nhân có tiền sử của một khối phồng xuất hiện ở cùng vị trí đó khi đứng và biến mất khi nằm, là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt. Nếu khối đau xuất hiện ở ngay bên dưới hoặc lân cận vết mổ cũ, chẩn đoán hầu như chắc chắn là thoát vị vết mổ nghẹt. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp thoát vị nội nghẹt thường không chẩn đoán được trước mổ.

    -Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán thoát vị thành bụng nghẹt, đặc biệt thoát vị đùi nghẹt hay khối thoát vị vết mổ nghẹt có kích thước nhỏ trên bệnh nhân có thành bụng dày mỡ.

    d-Tắc ruột do ung thư đại tràng thường diễn tiến bán cấp hoặc mãn tính. Nếu bệnh diễn tiến cấp tính, cần loại trừ hội chứng Ovilgie. Bệnh nhân thường ở độ tuổi 50-70, có triệu chứng táo bón 1-2 tháng trước khi nhập viện. Mức độ táo bón tăng dần và bụng chướng dần. Hầu hết các bệnh nhân vẫn còn trung tiện khi nhập viện. Bệnh nhân thường chỉ than căng tức bụng. Một số bệnh nhân có triệu chứng tiêu phân máu trước khi xuất hiện táo bón. Ấn chẩn bụng, đặc biệt thăm trực tràng có thể phát hiện khối u. Chẩn đoán xác định bằng chụp quang đại tràng hoặc nội soi đại tràng. Tắc ruột do ung thư đại tràng thể hiện trên phim chụp quang đại tràng bằng hình ảnh “cắt cụt đại tràng” (hình 5).

    [​IMG]

    Hình 5: Hình ảnh “đại tràng bị cắt cụt” trên phim chụp quang đại tràng của một trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng góc lách. Ghi nhận đại tràng ngang chướng hơi tới tận góc lách.

    e-Tắc đại tràng do phân cứng: bệnh nhân thường lớn tuổi, có tiền căn táo bón mãn tính, hoặc trước đó có dùng các loại thuốc làm giảm nhu động ruột (thuốc ho chẳng hạn). Phim bụng không sửa soạn cho thấy khung đại tràng dãn và chứa nhiều phân. Thăm trực tràng sờ đụng phân cứng. Thụt tháo đại tràng bằng nước ấm sẽ ra nhiều phân và các triệu chứng sẽ tháo lui nhanh chóng.

    f-Xoắn đại tràng có thể diễn tiến cấp tính hay bán cấp. Bệnh nhân thường lớn tuổi. Nếu bệnh diễn tiến bán cấp bệnh nhân thường có tiền căn một vài lần đau tương tự. Một số yếu tố được xem như là “yếu tố thuận lợi” cho quá trình xoắn xảy ra, thí dụ như chế độ ăn nhiều chất bã, các bệnh lý viêm nhiễm hoặc dây dính trong xoang bụng, manh tràng quá di động, đại tràng xích-ma dài, thai kỳ hoặc các khối u trong xoang bụng…

    -Khác với xoắn ruột non, X-quang có giá trị cao trong chẩn đoán xoắn đại tràng. Trên phim bụng không sửa soạn cho thấy một bóng hơi khổng lồ với mức nước hơi nằm ở hạ sườn trái (hoặc phải) đối với xoắn manh tràng (hình 8), hoặc hình ảnh một “ống hơi lộn ngược”chiếm gần hết cả xoang bụng đối với xoắn đại tràng xích-ma (hình 6). Trong trường hợp bán cấp, nội soi hoặc quang đại tràng có thụt tháo bằng barium có giá trị chẩn đoán cao. Quang đại tràng cho thấy hình ảnh “mỏ chim” nếu xoắn đại tràng xích-ma (hình 7), hoặc hình ảnh cắt cụt ở đại tràng góc gan nếu xoắn ở manh tràng (hình 8).

    [​IMG]

    Hình 6: Hình ảnh “ống hơi lộn ngược” trên phim bụng không sửa soạn của xoắn đại tràng xích-ma.


    [​IMG]

    Hình 7: Hình “mỏ chim” trong xoắn đại tràng xích-ma



    [​IMG]

    Hình 8: Hình ảnh của xoắn manh tràng trên phim chụp bụng không sửa soạn (bóng hơi khổng lồ ở vùng hông-hạ sườn trái) và quang đại tràng (đại tràng len bị cắt nhọn đầu).

    f-Lồng ruột ở người lớn khó chẩn đoán. Các triệu chứng thường diễn tiến rồi thoái lui nhiều đợt. Đôi khi có thể sờ thấy một khối u bụng kết hợp với dấu hiệu phân có nhầy máu. Nếu lồng xảy ra ở đại tràng có thể chẩn đoán xác định bằng quang đại tràng. Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định lồng ruột, đặc biệt lồng ruột non. Nói chung, hầu hết các trường hợp lồng ruột ở người lớn thường không được chẩn đoán xác định trước mổ. 3-Chẩn đoán phân biệt:a-Liệt ruột:

    -Cần phân biệt liệt ruột với tắc ruột thể bán cấp, đặc biệt tắc ruột do ung thư đại tràng. Tắc ruột non giai đoạn muộn cũng có thể lầm với liệt ruột.

