NHẬP NỘI DUNG CẦN TÌM KIẾM VÀO Ô NÀY!

Thảo luận CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

Thảo luận trong 'NỘI KHOA' bắt đầu bởi hlthaibao, 12/4/16.

LÀ 1 THÀNH VIÊN BIẾT CHIA SẺ - HÃY ĐĂNG BÀI XÂY DỰNG CỘNG ĐỒNG
BẤM NÚT LIKE CUỐI BÀI - COMMENT CẢM ƠN NGƯỜI ĐĂNG - SHARE BÀI VIẾT CHO CỘNG ĐỒNG LÀ HÀNH VI ỨNG XỬ ĐẸP CÓ VĂN HÓA
  1. hlthaibao

    hlthaibao Người sáng lập Ban quản trị ADMIN Sáng lập diễn đàn Thành viên

    Tham gia ngày:
    27/7/15
    Bài viết:
    1,106
    Đã được thích:
    1,313
    Điểm thành tích:
    942
    Giới tính:
    Nam
    Nghề nghiệp:
    Bác sỹ
    Nơi ở:
    Đại học tây nguyên
    Web:
    Money:
    3,096$
    [​IMG]

    CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

    Chú ý: File PDF đầy đủ ở cuối bài
    - Làm bệnh án là kỹ năng cơ bản của sinh viên khi đi lâm sàng, không những phục vụ cho thi cử, mà qua đó sinh viên biết cách thực hành lâm sàng ở khoa phòng, giúp cho công tác hành chính được thuận lợi và củng cố được chuyên môn.
    - Làm bệnh án tốt cũng đồng nghĩa với việc đã có thăm khám lâm sàng tốt và hệ thống tốt kiến thức, tất cả đều thể hiện vào bên trong bệnh án bạn làm như thế nào



    PHẦN HÀNH CHÍNH

     Họ và tên: Năm sinh: Giới:  Dân tộc: Nghề nghiệp:  Địa chỉ:
    Địa chỉ khi cần báo tin: ĐT:  Ngày giờ nhập viện:


    PHẦN CHUYÊN MÔN


    I. LÝ DO VÀO VIỆN
     Lý do chính thúc đẩy bệnh nhân nhập viện điều trị
     Chú ý
    • Thường ghi vài triệu chứng (3) mà chính bệnh nhân khai, chủ yếu là cơ năng và toàn thân
    • Bệnh viện khác chuyển đến: Tuyến dưới, tuyến trên

    II. BỆNH SỬ
     Lịch sử hình thành và phát triển bệnh, tính từ lúc khởi phát bệnh
    cho đến thời điểm hiện tại thầy thuốc khám
    • Bao gồm cả điều trị ngoài viện và tại bệnh viện (nếu bệnh nhân đã nằm viện)
    • Chủ yếu: Cơ năng và toàn thân. Thực thể nếu có thay đổi
    • Trường hợp bệnh mãn tính, từng đợt và kéo dài
     Bắt đầu từ lúc khởi phát bệnh:
    Tiền sử không có bệnh
     Bắt đầu từ đợt bệnh bộc phát gần đây:
    Tiền sử có bệnh
    Thứ tự 8 câu hỏi bệnh sử
    1. Bệnh khởi phát hoặc đợt gần nhất cách lúc thầy thuốc khám bao lâu?
    2. Triệu chứng đầu tiên và mô tả đặc điểm của nó
    3. Các triệu chứng xuất hiện sau đó và mô tả đặc điểm của chúng
    4. Diễn biến chung của bệnh
    • Càng tăng
    • Không thay đổi
    • Càng giảm
    5. Điều trị trước khi nhập viện*? Nếu có: Mô tả phương pháp và kết quả điều trị
    6. Tình trạng lúc nhập viện, chẩn đoán và hướng điều trị Khoa phòng

    Tình trạng nhập viện
    • Hỏi bệnh nhân và trang đầu tiên của bệnh án
    • Chủ yếu ghi cơ năng và toàn thân, chỉ ghi thực thể khi thay đổi theo thời gian và có giá trị chẩn đoán
     Chẩn đoán: Chẩn đoán chính
     Hướng điều trị: Ghi nhóm thuốc, chỉ ghi cụ thể đối với thuốc có liều thay đổi theo điều trị
     Đây là câu hỏi cuối cùng trong bệnh sử nếu bệnh nhân mới nhập viện điều trị. Bệnh nhân nằm viện điều trị, tiếp tục câu hỏi 7 và 8

    8. Triệu chứng cơ năng và toàn thân hiện tại lúc thầy thuốc khám
    • Triệu chứng trong bệnh sử: Mất đi, giảm, không đổi, tăng lên
    • Triệu chứng mới xuất hiện thêm
    Chú ý: Triệu chứng trong LDVV phải được thể hiện trong bệnh sử. Sử dụng liên từ để viết đoạn văn.

