Bệnh án Bệnh án viêm tiểu phế quản cấp

Thảo luận trong 'BỆNH ÁN - LÂM SÀNG' bắt đầu bởi bacsitre, 15/8/19.



LÀ 1 THÀNH VIÊN BIẾT CHIA SẺ - HÃY ĐĂNG BÀI XÂY DỰNG CỘNG ĐỒNG
BẤM NÚT LIKE CUỐI BÀI - COMMENT CẢM ƠN NGƯỜI ĐĂNG - SHARE BÀI VIẾT CHO CỘNG ĐỒNG LÀ HÀNH VI ỨNG XỬ ĐẸP CÓ VĂN HÓA
  1. bacsitre

    bacsitre Thành viên tâm huyết PreMOD Thành viên

    Tham gia ngày:
    17/3/18
    Bài viết:
    715
    Đã được thích:
    1
    Điểm thành tích:
    16
    Money:
    6,321$
    Bệnh án viêm tiểu phế quản cấp

    HÀNH CHÍNH


    Họ tên: NGUYỄN THỊ TRÀ MY

    Giới: Nữ

    Sinh ngày: 12/11/2013

    Tuổi: 21 tháng

    Địa chỉ: Thanh Lâm – An Thịnh – Lương Tái – Bắc Ninh

    Dân tộc: Kinh

    Họ tên bố: Nguyễn Văn Huệ / Nghề nghiệp: công nhân

    Họ tên mẹ: Bùi Thị Thơm / Nghề nghiệp: công nhân

    Ngày vào viện: 5h ngày 19/ 8/ 2015

    Ngày khám: 20/ 8/ 2015

    CHUYÊN MÔN


    Lý do vào viện: Khó thở

    Bệnh sử:

    Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện hắt hơi, chảy nước mũi trong, thở khò khè, ho húng hắng từng cơn, ho nặng tiếng, ho tăng dần, đến trưa cùng ngày trẻ xuất hiện ho lọc xọc đờm, trong lúc ho trẻ tím quanh môi, nôn trớ ra đờm trong kèm theo ngạt mũi chảy nước mũi. Trẻ không sốt, không quấy khóc, ăn ngủ được.

    Cách vào viện 12 tiếng trẻ xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ 38,4oC, mẹ trẻ cho dùng thuốc hạ sốt Paracetamol không rõ liều, trẻ đỡ sốt sau 30 phút. Trẻ không đỡ ho.

    Trẻ mệt nhiều, đi ngoài phân lỏng 4 lần, phân có nhầy, không có máu, tiểu tiện bình thường.

    Cách vào viện 4 tiếng, trẻ đột ngột xuất hiện khó thở khi đang ngủ, thở nhanh, tím quanh môi, nổi vân tím ở bụng, trẻ sốt cao trở lại 38,5 oC, quấy khóc nhiều, còn ho lọc xọc đờm -> viện Nhi TW

    Tình trạng lúc nhập viện:

    Trẻ tỉnh, kích thích, quấy khóc nhiều

    Khó thở, thở nhanh

    Tím quanh môi, nổi vân tím ở bụng

    Sốt 38,5 oC

    Ho lọc xọc đờm, nặng tiếng

    Không nôn chớ

    Đi ngoài phân lỏng


    Tại khoa cấp cứu trẻ được cho thở oxy mask 5 l/ phút, truyền dịch

    Sau 3 tiếng trẻ tự thở được, không còn tím, còn ho nhiều -> chuyển khoa Hô hấp

    Tiền sử

    Bản thân:

    Sản khoa: con thứ 3, PARA 3003 sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2800g, đẻ ra khóc ngay

    Quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh gì, không dùng thuốc gì

    Dinh dưỡng: dùng sữa ngoài từ tháng thứ 2 bắt đầu ăn dặm thứ tháng thứ 3

    Phát triển:

    + Tâm thần: 2 tháng biết hóng chuyện, 5 tháng biết cười đùa, 10 tháng nói bập bẹ, 13 tháng biết phát âm

    + Vận động: 3 tháng biết ngẩng đầu khi nằm sấp, 6 tháng biết lẫy sấp, 9 tháng ngồi vững, 13 tháng biết đứng

    + Thể chất: 6 tháng đầu tăng ~ 4 kg, 6 tháng tiếp tăng ~ 2 kg, 9 tháng cuối tăng 2 kg

    Mọc răng tháng thứ 8

    Bệnh tật: Viêm phổi nhiều đợt từ tháng thứ 2

    Tiêm phòng: lao, viêm gan B, 5 trong 1, sởi

    Gia đình: chị gái bị nhiều đợt viêm phổi trong 2 năm đầu.