    -Liệt ruột thường là biểu hiện của một số bệnh cảnh lâm sàng: giai đoạn hậu phẫu, chấn thương có tụ máu sau phúc mạc, một số rối loạn về chuyển hoá (tăng urê huyết, nhiễm ketone trên bệnh nhân tiểu đường, giảm K+ huyết tương), các loại thuốc…

    -Đa số bệnh nhân than căng tức bụng là chủ yếu. Khám thấy bụng chướng, chủ yếu là chướng hơi. Nghe âm ruột giảm hoặc mất.

    -Chẩn đoán liệt ruột chủ yếu dựa vào X-quang. Trên phim bụng không sửa soạn, liệt ruột thể hiện bằng hình ảnh chướng hơi cả ở ruột non và ruột già. Đôi khi có dấu hiệu “chuỗi tràng hạt” nhưng dấu hiệu này thường đặc hiệu cho tắc ruột non hơn. Đại tràng trái trướng hơi là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán liệt ruột. Dấu hiệu này cũng có thể gặp trong tắc ruột do tổn thương ở phần xa đại tràng, tuy nhiên có thể loại trừ dễ dàng bằng nội soi đại tràng xích-ma hoặc quang đại tràng.

    -CTscan có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột và liệt ruột hậu phẫu.

    -Nếu bệnh nhân được chụp một phim phổi thẳng, chúng ta có thể thấy một vài dấu hiệu của nguyên nhân gây liệt ruột, thí dụ như liềm hơi dưới hoành, xẹp đáy phổi, tràn dịch màng phổi…Các xét nghiệm định lượng urê, ketone, đường huyết, ion đồ…có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân liệt ruột do rối loạn chuyển hoá.

    b-Viêm tụy cấp:

    -Viêm tụy cấp có một số đặc điểm lâm sàng tương tự như xoắn ruột non: đau bụng đột ngột và dữ dội kèm nôn ói liên tục. Bệnh nhân viêm tụy cấp có thể có tiền căn nghiện rượu hay sỏi mật. Một dấu hiệu lâm sàng, nếu hiện diện, sẽ có giá trị chẩn đoán cao. Đó là dấu hiệu ấn đau vùng sườn lưng trái (dấu hiệu Mayo-Robson).

    -X-quang không cho một kết luận chính xác, nhưng nếu trên phim bụng không sửa soạn chúng ta thấy một trong các dấu hiệu sau đây: tụy đóng vôi, sỏi mật, mờ góc sườn hoành trái… thì có nhiều khả năng đó là viêm tụy cấp.

    -Nếu kết quả xét nghiệm cho thấy nồng độ amylase huyết tương tăng cao (trên 10 lần giá trị bình thường) thì chẩn đoán hầu như chắc chắn là viêm tụy cấp, bởi vì trong xoắn ruột non nồng độ amylase huyết tương cũng tăng nhưng thường không tới ngưỡng trên.

    -Siêu âm có thể phát hiện viêm tụy (đánh giá kích thước tụy, tụ dịch trong hâụ cung mạc nối, sỏi mật…), tuy nhiên phương tiện giúp chẩn đoán phân biệt chắc chắn nhất là CTscan.

    c-Viêm phúc mạc:

    -Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa, thủng hồi tràng, viêm phúc mạc chậu có nguồn gốc từ phần phụ, thủng bít ổ loét dạ dày-tá tràng… đôi khi khó phân biệt với bán tắc ruột non. Bản thân các ổ mủ khu trú cũng là nguyên nhân gây bán tắc ruột. Cần chú ý đến các dấu hiệu nhiễm trùng (mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng…). Siêu âm có thể phát hiện tụ dịch khu trú trong xoang phúc mạc.

    -Viêm phúc mạc toàn diện có bệnh cảnh lâm sàng giống xoắn ruột non: bệnh nhân có sốt, bụng ấn đau nhiều và có đề kháng. Tuy nhiên không cần đặt nặng vấn đề chẩn đoán phân biệt vì cả hai đều có chỉ định mổ khẩn.

    d-Hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ovilgie):

    -Thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, chấn thương nặng (đặc biệt bỏng do nhiệt), nằm liệt giường (tai biến mạch máu não) hoặc trong giai đoạn hậu phẫu các phẫu thuật tim, chỉnh hình và bụng (đặc biệt các phẫu thuật vùng chậu thí dụ cắt tử cung ở phụ nữ hay các phẫu thuật tiết niệu ở nam giới).

