NHẬP NỘI DUNG CẦN TÌM KIẾM VÀO Ô NÀY!

Bệnh án Bệnh án ngoại cấp cứu – Tắc ruột

Thảo luận trong 'BỆNH ÁN - LÂM SÀNG' bắt đầu bởi bacsitre, 15/8/19.

LÀ 1 THÀNH VIÊN BIẾT CHIA SẺ - HÃY ĐĂNG BÀI XÂY DỰNG CỘNG ĐỒNG
BẤM NÚT LIKE CUỐI BÀI - COMMENT CẢM ƠN NGƯỜI ĐĂNG - SHARE BÀI VIẾT CHO CỘNG ĐỒNG LÀ HÀNH VI ỨNG XỬ ĐẸP CÓ VĂN HÓA
  1. bacsitre

    bacsitre Thành viên tâm huyết PreMOD Thành viên

    Tham gia ngày:
    17/3/18
    Bài viết:
    1,224
    Đã được thích:
    1
    Điểm thành tích:
    16
    Money:
    11,411$
    Bệnh án ngoại cấp cứu


    PHẦN HÀNH CHÍNH

    Họ tên bệnh nhân: Nông Đức Thịnh Năm sinh: 1995 Giới tính: Nam

    Nghề nghiệp: Làm nông Dân tộc: Nùng

    Địa chỉ: Thôn 10B, Cư Amung, Eahleo, Đăk Lăk

    Địa chỉ báo tin: Cha: Nông Văn Sính – cùng địa chỉ trên.

    SĐT: 016936985**

    Ngày vào viện: 17/5/2015

    Ngày làm bệnh án: ngày 18/5/2015

    PHẦN CHUYÊN MÔN

    Lý do vào viện

    Đau bụng

    Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào lúc 17h ngày 16/5/2015 với triệu chứng đau quặn vùng hạ vị, lan từ hố chậu phải sang hố chậu trái, không có tư thế giảm đau, đau từng cơn, mỗi cơn khoảng 1 phút, các cơn cách nhau 5-7 phút, có kèm theo nôn ra thức ăn, khi nôn hết thức ăn thì chỉ buồn nôn, khoảng 30’ sau thấy bụng hơi trướng, bệnh nhân không trung, đại tiện trong suốt quá trình đau, đau không giảm, đến 24h cùng ngày, bệnh nhân nhập viện huyện EaHleo điều trị, sáng ngày 17/5/2015 thì được chuyển lên bệnh viện tỉnh Đăk Lak.

    Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

    Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 59 lần/phút Nhiệt độ: 37

    Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

    Khoa phòng khám và ghi nhận: đau bụng lâm râm quanh rốn, buồn nôn, bí trung đại tiện, bụng trướng hơi nhẹ.

    Chẩn đoán khi vào viện: theo dõi tắc ruột.

    Xử trí ban đầu: Natriclorua 0.9%, đặt sone dạ dày.

    Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân cảm thấy đỡ đau bụng.

    Tiền sử

    Bản thân

    Phẫu thuật cắt ruột thừa năm 2006.

    Chưa phát hiện dị ứng thuốc.

    Gia đình

    Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

    Khám bệnh

    Toàn thân

    Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

    Da, niêm mạc hồng, móng tay hồng, không có khía.

    Hạnh ngoại vi không sưng

    Tuyến giáp không nhìn thấy

    Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37

    Huyết áp: 120/65 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

    Bệnh ngoại khoa

    Đau râm ran vùng hạ vị

    Buồn nôn

    Bí đại tiện 3 ngày

    Bụng mềm, trướng hơi nhẹ

    Dịch sone dạ dày màu xanh

    Sẹo mổ ruột thừa cũ ngay đường trắng giữa dưới rốn

    Các cơ quan

    + Tiêu hóa:

    Đau bụng râm ran vùng hạ vị

    Không ăn uống được, ăn vào nôn ra

    Bí đại tiện 3 ngày, trung tiện được.

    Bụng mềm, trướng hơi nhẹ, gõ trong.

    Ấn đau vùng hạ vị, gan lách không sờ đụng.

    Nhu động ruột bình thường.

    + Tuần hoàn:

    Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

    Tĩnh mạch cổ không nổi

    Giật dây chuông (-)

    Mõm tim đập ở khoang liên sườn 4 – 5 trên đường trung đòn trái.

    Tiếng T1 T2 đều, rõ

    Không có tiếng thổi bệnh lý

    Nhịp tim trùng nhịp mạch.

    + Hô hấp:

    Không khó thở

    Không co kéo cơ hô hấp

    Rung thanh bình thường, rì rào phế nang rõ, không nghe rale, phổi gõ trong.

    + Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

    Tiểu tiện bình thường, tự chủ, nước tiểu trong

    + Thần kinh:

    Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

    Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú.

    + Cơ – Xương – Khớp:

    Vận động bình thường

    + Răng Hàm Mặt:

    Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

    + Mắt:

    Bình thường

    + Nội tiết – Dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Bình thường

    Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 20 tuổi vào viện ngày 16/5/2015 vì lý do đau bụng. Hiện đang là ngày thứ 3 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận:

    Bệnh nhân tỉnh, dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường.

    Đau quặn bụng vùng hạ vị

    Nôn, buồn nôn

    Bí trung đại tiện

    Bụng trướng hơi nhẹ

    Sẹo mổ ruột thừa cũ từ năm 2006 trên đường trắng giữa dưới rốn.

    Chẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột

    Các xét nghiệm cận lâm sàng đề nghị:

    X quang ngực đứng, bụng đứng không chuẩn bị

    Siêu âm tổng quát.

    Công thức máu, nhóm máu

    Chức năng gan, thận

    Thời gian máu chảy máu đông

    Glucose máu

    Bilirubin

    Cận lâm sàng đã có:

    Siêu âm: quai ruột trướng hơi nhiều dịch.

    X quang: tim phổi bình thường. Có hình ảnh mức hơi dịch trong ổ bụng

    Công thức máu: Bạch cầu: tăng 11.8k/ul N: tăng 83.7%

    Các chỉ số hồng cầu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

    Chẩn đoán xác định: Tắc ruột.




    Bệnh án ngoại cấp cứu_'http://ylamsang.net'





    The post 'https://ylamsang.net/benh-an-ngoai-cap-cuu-tac-ruot/' appeared first on 'https://ylamsang.net'.
     
DMCA.com Protection Status