NHẬP NỘI DUNG CẦN TÌM KIẾM VÀO Ô NÀY!

Bệnh án Bệnh án vàng da sơ sinh – Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp

Thảo luận trong 'BỆNH ÁN - LÂM SÀNG' bắt đầu bởi bacsitre, 15/8/19.

LÀ 1 THÀNH VIÊN BIẾT CHIA SẺ - HÃY ĐĂNG BÀI XÂY DỰNG CỘNG ĐỒNG
BẤM NÚT LIKE CUỐI BÀI - COMMENT CẢM ƠN NGƯỜI ĐĂNG - SHARE BÀI VIẾT CHO CỘNG ĐỒNG LÀ HÀNH VI ỨNG XỬ ĐẸP CÓ VĂN HÓA
  1. bacsitre

    bacsitre Thành viên tâm huyết PreMOD Thành viên

    Tham gia ngày:
    17/3/18
    Bài viết:
    1,224
    Đã được thích:
    1
    Điểm thành tích:
    16
    Money:
    11,411$
    Bệnh án vàng da sơ sinh

    Phần hành chính


    Họ và tên bệnh nhi: BÉ TRAI CON MẸ TUYỀN

    Tuổi: 12/10/2013

    Dân tộc: Kinh

    Giới: Nam

    Địa chỉ: Khối 5 – Phường Thành Nhất – TP Buôn Ma Thuột – Đăk Lăk

    Họ và tên bố: Lê Việt Long ; Năm sinh: 1980

    Nghề nghiệp: Cơ khí ; Trình độ văn hóa: 10/12

    Họ và tên mẹ: Trần Nguyễn Thanh Tuyền

    Nghề nghiệp: Nội trợ ; Trình độ văn hóa: 10/12

    Địa chỉ báo tin: Mẹ Trần Nguyễn Thanh Tuyền, cùng địa chỉ

    Ngày giờ vào viện: 15h15’ ngày 15/10/2013

    Ngày giờ làm bệnh án: 20/10/2013

    Phần chuyên môn

    1. Lý do vào viện: Vàng da ngày thứ 2 của bệnh
    2. Bệnh sử:

    Ngày thứ 02 sau sinh cháu xuất hiện vàng da ở mặt, ngực, bụng; màu vàng nhẹ; không sốt, không quấy khóc, bú tốt. Đến ngày 15/10 cháu vàng da tăng lên, xuất hiện thêm vùng đùi, gia đình có phơi nắng nhưng không đỡ nên nhập viện điều trị.

    Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng:

    Tỉnh, bú tốt, thể trạng trung bình

    DHST:

    Mạch: 140l/ph T: 37

    NT: 20l/ph

    Thăm khám của khoa phòng:

    Da vàng vùng I,II,III,IV; kết mạc mắt vàng

    Không ọc ói, bụng mềm, gan lách không lớn

    Không ho, không khò khè, phổi không nghe ran

    Tim đều rõ

    Nước tiểu vàng sậm

    Không có dấu thần kinh khu trú

    Chẩn đoán của khoa phòng: Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp

    Xử trí: Chiếu đèn, dùng Calci

    CLS đã làm:

    CTM: (15/10/2013)

    BC: 6,1 K/uL

    HC: 4,04 tr/mm3

    Hb: 13,6 g/dL

    HCT: 46,4%

    MCV: 99,9%

    MCH: 33,7 pg

    Tiểu cầu: 219 K/uL

    Nhóm máu: A, Rh+

    Bilirubin (TP_TT_GT): 263_10_253 umol/L

    Hiện tại bệnh nhi còn vàng da nhẹ vùng ngực & bụng; kết mạc mắt hết vàng.

    1. Tiền sử:
    • Bản thân:

    Con đầu, PARA (mẹ): 1001

    Sản khoa: Mẹ mang thai 40 tuần, sức khỏe thai tốt

    Sinh thường, nặng 2800g lúc sinh

    Sau sinh: Bé khóc ngay, da đỏ hồng, vận động chi tốt, có hậu môn, không dị tật bẩm sinh

    Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh

    Hiện tại vẫn đang bú mẹ và dùng thêm sữa bò (vì mẹ ít sữa), cho bú mỗi khi đói, số lần/ngày không cố định.

    Phát triển thể chất, tinh thần, vận động:

    Trẻ nằm ngửa, mở mắt, vận động tay chân tự phát, giật mình khi có tiếng động lớn.

    Ngủ nhiều, khóc to khi đói, đòi mẹ, khi tiêm thuốc

    Các phản xạ tự nhiên:

    + Bú mút

    + Robison

    + Root (Dùng tay kích thích xung quanh môi miệng trẻ, trẻ quay đầu, há miệng, lưỡi vận động theo vật kích thích)

    Răng: Chưa mọc

    Tiêm chủng: Đã tiêm lao, viêm gan B

    Dị ứng: Chưa dị ứng thuốc

    Bệnh tật: Chưa mắc bệnh gì

    • Gia đình: Khỏe
    1. Thăm khám hiện tại:

    Toàn thân:

    Cháu tỉnh, bú được

    DHST: Mạch: 142l/ph T: 37

    NT : 49l/ph

    Chỉ số nhân trắc : P : 3000g h : 49cm

    Vòng đầu : 30cm, vòng tay : 11cm, vòng ngực : 29cm

    Không phù, không xuất huyết tự nhiên

    Da mềm mại, đàn hồi, không thấy rõ mạch máu, bong vảy trắng rải rác ở ngực và chi trên

    Vàng da vùng ngực và bụng, mức độ nhẹ, kết mạc mắt không vàng.

