NHẬP NỘI DUNG CẦN TÌM KIẾM VÀO Ô NÀY!

Bệnh án Bệnh án viêm gan do virus

Thảo luận trong 'BỆNH ÁN - LÂM SÀNG' bắt đầu bởi bacsitre, 15/8/19.

LÀ 1 THÀNH VIÊN BIẾT CHIA SẺ - HÃY ĐĂNG BÀI XÂY DỰNG CỘNG ĐỒNG
BẤM NÚT LIKE CUỐI BÀI - COMMENT CẢM ƠN NGƯỜI ĐĂNG - SHARE BÀI VIẾT CHO CỘNG ĐỒNG LÀ HÀNH VI ỨNG XỬ ĐẸP CÓ VĂN HÓA
  1. bacsitre

    bacsitre Thành viên tâm huyết PreMOD Thành viên

    Tham gia ngày:
    17/3/18
    Bài viết:
    1,224
    Đã được thích:
    1
    Điểm thành tích:
    16
    Money:
    11,411$
    Bệnh án viêm gan do virus B cấp

    PHẦN HÀNH CHÍNH


    Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn H Tuổi: 25 Giới: Nam

    Nghề nghiệp: Bộ đội

    Địa chỉ: ………

    Vào viện: 12/05/2007 (Hiện tại ngày thứ 8 của bệnh)

    PHẦN CHUYÊN MÔN


    Lý do vào viện: Sốt, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt

    Bệnh sử: Ngày mùng 7 sau khi đi tập luyện về bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn ngủ kém, khó chịu, sau đó thấy sốt nhẹ, không rét run, sốt liên tục trong vòng 3-4 ngày, đến ngày thứ 5 bệnh nhân thấy vàng mắt, vàng da, đi tiểu ít hơn so với ngày thường, nước tiểu sẫm màu kèm mệt mỏi tăng lên. Bệnh nhân còn thấy đau tức ở vùng hạ sườn phải, khó tiêu, sợ mỡ, đi tiêu phân lỏng. Bệnh nhân đã điều trị tại tuyến dưới 4 ngày, được truyền dịch thấy không đỡ nên sau đó được chuyển về A5/103 trong tình trạng tỉnh táo, da niêm mạc vàng, khám có gan to 2cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, bờ nhẵn. Bác sĩ điều trị chẩn đoán bệnh nhân bị viêm gan virus B cấp. Bệnh nhân sau đó được điều trị bằng glucose 30% uống, vitamin nhóm B, C và nghỉ ngơi tại giường. Sau hai tuần điều trị, triệu chứng giảm dần, ngày thứ 15 của bệnh thì nước tiểu bệnh nhân trong như bình thường, tiểu nhiều hơn. Hiện tại hết sốt, hết mệt, ăn ngủ tốt, còn đau tức nhẹ hạ sườn phải.

    Tiền sử

    Bản thân: Bình thường, không bị vàng da vàng mắt. Không dị ứng thuốc. Không uống rượu bia hay hút thuốc lá.

    Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan.

    Thăm khám

    1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình, không sốt. Da niêm mạc không vàng. Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn. Không phù, không xuất huyết dưới da.

    DHST: Mạch: 72 lần/phút Nhiệt độ: 36,5 độ C

    Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

    2. Tiêu hoá:

    Không đau bụng, không buồn nôn, ăn uống tốt. Đại tiện phân bình thường, phân vàng.

    Bụng mềm, không chướng, di động đều theo nhịp thở, gõ trong.

    Gan mấp mé bờ sườn độ 1cm, mật độ mềm, bờ tù, ấn hơi tức.

    Lách không lớn.

    3. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.

    Xét nghiệm đã có

    * CTM: HC: 3,89 T/l; HST 144g/l

    * Xét nghiệm men gan:

    [​IMG]

    * HBsAg (+); Anti HCV (-)

    * Xét nghiệm nước tiểu:

    [​IMG]

    Tóm tắt bệnh án

    Bệnh nhân nam 25 tuổi, vào viện ngày thứ sáu của bệnh, hiện tại là ngày thứ 20 của bệnh. Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

    * Hội chứng viêm gan, vàng da ứ mật: Da niêm mạc vàng từ ngày thứ sáu sau khi hết sốt. Bệnh nhân tiểu ít hơn so với bình thường, nước tiểu vàng sậm.

    Gan lúc vào viện 2cm dưới bờ sườn, bờ tù, mật độ mềm, ấn tức.

    Xét nghiệm:

    Bilirubin TP: 120

    Bilirubin TT: 70

    Bilirubin nước tiểu lúc vào (+++)

    Urobilinogen lúc vào (-)

    * Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: ALT, AST tăng cao /ALT: 805; AST: 500 (trên 5 lần so với bình thường, tỷ lệ ALT/AST >1)

    * Tiền sử: Khỏe mạnh. Trước đây chưa vàng mắt vàng da. Không uống rượu.

    Chẩn đoán: Viêm gan virus B cấp thể thông thường điển hình mức độ vừa giai đoạn lui bệnh

    Cận lâm sàng yêu cầu

    Xét nghiệm: Cần xét nghiệm lại công thức máu và nước tiểu để theo dõi.

    – XN lại SGOT, SGPT, Bilirubin TP, Bilirubin TT

    – Siêu âm gan mật khi cần thiết

    – Xét nghiệm Anti HBC nếu hoàn cảnh cho phép.

    Điều trị

    – Tiếp tục chế độ nghỉ ngơi tại giường và tránh làm công việc nặng.

    – Dùng glucose đường uống + vitamin B, C

    – Chế độ ăn: tăng đường, đạm, ăn nhiều hoa quả và giảm mỡ

    Điều trị dự kiến tiếp theo

    Sau 1 tuần nếu xét nghiêm lại chức năng gan về bình thường có thể cho bệnh nhân ra viện

    THẢO LUẬN


    Chẩn đoán viêm gan được đặt ra do bệnh nhân có các biểu hiện của viêm gan và hội chứng hủy hoại tế bào gan: Vàng da, vàng mắt, sốt, gan to, đau tức hạ sườn phải, men gan tăng nhiều.

    Nguyên nhân do Virus B do HbsAg (+)

    Chẩn đoán viêm gan cấp do vàng da vàng mắt xuất hiện nhanh, sốt giảm khi xuất hiện vàng da, gan to mật độ mềm. Men gan tăng > 5 lần bình thường và ALT/AST > 1

    Thể thông thường điển hình do bệnh nhân có vàng da: Hết sốt có vàng da.

    Viêm gan Virus B cấp có 4 giai đoạn: Nung bệnh, khởi phát, toàn phát, lui bệnh. Chẩn đoán giai đoạn lui bệnh do bệnh nhân tiểu trở về bình thường, men gan giảm về gần bình thường, vàng da giảm, đỡ mệt.

    Mức độ vừa dựa vào các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng.


    Bệnh án viêm gan do virus_'http://ylamsang.net'

    The post 'https://ylamsang.net/benh-an-viem-gan-do-virus/' appeared first on 'https://ylamsang.net'.
     
DMCA.com Protection Status