    -Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là chướng bụng. Bệnh thường diễn tiến cấp tính (bệnh nhân nhập viện trong vòng 24-48 giờ). Bệnh nhân không đau bụng hay nôn ói, và có thể vẫn còn trung tiện hoặc ngay cả tiêu chảy mặc dù tình trạng chướng bụng ngày càng tiến triển nặng thêm. Thăm khám bụng không đau và nghe âm ruột bình thường.

    -X-quang bụng không sửa soạn cho thấy đại tràng chướng đầy hơi, đặc biệt đoạn đại tràng lên và đại tràng ngang. Quang đại tràng không cho thấy hình ảnh tắc cơ học.

    VII-NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

    1-Chỉ định:
    a-Chỉ định phẫu thuật:

    -Tất cả các bệnh nhân tắc ruột hoàn toàn.

    -Tất cả các bệnh nhân đã chẩn đoán xác định hay chưa loại trừ nghẹt ruột.

    -Tất cả các bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn nhưng thất bại.

    b-Chỉ định điều trị bảo tồn:

    -Bán tắc ruột non do dính sau mổ.

    -Bán tắc ruột non do các tổn thương viêm nhiễm thành ruột có phản ứng xơ hóa.

    -Bệnh nhân tắc ruột non hoàn toàn do dính sau mổ, đặc biệt mổ nhiều lần, có thể thử bắt đầu bằng điều trị bảo tồn.

    2-Nguyên tắc điều trị:
    a-Điều trị bảo tồn:

    -Nhịn ăn uống. Thông dạ dày hoặc thông ruột non (thông Miller-Abbott) được chỉ định trong trường hợp tắc hay bán tắc ruột non do dính sau mổ.

    -Bồi hoàn nước, điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

    -Việc sử dụng kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của căn bệnh.

    -Không sử dụng thuốc giảm đau, đặc biệt các loại thuốc giảm đau làm giảm nhu động ruột.

    -Thăm khám lâm sàng và chụp phim bụng không sửa soạn nhiều lần để đánh giá diễn tiến của căn bệnh.

    b-Điều trị phẫu thuật:

    Chuẩn bị trước mổ:

    -Đặt thông dạ dày.

    -Bồi hoàn nước và điện giải.

    -Kháng sinh qua đường tĩnh mạch.

    -Xét nghiệm: ion đồ, chức năng gan thận, ECG, X-quang phổi, cầm máu-đông máu, công thức máu toàn bộ…

    Nguyên tắc phẫu thuật:

    -Tìm đúng vị trí và xác định tổn thương gây tắc ruột.

    -Tái lập lại sự lưu thông của đường tiêu hóa là mục đính chính. Giải quyết nguyên nhân là bước quan trọng, nếu như toàn trạng bệnh nhân cho phép. Cắt bỏ các tổn thương đe dọa viêm phúc mạc, nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Giảm thiểu đến mức tối đa nguy cơ gây tắc ruột do dính sau mổ.

    VIII-KẾT LUẬN:
    -Tắc ruột là một bệnh lý ngoại khoa và rất thường gặp trên lâm sàng.

    -Nguyên nhân tắc ruột thường là do dây dính sau mổ.

    -Chẩn đoán một trường hợp tắc ruột dựa vào hội chứng tắc ruột với tam chứng: đau bụng cơn, nôn ói và bí trung đại tiện. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định, bệnh nhân cần được chụp X-quang bụng (không sửa soạn và có cản quang).

    -Trước một bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh tắc ruột, yêu cầu được đặt ra trước tiên là bệnh nhân bị tắc ruột đơn thuần hay bị nghẹt ruột, bởi vì điều này quyết định đến tiên lượng của bệnh nhân.

    -Chẩn đoán nguyên nhân là bước quan trọng tiếp theo để có thái độ và phương pháp điều trị thích hợp.

    TRẮC NGHIỆM:1-Chọn câu đúng về tần suất xảy ra tắc ruột:

    A-Dây dính là nguyên nhân đứng đầu gây tắc ruột

    B-Trong xoắn đại tràng, xoắn manh tràng có tần suất xuất hiện cao nhất

    C-Tắc ruột do thoát vị bẹn nghẹt thường xảy ra ở trẻ em hơn là ở người lớn

    D-Nguyên nhân gây tắc đại tràng đứng đầu là lồng đại tràng

    E-Tắc ruột thường xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới

    2-Hậu quả về mặt lâm sàng thường gặp nhất của một trường hợp tắc ruột non đơn thuần:

    A-Nhiễm trùng, nhiễm độc

    B-Viêm phúc mạc

    C-Suy thận cấp

    D-Mất nước, mất điện giải

    E-Suy đa cơ quan

    3-Hậu quả tất yếu của một trường hợp xoắn ruột non không được điều trị kịp thời:

    A-Viêm phúc mạc

    B-Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc

    C-Mất nước, mất protein, rối loạn điện giải

    D-Mất máu

    E-Tất cả đúng

    4-Sự mất nước và rối loạn điện giải ở bệnh nhân tắc ruột:

    A-Nguyên nhân chủ yếu là do nôn ói

    B-Hầu hết các trường hợp là mất nước nhược trương

    C-Nhiễm toan chuyển hóa lactic thường xuất hiện ở bệnh nhân tắc ruột cao

    D-Khoảng trống anion tăng trên bệnh nhân có sốc là dấu hiệu chắc chắn của xoắn ruột

    E-Có thể dẫn đến suy thận cấp nếu không được bồi hoàn đầy đủ

    5-Những dấu hiệu sau đây KHÔNG phù hợp với một trường hợp tắc ruột non đơn thuần:

    A-Đau bụng từng cơn

    B-Nôn ói dữ dội

    C-Bí trung đại tiện

    D-X-quang bụng không sửa soạn cho thấy hình ảnh chướng hơi với mức nước hơi ở ruột non nhưng không có hơi ở ruột già

    E-Số lượng bạch cầu nhỏ hơn hơn 10.000

    6-Dấu hiệu lâm sàng có giá trị nhất trong chẩn đoán tắc ruột non đơn thuần:

    A-Bí trung đại tiện

    B-Bụng chướng hơi

    C-Dấu nhiều quai ruột nổi

    D-Dấu rắn bò

    E-Ấn bụng có vùng đau khu trú.

    7-Vai trò của X-quang trong chẩn đoán tắc ruột, chọn câu SAI:

    A-X-quang bụng không sửa soạn có vai trò hạn chế trong chẩn đoán xoắn đại tràng

    B-Để chẩn đoán xác định tắc đại tràng, cần thiết phải chụp quang đại tràng

    C-Tất cả bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột đều nên được chỉ định trước tiên bằng một phim bụng đứng không sửa soạn

    D-Đại tràng trái (và ruột non) chướng hơi là dấu hiệu đáng tin cậy của liệt ruột, nhưng cũng có thể gặp trong tắc ở phần cuối đại tràng

    E- Quang động mạch có thể được chỉ định để chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột và tắc mạch mạc treo ruột

    8-Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột non đơn thuần và xoắn ruột non trong giai đoạn đầu của bệnh chủ yếu dựa vào:

    A-Tính chất đau

    B-Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc

    C-Dấu hiệu phản ứng phúc mạc

    D-Công thức bạch cầu

    E-Tăng khoảng trống anion

    9-Một bệnh nhân nam, 35 tuổi, nhập viện vì đau bụng đột ngột, liên tục kèm nôn ói và bí trung đại tiện giờ 12. Tiền căn bệnh nhân đã được mổ viêm ruột thừa cấp cách 3 năm. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân sốt 38°5, mạch 110 lần/phút. Bụng có vết mổ cũ đường Mc Burney, chướng hơi vừa. Ấn chẩn bụng mềm nhưng có vùng đau khu trú ở hố chậu phải. Công thức máu BC 12.000. X-quang bụng đứng không sửa soạn có hình ảnh chướng hơi ruột non. Chẩn đoán thích hợp nhất ở bệnh nhân này là:

    A-Xoắn ruột non

    B-Xoắn manh tràng

    C-Lồng ruột

    D-Nhồi máu mạc treo ruột

    E-Viêm tụy cấp

    10-Thái độ xử trí thích hợp một bệnh nhân tắc ruột:

    A-Đặt thông dạ dày cho tất cả các trường hợp tắc hay bán tắc ruột

    B-Kháng sinh luôn cần thiết, trừ trường hợp xoắn ruột

    C-Công thức máu toàn phần, chức năng gan thận, ion đồ là các xét nghiệm bắt buộc

    D-Can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt

    E-Bồi hoàn đầy đủ sự thiếu hụt nước và điện giải trước khi chuyển bệnh nhân vào phòng mổ

    Trả lời: 1A, 2D, 3E, 4E, 5B, 6D, 7A, 8A, 9A, 10C

    SÁCH ĐỌC THÊM:1-Maingot’s abdominal operation, 10th edition,1997


    2-Sabiston’s textbook of surgery, 16thedition, 2001

    3-Tadataka yamada, MD.

    Textbook of gastroenterology

    J.B.Lippincott Company, 2ndedition,1995

    4-Shackelfford’s surgery of the alimentary tract, 4thedi, 1996
     
  2. ddamaster

    ddamaster Có ít bài đăng Thành viên

    Tham gia ngày:
    7/3/17
    Bài viết:
    2
    Đã được thích:
    0
    Điểm thành tích:
    11
    Giới tính:
    Nam
    Money:
    0$
DMCA.com Protection Status