    III. TiỀN SỬ
    1. Bản thân
     Bệnh tương tự trước đó: Ghi rõ thời gian, điều trị và kết quả
     Bệnh hoặc hành vi nguy cơ có thể gây bệnh hiện tại
     Có tiếp xúc yếu tố dịch tễ học đối với bệnh truyền nhiễm
     Bệnh khác kèm theo
     Dị ứng thuốc và hóa chất
    2.Gia đình

    IV. THĂM KHÁM HiỆN TẠI
    Ghi ngày, giờ thăm khám hiện tại
    1. Toàn thân
     Tổng trạng: Cân đối:
     Da niêm: Ngón, móng, lông, tóc:
     Phù? Nếu có mô tả đặc điểm phù
     XH da niêm? Nếu có mô tả đặc điểm
     Hạch ngoại biên to? Nếu có mô tả đặc điểm
     Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, NT, NĐ

    2. Bộ phận
     Ghi tất cả khám các bộ phận trong cơ thể, theo thứ tự: Nhìn, sờ, gõ và nghe
     Thứ tự ưu tiên
     Bộ phận bị bệnh
     Bộ phận liên quan: Giúp chẩn đoán, nguyên nhân, biến chứng
     Bộ phận khác
     Câu dẫn: Bệnh nhân nam hay nữ?, bao nhiêu tuổi? nghề nghiệp? vào viện với lý do gì? Hiện tại bệnh ngày thứ bao nhiêu? Điều trị ngày thứ mấy?
     Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau
     Hội chứng và triệu chứng: Bao gồm triệu chứng từ bệnh sử, tiền sử và thăm khám hiện tại
    • Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán bệnh
    • Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán nguyên nhân bệnh
    • Hội chứng và triệu chứng giúp chẩn đoán biến chứng bệnh

     Chẩn đoán
    • Chẩn đoán sơ bộ
    • Chẩn đoán phân biệt
     Khi bệnh chính chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, cần đến CLS
     Chỉ nêu các bệnh gần giống và có thể nhầm với bệnh chính

    VI. CẬN LÂM SÀNG
    1. Cận lâm sàng yêu cầu
     Chỉ định các CLS phù hợp giúp
    • Chẩn đoán xác định (bệnh, nguyên nhân, biến chứng) và 
    • Điều trị
    • Tiên lượng
     Sắp xếp theo nhóm và thứ tự
     Nêu mục tiêu của mỗi CLS yêu cầu
    VI. CẬN LÂM SÀNG
    2. Cận lâm sàng đã có
     Thứ tự theo CLS đã yêu cầu
     Phân tích kết quả theo mục tiêu của mỗi CLS đã yêu cầu
     Tránh ghi hàng loạt các chỉ số CLS mà không có phân tích
    VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH, CUỐI CÙNG
     Chẩn đoán xác định (dựa vào LS và CLS) khi có tiêu chuẩn vàng hoặc đầy đủ tiêu chuẩn. Nếu không thì chẩn đoán cuối cùng
     Nội dung chẩn đoán xác định
    • Bệnh (xác định, thể, mức độ)
    • Nguyên nhân bệnh (nếu được)
    • Biến chứng bệnh (nếu xảy ra)
    • Bệnh khác kèm theo


    NGUYÊN TẮC GHI CHẨN ĐOÁN
     A và B có quan hệ nhân - quả
    • A có biến chứng B
    • B do nguyên nhân A
     A và B không có quan hệ nhân - quả
    • A/B
    • B/A
     A và B không rõ quan hệ nhân - quả
    • A - B
    • B - A
    VIII. BiỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
     Biện luận điều đã ghi trong chẩn đoán xác định
     Các trường hợp biện luận xảy ra
    • Trường hợp quá rõ ràng
    • Trường hợp cần lý luận chẩn đoán
    • Trường hợp cần theo dõi
     Theo dõi sự xuất hiện LS
     Làm thêm CLS đặc hiệu


    IX. ĐiỀU TRỊ
    1. Chế độ ăn uống và sinh hoạt
     Ăn uống • Ăn • Uống
     Sinh hoạt • Tư thế nằm • Nghỉ ngơi, vận động • Lạnh, stress, chất kích thích

    2. Thuốc điều trị
     Thuốc điều trị ngày hiện tại lúc khám và tiếp theo
     Nội dung
    • Thuốc điều trị bệnh
    • Thuốc điều trị nguyên nhân bệnh
    • Thuốc phòng và điều trị biến chứng bệnh

    Yêu cầu thuốc
    • Cụ thể: Hàm lượng, liều lượng, cách sử dụng, thời điểm sử dụng, thời gian sử dụng
    • Theo thứ tự và theo nhóm
    • Đảm bảo 3 nguyên tắc của phác đồ sử dụng thuốc
    Phác đồ thuốc điều trị: Đồng thời • Mỗi thuốc phải tác động ít nhất vào bệnh, nguyên nhân bệnh, phòng và điều trị biến chứng bệnh
    • Mỗi thuốc không có CCĐ trên cơ địa bệnh nhân (tuổi, giới, bệnh kèm theo) • Mỗi thuốc không tương tác bất lợi với các thuốc còn lại trong phác đồ

    XI. TIÊN LƯỢNG
    1. Gần
    2. Xa

    XII. PHÒNG BỆNH
    1. Dự phòng cấp I (Tiên phát)
     Ngăn bệnh xuất hiện lại
     Áp dụng đối với bệnh điều trị khỏi hoặc phòng biến chứng của bệnh điều trị không khỏi
    2. Dự phòng cấp II (Thứ phát)
     Không cho bệnh nặng thêm, xuất hiện biến chứng hoặc tử vong
     Áp dụng đối với bệnh điều trị không khỏi
     
    Chỉnh sửa cuối: 13/4/16
    Vân Anh K16 and Thúy Hạnh like this.
DMCA.com Protection Status