    Khám bệnh

    Khám lúc vào viện:

    Trẻ tỉnh, mệt

    Thở nhanh 60l/p

    Rút lõm lồng ngực (++)

    Thở oxy mask 5l/p, spO2 100%

    Phổi thông khí kém, ran rít, ran ngáy 2 bên.

    Tim đều 170l/p

    Mạch rõ

    Khám hiện tại:

    + Toàn thân:

    Trẻ tỉnh, chơi ngoan

    Thể trạng trung bình

    Cân năng 10,8 kg

    Da niêm mạc hồng

    Không phù, không xuất huyết dưới da

    Mạch 140 l/phút, nhiệt độ 37 oC.

    + Bộ phận:

    - Hô hấp:

    Ho ra đờm đặc xanh, số lượng ít, ho về đêm.

    Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, sp02 96% khí phòng

    Không thở nhanh: nhịp thở 35l/phút

    Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp, cánh mũi không phập phồng

    Không tím quanh môi, đầu chi

    Phổi: thông khí tốt, ran rít, ran ngáy 2 bên.

    – Tim mạch: Tim đều, tần số 135ck/p

    Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS IV, ngoài đường trung đòn (T) 1cm

    T1, T2 rõ, Không có tiếng thổi

    – Tiêu hóa: Bụng mềm

    Gan, lách không sờ thấy

    – Thần kinh: Tỉnh.

    Hội chứng màng não (-)

    DHTKKT (-)

    – Cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt

    Tóm tắt bệnh án

    Trẻ nữ, 21 tháng tuổi, vào viện ngày 19/08/2015 vì khó thở. Bệnh diễn biến 2 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC – TC sau:

    – HC viêm long đường hô hấp trên (+) ngạt mũi, chảy nước mũi, ho lọc xọc đờm, sốt cao 38,5 độ hiện tại hết sốt, khó thở kiểu tắc, khò khè.

    – HC suy hô hấp (+) Thở nhanh, NT 60l/p, tím quanh môi, vântím ở bụng, rút lõm lồng ngực, hiện tại (-)

    – Phổi thông khí kém ran rít, ran ngáy 2 bên

    – Nhịp tim nhanh 140ck/phút

    – Rối loạn tiêu hóa: nôn chớ, đi ngoài phân lỏng

    – Hội chứng màng não (-)

    – Dấu hiệu mất nước (-)

    Chẩn đoán sơ bộ:

    Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp độ II

    Chẩn đoán phân biệt:

    Viêm phế quản phổi

    Hen phế quản

    Cận lâm sàng:

    Đề xuất xét nghiệm:

    Chụp X-Quang tim phổi

    Công thức máu: số lượng BC và BCĐNTT

    Sinh hóa máu: CRP

    Khí máu động mạch

    Cấy dịch tỵ hầu

    Xét nghiệm đã có:

    X-Quang tim phổi: các đám mờ nhỏ không đồng đều, rải rác hai phổi, tập trung ở rốn phổi. Không có hình ảnh ứ khí phổi, xẹp phổi, TDMP

    Công thức máu:

    BC: 13.200/mm3

    BCĐNTT: 75,1%

    HC: 5,91 triệu/mm3

    Hb: 10,7 g/dL

    TC: 374.000/mm3

    Sinh hóa máu: CRP hs: 17,07 mg/l

    Khí máu:

    pH: 7,36

    pCO2: 40 mmHg

    HCO3: – 22,6 mmol/L

    pO2: 52 mmHg

    Na+: 138 mmol/L

    K+: 2,7 mmol/L

    Ca++: 0,52 mmol/L

    Glu: 8,0 mmol/L

    Chẩn đoán xác định:

    Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp độ II

    Điều trị:

    Chống nhiễm khuẩn

    Chống suy hô hấp

    Điều trị triệu chứng

    Cụ thể:

    Thuốc

    + Torlaxime (Cefotaxim) 1g x 1/2 lọ truyền TMC 2 lần/ngày (90mg/kg cân nặng/ngày)

    + Dismolan (Acetylcystein) x 5ml uống 2 lần/ngày

    + Khí dung: Pulmicort 500ug x 3 lần/ ngày

    Ventolin 2,5mg x 3 lần/ngày

    + Prednisolon 5 mg x 2 viên uống

    + Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, nới rộng quần áo thông thoáng đường thở

    + Thở oxy khi có khó thở, tím tái


    'https://ylamsang.net/dieu-tri-viem-tieu-phe-quan-o-tre-em/'

    The post 'https://ylamsang.net/benh-an-viem-tieu-phe-quan-cap/' appeared first on 'https://ylamsang.net'.
     
DMCA.com Protection Status