    Lông tơ ít ở cánh tay, tóc mềm dài khoảng 2cm thưa thớt ở trán và đỉnh đầu ; móng mềm, che kín đầu chi.

    Thóp trước : 2-2,5cm

    Thóp sau : Kín

    Vòng rốn nằm giữa hõm ức và xương mu, chưa rụng rốn

    Tỷ lệ đầu và chiều cao ¼. Vú nhô ra 1mm, quầng vú rộng

    Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn.

    Cơ quan :

    • Tuần hoàn :

    Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

    Môi hồng, chi ấm

    Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5, ngoài đường trung đòn T 1cm

    Diện đập 1cm2

    Mạch rõ, đều 2 chi

    Nhịp tim nhanh rõ, f=140l/ph

    Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

    • Hô hấp:

    Thở bằng bụng, nhịp thở không đều 49l/ph, có cơn ngưng thở ngắn khoảng 4-5s.

    Không ho, không khò khè, rút lõm lồng ngực nhẹ

    Lồng ngực cân đối, khoang gian sườn giãn rộng

    Phổi trong, không nghe ran, rì rào phế nang êm dịu

    Rung thanh bình thường

    Gõ trong 2 phế trường

    • Tiêu hóa

    Bú được, không nôn ói

    Đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng, màu vàng, không nhầy máu

    Dấu mất nước (-)

    Bụng mềm, chướng nhẹ

    Gan 1cm dưới bờ sườn, không u cục trong ổ bụng

    • Thần kinh

    Ngủ nhiều: 18-20h/ngày, giật mình khi bị kích thích bởi âm thanh lớn

    Dấu màng não (-)

    Không co giật, không gồng cứng, thóp phẳng

    • Thận, tiết niệu, sinh dục:

    Tiểu không tự chủ, số lượng nước tiểu không rõ, nước tiểu vàng trong

    Tinh hoàn xuống hạ nang, màu nâu đậm, sờ chắc, không sưng đỏ

    • Cơ xương khớp:

    Tăng trương lực cơ hai bên chi

    Xương: Vòng đầu 30cm, không bướu huyết tương

    Thóp trước kích thước 2cm, thóp sau đã đóng kín

    Lồng ngực tròn, cân đối

    4 chi cong nhẹ

    Không ưỡn người

    • Khớp:

    Cử động khớp chưa linh hoạt

    • Máu và cơ quan tạo máu:

    Lách không lớn

    Hạch ngoại vi không sờ đụng

    1. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhi nam 8 ngày tuổi, vào viện với lý do vàng da vào ngày thứ 2 sau sinh

    Sau khi được khoa phòng thăm khám thấy vàng da vùng I->IV kèm vàng kết mạc mắt.

    Hiện tại là ngày thứ sáu của bệnh và ngày thứ 5 của điều trị: cháu vàng da vùng ngực và bụng; kết mạc mắt hết vàng, tiêu phân lỏng lúc sệt màu vàng, không nhầy máu, lượng phân vừa.

    Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ em ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:

    • Hội chứng vàng da:

    Vàng ở mặt, ngực, bụng, 2 đùi mức độ nhẹ

    Kết mạc mắt vàng

    Bilirubin TP_TT_GT: 263-10-253

    • Triệu chứng rối loạn tiêu hóa:

    Đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng, màu vàng, không nhầy máu, số lượng vừa

    Dấu mất nước (-)

    1. Chẩn đoán sơ bộ:

    Vàng da do tăng Bilirubin GT_Rối loạn tiêu hóa/Sơ sinh đủ tháng

    1. CLS đề nghị:

    Bilirubin máu

    1. Biện luận chẩn đoán:

    Nghĩ đến vàng da sinh lý do tăng Bilirubin máu GT vì:

    + Vàng da xuất hiện sau 24h sau sinh (ngày thứ 2 sau sinh)

    + Mức độ nhẹ, tốc độ tiến triển chậm

    + Bilirubin gián tiếp <16 mg/dl

    + Không kèm theo các triệu chứng: Sốt, gan lách to, thiếu máu

    + Không dấu thần kinh khu trú, không co giật, gồng người

    Cần làm lại Bilirubin máu để xem xét kết quả điều trị và quyết định cho xuất viện không

    Ở trẻ có triệu chứng đi cầu phân lúc sệt lúc lỏng màu vàng, không nhầy máu, lượng vừa, dấu mất nước (-) nên nghĩ đến rối loạn tiêu hóa do bộ máy tiêu hóa chưa hoàn thiện, khả năng miễn dịch của đường ruột kém, trẻ bú mẹ ít nên giảm các kháng thể thụ động nhận từ mẹ, ngoài ra dùng thêm sữa ngoài dễ gây rối loạn tiêu hóa.

    Không nghĩ đến tiêu chảy cấp vì trong 1 ngày trẻ đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng; không có dấu hiệu nhiễm trùng, dấu mất nước (-)

    1. Điều trị:

    Chiếu đèn: 450-460 nm (Bịt mắt và bộ phận sinh dục)

    Xoay trở trẻ thường xuyên

    Tư vấn cho bà mẹ cách chăm sóc hợp lý

    Nếu phát hiện nhiễm trùng rốn thì phải báo cho NV y tế

    Cho trẻ tắm nắng 10-15’ mỗi ngày, lúc nắng ấm (8-9h) để tạo Vitamin D

    Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da hàng ngày

    The post 'https://ylamsang.net/benh-an-vang-da-so-sinh/' appeared first on 'https://ylamsang.net'.
     
DMCA.com Protection Status